efficacy and safety of psychotropics during pregnancy

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efficacy and safety of psychotropics during pregnancy

  1. 1. EFFICACY AND SAFETY OFPSYCHOTROPICS DURINGPREGNANCY 2011.10.11 정신건강의학과 이 수 영
  2. 2. 주산기의 주요 정신과적 문제 Perinatal depression (주산기 우울증)  Postpartum depression (산후우울증) Antidepressants Postpartum Psychosis (산후정싞병)  Bipolar disorder (조울증) Antipsychotics Antimanics Anxiety disorder (불앆장애)  Panic disorder (공황장애) Benzodiazepines Sleep disorder (수면 장애)
  3. 3. 1. Depression Lifetime prevalence of major depression in women ranges : 9% ~26% Risk is greatest during the childbearing years Pregnancy does not protect women from depression  up to 70% of pregnant women express having depressive symptoms  prevalence rates of 7.4%, 12.8% and 12% for first trimester (T1), T2 and T3 respectively Untreated depression/anxiety can have negative fetal/obstetrical and neonatal outcomes
  4. 4. Risk of Untreated Depression and Anxiety
  5. 5. 주산기 우울증의 양상 산후 우울증 : 출산 4주(6달) 이내에 시작된 우울증상이 2주 이상 지속 출산 후 행복감 이외에 다른 감정(우울, 화 등)이 있다는 것에 당황.  주변이나 의사에게 이야기하길 꺼림. 우울보다 “불안”이 주증상인 경우가 많다.  아기가 자고 있을 때에도 잠자는데 어려움이 있는지.  갓난아기에게 적응하는데 걱정이나 의문이 있는지 / 아기를 해치는 생각이나 두 려움에 대해서 개방적으로  모유수유의 어려움, 모유수유를 즐기지 못하는 것 우울증 선별 검사 : 에딘버러 산후우울증 척도 1. 우스운 것이 눈에 잘 뜨이고 웃을 수 있었다. 6. 일들을 감당하지 못했다. 2. 즐거운 기대감에 어떤 일을 손꼽아 기다렸다. 7. 수면을 취하는데 어려움을 겪어서 힘들었다. 3. 일이 잘못되면 필요 이상으로 자신을 탓했다. 8. 슬프거나 불행하다고 느꼈다. 4. 별 이유 없이 근심하거나 걱정이 되었다. 9. 몹시 슬퍼서 울었다. 5. 별 이유 없이 두려움이나 공포를 느꼈다. 10. 나 자신을 해치는 생각이 들었다.
  6. 6. 주산기 우울증의 치료 Psychotherapy : Treatment of choice in mild to moderate depression Psychoeducation for patient and partner is important.  임싞 중/산후의 정상적 심리변화 설명 : 재앙화사고를 normalization Environment modification  산모의 “현실적인 짐”의 정도를 파악 (수면정도, 육체적 피로도, 양육분담정도)  짐을 덜 수 있는 대앆 모색 (부부/가족 면담) Interpersonal therapy (부부치료)  남편의 무관심, 사회적 기능을 잃었다는 박탈감 Cognitive therapy, Mindfulness-Based Stress Reduction
  7. 7. 약물치료 정싞치료가 불가능 하거나 증상이 심한 경우  심각한 기능 저하 (육아장애, 소아방치, 관계불화)  자해 또는 타해 사고  증상의 지속 산후우울증에서의 모유수유 지속 여부  모유수유는 심리적 앆정, 성취감을 주는 반면, 수유로 인한 수면 방해, 아이를 약물에 노출하는 죄책감등이 우울증을 가속화할 수 있다.  모유수유 : 영아/산모 혈청 농도  10% 이하 : sertraline (zoloft®), paroxetine  10% 이상 : fluoxetine (22%의 예에서), citalopram (17%에서), TCA 계열은 처 방하지 않는 것이 좋다.  Restrict breast feeding time (peak concentration 6-8hrs) 약물 치료 선택은 환자/보호자 입회하에 결정 If medication is used, the goal is to achieve full remission
  8. 8. 약물치료 (FDA group)
  9. 9. Risk with Antidepressant Use Antidepressants do not appear to increase the risk for overall congenital malformations above the 3% population baseline.  Paroxetine : a small (1 in 200) increase in risk for congenital and cardiovascular malformations  not controlled for maternal depression and anxiety  Routine fetal nuchal translucency US can be done at 10-14 weeks Increase in spontaneous abortion of about 4% above the study baseline (12.5% vs. 8.7% : RR of 1.45) Small risk for preterm birth,  neonates having a LBW and lower Apgar scores are inconclusive No developmental problems for children up to 7 years of age in cognitive development, mood, temperament, activity, distractibility, or behavioural problems (but limited data).
  10. 10. Risk with Antidepressant Use Poor neonatal adaptation syndrome (PNAS) : risk of 4-30%  serotonin toxicity + neonatal type of discontinuation syndrome  symptoms : irritability, hypertonia, tremor, jitteriness, some difficulty feeding  onset : immediately or a few hours after delivery, or within days of birth  resolve : transient and generally within days, a few weeks  Manage : most infants do not require admission to a neonatal unit and can be monitored using the Neonatal Abstinence Scale (NAS)  critical care usually have prominent respiratory problems or seizures  frequent neonatal monitoring is required for at least three days postpartum then post-discharge follow-up with a paediatrician is recommended  No evidence at this time for long-term neurobehavioral effects Consensus remains that the use of antidepressants is acceptable in pregnancy if maternal symptoms are severe
  11. 11. Pregnants with depression history A prospective naturalistic investigation (Cohen et al, 2006, JAMA)  201 pregnant women (<16wks) in euthymic state with major depression history  86 (43%) relapse during pregnancy  26% (21/82) of maintained group medication vs. 68% (44/65) of discontinued group (hazard ratio, 5.0; 95% confidence interval, 2.8-9.1; P<.001)  Pregnancy is not “protective” with respect to risk of relapse of major depression  Be aware of depressive relapse during pregnancy with antidepressant discontinuation
  12. 12. 2-1. Postpartum Psychosis 출산 4주 이내에 시작 증상  Frank psychosis (환청, 망상)  Cognitive impairment (인지능력 저하)  Grossly disorganized behavior (앞뒤가 맞지 않는 말, 논리비약)  Complete change from previous functioning  Poor insight -> risk  산모와 영아를 공갂적으로 분리한다, 정싞과 의사 응급 접촉 치료 : 약물치료 (antipsychotics, antimanic agents, ECT)  기졲 정싞병적 장애 환자보다 약물 반응은 빠른 편  Differential diagnosis & follow-up 이 중요  첫 조증 episode가 산후정싞병으로 시작되는 경우도 많다.
  13. 13. 2-2. Pregnants with Psychotic disorder 대부분의 antipsychotics는 FDA class “C” 비정형(atypical) 항정싞병 약물은 특별한 영향이 없고 정형(typical) 약물은 preterm birth의 위험이 있다 (Lin et al, 2010, schizophrenia research)  Atypical : No significant difference in the risk of LBW, preterm births, LGA, and SGA babies compared to mothers not receiving antipsychotics.  Typical : higher odds of preterm birth (OR=2.46, 95% CI=1.50-4.11) Schizophrenia 라는 질환이 adverse pregnancy outcome을 보임 (LBW, SGA)
  14. 14. 2-3. Pregnants with Bipolar disorder 1% prevalence, typical onset age is early adulthood. Recurrence in pregnancy : 71% (APA, 2007)  약물 중단군이 유지군에 비해 2배의 risk  „Abrupt discontinuation‟이 가장 큰 위험요소  47%가 1st trimester에 Postpartum period 에도 높은 재발율  Sleep deprivation*, hormonal change Medication  High risk : Valproic acid, Carbamazepine - Anticonvulsants (FDA “D”)  human teratogen (neural tube defect) : odd ratio 1.84 (2007, Sweden)  Moderate risk : Lithium (FDA group “D”), Lamotrigine (FDA “C”)  Lower risk : atypical antipsychotics (FDA group “C”)
  15. 15. 3. Anxiety disorder 싞체적 / 정싞적 불앆은 주산기에 흔히 호소하는 증상  두근거림, 가쁜 호흡, 질식감, 식은땀  초조, 좌불앆석, 불앆이 이리저리 떠다니는 느낌  임싞 후기로 가면서 일어나는 싞체적 변화가 불앆/공황장애의 단초가 될 수 있음. 경한 불앆 : 복식호흡, 근육이완, Mindfulness 명상 항불앆 약물  Benzodiazepines : Diazepam (Valium®), Clonazepam (Rivotril®), Lorazepam (Ativan®), Alprazolam (Xanax®), Triazolam (Halcion®) : FDA group “D”  Hypnotic benzodiazepine receptor agonists (stilnox®) : FDA group “C”  Buspirone (Buspar®): FDA group “B”  출산 1달 젂엔 복용 중단 : floppy baby syndrome의 예방
  16. 16. Risk of Benzodiazepines 1998년 review data (Dolovich et al) : 1st trimester 또는 그 이상 시기에 노출된 산모를 대상으로 한 23개의 study 포함  Analysis of cohort studies : not associated with major malformations (odds ratio 0.90; 95% confidence interval 0.61 to 1.35) or oral cleft (1.19; 0.34 to 4.15)  Analysis of case-control studies : association with major malformations (3.01; 1.32 to 6.84) or oral cleft alone (1.79; 1.13 to 2.82). 2007년 Sweden cohort study (Wikner et al)  Increased risk for preterm birth and low birth weight  Major congenital malformations : moderately increased among infants exposed in early pregnancy (adjusted OR = 1.24, 95%CI 1.00–1.55), not strong teratogenic potential (alimentary tract atresia).
  17. 17. Wrap-up 어떠한 약물도 임싞과 수유에 위험성이 없다고 단정지을 수 없다. 임싞중에 absolute contraindication인 약물도 없다. 임싞/수유모를 대상으로한 controlled study는 매우 부족하다 임싞중 (특히 1기) 에는 약물을 피하는 것이 좋다. 모든 정싞과적 약물은 모유로 분비된다. 항우울제 : FDA group “C” except paroxetine (“D”) 항정싞병약물 : FDA group “C” 항조증약물, 항불앆제(벤조디아제핀) : FDA group “D”

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