Manual bolsillo esp

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Manual bolsillo esp

  1. 1. MANUAL DE CUIDADOSDE ENFERMERÍA ENATENCIÓN HOSPITALARIAMANUAL FOR NURSES INHOSPITAL NURSING CARE 1
  2. 2. .. 2005 "III " .El presente Manual de Cuidados es producto de la cooperación hispano-egipcia, destinado a las enfermeras de atención hospitalaria de Egipto.En el marco del Convenio de Cooperación Internacional firmado entre elGobernorado de Giza y la Agencia Española de Cooperación Internacionalpara el Desarrollo (AECID), la Delegación Sanitaria de Giza y la Fundaciónpara la Cooperación y Salud Internacional Carlos III (FCSAI) colaborandesde septiembre 2005 en un Proyecto de Fortalecimiento del sector saludde Giza. El proyecto, cuyo objetivo general es contribuir positivamente a lamejora de las condiciones sanitarias de la población de Giza, tiene uncomponente de formación continua de enfermeras en atención hospitalaria.The present Pocket Book of Nursing Care is a product of the Spanish-Egyptian cooperation, aimed at the hospital nurses of Egypt.Within the framework of the Memorandum of Understanding signed betweenGiza Governorate and the Spanish Agency for International DevelopmentCooperation (AECID), the Giza Health Delegation and the Carlos IIIFoundation for International Health and Cooperation (FCSAI) arecollaborating since September 2005 in a project named Strengthening of thehealth sector in Giza . The Project, whose general objective is to contributepositively to improving the health conditions of the Giza population, has acomponent of training of nurses in hospital nursing care. 2
  3. 3. Autora:Pepa Benavente SanguinoDirectora de la Escuela Universitaria de Enfermeríade la Comunidad.Badajoz.Consejería de Sanidad y DependenciaJunta de Extremadura.Colaboradores:Manuela Morgado VillaverdeJoaquín Chavez GrajeraProfesores de la Escuela Universitaria de Enfermeríade la Comunidad.Badajoz.Consejería de Sanidad y DependenciaJunta de Extremadura.Revisión:Berta Sanchiz RamosCoordinadora de Enfermería de la FCSAI 3
  4. 4. 4
  5. 5. ÍndiceCap. uno, Prefacio-------------------------------------------------- Pág. 9Cap. dos, Deontología de la enfermera-------------------- Pág. 23Cap. tres, Los derechos del paciente------------------------ Pág. 31Cap. cuatro, El proceso de cuidados------------------------ Pág. 35Cap. cinco, Valoración y determinación denecesidades----------------------------------------------------------- Pág. 41Cap. seis, Formulación del diagnóstico--------------------- Pág. 53Cap. siete, Consideraciones parala planificación de cuidados------------------------------------ Pág. 57Cap. ocho, Realización y registros de los cuidados---- Pág.69Cap. nueve, Evaluación de los cuidados-------------------- Pág. 79Cap. diez, El control de infecciones-------------------------- Pág. 85Cap. once, Medidas antropométricas yconstantes vitales------------------------------------------------- Pág. 105Cap. doce, Valores Analíticos--------------------------------- Pág. 143Cap. trece, Primeros auxilios--------------------------------- Pág. 157Cap. catorce, Plan de cuidados generales--------------- Pág. 181Bibliografía---------------------------------------------------------- Pág. 191 5
  6. 6. 6
  7. 7. La enfermera completa, madura o excelente, esaquella que se conserva sensible y compasivacon los pacientes y que domina al completo lastécnicas de enfermería, pero que emplea (y tienela oportunidad de emplear) sus respuestasemocionales y técnicas según un diseñoexclusivo que satisface las necesidadespeculiares de la persona a la que sirve y de lasituación en que se encuentra. Virginia Henderson Excellence in Nursing American Journal of Nursing Octubre, 1969 7
  8. 8. 8
  9. 9. Capítulo unoPREFACIO 9
  10. 10. 10
  11. 11. Este manual desarrolla el papel de la enfermeraen las siguientes áreas:Deontología de la Realización de losenfermera cuidados y registrosLos derechos del Evaluación de cuidadospaciente El control de infeccionesEl Proceso de cuidados Medidas antropométricasValoración y y constantes vitalesdeterminación denecesidades Interpretación de valores analíticosFormulación deldiagnostico Reanimación cardiorrespiratoriaConsideraciones para laplanificación de cuidados Plan de cuidados generales Bibliografía 11
  12. 12. En todas ellas la enfermera desarrolla un papelimprescindible que contribuye a la recuperacióno mantenimiento de la salud de las personas.El manual pretende ser una referencia útil para laelaboración de las historias y registros deenfermería. Igualmente quiere convertirse en unaguía de consulta rápida para las pruebasanalíticas y valores fisiológicos necesarios en ladeterminación de los problemas de lospacientes.Se incluye un último capítulo en el que se recogeun plan de cuidados generales. Se espera quesirva para orientar el trabajo en muchasunidades de Enfermería.El formato se ha elegido pensando en la facilidadde manejo y utilización y en que permita unabordaje rápido de las consultas.Se espera que resulte útil y consiga los objetivospara los que ha sido creado. 12
  13. 13. Recuerde que,Florence Nightingale dio una primera definiciónal describir el deber de la enfermera como:"Situar al paciente en las mejorescondiciones posibles para que la Naturalezapor si sola actúePosteriormente, la definición de VirginiaHenderson supone una visión más amplia, y hasido aceptada por el Consejo Internacional deEnfermería como la definición oficial de laprofesión: Enfermería es principalmente ayudar a lagente sana o enferma en la ejecución deaquellas actividades que contribuyen a lasalud, a su recuperación y a una muerte enpaz, que aquellos realizarían sin ayuda situvieran la fuerza, la voluntad o losconocimientos necesarios 13
  14. 14. Esta gran maestra teórica de enfermería, considera al paciente como un individuo que requiere cuidados para alcanzar la salud y la independencia o una muerte pacífica, la mente yel cuerpo son inseparables, el paciente y sufamilia deben considerarse como una unidad.Ella elaboró un modelo de Enfermería basado enlos siguientes postulados filosóficos: · La enfermera tiene una función propia aunque comparta actividades con otros profesionales. · Cuándo la enfermera asume el papel del médico, delega su función propia en personal inadecuadamente preparado. · La sociedad espera un servicio de la enfermera (su función propia) que ningún otro profesional puede darle.Igualmente define los siguientes conceptos:La persona es un ser integral concomponentes biológicos, psicológicos yespirituales que interactúan entre sí ytiende al máximo desarrollo de supotencial y alcanzar la independencia, porla que lucha continuamente. 14
  15. 15. El entorno está referido a la naturaleza dinámicay cambiante de lo que rodea a la persona y a suimpacto sobre esa persona y sobre la enfermera. El rol profesional de la enfermera es un servicio de ayuda a la persona en la satisfacción de las necesidades básicas. Se orienta específicamente a suplirla cuándoesta no puede hacerlo o a ayudarla a desarrollarlo que le falta (fuerza, voluntad o conocimiento)para lograr su independencia y de esa maneralas satisfaga por sí misma.La salud se equipara con la satisfacción de 14necesidades básicas, bien sea medianteacciones llevadas a cabo por la persona o,cuándo ello no es posible, mediante accionesrealizadas por otros.La satisfacción de cada una de las necesidadesestá condicionada por los aspectos biológicos,psicológicos, socioculturales y espirituales de lapersona, interrelacionándose con las restantesde tal modo, que considerar cualquiera de ellassin tener en cuenta las demás, constituye lanegación de la totalidad de la persona.Los cuidados básicos derivan del concepto denecesidad básica y se refieren al conjunto de 15
  16. 16. intervenciones terapéuticas, reflexionadas ydeliberadas, basadas en un juicio profesionalrazonado y dirigidas a satisfacerlas necesidades de la persona,ya sea supliendo su autonomíaen aquellos aspectos que lorequieran o bien ayudándola a desarrollar sufuerza, voluntad o conocimientos para que puedasatisfacerlas por sí misma de modo adecuado.Las necesidades identificadas por Hendersonson las siguientes: 1. Respirar normalmente 2. Comer y beber adecuadamente 3. Eliminar los residuos corporales 4. Moverse y mantener una postura conveniente 5. Dormir y descansar 6. Seleccionar ropas adecuadas: vestirse y desvestirse. 16
  17. 17. 7. Mantener la temperatura del cuerpo dentro de los límites normales, adaptando la ropa y modificando el ambiente8. Mantener el cuerpo limpio y bien cuidado y proteger el tejido cutáneo9. Evitar peligros ambientales e impedir que perjudiquen a otros10. Comunicarse con otros para expresar emociones, necesidades, temores u opiniones11. Rendir culto de acuerdo con la propia fe12. Trabajar de tal manera que exista un sentido de logro 13. Jugar o participar en diversas actividades recreativas14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo normal y a la salud y hacer uso de las instalaciones sanitarias disponibles 17
  18. 18. LA ENFERMERA ES:1. La conciencia del inconsciente.2. El amor a la vida del suicida.3. La pierna del amputado.4. Los ojos del que acaba de perder la vista.5. El medio de locomoción para el niño.6. La experiencia y la confianza para la joven madre.7. La voz de los privados del habla . (V. Henderson, 1971) 18
  19. 19. Recuerde que:Los profesionales de enfermería asumen diversosroles cuando prestan asistencia a los pacientes.Estos roles se suelen desempeñarsimultáneamente, ya que no se excluyen entre sí.Por ejemplo una enfermera puede actuar comoasesora, a la vez que proporciona cuidados físicos,y mientras enseña aspectos de cuidados.Las funciones requeridas en un momentodeterminado dependen de las necesidades delpaciente y de aspectos específicos delentorno:· ROL DE CUIDADORA: el papel de cuidadora tradicionalmente ha incluido aquellas actividades que ayudan al paciente física y psicológicamente, a la vez que preservan su dignidad. Las actuaciones de enfermería necesarias, pueden ser el cuidado completo de un paciente dependiente y la asistencia de apoyo educativo para ayudar a los pacientes a lograr el máximo nivel de salud. Los cuidados engloban aspectos físicos, psicológicos, de desarrollo, culturales y espirituales.· ROL DE COMUNICADORA: la comunicación forma parte de todas las funciones de las enfermeras. Se comunican 19
  20. 20. con el paciente, con las personas que lo cuidan,con otros profesionales sanitarios y con la gentede la comunidad. Gracias a este rol, identificanlos problemas de los pacientes y luego loscomunican a otros miembros del equiposanitario. La calidad de la comunicación es unfactor importante de los cuidados enfermeros.Las enfermeras deben ser capaces decomunicarse con claridad y precisión con el finde cubrir las necesidades de la asistenciasanitaria del paciente.· ROL DE EDUCADORA: como educadora, la enfermera ayuda al paciente a aprender sobre su salud y sobre los procedimientos sanitarios que necesita realizar para recuperarla y mantenerla. La enfermera valora las necesidades de aprendizaje del paciente y su disposición a aprender, establece objetivos conjuntamente con él, lleva a la práctica la enseñanza y evalúa el aprendizaje adquirido. También enseña al personal en prácticas, en quien delega cuidados y comparte sus conocimientos con otras enfermeras y con otros profesionales de la salud.· DEFENSORA DEL PACIENTE: la enfermera actúa como defensora del paciente para protegerlo. En este rol puede representar las 20
  21. 21. necesidades y los deseos del paciente ante otros profesionales sanitarios. Por ejemplo exponiendo, los deseos de información del paciente ante el medico. También ayuda al paciente a la hora de ejercer sus derechos y hablar por si mismo.· ROL DE ASESORA: el asesoramiento es el proceso de ayudar a un paciente a reconocer y a enfrentarse a problemas sociales o psicológicos estresantes, a desarrollar mejores relaciones interpersonales y a promocionar el progreso personal mediante apoyo intelectual, emocional y psicológico.· AGENTE DE CAMBIO: la enfermera actúa como agente de cambio, cuando ayuda a otros, es decir, al paciente a modificar su propia conducta. También suelen actuar para realizar cambios en el sistema sanitario y adaptar su funcionamiento a las necesidades de los pacientes. Las enfermeras están continuamente tratando con cambios en el sistema sanitario, como pueden ser los tecnológicos, los cambios en la edad de la población o los cambios en la farmacología disponible. 21
  22. 22. · ROL DE LIDER: un líder influye en otros para trabajar conjuntamente con el fin de lograr un objetivo concreto. El papel de líder se puede desempeñar a diferentes niveles: pacientes individuales, familia, grupo de pacientes, colegas o comunidad. Un liderazgo eficaz implica un proceso que se aprende y que requiere comprensión de las necesidades y los objetivos que motivan a las personas, el conocimiento para aplicar las capacidades de liderazgo y las capacidades interpersonales para influir en otros.· ROL DE DIRECTORA: la enfermera dirige los cuidados de enfermería de los individuos, las familias y las comunidades. La dirección requiere conocimientos sobre estructuras y dinámicas organizativas, autoridad y responsabilidad, liderazgo, teorías del cambio, delegación, supervisión y evaluación.· ROL DE INVESTIGADORA: con frecuencia las enfermeras realizan investigaciones para mejorar la asistencia a los pacientes mediante sus cuidados. También colaboran con otros miembros del equipo en el campo de la investigación sanitaria. 22
  23. 23. Capítulo dosDEONTOLOGÍA DE LA ENFERMERA 23
  24. 24. 24
  25. 25. CUALIDADES QUE DEBE TENER LA ENFERMERARecuerde que: La enfermera debe tener unascualidades que le permiten realizar su trabajo demanera eficaz:· Debe ser sana mental y físicamente. Madura en su comportamiento y pensamiento· Debe tener la información necesaria sobre la profesión de enfermería y los conocimientos generales· Debe tener las habilidades especiales y significativas de la enfermera· Debe ganar la confianza de los demás y ser capaz de enseñar· Debe saber las orientaciones de su profesión· Debe tener un aspecto limpio e impecable y ser Inteligente y observadora· Debe ser tierna pero firme. Consciente y cooperativa y actuará con competencia hacia sus enfermos· Debe ser un buen ejemplo para los demás. 25
  26. 26. LAS OBLIGACIONES MORALES HACIA ELPACIENTE Y EL RECEPTOR DE LAATENCIÓNRecuerde que:· Tiene como objetivo principal mantener la salud y cuidar al paciente sin ninguna discriminación del sexo, raza, religión o política· Debe dar seguridad y esperanza al paciente (física y psicológica)· Debe guardar todos los secretos que sabe del paciente y hacer partícipe al paciente en la toma de decisionesLAS OBLIGACIONES DE LA ENFERMERAHACIA SUS COMPAÑEROS DE TRABAJO.Recuerde que:· La verdadera cooperación con los miembrosdel equipo sanitario es lo que facilita la atenciónal público· Debe tratar a sus compañeras como ellaquiere que le traten 26
  27. 27. · No debe hablar mal de ellas y no dar ninguna observación negativa sobre el funcionamiento de sus compañeras· Debe tener la completa disponibilidad de enseñar a sus compañeras recién graduadas los conceptos y bases de la enfermería modernaLAS OBLIGACIONES DE LA ENFERMERAHACIA LA ENTIDAD DONDE TRABAJARecuerde que:· Debe respetar las normativas y reglamentos de la entidad· Debe respetar el uniforme durante las horas de trabajo· Debe procurar el buen uso y el mantenimiento de los instrumentos· Debe denunciar en caso de perdida o rotura· Debe reconocer los errores y comunicarlo a quien corresponda 27
  28. 28. LAS OBLIGACIONES DE LA ENFERMERAHACIA LA SOCIEDADRecuerde que:· Debe ser una buena ciudadana, respetar las tradiciones y costumbres de la sociedad · No debe participar en ninguna acción que pueda deshonrar a los ciudadanos · Debe tener suficiente información sobre las legislaciones del paísOBLIGACIONES DE LA ENFERMERA HACIASI MISMARecuerde que:· Tiene que mejorar de forma continua su competencia/ nivel cultural estando al tanto de lo ultimo en ciencias naturales y ciencias de enfermería· Debe completar sus estudios superiores y obtener los diplomas de especialización y tesis doctoral· Debe asistir a las conferencias y círculos de estudios organizados por las asociaciones de medicina y enfermería y participar en las investigaciones que ayudan a mejorar la enfermería y la Atención Sanitaria en todos sus niveles. 28
  29. 29. · Debe ser respetable, de buena conducta en su vida profesional y privadaRESPONSABILIDADES DE LA ENFERMERAHACIA SU PROFESIÓNRecuerde que:· Debe preocuparse por la imagen que ofrezca de su profesión, cuidando su apariencia, higiene, y el empleo de su uniforme de trabajo· Debe estar lejos de cualquier actividad que despierte sospechas, tener buena conducta y de buenos modales· Debe estar convencida de que su profesión es considerada como una labor humanitaria y de respeto· Debe superar su nivel profesional por medio de la búsqueda y hallazgo de información por otras vías· Debe trabajar para mejorar la situación de los trabajadores de su profesión tanto en la parte material como en la económica y social 29
  30. 30. · Debe mejorar el nivel de ejecución de los servicios de enfermería tanto en el lugar de trabajo como en la selección de sus funcionarios 30
  31. 31. Capítulo tresLOS DERECHOS DEL PACIENTE 31
  32. 32. 32
  33. 33. Recuerde que:Los derechos del paciente son:Privacidad: El derecho del pacientede que se respete su privacidaddurante el examen médico.Información: el derecho del paciente de conocerel tipo de su enfermedad y los métodos detratamiento; además de participar en lasdecisiones que se tomen al respecto.Confidencialidad: El derecho del paciente a laconfidencialidad de los datos personales y losrelativos a su enfermedad.Respeto: El derecho del pacienteal buen trato y el respeto de sudignidad.Calidad del servicio: el derechodel paciente a recibir un buen servicio médico.Reclamaciones y sugerencias: El derecho delpaciente a que se tomen en cuenta susreclamaciones y sugerencias a las cuales sedebe responder 33
  34. 34. 34
  35. 35. Capítulo cuatroEL PROCESODE CUIDADOS 35
  36. 36. 36
  37. 37. La enfermera consciente de su rol particularrespecto al cliente y provista de un buen bagajede conocimientos, al tratar de aplicarlos debesometer todos sus saberes y principios teóricos aun proceso riguroso. Esto le permitirá realizaruna planificación de cuidados orientadas a lacalidad, a la individualización y a la continuidad.El instrumento lógico y sistemático del que sesirve la enfermera para ello es el proceso decuidados. Se trata de un instrumento deinvestigación, análisis, interpretación,planificación y evaluación de loscuidados de enfermería que propiciael desarrollo lógico y sistemático deltrabajo enfermero respecto al pacientey le confiere un cierto rigor científico.Esta forma organizada de cuidar, constituye ladisciplina enfermera y requiere para su ejercicioconocimientos, actitudes y destrezas esencialespara poder suministrar cuidados de calidad.El proceso de cuidados se desarrolla en cincoetapas: · Valoración · Diagnóstico · Planificación · Realización y · Evaluación 37
  38. 38. Para su aplicación, la enfermera necesita sercompetente en: · El conocimiento de un modelo conceptual de los cuidados de enfermería. · Los conocimientos específicos que sirven de base a los cuidados de enfermería. · El conocimiento del proceso científico aplicado a los cuidados de enfermería. · La capacidad de aplicar los conocimientos a los distintos niveles de intervención. · El establecimiento de la relación Enfermera Paciente. Esta relación debe permitir establecer una comunicación funcional, pedagógica y terapéutica. 38
  39. 39. COMUNICACIÓNRecuerde que: Es el proceso de intercambio deideas, conceptos e información entre dos o maspersonas, es decir enviar unmensaje y recibir la respuestaLos elementos de la comunicaciónson:· Emisor: Es la persona que envía el mensaje, tiene que tener las ideas claras, interés y tiene que ser persuasivo.· Mensaje: Es el contenido de la comunicación, tiene que ser claro, fácil y comprensible· Canal: Es la forma que emplea el emisor para hacer llegar su mensaje.· Receptor: Es la persona o las personas que reciben el mensaje.Las formas de Comunicación son: Informales yFormalesRecuerde que: Lo que hay que evitar en unacomunicación directa es:· La ironía, actuar nerviosamente, echar la culpa, tomarse las cosas a pecho, perder la paciencia y actuar con miedo 39
  40. 40. DEBERES DE LA ENFERMERA EN COMUNICACIÓNEscuchar bien: el paciente sentirá suintención de ayudarle cuando le escucha bienTener la habilidad de hacer preguntas: através de las preguntas podrá sentir losmiedos e inquietudes del paciente y lepodrá ayudarSaber observar: muchos miembros de lasociedad pueden aprender nuevas cosasa través de observar lo que hacen y nolo que dicenCorregir la información: después de escucharbien el emisor tiene que corregir lainformación equivocada del paciente,tomando en consideración que la informacióntiene que ser clara, SINCERA, breve ycompletaTener percepción: la gente ve las cosas dedestintas maneras y escucha de destintasmaneras dependiendo de (sus experiencias,edades, personalidades, sexo, estado deánimo)Respetar los valores: los valores y lascreencias de la gente cambian según el niveleconómico, distribución demográfica, lareligión y la educación 40
  41. 41. Capítulo cinco VALORACIÓN YDETERMINACIÓN DE NECESIDADES 41
  42. 42. 42
  43. 43. VALORACIÓN La valoración es el paso inicial del proceso de cuidados y tal vez la más importante, ya que todo el plan de atención se elabora con la información obtenida en esta fase. La recogida de datos y la organización de los mismos son las principales actividades de esta etapa. Recuerde que: para una buena recogida de datos, debe utilizar la comunicación en todas sus vertientes: funcional, pedagógica y terapéutica y además recordar las siguientes normas para formular preguntas: · Pregunta en primer lugar a cerca del problema del paciente. · Usa una terminología que el paciente pueda entender. · Utiliza preguntas abiertas. · Haz preguntas de reintroducción. · No empiece con preguntas personales o delicadas. · Aplace las preguntas no pertinentes. · Utilice un formulario de valoración estructurado.A continuación se recoge una propuesta para larecogida de datos según el modelo de necesidadesde Virginia Henderson que puede utilizarse paraorganizar la valoración. 43
  44. 44. RECOGIDA DE DATOS Nombre del paciente_______________________________ Habitación______Edad_____Motivo del ingreso__________ ________________________________________________ Domicilio_________________________________________ Centro asistencial _________________________________ Fecha de ingreso__________________________________ NECESIDADES 1. Respirar Amplitud Respiratoria: Profunda _____ Superficial _______ Frecuencia_________/m. Tos: Tipo_________ Frecuencia de los ataques de tos _______ veces/ días. Expectoración SI ___ NO ___ Sensación de ahogo_______Sofoco_________ Disnea______Tiraje____ Músculos implicados __________ Ruidos respiratorios: Lóbulo Sup. Dcho. ____ Lóbulo Sup. Izqd. ___ Lóbulo Inf. Dcho. ________ Lóbulo Inf. Izdo. ______ Fractura de costillas ________ ¿Hiperventilación? ________ O2 _____ Tabaquismo: Nº.cigarrillos /día ___ No fuma desde_______ Otras drogas: Tipo ______ Cantidad ____ Datos subjetivos ________ Recursos ________Otros __________________ 44
  45. 45. 2. Beber y ComerBuen apetito: SI ____ NO ____ Rechaza el alimento______Necesidad de estimulo para comer _______ Dificultad paramasticar _____ Para tragar: líquidos ______ sólidos _____Para comer solo _________ Para hidratarse solo ________Necesidad de ayuda: para cortar los alimentos ______ paracomer __ para beber __ Dolor de estomago: características________ Frecuencia ______ Gases en el estomago _____Nauseas____ Vómitos ____ Alimentación equilibrada ____Régimen especial ______ Buen estado de la mucosa bucalSI ___ NO ___ de la lengua SI __ NO __ de las encías SI__NO ___ de la dentadura SI ___ NO ____ Prótesis dentales:Sup. ___ Inf. ___ Bien ajustada SI ___ NO ___ Peso actual:____ Kg. Pérdida ___ Ganancia ____ desde hace 6 meses____ Kg. Talla _____ Bebidas alcohólicas: tipo __________Nº. de veces /día _______ Café: Nº de tazas día_________Datos subjetivos __________________________________Recursos_____________________ Otros______________3. Eliminar por todas las víasEliminación intestinal:Frecuencia _______ heces duras _____ diarrea ______hemorroides _______ Dolores anales ______ abdominales:características __________________ Sangre en las heces____ Prurito anal ____ Gases e hinchazón de vientre__________ Tendencia a fecalomas ______ Incontinencia_____ Ostomía: tipo ______________ Clase de aparato__________________________________ Autónomo parasus cuidados ___________ Ruidos intestinales: SI ____ NO____ Otros _____________________________________ 45
  46. 46. Eliminación urinaria:Frecuencia/día ________ Disuria ______ Hematuria _____Nicturia _____ Orina concentrada ________ Maloliente ___ Retención vejiga ______ Debe hacer fuerza para orinar___ Urgencia de orinar ____ Incontinencia diurna ___ nocturna__ Incontinencia de esfuerzo ___ Dificultad para contenerse___ Va solo al W.C. ____ con ayuda ____ Cateterismo ___veces día. Sonda fija ______ Preservativo de incontinencia____ Usa pañal ___ Talla P ___ M __ G ___ Otros______Diaforesis/ transpiración:Abundante___ olor nauseabundo _______Otros_________Secreciones relacionadas con el aparato sexual:Secreción vaginal ______ Loquios poco abundantes_____abundantes ____ color_______ olor______ Regularidad delas reglas: SI ___ NO___ Ausencia de reglas ___ Fecha dela última menstruación ______________ Embarazo______Dolores premenstruales: abdominales ___ poco intensos___intensos ___ Dolor/tensión mamaria ___ poco intenso ____intenso ____ Secreción de los senos _____ tipo ____ pocoabundante ____ abundante ______ Secreción uretral ____tipo ________ poco abundante ________ abundante_____Inquietudes ________________________ Datos subjetivosque se refieren a la eliminación_______________________Recursos_____________________Otros_______________ 46
  47. 47. 4. MoverseModo de llegada: a pie ____ Silla de rueda _____ cama___Se desplaza solo ____ Con ayuda ___ Se sienta en el sillón___ sólo ___ con ayuda ___ Se levanta de la cama: sólo __con ayuda ___ Se da la vuelta en la cama: sólo ___ conayuda __ Debilidad ___ Fatiga ___ Debilidad ___ Dolores__ Temblores __ Contracturas ___ Edemas ___ Varices __Signo de Homans: pierna dcha. ___ pierna izda. ___Coloración de las extremidades ______________________Amplitud limitada de movimiento _____________________Miembro/s paralizados _____ fuerza mano izda. buena ___débil ____ mano dcha. buena _____ débil _____ piernaizda. buena ___ débil ___ pierna dcha. buena ___ débil ___Mareos ___ Movimientos incontrolados ____ Sedentarismo___ T.A. _______ Pulso: frecuencia ______ p/m Regular:SI___ NO___ características: ____________ Utiliza: bastón__ muletas ___ silla de ruedas ___ andador___ se trasladasólo ____ con ayuda ____ Datos subjetivos ____________Recursos________________Otros____________________5. Dormir y descansarNº de horas de sueño ____ Dificultad para conciliar elsueño ____ Se despierta muy pronto___ Sueño agitado___Pesadillas ____ Nerviosismo ____ Se levanta durante lanoche ___ Causas: dolores ____ prurito ____ incomodidad_____ preocupaciones ______ miedos ______ inquietudes_____ Pide medicación para dormir ___ Siesta: AM ___PM____ Hábitos: refrigerio al acostarse _______________Luz piloto ______ Ventana abierta ______ Datos subjetivos_______________Recursos______________Otros_______ 47
  48. 48. 6. Vestirse y desnudarseCapaz de vestirse /desnudarse solo: Sin ___ NO___ Capazde elegir su ropa: SI ___ NO___ De guardarla limpia: SI __NO ____ Factores que lo impiden: dolores ____ rigidez enlas articulaciones ____ confusión _____ amputación _____déficit visual _____ debilidad ____ estado depresivo _____intenta desnudarse _____ Mantenimiento de la ropa: por lapersona ____ la familia ____ el centro ___ Datos subjetivos____________ Recursos__________Otros_____________7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.Tª bucal ___ Tª axilar ___ Tª de la piel____ frío en lasextremidades ____ escalofríos: ____ frecuencia ____Datossubjetivos__________Recursos________ Otros_________8. Estar limpio y aseado y proteger los tegumentosCapaz de lavarse: en la ducha ____ en la bañera ___ en lacama ___ solo ___ con ayuda ___ Necesidad de ayudapara el cuidado: del cabello ____ uñas____ dientes_______prótesis dentales _____ Estado de la piel:enrojecimiento/s ___ prurito ___ úlceras ___ equimosis___número____ extensión ___ situación ___ laceraciones ____situación _______ Causa de las lesiones: inmovilidad ____incontinencia ___ deshidratación ____ posibleviolencia___ 48
  49. 49. Estado de los senos _______________ autoexámen _____frecuencia _____ Estado de los órganos genitales externos________________________ Autoexamen de los testículos_____________________ frecuencia ____ Datos subjetivos_______________________ Recursos ________________Otros __________________________________________9. Evitar los peligrosAlergia _______ Estado de consciencia: incosciente _____bien orientado ___ Desorientado: con relación al tiempo __a las personas _______ a los lugares ______ confuso ____Ansiedad _______ poco marcada _______ marcada _____Hiperactividad ____ Agresividad verbal ____ Agitación ___Riesgo de violencia para con los demás ____ Riesgo decaídas _____ Dolores _____ Intensidad poco marcada ___ marcada _______ tipo ______ agudo ______ crónico ____crónico ____ constante ____ intermitente ____ localización__________ medio de aliviarlo _______________________Contenciones ___________ Barandillas ______ Utilizaciónde medicamentos en casa: nombre y posología _________ ______ Inquietudes respecto a su estado u hospitalización_______________________ Datos subjetivos__________________________________Recursos____________________________________ Otros _______________________ 49
  50. 50. 10. Comunicarse con los semejantesLengua hablada ______________ No domina la lengua delmedio _____ Se expresa con dificultad ______ Ataxia ____Disartria ____ Ritmo ralentizado ____ Se expresa mediantesignos ____ mediante en indicaciones en una pizarra ____Capaz de comprender lo que dice: SI__ NO__ Limitacionesvisuales: ojo dcho. ___ ojo izdo. ___ Ceguera: ojo dcho. __ojo izdo. ___ Lagrimeo: ojo dcho. __ ojo izdo. __ Audífonos___ intermitentes ____ fijos ____ Forma____ Lesiones delconducto auditivo ___ del pabellón del oído ___ Lleva gafas___ lentillas ___ prótesis: ocular ___ auditiva ___ izda. ___dcha. ___ Dificultades intelectuales de concentración _____de memoria _____ Capacidad de lectura: SI ___ NO ___Quejas somáticas frecuentes _____ dificultades en el planosexual ____ Preocupaciones ___ prefiere no hablar de ello___ Datos Subjetivos ______________________________Recursos___________________Otros_________________Red de apoyo : personas que pueden prestar ayuda _____11. Actuar según las propias creencias o valoresPrescripciones o prohibiciones religiosas que hay querespetar _____________________ Bien adaptado al mediode cuidados: SI ____ NO____ Aceptación de la enfermedad___ del tratamiento ____ SI ___ NO ____ De la cultura y losvalores del medio hospitalario ____ Importancia de losvalores religiosos ______________ Objetos de cultodeseados_____ Desea hablar con un sacerdote SI ____NO ____ Datos subjetivos __________________________Recursos___________Otros_________________________ 50
  51. 51. Preocuparse por su propia realizaciónProfesión _________________ Sin empleo: desde ________baja _____ invalidez _____ temporal _____ permanente ____Deseo de ser autónomo _____ Capacidad de iniciativa ____de decisión _______ Factores de influencia: falta de confianzaen si mismo ___________ Modificación del esquema corporal_____ Dolor ____ Estado depresivo ____ Capaz de marcarseun objetivo _____ Datos subjetivos _____________________Recursos_____________________ Otros _______________12. DistraerseLe gusta reír y distraerse ___ suele estar triste ___ Capacidadpara buscarse actividades de ocio ____ Distracción preferida:lectura ____ cartas _____ ajedrez____ música ____ deportes___ caminar _____ otras _______ Disminución de los centrosde interés ___ Factores de influencia: dolor ___ ansiedad ___debilidad ___ depresión ___ soledad ___ Datos subjetivosRecursos_____________________Otros________________13. AprenderCapacidad de adquirir conocimientos: buena ___ limitada ___Motivación para aprender: buena ___ Limitada ____ Factoresde influencia ____ ansiedad ____ dolor ___ somnolencia ___Limitaciones sensoriales ____ confusión ____ falta de interésotros ______ ¿Cuál es su necesidad de aprender?_________Datos subjetivos ____________________________________Recursos______________________Otros_______________ 51
  52. 52. 52
  53. 53. Capítulo seisFORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO 53
  54. 54. 54
  55. 55. Recuerde que: el diagnóstico de enfermería esun enunciado del problema real o potencial delpaciente, que requiere de la intervención de laenfermera con el objeto de resolverlo odisminuirlo.La siguiente fórmula puede ayudar a realizar unenunciado claro y conciso de un diagnóstico deenfermería: Diagnóstico de enfermería = Problema del paciente + Causa, si se conoceGramaticalmente las dos partes del diagnósticose unen mediante los términos relacionado con,por lo que el resultado de la formulación es: Problema relacionado con la causa Riesgo de aspiración relacionado con un menor nivel de conciencia 55
  56. 56. NORMAS PARA ESCRIBIRDIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA· No indique el diagnóstico de Enfermería como si fuera un diagnóstico médico.· No indique el diagnóstico de Enfermería como si se tratara de una actividad de Enfermería.· No escriba un diagnóstico de Enfermería que repita una orden médica.· No incluya dos problemas en la primera parte de la categoría diagnóstica.· No escriba los diagnósticos de forma que pueda comprometerse legalmente.· No rebautice un problema médico para convertirlo en un diagnóstico de Enfermería.· No emita juicios de valor al enunciar los diagnósticos.· No invierta el orden de las frases en la categoría diagnóstica.· Utilizar relacionado con mejor debido a o causado por . 56
  57. 57. Capítulo sieteCONSIDERACIONES PARA LA PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS 57
  58. 58. 58
  59. 59. Después de recolectar los datos del paciente,organizarlos y elaborar los diagnósticos deenfermería, ya puede iniciarse la fase deplanificación. Este es el momento de elaborar unplan de atención que permita ayudar asolucionar, disminuir o reducir el efecto de losproblemas del paciente.La siguiente fórmula puede ayudarte a realizaruna buena planificación: Planificación =Establecer prioridades + Formularobjetivos + Planificar acciones de enfermería Ø Establecer prioridades ayuda a determinar el orden en que han de resolverse los problemas del paciente ¿Cuál representa la mayor amenaza para el bienestar del paciente? Ø Formular objetivos es imprescindible para conocer específicamente lo que desea lograrse ¿Qué se desea alcanzar con el paciente y para el paciente? Ø Planificar acciones de enfermería es fundamental para que todas las 59
  60. 60. enfermeras que ofrecen atención al paciente puedan seguir instrucciones claras a cerca de lo que deben llevar a cabo ¿Qué hay que hacer y cuándo hay que hacerlo para alcanzar los objetivos propuestos? ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADESEstablecer prioridades nosayuda a ordenar la distribuciónen la atención de enfermería. Nosignifica que un problema debe resolversecompletamente antes de resolver otro, de hecho,los problemas suelen tratarse de manerasimultánea.Para elegir los problemas que deben atendersecon mayor prontitud, puede recurrir a:1. La jerarquía de las necesidades básicas de Maslow. Debe tener en cuenta, que en algunos pacientes las necesidades menores pueden ser las más importantes. 60
  61. 61. NECESIDADES DEL SER Autorrealización Estima Pertenencia Seguridad FisiológicasNECESIDADES DE DÉFICIT 61
  62. 62. LA PIRÁMIDE DE MASLOWAutorrealizaciónPersonas centradas en la realidad; necesidadde privacidad; independientes de la cultura yel entorno; sentido del humor, no hostil.Estima y prestigio socialAscender en el trabajo y ser respetado porlos demás.PertenenciaMiembro en el grupo de trabajo y en el grupofamiliar; sentirse querido, amar y ser amado.Seguridad e integridadSeguridad, protección y estabilidad.Necesidades fisiológicasAgua, aire, domicilio, sexo, vestimenta,comida y evacuación. 62
  63. 63. 2. Satisfacer las necesidades que el paciente siente más importantes, siempre y cuándo no interfiera con el tratamiento médico.3. Considerar la aparición de problemas potenciales o posibles, al establecer prioridades. PLANIFICACIÓN DE OBJETIVOSUn objetivo de enfermería es el resultado que seespera de la atención de enfermería; lo que sedesea lograr con el paciente y lo que se proyectapara remediar o disminuir el problema que se identificó en el diagnóstico de enfermería. Para elaborarlo puede servir la siguiente fórmula: Objetivo = Sujeto + Verbo + Criterio + Condición (si fuera necesaria) El paciente + caminará + a lo largo del pasillo + ayudado por un bastón 63
  64. 64. Recuerde que: · El objetivo debe basarse en la primera parte de la categoría diagnóstica (el problema). · Cada objetivo se deriva de un solo diagnóstico de Enfermería. · El objetivo debe enfocarse hacia el comportamiento del paciente. · Debe ser realista para la capacidad del paciente y para el grado de habilidad de la enfermera/o. · Debe ser congruente y dar apoyo a otras terapias. · Debe ser importante para el paciente, la enfermera y el médico. · Se recomienda empezar con objetivos a corto plazo. · Deben escribirse en términos que sean medibles y observables y con un tiempo fijado para su realización. 64
  65. 65. Ejemplos de verbos mensurables:Identificar, efectuar, ejercitar, describir,demostrar, comunicar, realizar, compartir, toser,explicar, expresar, caminar, afirmar, carecer de,sentarse, enumerar, tener aumento de,comentar.Ejemplos de verbos no mensurables:Saber, apreciar, aceptar, comprender, creer,sentir. PLANIFICACIÓN DE ACCIONESLas acciones de enfermería sonaquellas cosas que la enfermeraplanea hacer para ayudar alpaciente a lograr un objetivo. Se registran porescrito dando forma al plan de cuidados eindicando de forma precisa la frecuencia deltratamiento y la fecha. Se espera que el personalde enfermería lleve a cabo estas órdenes con elmismo cuidado con el que realiza las órdenesmédicas. 65
  66. 66. ¿Cómo se formulan las órdenes enEnfermería? · Fecha. · El verbo. · Específicamente quién, qué, dónde, cuándo, cómo y cuánto . · Las modificaciones que se hagan a un tratamiento estándar. · Firma.8 de Sep. Quitar medias elásticas durante 20minutos en cada turno. Dra. Hayeb. 66
  67. 67. Recuerde que: · Las acciones de enfermería se deducen de la segunda parte de la categoría diagnóstica (etiología o causa). · Deben ser seguras e importantes para el paciente. · Deben ser congruentes con otros tratamientos. · Fundamentarse en principios científicos. · Elegir las acciones más probables para lograr la conducta descrita en el objetivo. · Deben ser realistas para el paciente, para el número de componentes del equipo de enfermería, para la experiencia del personal y para los recursos materiales disponibles. · Siempre que sea posible, crear oportunidades para la enseñanza / aprendizaje. 67
  68. 68. 68
  69. 69. Capítulo ocho REALIZACIÓN YREGISTROS DE LOS CUIDADOS 69
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  71. 71. ¡Por fin! La enfermera tiene ahora aun plan queestructura el cuidado que ofrecerá al paciente.En este momento puede proceder a dar laatención como se planificó.Sin embargo, en ocasiones aunquese haya desarrollado un plan congran esfuerzo, pueden presentarsesituaciones que interfieren con laejecución del mismo. El pacientepuede ser operado de urgencia opuede tener un dolor intenso que cambie lasprioridades o pueden llegar visitantesinesperados y producir ansiedad en el pacientepor estar con ellos. En todos estos casos, laenfermera no podrá ejecutar el plan de cuidadossin hacer algunas modificaciones.También ha de tener presente, que a lo largo dela etapa de realización y ejecución de loscuidados, debe continuar la recogida de datos. Alcambiar las condiciones del paciente, los datosde base cambian también y se hace precisorevisar y actualizar lo planificado. Al mismotiempo, la información que se obtiene mientrasse realiza la prestación de cuidados, puedeservir para evaluar la consecución de objetivos.Esta es una etapa muy importante en la que laenfermera lleva a cabo lo que constituye laesencia de la profesión enfermera: los cuidados. 71
  72. 72. El cuidado es el objeto de la enfermería yaunque no exista una definición precisa ygeneralizada sobre el, si se han descrito sunaturaleza, su esencia, sus propiedades y suscaracterísticas. Todo ello, permite analizarlocomo entidad diferenciada, aunque igual queotras estructuras dinámicas, está en constanteinteracción con el ambiente en el que sedesarrolla.La forma organizada de cuidar constituye unadisciplina humana y sanitaria, que utilizaconocimientos de las ciencias físicas, biológicas, sociológicas, etc Entendiendo así el cuidado, se puede comprender que no consiste en un acto sencillo y habitual. Paradiagnosticar y tratar los problemas de salud serequieren conocimientos, actitudes y destrezasque sólo se adquieren con el estudio profundo ysistemático de la sociedad, el hombre, la salud yla propia enfermería. Por tanto, los cuidados deenfermería comienzan mucho antes de larealización de una tarea concreta y finalizanbastante más allá de esa tarea.Puesto que las circunstancias van cambiando deforma constante, los métodos de prestación parala salud han de ir modificándoseconsecuentemente. En definitiva, la sociedad 72
  73. 73. demanda una asistencia sanitaria completa, nosolo una buena atención médica. Dentro de estaatención sanitaria, los cuidados enfermerosocupan un lugar importante. Para un buenejercicio profesional, las enfermeras deben: · Entender al hombre de forma integral y contemplarlo como único e irrepetible, es decir, el cuidado se dirige al hombre desde la perspectiva holística, por lo que se requieren conocimientos de varias ramas del saber. Utilizar en el cuidado enfermero una sola fuente de explicación a la enfermedad (por ejemplo, la patología) es alejar, eliminar y rechazar los factores de orden cultural, social, económico, etc., que deben tenerse en cuenta para que el cuidado sea integral. La atención basada en la unicausalidad, tiene que dar paso a la atención integrada fundamentada en la pluralidad de conocimientos. · Tener bien clarificadas las acciones y las metas. La actividad enfermera ha de ser ejercida desde una orientación teórico-filosófica. Definir el marco teórico o conceptual de la profesión es importante, porque el cuidado enfermero debe describir lo que le es específico y 73
  74. 74. permitir la explicación de la esencia de la acción. E marco teórico es la base que contribuye al progreso de las investigaciones y por tanto, a la evolución y enriquecimiento del cuidado de enfermería.· Utilizar una metodología de trabajo. Los principios teóricos tienen que verse reflejados en la práctica. El desarrollo profesional, además de la orientación filosófica, exige un método de trabajo. Cualquier disciplina basada en la ciencia, adopta un método. Enfermería también ha adoptado el suyo. El cuidado integral no puede darse dependiendo de la improvisación y la rutina. Para que sea de calidad, debe planificarse con una metodología rigurosa y flexible, aplicable a cada situación.· Basar las acciones en principios científicos. Los fundamentos teóricos de enfermería derivan de varias ramas del saber humano. En este contexto, se entiende por principio un hecho, una ley o una teoría generalmente aceptada. Los principios se crean como base y guía para describir las acciones adecuadas en 74
  75. 75. cada momento. La Ley de la Gravedad, por ejemplo, es pertinente en la aplicación de la mecánica corporal; la Teoría General de las Necesidades Humanas de Abraham Maslow, permite a las enfermeras planificar los cuidados considerando las necesidades humanas, sociales y psicológicas, además de las de tipo fisiológico. Por el contrario, centrándose en los actos rutinarios y en la realización de técnicas exclusivamente, la profesión se extinguirá, pues cualquier persona con un periodo de entrenamiento sobre la base de repeticiones, podrá hacer lo mismo que hacen las enfermeras.· Poseer la capacidad para responder a la obligación ética y legal que han contraído. El ejercicio profesional supone administrar cuidados seguros, respetando los derechos fundamentales de las personas. Las enfermeras deben conocer las responsabilidades sociales que se consideran importantes en la práctica de la profesión y ser conscientes de cómo la ley protege el individuo y de las exigencias que la ética profesional impone. 75
  76. 76. Además de los cuidados de enfermería, que sonlas actividades propias e independientes, laenfermera lleva a cabo otras actividades pordelegación de otros profesionales del equiposanitario.Recuerde que: casi todas las actividades quelleva a cabo la enfermera tienen en común lassiguientes tareas:C: Comprobar las órdenes y el material.L: Lavarse las manos.I: Identificar al paciente.P: Proporcionar entorno seguro y privado.V: Valorar el problema.E: Explicar al paciente lo que va a hacer. 76
  77. 77. Dado que el trabajo de las enfermeras en loscentros sanitarios se distribuye en diferentesturnos, es preciso documentar larealización de los cuidados que sehan brindado para que la calidad yla continuidad de la asistenciaquede garantizada.Los registros de las notas de enfermería y lasanotaciones de los cambios de turno sonelementos imprescindibles en esta continuidadasistencial. Cómo redactar las notas de Enfermería: · Use pluma o bolígrafo y haga una letra legible. · Escriba las notas lo antes posible. · Sea precisa/o. Escriba exactamente cómo, cuándo y dónde se produjeron los hechos y actividades. · No deje líneas o espacios en blanco. · Sea breve pero descriptiva/o y específica/o. · Utilice ejemplos y palabras literales del paciente. · Firme siempre las anotaciones. 77
  78. 78. Cómo realizar los cambios de turno: · Empiece por dar la información básica fundamental, incluyendo: Nombre, número de habitación, edad, médico responsable, fecha de ingreso, diagnóstico médico, procedimientos quirúrgicos y diagnósticos de Enfermería. · Informe a grandes rasgos cómo ha transcurrido el día desde el punto de vista del paciente, no del suyo propio. · Incluya información relativa a la valoración, actividades y evaluación. · No sea inespecífica/o. Siempre que sea posible, comunique datos constatables y concretos. · Describa la presencia de cualquier tratamiento médico invasivo. · Haga hincapié en las variantes con respecto a la rutina y los hallazgos anormales. · Describa los cuidados de Enfermería que ha proporcionado y los que hay que proporcionar en el siguiente turno. 78
  79. 79. Capítulo nueveEVALUACIÓN DE LOS CUIDADOS 79
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  81. 81. La evaluación es el paso final del proceso decuidados. El propósito de esta etapa es decidir siel objetivo del plan de atención se logró. Ya seha dicho que mientras se presta atención alpaciente, se va recogiendo nueva informaciónacerca del mismo. Algunos datos puedenutilizarse para la evaluación del objetivo.Hay que partir siempre del enunciado delobjetivo en el plan original: · ¿Cuál era la conducta específica del paciente establecida en el objetivo? · ¿Fue capaz de realizarla en el tiempo establecido?Recuerde que:· Lo único que se evalúa es la capacidad del paciente para realizar la conducta señalada en el objetivo establecido en el plan de cuidados.· Las acciones de enfermería no se evalúan en este punto y no deben formar parte de esta evaluación. 81
  82. 82. Para llevar a cabo la evaluación de objetivos, Recuerde que: · Debe enumerar los objetivos (criterios de resultados) que haya establecido durante la fase de planificación. · Valorar lo que el paciente es capaz de hacer en relación a los objetivos. · Comparar lo que el paciente es capaz de hacer con lo que se ha establecido en los objetivos. · Comentar los objetivos del paciente. · Si los objetivos solo se han cubierto en parte, o no se han alcanzado en absoluto, reunir datos que permitan determinar lo que no funciona. · Escriba sus hallazgos. 82
  83. 83. Antes de que el paciente abandone el hospital,deberá elaborar un informe de alta bien para él obien para la enfermera de Atenciónprimaria. Para redactar un informe dealta de enfermería con informaciónútil, Recuerde que: · Deberá hacer un listado con los objetivos pendientes de conseguir, incluyendo los cuidados que estaban planificados en su unidad de enfermería. · Anotar todas las recomendaciones relativas al tratamiento, medicación y actividades que debe realizar. · Registrar para que el paciente los conozca, los signos y síntomas de posibles problemas futuros. · Facilitar por escrito los números de teléfono importantes y servicios de los que puede disponer. 83
  84. 84. 84
  85. 85. Capítulo diezCONTROL DEINFECCIONES 85
  86. 86. 86
  87. 87. EL CONTROL DE CONTAGIOSRecuerde que:El contagio es la transmisión de forma inmediatao mediata de organismos vivos patógenos alcuerpo, que luego se alojan en él, traspasandosus primeras barreras de defensa y que al crecerdentro producen la enfermedadRecuerde que:Los microbios son organismos vivosextremadamente diminutos que soloson visibles con microscopio puedenestar presentes en todas partes(aire, agua, dentro o fuera delcuerpo humano)Son microbios: Bacterias, hongos, virus yparásitosLo que requieren los microbios para reproducirsees: un huésped que tenga agua, oxigeno,nutrición, calor y medio oscuroSu modo de ingreso en el cuerpo es a través del:· El aparato respiratorio· El aparato digestivo· Contacto directo con la piel y las heridas· Por la sangre de la madre al feto· Orificios corporales 87
  88. 88. Recuerde que:Los peligros que se producen alno aplicar las medidas de controlde contagio son:· Infección de heridas· Complicaciones tras las cirugías· Contraer enfermedades contagiosasRecuerde que:Con respecto a los componentes de la cadenade contagio:· El factor causante: es la bacteria, el virus, el hongo o los parásitos que causan las enfermedades· El contenedor o huésped es donde se reproducen los microbios causantes de la infección, como sería el aparato respiratorio, digestivo, urinario o reproductivo· El vehiculo de la transmisión es el elemento que transporta el agente infeccioso desde el punto de salida al punto de entrada, ejemplo: el agua, la comida, el aire, los insectos, las manos sucias 88
  89. 89. Recuerde que: La puerta de entrada al huéspedson: orificios naturales del cuerpo como boca,nariz, oídos, etc, heridas, intervencionesquirúrgicas u otros que dan lugar a que sereproduzca el microbio en alguno de losdiferentes aparatos (respiratorio, digestivo etc..)LOS FACTORES QUE AYUDAN A ROMPERLA CADENA DE CONTAGIORecuerda que:La protección natural son: la piel, las mucosasnasales, los jugos gástricos, el sistemainmunológico, y el estado general de saludDesinfección significa la destrucción de losmicrobios e impedir su crecimiento, actividad ydifusiónLa desinfección elimina la mayor parte de lasbacterias causantes de enfermedadesLa higiene es un factorfundamental en la proteccióncontra la contaminación. Paraeliminar las sustancias ajenasal cuerpo como el polvo, losrestos de comida, y los excrementos 89
  90. 90. utilizando agua y jabón es fundamental el lavadode las manos antes de las comidas, después dehaber tocado elementos sucios y en el caso dela enfermera, antes y después de cuidar a unenfermoRecuerde que: Residuos son los desperdiciosmédicos y no médicos que contienen sustanciascontagiosas o tóxicas con lo que se expone a lostrabajadores y a la sociedad al peligro delcontagioLas pautas de la eliminación de residuos son:· Recogida: Es realizada por los trabajadores en cada departamento.· Clasificación: Basura normal: En una bolsa negra común. Basura peligrosa: Una bolsa roja para los residuos contagiosos y el material biológico. Los materiales radioactivos y los residuos de los laboratorios en una bolsa amarilla. Las sabanas en una bolsa blanca. 90
  91. 91. PRECAUCIONES INTERNACIONALES PARAEL CONTROL DE CONTAGIO· Lávese las manos antes y después del cuidado del paciente y cuándo se quite los guantes. Ponerse guantes no elimina la necesidad de lavarse las manos.· Considerar la sangre de los pacientes como fuente de infección· Póngase guantes antes de entrar en contacto con cualquier líquido corporal, mucosas, piel no intacta y cualquier zona húmeda (p.ej., un catéter venoso permanente).· Póngase batas, delantales de plástico, mascarillas, protectores oculares, gorros y cubre zapatos, para protegerse del posible contacto con sustancias corporales húmedas (p.ej., sangre, drenajes serosos, saliva) procedentes del paciente. · Deseche todas las agujas e instrumentos cortantes y punzantes en un contenedor a pruebas de perforaciones, en el mismo lugar de la utilización de este material. 91
  92. 92. · Considere todas las sabanas manchadas como fuente de contagio. Ponga la ropa sucia, con las debidas medidas de seguridad, en bolsas, antes de que sea transportada a la zona de lavandería.· Coloque los desechos de un solo uso en bolsas de plástico y deshágase de ellas con arreglo al protocolo de la institución.· Coloque todas las muestras en bolsas de plástico, precíntelas y tome medidas para que sean llevadas al laboratorio. Signo de alerta de peligro biológico 92
  93. 93. CATEGORÍAS DE ESTERILIZACIÓN, DESINFECCIÓN Y LIMPIEZAObjetos críticos:Los objetos que entran en los tejidos estériles oel sistema vascular presentan un elevado riesgode infección si se contaminan conmicroorganismos, especialmente esporas. Losobjetos críticos tienen que estar estériles. Acontinuación se citan algunos de estos objetos: Instrumentos quirúrgicos. Catéteres intravasculares. Catéteres urinarios Agujas.Objetos semicríticos:Son objetos que entran en contacto con lasmembranas mucosas o la piel no intactas ytambién presentan riesgos. Estos objetos tienenque estar libres de todo tipo de microorganismos(excepto esporas bacterianas). Los objetossemicríticos tienen que estar desinfectados oesterilizados. A continuación se citan algunos deestos objetos: Tubos y catéteres de succión respiratoria. Tubos intratraqueales. Endoscopios gastrointestinales. Termómetros de cristal reutilizables. 93
  94. 94. Objetos no críticos: Los objetos que entran en contacto con la piel intacta, pero no con las mucosas, tienen que estar limpios. Los objetos no críticos, tienen que estar desinfectados. A continuaciónse citan algunos de estos objetos: Orinales. Brazaletes de presión arterial. Ropa de cama. Estetoscopio. Cubiertos para comer. 94
  95. 95. MEDIDAS PARA REDUCIR LOS RESERVORIOS DE INFECCIÓNBañoUtilizar agua y jabón para eliminar lassecreciones, secreciones secas o transpiraciónexcesiva. Cambio de vendajes Cambiar los vendajes que estén húmedos o sucios. Artículos contaminados Introducir los tejidos, vendajes sucios o ropa de cama sucia en bolsas resistentes a lahumedad, para su adecuada eliminación.Agujas contaminadasIntroducir las jeringas, agujas hipodérmicas sintapar y agujas I.V. en recipientes resistentes a lapunción que se deban colocar en la habitacióndel paciente o en las áreas de tratamiento, deforma que los productos contaminadosexpuestos no se tengan que llevar a grandistancia.No vuelva a poner la tapa de las agujas ni intenteromperlas. 95
  96. 96. Mesilla de nocheMantener la superficie limpia y seca.Soluciones embotelladasNo dejar las soluciones embotelladas abiertasdurante un tiempo prolongado.Mantener las soluciones bien cerradas.Poner fecha en las botellas abiertas y destruirlassegún la `política de la institución.Heridas quirúrgicasMantener los tubos de drenaje y las bolsas derecogida visibles, para evitar el cúmulo delíquidos serosos bajo la superficie de la piel.Botellas y bolsas de drenajeVaciar y eliminar las botellas de succión desecreciones según la política de la institución.No levantar nunca un sistema de drenaje (porejemplo, una bolsa de drenajeurinario) por encima de laalineación que está drenando,a menos que lleve puesta unapinza. 96
  97. 97. MEDIDAS PARA PROTEGER AL HUESPED SUSCEPTIBLE DE INFECCIÓNProtección de los mecanismos de defensanormales · Los baños periódicos eliminan los microorganismos transitorios de la superficie de la piel. La lubricación ayuda a mantener la piel hidratada e intacta. · La higiene oral periódica elimina las proteínas de la saliva que atraen a los microorganismos. · Manteniendo un consumo adecuado de líquidos se facilitará una formación normal de orina, lo que se traduce en un flujo de orina que lava la vejiga y el interior de la uretra de microorganismos. · En los pacientes físicamente dependientes o inmovilizados, la enfermera debe estimular la tos habitual y las respiraciones profundas para mantener las vías aéreas bajas libres de moco. · La enfermera estimula la adecuada inmunización de los niños o los adultos que quedan expuestos a determinados organismos infecciosos. Hay que vacunar a los niños contra la viruela, sarampión, 97
  98. 98. paperas, rubéola y difteria. Los adultos deben recibir vacunas de recuerdo contra el tétanos y la difteria cada 10 años. Se recomienda la vacuna de la gripe para los empleados sanitarios. Los ancianos se deben vacunar periódicamente contraMantenimiento de procesos de curación · La enfermera debe estimular la ingestión de líquidos adecuados y de una dieta equilibrada que contenga proteínas, vitaminas, hidratos de carbono y grasas esenciales. Debe incluir en el plan de cuidados medidas que aumenten el apetito del paciente. · La enfermera debe favorecer el bienestar y el sueño del paciente, para que reponga sus energías todos los días. · La enfermera debe ayudar al paciente en el aprendizaje de las técnicas que reducen el estrés. 98
  99. 99. DEBERES DE LA ENFERMERA ENEL CONTROL DE CONTAGIOSEl papel profesional:Seguir las normas de desinfección.Lavarse las manos antes y después de cuidar aun enfermo o de tocar material potencialmentecontaminado.Hacer cumplir a sus subordinados las normas dedesinfección.El papel educativo:Difundir la educación sanitariaentre el equipo sanitario, sobrelas infecciones y los contagios.Enseñar los procedimientos de enfermería sobreel contagio y detectar los casos contagiosos.Enseñar la forma apropiada de eliminación deresiduos. 99
  100. 100. PRUEBAS DE LABORATORIO PARA DETECTAR INFECCIONES Valor de laboratorio Valores normales (adulto) Indicación de infecciónNúmero de glóbulos blancos 5000-10000/mm3 Aumenta en infecciones agudas y desciende en determinadas infecciones víricas o superpuestasTasa de sedimentación de Hasta 15mm/h en hombres y 20 Elevada en presencia de procesoseritrocitos mm/h en mujeres inflamatoriosValor de hierro 60 90 g/100 ml Reducido en la infección urinariaCultivos de orina y sangre Normalmente estéril, sin Presencia de crecimiento de crecimiento de microorganismos microorganismos infecciososCultivo de heridas, esputo y Posible flora normal Presencia de crecimiento degarganta microorganismos infecciosos 100
  101. 101. PRUEBAS DE LABORATORIO PARA DETECTAR INFECCIONES Valor de laboratorio Valores normales (adulto) Indicación de infección Hemograma diferencial ( % de cada tipo de leucocito)Neutrófilos 55 70% Aumentado en infecciones supurativas agudas, reducidos en infecciones bacterianas superpuestas (ancianos)Linfocitos 20 40% Aumentados en las infecciones crónicas bacterianas y víricas, reducidos en la sepsisMonocitoss 2 8% Aumentados en las infecciones por protozoos, rickettsias y tuberculosis.Eosinófilos 1 4% Aumentados en las infecciones parasitarias.Basófilos 0,5 1% Normales durante la infección 101
  102. 102. Recuerde que: · El lavado de manos es la técnica más importante a utilizar para prevenir y controlar la transmisión de infecciones. · El potencial de los microorganismos para causar una enfermedad depende del número de microorganismos, virulencia, capacidad de entrar y sobrevivir dentro del huésped, y de la susceptibilidad de éste. · La flora orgánica normal ayuda a resistir las infecciones secretando sustancias antibacterianas e inhibiendo la multiplicación de los microorganismos patógenos. · Los microorganismos se transmiten por contacto directo e indirecto, por difusión aérea y por vectores y objetos contaminados. · La edad avanzada, la nutrición deficitaria, el estrés, las patologías heredadas, las enfermedades crónicas y el tratamiento o cuadros que comprometen la respuesta inmunitaria, pueden incrementar la susceptibilidad a una infección. 102
  103. 103. · Los principales puntos de infecciones nosocomiales incluyen los tractos urinario y respiratorio, el torrente sanguíneo y las heridas quirúrgicas o traumáticas.· Los procedimientos, los tratamientos médicos, la hospitalización prolongada y el contacto con el personal sanitario, aumentan el riesgo de un paciente.· Los pacientes de las Unidades de Cuidados Intensivos, presentan un mayor riesgo de infección que los pacientes que no están en esta área, debido a una mayor exposición a prácticas invasivas.· Las prácticas de aislamiento pueden evitar que el personal y los pacientes adquieran infecciones y pueden evitar la transmisión de microorganismos a otras personas.· Las precauciones estándar utilizan técnicas generales de barrera para cuidar a todos los pacientes.· Un lavado adecuado implica la eliminación de cualquier material extraño del objeto o área.· Un paciente en aislamiento está sometido a una privación sensorial debido a un entorno restringido. 103
  104. 104. · La enfermera responsable de controlar las infecciones, debe monitorizar la frecuencia de infecciones dentro de la institución, y ofrecer servicios de formación y consultoría para la prevención de infecciones.· La asepsia quirúrgica requiere técnicas más estrictas que la asepsia médica, y está orientada a la eliminación de los microorganismos. Si se daña la piel o si hay que realizar un procedimiento invasivo dentro de una cavidad corporal, normalmente libre de microorganismos, se siguen las prácticas de asepsia quirúrgica. 104
  105. 105. Capítulo once MEDIDASANTROPOMÉTRICAS YCONSTANTES VITALES 105
  106. 106. 106
  107. 107. TABLAS DE PESO Y TALLA Tabla de peso y altura en niñasEdad Peso ideal (Kgs.) Talla ideal (Cms.)1 mes 3,98 53,52 meses 4,72 56,43 meses 5,40 59,54 meses 6,21 62,05 meses 6,81 64,16 meses 7,21 65,97 meses 7,80 67,68 meses 8,19 69,49 meses 8,56 70,410 meses 8,95 72,011 meses 9,25 73,212 meses 9,53 74,315 meses 10,40 77,518 meses 10,8 80,921 meses 11,70 83,324 meses 11,90 86,502 ½ años 12,90 91,303 años 13,90 95,63 ½ años 15,0 97,94 años 15,9 101,64 ½ años 16,8 1055 años 17,6 108,4 107
  108. 108. 108
  109. 109. Tabla de peso y altura en niños Edad Peso ideal (Kgs.) Talla ideal (Cms.) 1 mes 4,3 54,6 2 meses 5,11 57,8 3 meses 6,0 61,1 4 meses 6,65 63,5 5 meses 7,23 66 6 meses 7,85 67,8 7 meses 8,20 69,4 8 meses 8,60 70,8 9 meses 9,18 72,3 10 meses 9,39 73,5 11 meses 9,7 74,7 12 meses 10,15 76,1 15 meses 10,70 79,0 18 meses 11,4 82,4 21 meses 12,00 84,8 24 meses 12,50 87,6 2 ½ años 13,67 92,3 3 años 14,69 96,5 3 ½ años 15,68 99,1 4 años 16,60 102,9 4 ½ años 17,60 106,6 5 años 20,10 109,9 Peso y talla en adultos sin zapatos y con ropa corriente HOMBRES MUJERESMínimo Promedio Máximo TALLA Mínimo Promedio Máximo 109
  110. 110. 47,2 52,4 57,6 143 44,5 49,4 54,347,4 52,7 58,0 144 44,7 49,7 54,747,7 53,0 58,3 145 45,0 50,0 55,048,1 53,4 58,7 146 45,3 50,3 55,348,4 53,8 59,2 147 45,5 50,6 55,748,8 54,2 59,6 148 45,8 50,9 56,049,1 54,6 60,1 149 46,1 51,2 56,649,5 55,0 60,5 150 46,4 51,5 56,750,0 55,3 61,1 151 46,8 52,0 57,250,4 56,0 61,6 152 47,3 52,5 57,850,9 56,5 62,2 153 47,7 53,0 58,351,3 57,0 62,7 154 48,2 53,5 58,951,8 57,5 63,3 155 48,6 54,0 59,452,2 58,0 63,8 156 49,1 54,5 60,052,7 58,5 64,4 157 49,5 55,0 60,553,1 59,0 64,9 158 50,0 55,5 61,153,6 59,5 65,5 159 50,4 56,0 61,654,0 60,0 66,0 160 50,9 56,5 62,254,5 60,5 66,6 161 51,4 57,1 62,854,9 61,0 67,1 162 51,9 57,7 63,555,4 61,5 67,7 163 52,5 58,3 64,155,8 62,0 68,2 164 53,0 58,9 64,856,3 62,5 68,5 165 53,6 59,5 65,556,9 63,2 69,5 166 54,1 60,1 66,157,5 63,9 70,3 167 54,6 60,7 66,858,1 64,6 71,1 168 55,2 61,3 67,4 110
  111. 111. 58,8 65,3 71,8 169 55,7 61,9 68,159,4 66,0 72,6 170 56,3 62,5 68,860,1 66,8 73,5 171 56,9 63,2 69,560,8 67,6 74,4 172 57,5 63,9 70,361,6 68,4 75,2 173 58,1 64,6 71,162,3 69,2 76,1 174 58,8 65,3 71,863,0 70,0 77,0 175 59,4 66,0 72,663,7 70,8 77,9 176 60,1 66,8 73,564,4 71,6 78,8 177 60,8 67,6 74,465,2 72,4 79,6 178 61,6 68,4 75,265,9 73,2 80,5 179 62,3 69,2 76,166,6 74,0 81,4 180 63,0 70,0 77,067,3 74,8 82,3 181 63,7 70,8 77,968,0 75,6 83,2 182 64,4 71,6 78,868,8 76,4 84,0 183 65,2 72,4 79,669,5 77,2 84,9 184 65,9 73,2 80,570,2 78,0 85,8 185 66,6 74,0 81,471,0 78,9 86,8 186 67,3 74,8 82,371,8 79,8 87,8 187 68,0 75,6 83,272,6 80,7 88,8 188 68,8 76,4 84,073,4 81,6 89,8 189 69,5 77,2 84,974,3 82,5 90,8 190 70,2 78,0 85,8 LAS CONSTANTES VITALESRecuerde que: 111
  112. 112. Las mediciones más frecuentemente obtenidaspor los profesionales sanitarios son latemperatura, el pulso, la tensión arterial y el ritmorespiratorio. Dada su importancia se denominansignos vitales o constantes vitales. Existenmuchos factores como la temperatura ambiental,el esfuerzo físico del paciente y los efectos deuna enfermedad, que provocan un cambio en lossignos vitales, a veces fuera de unos límitesaceptables. La medición de estos signosproporciona datos para determinar el estado desalud habitual del paciente y la respuesta aesfuerzos físicos, psicológicos o tratamientosmédicos y enfermeros. Un cambio en estasconstantes, puede indicar un cambio en unafunción fisiológica querequiera la intervenciónmédica o de enfermería. 112
  113. 113. CUÁNDO TOMAR LAS CONSTANTES VITALES· Cuándo el paciente es ingresado en una institución sanitaria para recoger los datos basales.· Cuándo un paciente tiene un cambio en el estado de salud o muestra síntomas como dolor precordial, sensación de calor o debilidad.· De acuerdo con una orden de enfermería o médica.· Antes y después de intervenciones quirúrgicas o de un procedimiento diagnóstico invasivo.· Antes y después de la administración de medicamentos que puedan afectar la función cardiovascular, respiratoria y el control de temperatura; por ejemplo, antes de dar digitálicos. 113
  114. 114. · Antes y después de cualquier intervención de enfermería que pueda afectar a los signos vitales; por ejemplo, la deambulación en un paciente que ha estado en reposo en la cama. · Cuándo el paciente informa de síntomas no específicos o de distrés emocional (por ejemplo, sentirse raro o diferente ).CONSTANTES VITALES:LÍMITES ACEPTABLES PARA ADULTOSTEMPERATURA: 36º a 38º C.PULSO: 60 100 pulsaciones por minuto.FRECUENCIA RESPIRATORIA: 12 20respiraciones por minuto.TENSIÓN ARTERIAL: media: 120/80 mm. Hg. 114
  115. 115. LA TEMPERATURA CORPORALLa temperatura corporal es el equilibrio entre elcalor producido por el cuerpo y el que pierde. Enotras palabras, es el calor del cuerpo medido enunidades de calor denominadas grados.Hay dos clases de temperatura corporal: internay superficial. La temperatura interna es aquellaque tienen los tejidos profundos del cuerpo, talescomo el cráneo, tórax, cavidad abdominal ycavidad pélvica. Permanece relativamenteconstante (37º C.) La temperatura superficiales la de la piel, tejido subcutáneo y la grasa.Ésta, por el contrario, se eleva y disminuye enrespuesta al ambiente. Puede variar de 20 a 40 ºC. Para asegurar lecturas exactas de la temperatura, cada zona debe medirse correctamente. La temperatura obtenida varía en función de la zona utilizada, pero debería estarentre 36º C. y 38º C. Está generalmenteaceptado que las temperaturas rectalesnormalmente son 0,5º C. superiores a lastemperaturas orales y que las temperaturas 115
  116. 116. axilares, normalmente son 0,5º C. inferiores a lastemperaturas orales. Cada una de las zonashabituales de medición tiene las ventajas einconvenientes que se revisan en un cuadroposterior. En todo caso, la enfermera debe elegirla zona más segura y exacta para el paciente.Cuándo sea necesario repetir las mediciones,debe utilizarse la misma zona. TIPOS DE TERMÓMETRO DE MERCURIO A. Termómetro con bulbo alargado para uso oral o axilar. B. El bulbo redondeado permite utilizarlo en cualquier sitio. C. El bulbo en forma de pera es el indicado para la toma de temperatura rectal 116
  117. 117. SIGNOS CLÍNICOS DE FIEBREInicio (estado frío o de escalofrío): · Incremento de la frecuencia cardiaca · Incremento de la frecuencia y profundidad respiratoria · Temblores debidos al aumento de la tensión y las contracciones de la musculatura esquelética. · Piel pálida y fría debido a la vasoconstricción. · Quejas de sensación de frío. · Lechos ungueales cianóticos debido a la vasoconstricción. · Aspecto de piel de gallina debido a la contracción de los músculos erectores del vello. · Cese de la sudoración. · Aumento de la temperatura corporal.Curso o meseta: · Ausencia de escalofríos. · Sensación de piel caliente. · Incremento del pulso y de la frecuencia respiratoria. · Incremento de la sed. · De leve a severa deshidratación. 117
  118. 118. · Ligera somnolencia, incapacidad para descansar, o delirio y convulsiones debido a irritación de las células nerviosas. · Lesiones herpéticas en la boca. · Pérdida de apetito (si la fiebre es prolongada). · Apatía, debilidad y dolores musculares debido al catabolismo proteico.Declinación o final de la fiebre: · La piel aparece enrojecida y se nota caliente. · Sudoración. · Disminución de los escalofríos. · Posible deshidratación. SIGNOS CLÍNICOS DE HIPOTERMIA · Disminución de la temperatura · Tiritona grave (al principio) · Sensación de frío y escalofríos. · Piel pálida, fría y cérea. · Hipotensión. · Disminución del gasto urinario. · Ausencia de coordinación muscular. · Desorientación · Mareo que progresa hasta el coma. 118
  119. 119. MEDIDAS DE ENFERMERÍA PARA PACIENTES CON FIEBREValoración: · Control de la temperatura durante cada fase del proceso febril. · Valorar la contribución de factores como deshidratación, infección o temperatura ambiental. · Identificar la respuesta fisiológica a la temperatura: o Medir todos los signos vitales. o Observar el color de la piel. o Valorar la temperatura de la piel. o Observar si hay temblores o diaforesis. o Valorar la comodidad y el bienestar del paciente. · Determinar la fase de fiebre: escalofríos, meseta y final de la fiebre.Intervención (si no está contraindicada): · Cuándo esté prescrito, realizar cultivos sanguíneos. Las muestras de sangre se obtienen coincidiendo con `puntas de temperatura, cuándo la producción de antígenos por parte del organismo es más predominante. 119
  120. 120. · Iniciar terapias para minimizar la producción de calor: o Reducir la frecuencia de actividades que aumentan la demanda de oxígeno, como dar vueltas o caminar en exceso.· Permitir periodos de descanso: o Limitar la actividad física.· Iniciar terapias para la maximizar la pérdida de calor: o Eliminar las ropas externas que cubren el cuerpo del paciente para fomentar la pérdida de calor a través de la radiación y de la conducción. No provocar temblores. o Mantener los vestidos y la ropa de cama seca para aumentar la pérdida de calor a través de la conducción y de la convección.· Iniciar terapias para satisfacer las necesidades del aumento de la tasa metabólica: o Proporcionar, oxigenoterapia suplementaria, cuándo esté prescrito, para aumentar el aporte de oxígeno a las células del organismo. 120
  121. 121. o Proporcionar medidas para estimular el apetito y ofrecer comidas equilibradas. o Proporcionar líquidos (3 litros al día, como mínimo, para pacientes con funciones cardiacas y renales normales), para reemplazar los líquidos perdidos a través de la pérdida insensible de agua y de sudoración.· Iniciar terapias para fomentar la comodidad del paciente: o Favorecer la bucal a causa de la facilidad con que las membranas de la mucosa bucal se secan a causa de la deshidratación. o Controlar la temperatura ambiental sin provocar temblores.· Identificar el inicio y la duración de las fases del episodio febril.· Comprobar mediciones previas de la temperatura para observar tendencias.· Iniciar educación sanitaria, según esté indicado. 121
  122. 122. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LASZONAS DE MEDICIÓN DE LA TEMPERATURAORALVentajas: · Accesible, no es necesario cambiar de posición al paciente · Cómodo para el paciente · Proporciona una lectura exacta de la temperatura superficial · Refleja el cambio rápido de la temperatura central.Inconvenientes: · Se ve afectada por la ingestión de líquidos o comidas, por el hábito de fumar o por el aporte de oxígeno. · No debe utilizarse en paciente que han sido sometidos a cirugía bucal, que han sufrido traumatismos, crisis epilépticas o violentos escalofríos. · No debe utilizarse en lactantes, niños pequeños o pacientes confundidos, inconscientes o que no cooperen. · Por la exposición a los líquidos orgánicos, el termómetro sólo debe ser utilizado por un paciente. 122
  123. 123. · Debe ponerse guantes para entrar en contacto con productos o secreciones corporales.· Asegurarse de que el nivel del mercurio en el termómetro se encuentra por debajo de 35º C, antes de colocarlo.· Debe mantener el termómetro en su lugar durante al menos 5 minutos.· Debe evaluar la presencia de otros signos de hipertermia o hipotermia en el paciente.· No tomar la temperatura oral en pacientes menores de 6 años, que no razonen, estén inconscientes, con alguna patología oral o cirugía oral.· Dejar que pasen al menos 5 minutos después de que el paciente haya ingerido líquidos fríos o calientes o fumado.· Colocar la punta del termómetro en la base de la lengua, a la derecha o a la izquierda del frenillo.· Pedir al paciente que sostenga el termómetro de cristal con los labios no con los dientes. 123
  124. 124. AXILAR O INGUINALVentajas: · Procedimiento seguro y no invasivo. · Puede utilizarse en recién nacidos y con pacientes que no cooperen.Inconvenientes: · El tiempo de medición es largo. · En muchos casos requiere la colocación continua por parte de la enfermera. · Va por detrás de la temperatura central durante los cambios rápidos de temperatura.No se recomienda para detectar fiebre enlactantes y niños pequeños. 124
  125. 125. Recuerde que: · Debe ponerse guantes para entrar en contacto con productos o secreciones corporales. · Asegurarse de que el nivel del mercurio en el termómetro se encuentra por debajo de 35º C, antes de colocarlo. · Debe mantener el termómetro en su lugar durante al menos 9 minutos. En lactantes y niños, dejarlo puesto 5 minutos. · Debe evaluar la presencia de otros signos de hipertermia o hipotermia en el paciente. · Debe quedarse con el paciente y sujetarle el termómetro, cuándo se trate de personas que no razonan o son pequeños. 125
  126. 126. RECTALVentajas: Se debate si es másfiable cuándo no puede obtenersela temperatura oral.Inconvenientes: · Puede ir por detrás de la temperatura central durante los cambios rápidos de temperatura. · No debe utilizarse en niños con diarrea o con pacientes que han sido sometidos a cirugía del recto, con trastornos rectales o con una disminución de las plaquetas. · No debe utilizarse para la medición habitual de los signos vitales en recién nacidos. · Requiere colocar al paciente en una postura adecuada al procedimiento y puede ser una fuente de turbación y ansiedad para él. · Requiere lubricación. · Riesgo de exposición a los líquidos y desechos orgánicos. 126
  127. 127. Recuerde que: · Debe ponerse guantes para entrar en contacto con productos o secreciones corporales. · Asegurarse de que el nivel del mercurio en el termómetro se encuentra por debajo de 35º C, antes de colocarlo. · Debe mantener el termómetro en su lugar durante al menos 2 minutos y 5 si se trata de lactantes. · Debe evaluar la presencia de otros signos de hipertermia o hipotermia en el paciente. · No debe tomar la temperatura rectal en pacientes con alguna patología o cirugía rectal. · Debe lubrificar el termómetro o la cánula antes de introducirlo. 127
  128. 128. LA FRECUENCIA CARDIACAEl pulso es una onda de sangre producida por lacontracción del ventrículo izquierdo del corazón.En una persona sana, el pulso refleja el latidocardíaco, es decir, la frecuencia del pulso esigual a la velocidad de contracción ventricular delcorazón. Sin embargo, en los casos en queexiste algún tipo de enfermedad cardiovascular,el ritmo cardíaco y el del pulso difieren. En estecaso, la enfermera debe evaluar la frecuenciacardiaca y el latido periférico.El latido o pulso periférico es el que se localizaen la periferia del cuerpo, por ejemplo, en lamano, el pié o el cuello. El pulso apical ocentral, se localiza en el vértice del corazón. La frecuencia del pulso se expresa en latidos por minuto. En adultos sanos, oscila entre 60 y 100. 128
  129. 129. 129
  130. 130. RAZONES PARA EL USO DE LAS DISTINTAS LOCALIZACIONES DEL PULSOLocalizacióndel pulso Razones para su usoRadial Fácilmente accesible. Se usa de forma rutinaria.Temporal Se utiliza cuándo no es accesible el pulso radial.Carotídeo Se usa en lactantes Se usa en casos de ataque cardíaco Se usa para conocer la circulación cerebral.Apical Se usa deforma rutinaria en lactantes y niños menores de 3 años. Se usa para determinar la existencia de discrepancias con el pulso radial Se usa en asociación con determinados medicamentos. 130
  131. 131. Localizacióndel pulso Razones para su usoBraquial Se usa para medir la tensión arterial. Se usa en casos de ataque cardíaco en lactantes.Femoral Se usa en casos de ataque cardíaco. Se usa en lactantes y niños. Se usa para valorar la circulación en las piernas.Poplíteo Se usa para determinar la circulación en la pantorrilla Se usa para conocer la tensión arterial en la pierna.Tibial posterior Se usa para conocer la circulación en el pie.Pedio Se usa para conoce la circulación en el pie. 131

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