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Caso Clínico EDA
DATOS DE INDENTIFICACION
•   Nombres y apellidos:
•   Edad: 10 años
•   Sexo: Masculino
•   Raza: Mestiza
•   Estado civil: ---
•   Ocupación: Estudiante
•   Lugar de Nacimiento: Bayunca
•   Procedencia: Bayunca
•   Residencia: Cartagena. Bayunca
•   Religión: Católica
•   Escolaridad: Primaria
•   Régimen de salud: EPS – Salud Total
•   Fecha de admisión: 14 de octubre de 2012
•   Fecha de toma historia: 16 de Octubre de 2012
•   Fuente: Paciente y Padre
•   Confiabilidad: Alta
MOTIVO DE CONSULTA

 • Dolor Abdominal
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con cuadro clínico de 4 días de evolución,
consistente en dolor abdominal en hipogastrio de intensidad
10/10, que irradia a fosa ilíaca izquierda, que no mejoro con
analgésicos; concomitante con vómitos de color amarillento
con flema y contenidos verdosos; diarrea abundante liquidas y
fétidas, en más de tres ocasiones; y aumento de temperatura
no cuantificada.
ANTECEDENTES
                   PERSONALES
•   Inmunizaciones: paciente refiere tener todas las vacunas completas.
•   Patológicos: Niega
•   Quirúrgicos: Extracción de amígdalas
•   Alergias: Niega
•   Traumas y fracturas: Niega
•   Hospitalizaciones: Neumonía a los 18 meses, Bronquiolitis.
•   Transfusiones sanguíneas: A los 18 meses de edad por la neumonía
•   Fármacos: Multivitamínicos
•   Accidentes comunes: Niega
•   Hábitos: Deporte
ANTECEDENTES FAMILIARES
   • Padre: Sin antecedentes
   • Madre: Sin antecedentes
   • Hermanos: Sin antecedentes
   • Abuela Materna: HTA
REVISION POR SISTEMAS 1
•   SINTOMAS GENERALES:
    –   Niega: perdida de peso, prurito, eritema

    –   Afirma: Astenia manejada con endocrinólogos, debilidad


•   CABEZA, CARA Y CUELLO

    –   Niega: cefaleas, secreciones por ojos u oídos, disgeusia o cambios en la agudeza
        visual

    –   Afirma: Ningún síntoma


•   APARATORIO RESPIRATORIO

    –   Niega: Dificultad respiratoria, rinorrea, rinitis, Tos seca, tos productiva, hemoptisis,,
        otorrea, epistaxis



    –   Afirma: Ningún síntoma


•   CARDIOVASCULAR
    –   Niega: palpitaciones, ortopnea, palidez, soplos, varices
REVISION POR SISTEMAS 2
•   DIGESTIVO
    – Niega: Hematemesis, nauseas, melenas, polifagia, pirosis, eructos,
      estreñimiento, proctorragia, epigastralgia, esteatorrea, reflujo, borborismos,
      estreñimiento, vómitos

    – Afirma: Disminución de la frecuencia de las diarreas y aumento del volumen
      y consistencia de las heces


•   URINARIO
    – Niega: Disuria, nicturia, poliuria, tenesmo vesical, incontinencia, enuresis,
      piuria.

    – Afirma: Ningún síntoma


•   GENITAL y APARATO REPRODUCTOR

    – Niega: Prurito

    – Afirma: Ningún síntoma
REVISION POR SISTEMAS 3
•   ÓSEO MUSCULAR
    –   Niega: Mialgias, luxaciones, deformidad de miembros inferiores y superiores,
        limitación de movimientos, parestesias, corea, temblores, espasmos.


    –   Afirma: Debilidad


•   ARTICULAR
    –   Niega: chasquido articular, artralgia, rigidez, artritis o inflamación articular, nódulos
        articulares.

    –   Afirma: Ningún síntoma


•   ENDOCRINO
    –   Niega: Bocio, cambios en el peso corporal, agrandamientos de extremidades,
        cambios en la temperatura corporal, exoftalmos, enoftalmias, hiperhidrosis,
        diaforesis, polidipsia, poliuria y polifagia.

    –   Afirma: Ningún Síntoma


•   HEMATOPOYETICO
    –   Niega: Anemia de células falciforme, hemorragias, petequias, hematomas.
REVISION POR SISTEMAS 4
•   PIEL Y FANERAS:
    –   Niega: maculas, verrugas, manchas, paulas, nódulos, pústulas, prurito, cambios
        ictéricos o cianóticos de la piel, cambios en la sudoración, exantemas, cambios en la
        textura de la piel, alopecia, hipertricosis cambios en las uñas, abscesos cutáneos,
        descamaciones, costras,

    –   Afirma: Ningún síntoma


•   LINFÁTICO
    –   Niega: Linfangitis, nódulos linfáticos, edema

    –   Afirma: Ningún síntoma


•   MENTAL
    –   Niega: Alucinaciones, amnesia, bruxismo, delirio

    –   Afirma: Ningún síntoma


•   NERVIOSO
    –   Niega: nistagmo, vértigo, disgeusia, cacosmia, anosmia, disfagia, perdida de
        conciencia, trastorno de la marcha, convulsiones, paresias, fasciculaciones,
        parestesias, tinitus,
EXAMEN FISICO
• Aspecto general:
Paciente colaborador, despierto y atento, orientado en las tres esferas, con fluidez
   verbal, estado nutricional aceptable, con tono muscular conservado, Cabello bien
   implantado, piel y mucosa oral hidratadas. Configuración normolinea y lenguaje
   corporal adecuado.


• Signos vitales

Peso: 26 kg
Perimetro cefálico: 55 cm
talla: 1.33mts
IMC= 14.69
presión arterial: sin cuantificar
temperatura: 37 °C
Pulso: 64 pulsos por min
Frecuencia respiratoria :24 respiraciones por min
Frecuencia cardiaca: 68 latidos por min
Caso clinico eda2
Caso clinico eda2
CABEZA, CARA Y CUELLO 1

Cabeza normocefalica, sin datos de traumatismo, ni protuberancias. Cuero
cabelludo sin laceraciones o heridas, con adecuada implantación de cabello. Orejas
con pabellones auricular normoconfigurado, bien implantado, sin laceraciones ni
heridas. Conducto Auditivo permeable, membrana timpánica observable en la
otoscopia, de color y forma adecuada. No hay secreción desde los oídos.

Ojos simétricos, con movimientos conservados en todas las direcciones, sin
secreciones; pestañas y cejas en cantidad adecuada; párpados simétricos y
normoconfigurados, pupilas isocoricas normoreactivas, reflejo pupilar timbral a la luz y
consensual conservados,. Escleras y conjuntivas en forma, textura y color adecuada,
no se aprecian vasodilataciones, ni ictericia.

Nariz normoconfigurada, tabique centrado sin anomalías.
CABEZA, CARA Y CUELLO
Boca normoconfigurada, sin laceraciones, ni alteraciones en la epidermis externa. Sin
caries dentales, encías conservadas, mucosas oral húmeda y de color rosado, no se
aprecian masas, la lengua es húmeda, centrada y no se desvía a ningún lado. El
paladar duro aparece normoconfigurado.

El cuello esta normoconfigurado, simétrico, sin agrandamiento, ni masas, ni
adenopatías. No se observan pulsaciones anormales, o lesiones en la piel.
Movimientos de flexión, rotación y extensión voluntarios y a contraresistencia
conservados.

A la palpación, cabeza, cara y cuello, de consistencia normal y
normoconfigurados. No se hallaron masas, ni sitios dolores, ni depresiones,
ni suturas, ni cicatrices. La sensibilidad en cara y cuello, superficial,
profunda conservadas.

No se palparon ganglios preariculares, posauriculares, ni cervicales.
TÓRAX
Tórax simétrico, con piel sana, sin presencia de
heridas, ni manchas, ni abultamientos o cambios
en la textura o el color.

Huesos y espacios intercostales, que conforman el
tórax se encontraron adecuados, el esternón en
posición central sin deformaciones, no se
observaron tirajes.

Los movimientos    respiratorios   conservados   y
apropiados.

Expansibilidad torácica adecuada. Frémito vocal
conservado.
TÒRAX
Se encontró la matidez cardiaca. En el hemitorax
derecho y en el hemitorax izquierdo entre el espacio
intercostal 2 y 3 escuchamos claro pulmonar
conservado.

Se escucho el murmullo vesicular conservado, sin
sibilancias, ni roncus, ni estertores. No se auscultan
soplos. Ni ruidos anormales.
ABDOMEN
Abdomen globoso, blando y depresible en la zona de
mesogástrico e hipogastrio, con muy poco tejido
adiposo.

No se observan heridas, manchas, ni masas, ni
depresiones, ni adenopatías.

Se encontraron ruidos peristálticos conservados.

Se realizo palpación superficial, sin dolor ni presencia
de masas o deformidades, No se palpo hígado, ni bazo.
GENITALES
EXTREMIDADES
Extremidades        simétricas,      eutróficas  y
normoconfiguradas, con piel sana. No se apreciaron
masas, ni heridas. No se observo signo de fóvea.

Temperatura adecuada y uñas en buen estado.
DISCUSION DIAGNOSTICA
 •   EDA
 •   Dispepsia
 •   Apendicitis
 •   Estreñimiento
 •   Síndrome de células falciforme
 •   Dengue
PLAN
           DIAGNOSTICO

•Coprológico
•Hemograma
•Velocidad de Eritrosedimentacion
•Prueba serología de H. Pylori
•Ionograma
•Rx abdomen
PLAN
         TERAPÉUTICO
• Hospitalización
• Dieta adecuada
• DAD 5% 500 CC + Natrol 15 cc +
  Katrol 7,5 cc pasar a 75 cc/h
• Ranitidina 25 mg IV C/8H
• Sacharomyces Boulardii 200 mg VO
  c/12 h
PARACLINICOS
14 de Octubre de          15 de Octubre de
2012                      2012

Leucocitos: 21400         Coprológico:
Neutrófilos: 84%: 17976   Color verde
Plaquetas: 367.000        Aspecto: liquido
HB: 15 gr/dL              Sangre: negativa
Hto: 40                   Moco: Abundante
                          Ph: 8
Coprológico:              Azucares reductores: negativo
                          pH: 8
Azucares reductores: +    Hematíes: 0-2 * C
Sangre Oculta: +          Leucocitos: 6-8 * C
pH: 8                     Fibras musculares: +
Hematíes: 3-5 * C         Fibras vegetales: +
Leucocitos: 2-4 * C       Flora bacteriana: Lig disminuida
                          Parásitos: Negativos
DIAGNOSTICO



• EDA
TRATAMIENTO

• Reposición de líquidos IV y
  luego oral


• Dieta adecuada
GRACIAS!!!!!!!

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  • 2. DATOS DE INDENTIFICACION • Nombres y apellidos: • Edad: 10 años • Sexo: Masculino • Raza: Mestiza • Estado civil: --- • Ocupación: Estudiante • Lugar de Nacimiento: Bayunca • Procedencia: Bayunca • Residencia: Cartagena. Bayunca • Religión: Católica • Escolaridad: Primaria • Régimen de salud: EPS – Salud Total • Fecha de admisión: 14 de octubre de 2012 • Fecha de toma historia: 16 de Octubre de 2012 • Fuente: Paciente y Padre • Confiabilidad: Alta
  • 3. MOTIVO DE CONSULTA • Dolor Abdominal
  • 4. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente con cuadro clínico de 4 días de evolución, consistente en dolor abdominal en hipogastrio de intensidad 10/10, que irradia a fosa ilíaca izquierda, que no mejoro con analgésicos; concomitante con vómitos de color amarillento con flema y contenidos verdosos; diarrea abundante liquidas y fétidas, en más de tres ocasiones; y aumento de temperatura no cuantificada.
  • 5. ANTECEDENTES PERSONALES • Inmunizaciones: paciente refiere tener todas las vacunas completas. • Patológicos: Niega • Quirúrgicos: Extracción de amígdalas • Alergias: Niega • Traumas y fracturas: Niega • Hospitalizaciones: Neumonía a los 18 meses, Bronquiolitis. • Transfusiones sanguíneas: A los 18 meses de edad por la neumonía • Fármacos: Multivitamínicos • Accidentes comunes: Niega • Hábitos: Deporte
  • 6. ANTECEDENTES FAMILIARES • Padre: Sin antecedentes • Madre: Sin antecedentes • Hermanos: Sin antecedentes • Abuela Materna: HTA
  • 7. REVISION POR SISTEMAS 1 • SINTOMAS GENERALES: – Niega: perdida de peso, prurito, eritema – Afirma: Astenia manejada con endocrinólogos, debilidad • CABEZA, CARA Y CUELLO – Niega: cefaleas, secreciones por ojos u oídos, disgeusia o cambios en la agudeza visual – Afirma: Ningún síntoma • APARATORIO RESPIRATORIO – Niega: Dificultad respiratoria, rinorrea, rinitis, Tos seca, tos productiva, hemoptisis,, otorrea, epistaxis – Afirma: Ningún síntoma • CARDIOVASCULAR – Niega: palpitaciones, ortopnea, palidez, soplos, varices
  • 8. REVISION POR SISTEMAS 2 • DIGESTIVO – Niega: Hematemesis, nauseas, melenas, polifagia, pirosis, eructos, estreñimiento, proctorragia, epigastralgia, esteatorrea, reflujo, borborismos, estreñimiento, vómitos – Afirma: Disminución de la frecuencia de las diarreas y aumento del volumen y consistencia de las heces • URINARIO – Niega: Disuria, nicturia, poliuria, tenesmo vesical, incontinencia, enuresis, piuria. – Afirma: Ningún síntoma • GENITAL y APARATO REPRODUCTOR – Niega: Prurito – Afirma: Ningún síntoma
  • 9. REVISION POR SISTEMAS 3 • ÓSEO MUSCULAR – Niega: Mialgias, luxaciones, deformidad de miembros inferiores y superiores, limitación de movimientos, parestesias, corea, temblores, espasmos. – Afirma: Debilidad • ARTICULAR – Niega: chasquido articular, artralgia, rigidez, artritis o inflamación articular, nódulos articulares. – Afirma: Ningún síntoma • ENDOCRINO – Niega: Bocio, cambios en el peso corporal, agrandamientos de extremidades, cambios en la temperatura corporal, exoftalmos, enoftalmias, hiperhidrosis, diaforesis, polidipsia, poliuria y polifagia. – Afirma: Ningún Síntoma • HEMATOPOYETICO – Niega: Anemia de células falciforme, hemorragias, petequias, hematomas.
  • 10. REVISION POR SISTEMAS 4 • PIEL Y FANERAS: – Niega: maculas, verrugas, manchas, paulas, nódulos, pústulas, prurito, cambios ictéricos o cianóticos de la piel, cambios en la sudoración, exantemas, cambios en la textura de la piel, alopecia, hipertricosis cambios en las uñas, abscesos cutáneos, descamaciones, costras, – Afirma: Ningún síntoma • LINFÁTICO – Niega: Linfangitis, nódulos linfáticos, edema – Afirma: Ningún síntoma • MENTAL – Niega: Alucinaciones, amnesia, bruxismo, delirio – Afirma: Ningún síntoma • NERVIOSO – Niega: nistagmo, vértigo, disgeusia, cacosmia, anosmia, disfagia, perdida de conciencia, trastorno de la marcha, convulsiones, paresias, fasciculaciones, parestesias, tinitus,
  • 11. EXAMEN FISICO • Aspecto general: Paciente colaborador, despierto y atento, orientado en las tres esferas, con fluidez verbal, estado nutricional aceptable, con tono muscular conservado, Cabello bien implantado, piel y mucosa oral hidratadas. Configuración normolinea y lenguaje corporal adecuado. • Signos vitales Peso: 26 kg Perimetro cefálico: 55 cm talla: 1.33mts IMC= 14.69 presión arterial: sin cuantificar temperatura: 37 °C Pulso: 64 pulsos por min Frecuencia respiratoria :24 respiraciones por min Frecuencia cardiaca: 68 latidos por min
  • 14. CABEZA, CARA Y CUELLO 1 Cabeza normocefalica, sin datos de traumatismo, ni protuberancias. Cuero cabelludo sin laceraciones o heridas, con adecuada implantación de cabello. Orejas con pabellones auricular normoconfigurado, bien implantado, sin laceraciones ni heridas. Conducto Auditivo permeable, membrana timpánica observable en la otoscopia, de color y forma adecuada. No hay secreción desde los oídos. Ojos simétricos, con movimientos conservados en todas las direcciones, sin secreciones; pestañas y cejas en cantidad adecuada; párpados simétricos y normoconfigurados, pupilas isocoricas normoreactivas, reflejo pupilar timbral a la luz y consensual conservados,. Escleras y conjuntivas en forma, textura y color adecuada, no se aprecian vasodilataciones, ni ictericia. Nariz normoconfigurada, tabique centrado sin anomalías.
  • 15. CABEZA, CARA Y CUELLO Boca normoconfigurada, sin laceraciones, ni alteraciones en la epidermis externa. Sin caries dentales, encías conservadas, mucosas oral húmeda y de color rosado, no se aprecian masas, la lengua es húmeda, centrada y no se desvía a ningún lado. El paladar duro aparece normoconfigurado. El cuello esta normoconfigurado, simétrico, sin agrandamiento, ni masas, ni adenopatías. No se observan pulsaciones anormales, o lesiones en la piel. Movimientos de flexión, rotación y extensión voluntarios y a contraresistencia conservados. A la palpación, cabeza, cara y cuello, de consistencia normal y normoconfigurados. No se hallaron masas, ni sitios dolores, ni depresiones, ni suturas, ni cicatrices. La sensibilidad en cara y cuello, superficial, profunda conservadas. No se palparon ganglios preariculares, posauriculares, ni cervicales.
  • 16. TÓRAX Tórax simétrico, con piel sana, sin presencia de heridas, ni manchas, ni abultamientos o cambios en la textura o el color. Huesos y espacios intercostales, que conforman el tórax se encontraron adecuados, el esternón en posición central sin deformaciones, no se observaron tirajes. Los movimientos respiratorios conservados y apropiados. Expansibilidad torácica adecuada. Frémito vocal conservado.
  • 17. TÒRAX Se encontró la matidez cardiaca. En el hemitorax derecho y en el hemitorax izquierdo entre el espacio intercostal 2 y 3 escuchamos claro pulmonar conservado. Se escucho el murmullo vesicular conservado, sin sibilancias, ni roncus, ni estertores. No se auscultan soplos. Ni ruidos anormales.
  • 18. ABDOMEN Abdomen globoso, blando y depresible en la zona de mesogástrico e hipogastrio, con muy poco tejido adiposo. No se observan heridas, manchas, ni masas, ni depresiones, ni adenopatías. Se encontraron ruidos peristálticos conservados. Se realizo palpación superficial, sin dolor ni presencia de masas o deformidades, No se palpo hígado, ni bazo.
  • 20. EXTREMIDADES Extremidades simétricas, eutróficas y normoconfiguradas, con piel sana. No se apreciaron masas, ni heridas. No se observo signo de fóvea. Temperatura adecuada y uñas en buen estado.
  • 21. DISCUSION DIAGNOSTICA • EDA • Dispepsia • Apendicitis • Estreñimiento • Síndrome de células falciforme • Dengue
  • 22. PLAN DIAGNOSTICO •Coprológico •Hemograma •Velocidad de Eritrosedimentacion •Prueba serología de H. Pylori •Ionograma •Rx abdomen
  • 23. PLAN TERAPÉUTICO • Hospitalización • Dieta adecuada • DAD 5% 500 CC + Natrol 15 cc + Katrol 7,5 cc pasar a 75 cc/h • Ranitidina 25 mg IV C/8H • Sacharomyces Boulardii 200 mg VO c/12 h
  • 24. PARACLINICOS 14 de Octubre de 15 de Octubre de 2012 2012 Leucocitos: 21400 Coprológico: Neutrófilos: 84%: 17976 Color verde Plaquetas: 367.000 Aspecto: liquido HB: 15 gr/dL Sangre: negativa Hto: 40 Moco: Abundante Ph: 8 Coprológico: Azucares reductores: negativo pH: 8 Azucares reductores: + Hematíes: 0-2 * C Sangre Oculta: + Leucocitos: 6-8 * C pH: 8 Fibras musculares: + Hematíes: 3-5 * C Fibras vegetales: + Leucocitos: 2-4 * C Flora bacteriana: Lig disminuida Parásitos: Negativos
  • 26. TRATAMIENTO • Reposición de líquidos IV y luego oral • Dieta adecuada