Este documento presenta el caso clínico de un niño de 10 años que acudió a la consulta quejándose de dolor abdominal. Se detallan sus datos personales, antecedentes médicos, motivo de consulta, examen físico y pruebas diagnósticas. El resumen es que el paciente presentaba un cuadro de diarrea, vómito y fiebre de 4 días de evolución, diagnosticado finalmente como enteritis de origen infeccioso aguda.
2. DATOS DE INDENTIFICACION
• Nombres y apellidos:
• Edad: 10 años
• Sexo: Masculino
• Raza: Mestiza
• Estado civil: ---
• Ocupación: Estudiante
• Lugar de Nacimiento: Bayunca
• Procedencia: Bayunca
• Residencia: Cartagena. Bayunca
• Religión: Católica
• Escolaridad: Primaria
• Régimen de salud: EPS – Salud Total
• Fecha de admisión: 14 de octubre de 2012
• Fecha de toma historia: 16 de Octubre de 2012
• Fuente: Paciente y Padre
• Confiabilidad: Alta
4. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con cuadro clínico de 4 días de evolución,
consistente en dolor abdominal en hipogastrio de intensidad
10/10, que irradia a fosa ilíaca izquierda, que no mejoro con
analgésicos; concomitante con vómitos de color amarillento
con flema y contenidos verdosos; diarrea abundante liquidas y
fétidas, en más de tres ocasiones; y aumento de temperatura
no cuantificada.
5. ANTECEDENTES
PERSONALES
• Inmunizaciones: paciente refiere tener todas las vacunas completas.
• Patológicos: Niega
• Quirúrgicos: Extracción de amígdalas
• Alergias: Niega
• Traumas y fracturas: Niega
• Hospitalizaciones: Neumonía a los 18 meses, Bronquiolitis.
• Transfusiones sanguíneas: A los 18 meses de edad por la neumonía
• Fármacos: Multivitamínicos
• Accidentes comunes: Niega
• Hábitos: Deporte
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
• Padre: Sin antecedentes
• Madre: Sin antecedentes
• Hermanos: Sin antecedentes
• Abuela Materna: HTA
7. REVISION POR SISTEMAS 1
• SINTOMAS GENERALES:
– Niega: perdida de peso, prurito, eritema
– Afirma: Astenia manejada con endocrinólogos, debilidad
• CABEZA, CARA Y CUELLO
– Niega: cefaleas, secreciones por ojos u oídos, disgeusia o cambios en la agudeza
visual
– Afirma: Ningún síntoma
• APARATORIO RESPIRATORIO
– Niega: Dificultad respiratoria, rinorrea, rinitis, Tos seca, tos productiva, hemoptisis,,
otorrea, epistaxis
– Afirma: Ningún síntoma
• CARDIOVASCULAR
– Niega: palpitaciones, ortopnea, palidez, soplos, varices
8. REVISION POR SISTEMAS 2
• DIGESTIVO
– Niega: Hematemesis, nauseas, melenas, polifagia, pirosis, eructos,
estreñimiento, proctorragia, epigastralgia, esteatorrea, reflujo, borborismos,
estreñimiento, vómitos
– Afirma: Disminución de la frecuencia de las diarreas y aumento del volumen
y consistencia de las heces
• URINARIO
– Niega: Disuria, nicturia, poliuria, tenesmo vesical, incontinencia, enuresis,
piuria.
– Afirma: Ningún síntoma
• GENITAL y APARATO REPRODUCTOR
– Niega: Prurito
– Afirma: Ningún síntoma
9. REVISION POR SISTEMAS 3
• ÓSEO MUSCULAR
– Niega: Mialgias, luxaciones, deformidad de miembros inferiores y superiores,
limitación de movimientos, parestesias, corea, temblores, espasmos.
– Afirma: Debilidad
• ARTICULAR
– Niega: chasquido articular, artralgia, rigidez, artritis o inflamación articular, nódulos
articulares.
– Afirma: Ningún síntoma
• ENDOCRINO
– Niega: Bocio, cambios en el peso corporal, agrandamientos de extremidades,
cambios en la temperatura corporal, exoftalmos, enoftalmias, hiperhidrosis,
diaforesis, polidipsia, poliuria y polifagia.
– Afirma: Ningún Síntoma
• HEMATOPOYETICO
– Niega: Anemia de células falciforme, hemorragias, petequias, hematomas.
10. REVISION POR SISTEMAS 4
• PIEL Y FANERAS:
– Niega: maculas, verrugas, manchas, paulas, nódulos, pústulas, prurito, cambios
ictéricos o cianóticos de la piel, cambios en la sudoración, exantemas, cambios en la
textura de la piel, alopecia, hipertricosis cambios en las uñas, abscesos cutáneos,
descamaciones, costras,
– Afirma: Ningún síntoma
• LINFÁTICO
– Niega: Linfangitis, nódulos linfáticos, edema
– Afirma: Ningún síntoma
• MENTAL
– Niega: Alucinaciones, amnesia, bruxismo, delirio
– Afirma: Ningún síntoma
• NERVIOSO
– Niega: nistagmo, vértigo, disgeusia, cacosmia, anosmia, disfagia, perdida de
conciencia, trastorno de la marcha, convulsiones, paresias, fasciculaciones,
parestesias, tinitus,
11. EXAMEN FISICO
• Aspecto general:
Paciente colaborador, despierto y atento, orientado en las tres esferas, con fluidez
verbal, estado nutricional aceptable, con tono muscular conservado, Cabello bien
implantado, piel y mucosa oral hidratadas. Configuración normolinea y lenguaje
corporal adecuado.
• Signos vitales
Peso: 26 kg
Perimetro cefálico: 55 cm
talla: 1.33mts
IMC= 14.69
presión arterial: sin cuantificar
temperatura: 37 °C
Pulso: 64 pulsos por min
Frecuencia respiratoria :24 respiraciones por min
Frecuencia cardiaca: 68 latidos por min
14. CABEZA, CARA Y CUELLO 1
Cabeza normocefalica, sin datos de traumatismo, ni protuberancias. Cuero
cabelludo sin laceraciones o heridas, con adecuada implantación de cabello. Orejas
con pabellones auricular normoconfigurado, bien implantado, sin laceraciones ni
heridas. Conducto Auditivo permeable, membrana timpánica observable en la
otoscopia, de color y forma adecuada. No hay secreción desde los oídos.
Ojos simétricos, con movimientos conservados en todas las direcciones, sin
secreciones; pestañas y cejas en cantidad adecuada; párpados simétricos y
normoconfigurados, pupilas isocoricas normoreactivas, reflejo pupilar timbral a la luz y
consensual conservados,. Escleras y conjuntivas en forma, textura y color adecuada,
no se aprecian vasodilataciones, ni ictericia.
Nariz normoconfigurada, tabique centrado sin anomalías.
15. CABEZA, CARA Y CUELLO
Boca normoconfigurada, sin laceraciones, ni alteraciones en la epidermis externa. Sin
caries dentales, encías conservadas, mucosas oral húmeda y de color rosado, no se
aprecian masas, la lengua es húmeda, centrada y no se desvía a ningún lado. El
paladar duro aparece normoconfigurado.
El cuello esta normoconfigurado, simétrico, sin agrandamiento, ni masas, ni
adenopatías. No se observan pulsaciones anormales, o lesiones en la piel.
Movimientos de flexión, rotación y extensión voluntarios y a contraresistencia
conservados.
A la palpación, cabeza, cara y cuello, de consistencia normal y
normoconfigurados. No se hallaron masas, ni sitios dolores, ni depresiones,
ni suturas, ni cicatrices. La sensibilidad en cara y cuello, superficial,
profunda conservadas.
No se palparon ganglios preariculares, posauriculares, ni cervicales.
16. TÓRAX
Tórax simétrico, con piel sana, sin presencia de
heridas, ni manchas, ni abultamientos o cambios
en la textura o el color.
Huesos y espacios intercostales, que conforman el
tórax se encontraron adecuados, el esternón en
posición central sin deformaciones, no se
observaron tirajes.
Los movimientos respiratorios conservados y
apropiados.
Expansibilidad torácica adecuada. Frémito vocal
conservado.
17. TÒRAX
Se encontró la matidez cardiaca. En el hemitorax
derecho y en el hemitorax izquierdo entre el espacio
intercostal 2 y 3 escuchamos claro pulmonar
conservado.
Se escucho el murmullo vesicular conservado, sin
sibilancias, ni roncus, ni estertores. No se auscultan
soplos. Ni ruidos anormales.
18. ABDOMEN
Abdomen globoso, blando y depresible en la zona de
mesogástrico e hipogastrio, con muy poco tejido
adiposo.
No se observan heridas, manchas, ni masas, ni
depresiones, ni adenopatías.
Se encontraron ruidos peristálticos conservados.
Se realizo palpación superficial, sin dolor ni presencia
de masas o deformidades, No se palpo hígado, ni bazo.
20. EXTREMIDADES
Extremidades simétricas, eutróficas y
normoconfiguradas, con piel sana. No se apreciaron
masas, ni heridas. No se observo signo de fóvea.
Temperatura adecuada y uñas en buen estado.
22. PLAN
DIAGNOSTICO
•Coprológico
•Hemograma
•Velocidad de Eritrosedimentacion
•Prueba serología de H. Pylori
•Ionograma
•Rx abdomen
23. PLAN
TERAPÉUTICO
• Hospitalización
• Dieta adecuada
• DAD 5% 500 CC + Natrol 15 cc +
Katrol 7,5 cc pasar a 75 cc/h
• Ranitidina 25 mg IV C/8H
• Sacharomyces Boulardii 200 mg VO
c/12 h
24. PARACLINICOS
14 de Octubre de 15 de Octubre de
2012 2012
Leucocitos: 21400 Coprológico:
Neutrófilos: 84%: 17976 Color verde
Plaquetas: 367.000 Aspecto: liquido
HB: 15 gr/dL Sangre: negativa
Hto: 40 Moco: Abundante
Ph: 8
Coprológico: Azucares reductores: negativo
pH: 8
Azucares reductores: + Hematíes: 0-2 * C
Sangre Oculta: + Leucocitos: 6-8 * C
pH: 8 Fibras musculares: +
Hematíes: 3-5 * C Fibras vegetales: +
Leucocitos: 2-4 * C Flora bacteriana: Lig disminuida
Parásitos: Negativos