2. I. DATOS PERSONALES
Nombre: M.C.D.M
Sexo: Femenino
Edad: 85 años
Natural de: Cartagena (Bolivar)
Residente en: Cartagena
Ocupación: Cesante
Escolaridad: Educación Básica Primaria Completa
Raza: Mestiza
Estado Civil: Casada
Ingreso: 05 Noviembre 2013 – 06:30 horas.
Egreso: 13 Noviembre 2013 – 16: 50 horas.
Fuente de información: Enfermera asistente y hermana
Confiabilidad : Buena
3. II. MOTIVO DE CONSULTA
No se despierta
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente asiste al servicio medico en ambulancia
con cuadro clínico
de 30 minutos de
evolución, relato de la cuidadora manifiesta
encontrar la paciente en la cama, sin respuesta
verbal, con respiración rápida, realizando sonidos
guturales y paresia del hemicuerpo derecho, al
preguntar sobre el ultimo momento en que se vio
la paciente dentro de la normalidad manifiesta el
día previo a las 7 pm, no hay estigmas de golpe o
evidencia ni otros en particular en la escena, la
describe como una persona perfectamente
funcional previamente.
4. IV. ANTECEDENTES:
•
PERSONALES
•
PATOLÓGICOS: Niega hipertensión arterial, diabetes
mellitus u otro antecedente de importancia.
•
QUIRÚRGICOS: Niega.
•
FARMACOLÓGICOS: Niega .
•
ALÉRGICOS: Negativos.
•
HOSPITALIZACIONES: Hace 4 años por neumonía.
adquirida en la comunidad
•
TRANSFUSIONALES: Niega.
•
TOXICOS: Niega consumo de licor o tabaquismo.
5. •
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: IAM a los 45 años
Madre: Alzheimer – HTA
•
TOXICOS: Niega
•
INMUNIZACIONES: Ninguna recientemente conocida.
•
TRAUMATICOS: Niega.
•
GINECOBSTETRICOS: G7P7A0MOV7
•
EXPOSICIONALES: Niega
6. V. REVISION POR SISTEMAS
• CARDIOPULMONAR:
- No hay referencia de síntomas cardiacos o respiratorios.
• GASTROINTESTINALES:
- Habito 2 día sin cambios en las características de las
deposiciones.
• GENITOURINARIO:
- Habito 4/2 incontinencia de esfuerzo y
rebosamiento.
• OSTEOMUSCULAR:
- Dolor articular crónico de predominio en rodillas y
cadera izquierda.
7. VII. EXÁMEN FÍSICO
• APARIENCIA: Paciente álgico en regular estado
general con apariencia de enfermedad aguda
• ESCALA DE GLASGOW: 9/15
Apertura ocular al dolor: 2
Verbal incomprensible: 2
Motor retira con estimulo nociseptivo: 5
TA
FC
FR
T
100/60 mm hg
100 x min
26 x min
36,5°C
PESO: 65 Kg
TALLA:
1.65 CM
IMC :
28.5
8. • CABEZA Y ORL : Mucosas húmedas, no hay tinte icterico
en escleróticas, no se observan ulceraciones en cavidad
oral, faringe normal. edéntulo parcial
• CUELLO: Móvil, no masas, no adenopatías, no soplos
carotídeos, sin ingurgitación yugular o danza carotidea.
Tiroides grado 0
• TÓRAX: Expansible simétrico, sin tirajes. Patrón
respiratorio de Kussmaul ruidos con roncus en ambos
campos, abundante movilización de secreciones, no hay
áreas de matidez a la percusión. Ruidos cardíacos
rítmicos, sin soplos ni reforzamientos, no galope por S3 o
S4, no hay frote o hiperdinámia precordial.
9. • ABDOMEN: Blando depresible no masas u órgano
megálias no ascitis, no hay circulación colateral, no
equimosis o cambios en piel, no hay irritación peritoneal .
• Osteomuscular: Pulsos radiales, pedios, tibiales
posteriores simétricos ++, llenado capilar menor de 2
segundos, sin edemas.
• Genitourinario: Normoconfigurado,
ginecoide del bello.
implantación
• Piel y Tegumentos : Xerostomia generalizada
10. • NEUROLOGICO:
Paciente estuporoso, no obediencia de comandos
básicos, producción de sonidos guturales, esfera
mental no evaluable. Pares craneales: pupilas
isocoricas hiporeactivas de 2mm, desviación sostenida
de la mirada a la izquierda, fondo de ojo imposible
realización por opacidad de medios, fotomotor directo y
consensual presentes, campimetría no evaluable, facial
central izquierdo house-brackman VI, sensibilidad facial
no evaluable, no hay compromiso evidente de pares
bajos.
Motor: hemiplejia izquierda 0/5 , contralateral 5/5,
ROT:
+/
++++
izquierdo
,
++/
++++
contralateral, sensibilidad: superficial localiza y retira al
estimulo nociseptivo, profunda no evaluable. Signos
cerebelosos no evaluable, no hay signos meníngeos.
Marcha: no evaluable .
11. MEDICINA GENERAL
ANALISIS:
Paciente adulto mayor con cuadro clínico de 30 minutos de
evolución, consistente en alteración del estado de
conciencia glucometria al ingreso de 88mg/dl, teniendo en
cuenta estado clínico del paciente se considera paciente en
curso de ACV de probable isquémico, por lo que decide
manejo en UCI.
13. MEDICINA GENERAL
ORDENES MEDICAS
-
Hospitalizar en UCI
NVO
SSN 0.9% pasar a 100 cc /hora
Ranitidina 50 mg iv cada 8 horas
Metoclopramida 10 mg iv cada 8 horas
Dipirona 1 gr iv cada 6 horas
Hoja neurológica cada cambio de turno
TAC ahora
Bioquímica sanguínea
EKG
Radiografía de tórax
Anexo: tiempo transcurrido entre el ingreso y la atención medica 30 min toma de tac 4 horas
posterior al ingreso.
21. ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR
• Hipertrofia ventricular izquierda severa, trastorno
leve de la diástole predominio VI
• Hipoquinesia global leve del VI función sistólica
conservada
• Alteración dela función diastólica del VI
• Función diastólica conservada del VD
• Insuficiencia mitral y aortica leves
• No hay trombos intracavitarios
• FE: 48 %
22. INTERCONSULTA POR MEDICINA INTERNA
05 Nov /2013 – 10:30 HRS
• ANALISIS
Se trata de paciente femenino de 85 previamente sana que
es traída por ambulancia básica con referencia de cuadro
clínico de 30 min al ingreso dado por alteración del estado
de conciencia y síndrome motor FBC izquierdo , escala de
glasgow: 11/15 se desconoce hora 0, en el momento de la
valoración constantes vitales dentro de parámetros
normales , imagen de TAC deja ver cambios hiperagudos
que sugieren ACV isquémico en territorio de ACM derecha
M3, EKG en ritmo sinusal sin otras alteraciones en
particular, bioquímica sanguínea sin alteraciones
Se ordena hospitalización en UCI para monitoria continua
, realización de estudios complementarios y de
estratificación de riesgo y vigilancia de evolución
neurológica.
23. IMPRESIÓN DIAGONOSTICA ESPECIALIZADA
MEDICINA INTERNA
DIAGNOSTICO SINDROMATICO:
A. Síndrome motor FBC izquierdo.
B. Síndrome alteración del lenguaje.
DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO:
I. Lesión encefálica supratentorial.
II. Lesión de motoneurona superior.
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO:
|. ACV isquémico ACM derecha M3.
1.1. NIHSS 30.
1.2. TOAST 02.
1.3. ASPECT indeterminado.
24. ÓRDENES MÉDICAS
1. Trasladar a unidad de terapia intensiva monitoria continua no
invasiva.
2. SNG para administración de alimentación por nutrición enteral.
3. SSN pasar a 60 CC/hora.
4. Gastroprotección.
5. Profilaxis antitrombótica.
6. ASA tab seguir 100 mg/día oral
7. Atorvastatina tab dar 40 mg cada 24 horas oral.
8. Morfina 2 mg IV cada 6 hrs si hay presencia de dolor.
9. Biomarcadores cardiacos.
10. Ecocardiograma Doppler color transtorácico y dúplex de vasos de
cuello.
11. IRM Cerebral simple mas difusión.
12. Control de signos vitales y avisar hoja neurológica cada 2 horas.
13. Evaluación inmediata por terapia física y fonoaudiología.
25. DUPLEX CON ANALIS DOPPLER VASOS DE
CUELLO
• Recorrido carotideo izquierdo con flujo
laminar sin evidencia de turbulencia en el
flujo.
• Recorrido de arteria carótida derecha con
placa ateromatosa con obstrucción del 60%
del lumen ubicada suprabulbar , con
alteración del flujo laminar.
27. EVOLUCIÓN 06 NOV/2013 8:00 HRS
APACHE II: 9
NIHSS: 30
GLASGOW: 11/15
TA: 118/78 FC: 78 FR/20 T/ 37 SAT/98%
Paciente en UCI con evidencia en imagen de TAC de ACV
isquémico, persiste con déficit neurológico descrito al
momento del ingreso, no hay deterioro de sus signos vitales
no a requerido de soporte inotrópico , vasopresor o
asistencia ventilatoria.
Continua vigilancia de evolución neurológica y asistencia por
terapia física y respiratoria
Monitoria continua de signo vitales
Se tomara imagen de control al cumplir 48 horas del evento.
28. EVOLUCIÓN 08 NOV/2013 8:00 HRS
APACHE II: 7
NIHSS: 24
GLASGOW: 12/15
TA: 112/78 FC: 70 FR/22 T/ 37,4 SAT/98%
Paciente con evolución clínica hacia la mejoría , se evidencia
mejoría de condición neurológica dada por recuperación de
la mirada a posición primaria , paciente con obediencia de
ordenes básicas y lenguaje con monosílabos de afirmación y
negación
Continua vigilancia de evolución neurológica y asistencia por
terapia física y respiratoria
Monitoria continua de signos vitales
Se tomara imagen de control al cumplir 48 horas del evento.
32. EVOLUCIÓN 10 NOV/2013 8:00 HRS
APACHE II: 6
NIHSS: 20
GLASGOW: 13/15
TA: 114/78 FC: 68 FR/20 T/ 37,6 SAT/98% al
Paciente estable, mejoría neurológica dada por
recuperación de la mirada a posición primaria , paciente
con obediencia de ordenes básicas, lenguaje persiste
afasia fluente, contenido no evaluable, persiste hemiplejia
densa del hemicuerpo izquierdo.
Se decide traslado a sala general para continuar vigilancia
de evolución clínica y evolución neurológica.
Imagen de control deja ver ACV hemisférico sin embargo
evolución clínica favorable y concepto de neuro cx descara
requerimiento de craniectomía decompresiva.
33. EVOLUCIÓN 12 NOV/2013 8:00 HRS
APACHE II: 5
NIHSS: 18
GLASGOW: 13/15
TA: 110/68 FC: 62 FR/20 T/ 37,6 SAT/98% al medio
ambiente
Paciente en aceptable estado general alerta establece
contacto visual, verbal con examinador lenguaje
disártrico, obedece ordenes, pares craneales facial central
izquierdo , motor hemiparesia densa izquierda, ROT :
+++/++++, no signos meníngeos no sig. cerebelosos marcha
no evaluable.
Evaluación neurológica con evidente tendencia a la
mejoría, se considera déficit en revisión.
Se inicia tromboprofilaxis y se continua rehabilitación
física, lenguaje.
Se retira sonda nasogástrica por prueba de deglución positiva
34. EVOLUCIÓN 13 NOV/2013 8:00 HRS
APACHE II: 5
NIHSS: 18
GLASGOW: 14/15
TA: 110/68 FC: 68
ambiente
FR/18
T/ 37,6
SAT/98% al medio
Evaluado paciente se evidencia aceptación y tolerancia de
la vía oral , saturaciones optimas sin requerimiento de
oxigeno suplementario.
Se decide egreso con plan de extensión domiciliaria y
manejo ambulatorio por servicio de neurología clínica y
medicina interna para manejo integral así mismo terapia
física y del lenguaje en casa.
Egreso con traslado en ambulancia básica.
37. ÓRDENES MÉDICAS SALIDA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Salida
Dieta por nutrición.
ASA tab 100 mg/día
Atorvastatina tab dar 40 mg cada 24 hrs
Esomeprazol cap 40 mg cada 24 hrs
Carvedilol 6,25 mg cada 12 has
Acetaminofén 500 mg c/6 hrs
Bisacodilo tab 5 mg/día
Cita por Neurología y medicina interna en forma
ambulatoria
10.Asistencia a programa de rehabilitación.
11.Medidas de protección anti escara.
