Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Takaful perubatan & kesihatan

8,187 views

Published on

Khas untuk Agent Takaful ^_^

Published in: Education
  • Be the first to comment

Takaful perubatan & kesihatan

  1. 1. BAB A9 TAKAFUL PERUBATAN & KESIHATAN
  2. 2. ISI KANDUNGAN 1 PENGENALAN 2 PRINSIP DAN AMALAN 3 PERUNDANGAN DAN PERATURAN 4 HAD BAYARAN TUNTUTAN 5 FAKTOR RISIKO 6 7 KAEDAH PEMBENDUNGAN KOS KEMASUKAN HOSPITAL TANPA DEPOSIT
  3. 3. PENGENALAN • Membantu mengurangkan beban kos rawatan; melalui pengumpulan sumbersumber kewangan para peserta lain dan dikumpulkan dalam dana Takaful. • Melindungi risiko kewangan
  4. 4. PRINSIP DAN AMALAN TAKAFUL Prinsip Kepentingan boleh lindung Penuh percaya mutlak Sebab terhampir Amalan Indemniti Perkongsian sama rata Melibatkan proses :Subrogasi Pengunderaitan Tabarru Urus tabdir tuntutan Waranti
  5. 5. PERUNDANGAN & PERATURAN 3 Garis Panduan Amalan Tidak Adil dalam Perniagaan Takaful JPI/GPI 28
  6. 6. Garis Panduan Perniagaan Takaful Perubatan dan Kesihatan • Diperkenalkan oleh Bank Negara Malaysia • Berkuatkuasa untuk semua sijil Takaful Perubatan & Kesihatan yang dipasarkan @ diperbaharui pada / selepas 2 Januari 2008
  7. 7. Garis Panduan Perniagaan Takaful Perubatan dan Kesihatan Objektif Kekalkan kewibawaan dan kepercayaan orang ramai Pastikan industri ini berkembang pesat dan teratur Wujudkan pasaran Takaful kesihatan swasta yang cekap dan berkesan
  8. 8. Garis Panduan Perniagaan Takaful Perubatan dan Kesihatan Penuhi keperluan individu agar mempunyai akses kepada penjagaan kesihatan swasta Pastikan perniagaan yang mampan melalui pengunderaitan yang munasabah dan dasar harga yang berpatutan Matlamat Tetapkan tahap perlindungan yang sesuai Galakkan persaingan sihat dalam industri - bolehkan orang ramai mempunyai akses kepada pelbagai pilihan perlindungan kesihatan yang mampu dimiliki
  9. 9. Garis Panduan Perniagaan Takaful Perubatan dan Kesihatan Skop Garis Panduan :• Meliputi syarat-syarat dan pengenduraitan sijil, penetapan had manfaat, penetapan harga dan rezab atas sijil, pemberitahuan kepada pengguna dan keperluan untuk memasarkan Pelan tanpa jejaskan kepentingan Takaful • Dibaca bersama-sama : Seksyen 25, 26,27, 28, 35 dan 36 Akta Takaful 1984  Garis Panduan Piawaian Minimum mengenai Pemberitahuan Produk dan Ketelusan dalam Memasarkan Pelan Takaful Perubatan dan Kesihatan  Garis Panduan mengenai Larangan terhadap Amalan yang Tidak Adil dalam Perniagaan Takaful
  10. 10. Garis Panduan Perniagaan Takaful Perubatan dan Kesihatan Penggunaan Semua jenis produk Takaful Perubatan dan Kesihatan, tidak terhad kepada :- Perbelanjaan Perubatan / Hospital dan Takaful Pembedahan Penyakit Kritikal / Takaful Penyakit Merbahaya Takaful Penjagaan Jangka Panjang Takaful Pendapatan Hospital Takaful Pergigian
  11. 11. Piawaian Minimum mengenai Pemberitahuan Produk dan Ketelusan dalam Memasarkan Pelan • Surat Pekeliling = piawai minimum bagi pendedahan produk dan ketelusan dalam pemasaran Pelan Takaful Penggunaan – Semua jenis pelan takaful Perubatan & Kesihatan, termasuk rider dalam pelan-pelan takaful individu – Semua saluran yang digunakan untuk memasarkan pelan
  12. 12. Piawaian Minimum mengenai Pemberitahuan Produk dan Ketelusan dalam Memasarkan Pelan Objektif 1 Pastikan peserta diberi maklumat yang lengkap dan jelas tentang produk - Boleh membuat keputusan mengikut keperluan 2 Bantu secara konsisten dalam pendedahan maklumat penting perniagaan ini 3 Minimumkan kemungkinan berlakunya kesilapan pemasaran pelan
  13. 13. Keperluan Pendedahan Khusus • Perkara 8 Garis Panduan Piawai Minimum : aspek-aspek pelan dan ciri pelan di dalam sijil mestilah lengkap dan jelas • Bahan pemasaran : bahan promosi yang digunakan dalam proses penjualan pelan
  14. 14. Bahan pemasaran hendaklah mengandungi maklumat minimum berikut :Maklumat Pengendali Takaful Keterangan Produk Manfaat Pengecualian dan Batasan Manfaat - Nama dan alamat yang lengkap dan terkini -Keterangan ringkas, objektif dan tujuan produk pelan - Bentuk dan amaun manfaat yang dibayar - Keterangan lanjut yang membolehkan manfaat dibayar - Pengecualian dan had batasan manfaat - Pra-syarat sedia ada dan penyakit yang dinyatakan, dan tempoh kelayakan - Tempoh menunggu, deduktibel, pembayaran balik takaful bersama, pemaustautin tunggal di luar negara, rawatan luar negeri - Contoh mudah menggambarkan keadaan berkenaan
  15. 15. Maklumat Sumbangan Lain - Lain -Jumlah, kekerapan dan tempoh sumbangan -Jadual kadar sumbangan (semua peringkat umur kemasukan) - Keaadan yang mungkin membawa kepada senario pembaharuan sijil -Sijil diperbaarui dgn sumbangan paras (level) -Sijil diperbaharui dgn sumbangan meningkat -Sijil tidak boleh diperbaharui - Sebab permohonan pembaharuan ditolak :-Sumbangan paras / berbeza semasa pembaharuan - Pengendali berhak mengkaji semula kadar sumbangan ketika pembaharuan -Implikasi sekiranya sumbangan tidak dibayar -Maklumat kelayakan potongan cukai pendapatan yang tidak benar -Tempoh bebas melihat/tempoh bertenang : 15 hari dari tarikh menerima sijil untuk peserta mengkaji semula kesesuaian dan berhak kembalikan sijil - peserta menukar pelan perlindungan dari pengendali lain, tiada bayaran penuh
  16. 16. Senarai Semak Pengesahan bahawa pengantara memberi keterangan pelan yang jelas kepada bakal peserta Melapor ke Bank Negara Malaysia Melapor kepada BNM sekurang-kurangkan 30 hari sebelum pelan / produk digunakan untuk pemasaran
  17. 17. 3. Garis Panduan Amalan Tidak Adil dalam Perniagaan Takaful • JPI/GPI 28 • Lanjutan dari Cadangan 4.27 Pelan Induk Sektor Kewangan • Tujuan :– Mengukuhkan peraturan tingkah laku pasaran bagi menggalakkan layanan yang adil dan saksama kepada pengguna – Menggalakkan standard ketelusan, profesionalisma dan akauntabiliti
  18. 18. HAD BAYARAN TUNTUTAN Had setiap hilang upaya (per disability limit) Had tahunan keseluruhan (overall annual limit) Had sepanjang hayat (lifetime limit) Apabila berlaku Kematian, sijil perlindungan berhenti secara automatik
  19. 19. FAKTOR RISIKO • Pelan ini melibatkan morbiditi (kebarangkalian hilang upaya akibat kemalangan atau penyakit) • Risiko meningkat seiring peningkatan usia Faktor mempengaruhi risiko Usia Alam Persekitaran - Risiko meningkat seiring peningkatan usia Pekerjaan
  20. 20. KAEDAH MEMBENDUNG KOS Kaedah membendung kos & penyalahgunaan yang timbul daripada tuntutan yg melambung 1. Had kawalan dalaman 2. Jadual prosedur pembedahan 3. Tempoh maksimum pampasan 4. Tempoh masa pembayaran kos perbelanjaan 5. Pembayaran bersama (naik taraf bilik) 6. Deduktibel 7. Panel hospital
  21. 21. KEMASUKAN KE HOSPITAL TANPA BAYARAN DEPOSIT • Dengan adanya surat jaminan, • Tanpa bayaran tunai/deposit (cashless)
  22. 22. Perkhidmatan Tanpa Tunai • bil rawatan kemasukan hospital dibayar langsung Penyelesaian Tuntutan Menyelenggara Pengkalan Data • keluarkan kad keahlian Fungsi Tugas Pentadbir Pihak Ketiga (Third Party Administrator) = Wakil pengendali Takaful
  23. 23. BAB A10 JENIS-JENIS TAKAFUL PERUBATAN & KESIHATAN
  24. 24. ISI KANDUNGAN 1 2 ASAS PERLINDUNGAN TAKAFUL JENIS - JENIS PELAN PERUBATAN & KESIHATAN 3 SKOP PERLINDUNGAN 4 ISTILAH – ISTILAH PENTING
  25. 25. ASAS PERLINDUNGAN TAKAFUL • Melindungi jumlah sebenar yang dikenakan oleh pihak hospital • Had sekatan ke atas manfaat : had bagi setiap hilang upaya (per disability limit), had tahunan keseluruhan (annual limit) dan had sepanjang hayat keseluruhan (lifetime limit).
  26. 26. Jenis Pelan Perlindungan Pelan Individu - Sumbangan mengikut umur dan akan meningkat seiring usia Pelan Berkumpulan - Sumbangan berdasarkan ciri kumpulan keseluruhan seperti umur purata dan tahap bahaya pekerja 2 jenis pelan berasaskan Sumbangan (Contributory) - pekerja perlu mencarum sebahagian sumbangan. - memerlukan sekurang-kurangnya 75% penyertaan pekerja yang layak Tanpa Sumbangan (Non- Contributory) - majikan menanggung sepenuhnya - memerlukan 100% penyertaan pekerja yang layak
  27. 27. JENIS – JENIS PELAN 1. Takaful Perbelanjaan Perubatan o o melindungi Takaful Penghospitalan & Pembedahan dan Takaful Perbelanjaan Perubatan Utama. Terdapat pengendali Takaful yang melindungi Perbelanjaan Klinikal (rawatan pesakit luar), dan Perbelanjaan Pergigian dan Perbelanjaan Bersalin 1. Takaful Faedah Tunai Penghospitalan 2. Takaful Penyakit Kritikal 3. Takaful Pendapatan Hilang Upaya
  28. 28. SKOP PERLINDUNGAN 1. Perbelanjaan Perubatan 1. Perbelanjaan Perubatan (Medical Expenses) (Medical Expenses) 2. Penghospitalan & Pembedahan 2. Penghospitalan & Pembedahan (Hospitalization & Surgical) (Hospitalization & Surgical) 3. Perbelanjaan Perubatan Utama 3. Perbelanjaan Perubatan Utama (Major Medical Expenses) (Major Medical Expenses) Perbelanjaan Perubatan Utama Tambahan Perbelanjaan Perubatan Utama Tambahan Perbelanjaan Perubatan Utama komprehensif Perbelanjaan Perubatan Utama komprehensif Perbelanjaan Perubatan Utama Lebihan Perbelanjaan Perubatan Utama Lebihan 4. Manfaat Tunai Penghospitalan 4. Manfaat Tunai Penghospitalan 5. Takaful Penyakit Kritikal 5. Takaful Penyakit Kritikal 6. Takaful Pendapatan Hilang Upaya 6. Takaful Pendapatan Hilang Upaya
  29. 29. Perbelanjaan Perubatan (Medical Expenses) • Biayai kos rawatan penyakit dan kecederaan, tertakluk kepada had dan syarat di dalam sijil • Melindungi amaun yang melebihi amaun deduktibel Penghospitalan & Pembedahan (Hospitalization & Surgical)  Biayai kos kemasukan hospital – pembedahan dan penginapan  Manfaat faedah mengikut pelan sijil
  30. 30. MANFAAT UTAMA  Bilik dan penyediaan makanan (Room & Board)  Unit rawatan rapi  Perkhidmatan dan bekalan hospital  Yuran pakar bius  Yuran pakar bedah  Bayaran bilik bedah  Lawatan doktor pakar di hospital
  31. 31. MANFAAT UTAMA • Ujian diagnosis sebelum kemasukan ke hospital •Khidmat pakar runding sebelum kemasukan ke hospital •Rawatan selepas kemasukan ke hospital •Rawatan pesakit luar kecemasan/kemalangan •Bayaran khidmat ambulans
  32. 32. MANFAAT LAIN-LAIN • Elaun tunai hospital • Rawatan kanser pesakit luar • Rawatan dialisis buah pinggang pesakit luar • Pemindahan organ UTAMA • Tiada tuntutan
  33. 33. Perbelanjaan Perubatan Utama (Major Medical Expenses)  Perlindungan lebih meluas – perbelanjaan semasa masuk ke hospital sehingga selepas keluar dari hospital  Manfaat individu yang lebih tinggi dan had maksimum sijil.  3 perlindungan :a) Perbelanjaan Perubatan Utama Tambahan b) Perbelanjaan Perubatan Utama Komprehensif c) Perbelanjaan Perubatan Utama Lebihan
  34. 34. Perbelanjaan Perubatan Utama Tambahan o Sebagai sokongan dan memperkukuhkan pelan asas o Menampung perbelanjaan tersebut apabila bayaran manfaat pelan asas telah mencapai had maksimum dan peserta perlu menanggung amaun deduktibel o Pengendali meletakkan had stop-loss dan had manfaat sepanjang hayat maksimum Perbelanjaan Perubatan Utama Komprehensif o Melindungi kebanyakan jenis perbelanjaan perubatan o Sama seperti Pelan Penghospitalan & Pembedahan, tapi pelan ini mengenakan amaun deduktibel o Konsep takaful bersama : perkongsian di antara pengendali Takaful dan peserta membayar perbelanjaan yang melebihi amaun deduktibel. Contohnya pengendali Takaful membayar 75% dan peserta membayar 25% Perbelanjaan Perubatan Utama Lebihan o Sebagai amaun tambahan nilai (top-up) kepada pelan perubatan utama o Berfungsi apabila amaun tuntutan melebihi had pelan asas
  35. 35. Faedah Tunai Penghospitalan  Manfaat tunai harian sekiranya peserta dimasukkan ke hospital  Tertakluk kepada syarat dan terma rider  Ditawarkan sebagai pelan perlindungan asas (stand-alone) atau pelan sampingan (rider) Takaful Penyakit Kritikal  Perlindungan terhadap penyakit kritikal / berbahaya yang tersenarai di dalam sijil  Ditawarkan sebagai pelan asas atau rider  Bayaran manfaat dibayar sekali gus setelah peserta didiagnosa penyakit kritikal tersebut
  36. 36. Takaful Pendapatan Hilang Upaya  Melindungi pendapatan dari risiko ketidakupayaan  Antara manfaat : cuti sakit bergaji (MC), manfaat hilang upaya jangka pendek dan jangka panjang
  37. 37. ISTILAH – ISTILAH PENTING TERMINOLOGI DIDALAM TAKAFUL PERUBATAN & HOSPITAL
  38. 38. ISTILAH – ISTILAH PENTING
  39. 39. TERMINOLOGI DIDALAM TAKAFUL PERUBATAN & HOSPITAL ISTILAH – ISTILAH PENTING
  40. 40. TERMINOLOGI DIDALAM TAKAFUL PERUBATAN & HOSPITAL ISTILAH – ISTILAH PENTING
  41. 41. TERMINOLOGI DIDALAM TAKAFUL PERUBATAN & HOSPITAL
  42. 42. TERMINOLOGI DIDALAM TAKAFUL PERUBATAN & HOSPITAL ISTILAH – ISTILAH PENTING
  43. 43. TERMINOLOGI DIDALAM TAKAFUL PERUBATAN & HOSPITAL ISTILAH – ISTILAH PENTING
  44. 44. TERMINOLOGI DIDALAM TAKAFUL PERUBATAN & HOSPITAL ISTILAH – ISTILAH PENTING
  45. 45. TERMINOLOGI DIDALAM TAKAFUL PERUBATAN & HOSPITAL ISTILAH – ISTILAH PENTING
  46. 46. BAB A11 PENGUNDERAITAN TAKAFUL PERUBATAN & KESIHATAN
  47. 47. ISI KANDUNGAN 1 2 PENGUNDERAITAN TAKAFUL BORANG CADANGAN 8 KECUKUPAN SUMBANGAN 9 PENGELUARAN SIJIL 3 ANTI-PEMILIHAN 10 BAYARAN SUMBANGAN 4 PROSES PEMILIHAN RISIKO 11 PENAMATAN SIJIL 5 6 7 PENGUNDERAITAN PERUBATAN SUMBER MAKLUMAT PENGUNDERAITAN KEPUTUSAN PENGUNDERAITAN
  48. 48. PENGUNDERAITAN TAKAFUL • Suatu proses pemilihan risiko meliputi proses pengkelasan, pengkadaran dan pemilihan risiko Proses Pengkelasan : menilai maklumat dan sumber untuk menentukan pengklasifikasi individu Proses Pengkadaran : penetapan kadar sumbangan yag perlu dibayar oleh pemohon
  49. 49. Tujuan Pengunderaitan Menganalisis risiko, menilai jenis pendedahan risiko yang akan ditanggung pengendali Takaful 1 2 Mewujudkan dana sumbangan (dana Tabarru) – tampung risiko & bayar pampasan 3 Dapat merangka program Takaful yang memenuhi keperluan pengguna
  50. 50. Tujuan Pengunderaitan Bagi memastikan baki dana sumbangan mencukupi, pengunderait perlu Melindungi / berhati-hati dengan proses anti-pemilihan 1 v 2 Mengenakan kadar sumbangan yang sepadan dengan risiko yang ditanggung
  51. 51. BORANG CADANGAN / PERMOHONAN • Menentukan risiko boleh diterima atau tidak dan berapa kadar sumbangan yang sepatutnya dikenakan • Sebagai kontrak di antara pengendali Takaful dan peserta • Tujuan : mengumpul maklumat asas diri pencadang / orang dilindungi - nama, umur, alamat, taraf pendidikan, butir pekerjaan, sejarah perubatan diri dan keluarga, sumber pendapatan, tabiat penggunaan tembakau & minuman keras dan tandatangan • Maklumat sejarah perubatan : menentukan kadar sumbangan yang akan dikenakan • Maklumat sumber pendapatan : menilai keupayaan membayar sumbangan
  52. 52. ANTI-PEMILIHAN • Keadaan di mana permintaan individu untuk takaful mempunyai kaitan yang positif dengan risiko kerugian dan pengendali Takaful tidak membenarkan korelasi ini dalam penentukan kadar sumbangan Kecenderungan pengguna berisiko tinggi berminat menyertai pelan Takaful berbanding pengguna berisiko rendah Pengendali Takaful perlu meneliti maklumat (tabiat, status, rekod kesihatan, dll) bagi menentukan kadar sumbangan yang bersesuaian Secara amnya, individu bukan merokok berkemungkinan akan hidup lebih lama berbanding perokok. Sekiranya pengendali Takaful tidak membezakan kadar sumbangan pelan takaful keluarga mengikut tabiat/status, pengendali Takaful dilihat seolah-olah menggalakkan perokok menyertai pelan Takaful.
  53. 53. PROSES PEMILIHAN RISIKO • 2 kemungkinan jika risiko itu adalah baik untuk pelan Takaful :– Pengendali Takaful yakin dengan cadangan risiko itu – Memperoleh pulangan ke atas pelaburan di masa akan datang • Amnya, faktor-faktor dalam proses pemilihan risiko untuk takaful perubatan :– Kesihatan semasa dan masa lampau – Kewangan – Pekerjaan – Umur dan jantina
  54. 54. PROSES PEMILIHAN RISIKO Kesihatan Semasa & Masa Lampau - Penyakit sedia ada, simptom Umur & Jantina -Umur meningkat, kecendurangan masalah kesihatan tinggi - Jantina : kadar kematian (kemortalan) rendah tetapi kadar penyakit (kemorbidan) tinggi - Pelan Takaful : kadar sumbangan wanita rendah (kematian rendah) Faktor Pemilihan Risiko Pekerjaaan -tahap risiko bahaya setiap pekerjaan berbeza - Kelas 3 (kerja kilang) risiko tinggi drpd Kelas 1 & 2 (kerja pejabat) Kewangan -menentukan kadar sumbagan yang mampu/sesuai dan tahap perlindungan yang diperlukan
  55. 55. PENGUNDERAITAN PERUBATAN • Proses menyemak semula rekod perubatan dan kesihatan untuk menentukan risikonya. Keputusan yang berkait rapat :– Samada untuk menawarkan atau menaikkan perlindungan; dan – Berapakah kadar sumbangan yang perlu ditetapkan • Kecenderungan ini dipanggil ‘pemilihan bertentangan’ atau ‘antipemilihan’ iaitu sistem yang menarik minat pengguna berisiko tinggi menyertai takaful tetapi tidak menggalakkan pengguna berisiko rendah menyertainya • Kesan :– Sumbangan takaful perubatan individu berada di tahap serendah yang mungkin dan munasabah
  56. 56. • Faktor / Kriteria pengunderaitan perubatan :1) Keadaan Fizikal Semasa – diisi dalam borang permohonan bagi dinilai dengan teliti bagi menentukan kadar sumbangan 2) Sejarah Perubatan  Menilai rekod sejarah lampau perubatan; berkait dengan peningkatan risiko kematian awal.  Kos pelan takaful diselaraskan dengan risiko untuk mengimbangi liabiliti kewangan yang lebih tinggi  Sekiranya ada keraguan, siasatan lanjutan terhadap rekod rawatan itu akan dijalankan
  57. 57.  Tujuan semakan semula sejarah perubatan ialah :• Kemungkinan ia berulang • Kesan dan pengaruh sejarah perubatan silam terhadap kesihatan am pada masa kini • Komplikasi atau kerumitan yang mungkin akan timbul pada masa hadapan • Perkembangan normal berkaitan sebarang kelainan / penyakit yang mungkin dianggap sebagai petunjuk kepada kemungkinan besar berlaku perubatan kesihatan pada masa hadapan. Contohnya, obesiti 3) Sejarah Keluarga Perkembangan genetik keluarga kemungkinan petunjuk risiko yang dihadapi peserta sendiri Sejarah keluarga mertua, ibubapa dan adik-beradik angkat tidak perlu dimasukkan di dalam borang
  58. 58. 4) Kewangan Mengkaji keadaan kewangan peserta untuk menentukan jumlah yang sesuai dan tahap perlindungan yang diperlukan 5) Pekerjaan dan Hobi Tahap bahaya kerja berbeza mengikut pekerjaan : kestabilan pekerjaan dan masa pemulihan daripada ketidakupayaan melakukan kerja juga berbeza Amnya, semakin bahaya pekerjaan semakin tinggi kadar sumbangan
  59. 59. 6) Umur & Jantina • Umur - faktor utama tentukan kadar sumbangan • Kadar sumbangan meningkat seiring usia • Peserta berusia : tempoh perlindungan pendek, perlu jalani ujian perubatan sebelum permohonan dipertimbangkan • Jantina – berkait dengan kadar kemorbidan (penyakit) • Kadar sumbangan wanita lebih tinggi (mudah mendapat penyakit)
  60. 60. SUMBER MAKLUMAT PENGUNDERAITAN Borang Permohonan Takaful Keluarga Rekod Perubatan Hospital - Sebahagian daripada kontrak - Mengandungi maklumat am diri (Bhgn I), perubatan & kesihatan (Bhgn II), Kenyataan ejen (Bhgn III), tandatangan (Bhgn IV) - Dengan menandatangani borang, pengendali berhak mendapat dan mengkaji rekod perubatan – sebelum & selepas peserta menyertai pelan Kenyataan Doktor yang merawat (APS) Sumber Maklumat - Bukti risiko kemortalan peserta Kenyataan Ejen Laporan Perubatan - Maklumat tambahan perubatan sebelum permohonan dipertimbangkan - Kemungkinan menjalani pemeriksaan perubatan (x-ray, ujian tekanan dll) - Maklumat hubungan ejen dan peserta
  61. 61. KEPUTUSAN PENGUNDERAITAN Standard Permohonan dipersetujui mengikut apa yang dipohon Risiko rendah/normal Kadar sumbangan standard tanpa pengecualian / pengurangan manfaat Sub-Standard (diubahsuai) Permohonan dipersetujui bersertakan syarat Risiko mengatasi risiko standard. Contoh : penghidap darah tinggi Kadar sumbangan tinggi dengan pengecualian rider/pengurangan manfaat /tambahan kadar sumbangan Ditolak Permohonan tidak diterima Risiko paling tinggi. Contoh : penghidap penyakit merbahaya/ aktiviti hobi bahaya
  62. 62. PENGELUARAN SIJIL Endorsemen Pengecualian Memberi perlindungan kepada individu (di mana permohonannya ditolak) dengan pengecualian pada risiko berkaitan (contoh penyakit darah tinggi) Manfaat yang Diubahsuai Memberi perlindungan kepada individu (di mana permohonannya ditolak) dengan pengecualian pada risiko berkaitan (contoh penyakit darah tinggi)
  63. 63. Sumbangan Tambahan (Loading)  Amaun tambahan kepada sumbangan asas untuk menampung perbelanjaan operasi perniagaan  2 bentuk : Berdasarkan risiko – berkait dgn sejarah perubatan yang kurang baik, tabiat merokok, hobi berbahaya  Berdasarkan hubungan dengan pengalaman tuntutan – apabila memperbaharui sijil dan terdapat tuntutan pada tahun sebelumnya, kadar sumbangan dikaji dan diselaraskan semula
  64. 64. Pembaharuan Pelan Pembaharuan Tidak Boleh Batal & Dijamin  Jaminan pembaharuan di mana amaun perlindungan lebih besar.  2 jaminan : Kadar sumbangan tidak dinaikkan  Permohonan pembaharuan tidak akan ditolak Pembaharuan Dijamin Pengendali berhak menaikkan kadar sumbangan (untuk semua peserta dalam kumpulan umur yang sama) Pilihan Boleh Diperbaharui  Kadar sumbangan mungkin dinaikkan dan manfaat diubahsuai berdasarkan kelas  Pengendali boleh batalkan sijil individu – 4 pilihan Pembaharuan Bersyarat  Hak bersyarat peserta perbaharui sijil, tetapi pengendali berhak menolak permohonan itu atau mungkin menaikkan kadar sumbangan Ditawarkan pada pekerjaan yang berisiko tinggi
  65. 65. BAYARAN SUMBANGAN • Bergantung kepada jenis sijil • Sijil takaful : dikeluarkan berdasarkan “tunai sebelum lindung” (cash before cover) • Sijil Am (general insurance) : berkuatkuasa tetapi berdasarkan waranti sumbangan 60 hari • Tempoh Tenggang dibenarkan untuk menyediakan kemudahan untuk membuat bayaran sumbangan, tetapi tuntutan tidak akan dibayar semasa tempoh tenggang
  66. 66. PENAMATAN PERLINDUNGAN • Sijil perlindungan akan tamat secara automatik apabila :1 Kematian 2 Mencapai tempoh matang 3 1 Jumlah manfaat yang dibayar melebihi had maksimum yang ditetapkan
  67. 67. BAB A12 PENTADBIRAN SIJIL TAKAFUL PERUBATAN DAN KESIHATAN
  68. 68. ISI KANDUNGAN 1 PENGENALAN 2 DOKUMEN SIJIL
  69. 69. • PENGENALANdan pengeluaran Pentadbiran sijil melibatkan pertukaran dokumen sebagai bukti kewujudan kontrak takaful yang sah. • Dokumen berkenaan termasuk perkara-perkara ini :1. Borang Cadangan 4. Notis Pembaharuan 2. Sijil / Polisi 3. Endorsemen 5. Bukti Bayaran untuk tujuan Pelepasan Cukai • Seksyen 27 Akta Takaful 1984 : kawalan dan penghantaran borang cadangan, sijil dan risalah pengendali takaful kepada Bank Negara Malaysia
  70. 70. DOKUMEN SIJIL 1. Borang Cadangan • Diisi dan ditandatangani oleh peserta - mengesahkan maklumat adalah benar dan betul • Dikepilkan di dalam sijil -> sebahagian dari kontrak takaful • Tujuan – membantu mengumpul maklumat bagi proses pengunderaitan untuk menilai risiko dengan tepat
  71. 71. Kandungan Borang • Seksyen 11 Garis Panduan Perniagaan Takaful Perubatan & Kesihatan :11(a) : memasukkan soalan yang direka untuk mendapatkan maklumat untuk menilai risiko, kadar sumbangan dan syarat yang dikenakan 11(b) : secara jelas meminta peserta mendedahkan keadaan lain yang penting, tanpa mengira pengendali takaful merangka soalan khusus di bawah perenggan 11(a) di atas
  72. 72. Struktur Borang a)Kenyataan pemberitahuan  Seksyen 28 Akta Takaful 1984 : peserta perlu dedahkan fakta secukupnya b)Maklumat am diri (bahagian I)  butir peribadi : nama, alamat, pekerjaan, nama majikan, alamat majikan, maklumat insurans yang dimiliki sekarang & terdahulu c) Maklumat / soalan perubatan kesihatan (bahagian II)  sejarah perubatan kesihatan diri & keluarga, tabiat merokok, hobi/aktiviti berbahaya
  73. 73. d) Kenyataan ejen & pengisytiharan (bahagian III)  Dibawah Seksyen 13 : kenyataan pengistiharan perlu ada maklumat minimum berikut :    Aqad (kontrak) yang mengikat peserta Aqad (kontrak) yang mengikat peserta dan pengendali Peruntukan keuntungan dan surplus pelaburan Peruntukan keuntungan, surplus dan yuran kepada pengendali takaful
  74. 74. Sijil / Polisi  Bukti bertulis kontrak Takaful Struktur Sijil Tajuk Nama penuh dan alamat pengendali takaful dicetak di muka surat hadapan Pendahuluan / Klausa Kuatkuasa - Menyebut pihat yang terlibat (peserta & pengendali) - Menyatakan peserta bersetuju membayar sumbangan Klausa Operasi Kandungan penting – peril yang dilindungi dan keadaan menyebabkan pengendali membuat bayaran atau seumpamanya kepada peserta Pengecualian Had perlindungan / peril yang tidak dapat dilindungi di bawah sijil
  75. 75. Jadual Manfaat Klausa Penyaksian (attestation) / Tandatangan -Pada muka surat berasingan -Antara maklumat : nama & alamat peserta, tarikh lahir, sumbangan, nombor sijil, tarikh dikeluarkan, tempoh perlindungan, agensi, jenis & amaun manfaat Pengendali takaful menyatakan tanggungjawabnya – ditandatangan oleh pegawai pengendali -2 bentuk : nyata/tersurat (dicetak dalam sijil) dan tidak nyata/tersirat (tertakluk bila syarat nyata tak dinyatakan dalam sijil) - syarat tersirat : Syarat-Syarat - tanggungjawab penuh percaya mutlak (ulmost good faith) -Kepentingan boleh lindung (insurable interest) -Kewujudan perkara pokok produk takaful -Kenalpasti perkara pokok produk
  76. 76. Syarat-Syarat - 3 syarat kontrak :-Syarat sebelum kontrak : syarat yang perlu dipenuhi sebelum kontrak menjadi sah seperti penuh percaya mutlak dan kepentingan boleh insurans - Syarat semasa kontrak : syarat yang perlu dipenuhi untuk pastikan kontrak kekal sah selepas dikeluarkan -Syarat sebelum liabiliti : syarat yang perlu dipenuhi sebelum pengendali bertanggungjawab terhadap sebrang tuntutan. Contoh syarat pemberitahuan dalam takaful kebakaran Daftar Sijil - Seksyen 15 Akta Takaful 1984 : pengendali Takaful dikehendaki kendali dan kemaskini daftar semua sijil yang telah dikeluarkan – lejer / kad / cetakan komputer
  77. 77. Endorsemen • Endorsemen / memorandum dikepil pada sijil sekiranya timbul pindaan terma dan syarat sijil • Antara pindaan :– Perubahan amaun manfaat dan tempoh manfaat maksimum – Perluasan perlindungan – Perubahan risiko pekerjaan – Pembatalan takaful – Pertukaran nama dan alamat
  78. 78. Notis Pembaharuan • Untuk mengingatkan peserta tentang sijil akan tamat tempoh • Dikeluarkan 1 @ 2 bulan lebih awal dari tarikh tamat tempoh • Antara butiran : nama, nombor sijil, tarikh tamat, amaun sumbangan, pindaan syarat (jika berkenaan) • Notis Peringatan Sumbangan : notis jika terdapat bayaran tunggakan (di mana sumbangan tak dibayar 2 @ 3 minggu selepas tarikh jatuh bayaran)
  79. 79. Bukti Bayaran untuk tujuan Pelepasan Cukai • Bukti bayaran sumbangan tahunan bagi melayakkan mendapat kemudahan potongan cukai – resit bayaran • Takaful Pendidikan & Takaful Perubatan : had maksimum RM 3,000 potongan cukai • Sijil Takaful & Skim Persaraan : had maksimum RM6,000 potongan cukai • Skim Anuiti : had maksimum RM 1,000 potongan cukai
  80. 80. BAB A13 TUNTUTAN TAKAFUL PERUBATAN & KESIHATAN
  81. 81. ISI KANDUNGAN 1 2 PENGENALAN PROSEDUR TUNTUTAN
  82. 82. PENGENALAN • Penamatan sijil berlaku sekiranya penyelesaian tuntutan dibuat • Tuntutan timbul dalam situasi berikut :– Kematian – Sijil matang – Tuntutan faedah hilang upaya / sakit
  83. 83. PROSEDUR TUNTUTAN Pemberitahuan Tuntutan (Notification) Borang Bukti Tuntutan (Proof of Claim) Pemeriksaan Perlindungan (Verification) Penyiasatan Tuntutan (Investigation) Penyelesaian Tuntutan (Solution & Result) Penerimaan (Accepted) Penafian (Rejection/Deny) Pertikaian (Argument)
  84. 84. A) PEMBERITAHUAN KERUGIAN (Notification) • Memberitahu kepada pengendali Takaful tentang kerugian/tuntutan secara bertulis dalam tempoh 14 – 30 hari dari tarikh berlakunya kerugian • Tujuan :– Memudahkan pengendali Takaful memeriksa dan menyiasat – Memudahkan pengendali Takaful membuat peruntukan untuk menampung tuntutan • Butiran : nama & nombor kad pengenalan pemegang sijil, nombor polisi, jenis tuntutan, tarikh berlakunya kerugian
  85. 85. B) BORANG & BUKTI TUNTUTAN (Proof of Claim) • Mengemukakan bukti bertulis tentang tuntutan/kerugian • Borang tuntutan : mengandungi kenyataan penuntut dan kenyataan doktor – ketahui maklumat untuk tentukan liabiliti pengendali • Bukti tuntutan : dokumen pengenalan diri penuntut, dokumen mengaitkan hubungan penuntut dan pemegang sijil, bil hospital, sijil kematian dll
  86. 86. C) PEMERIKSAAN PERLINDUNGAN (Verification of Coverage) • Pengendali Takaful membuat pemeriksaan awal setelah menerima pemberitahuan tuntutan • Tujuan :– Memastikan kesahihan tuntutan – Memastikan sijil berkuatkuasa, sumbangan dibayar, kerugian disebabkan peril/keadaan yang dilindungi • Tuntutan didaftar dalam Buku Daftar Tuntutan sebagai rekod rasmi
  87. 87. D) PENYIASATAN TUNTUTAN (Investigation) • Jabatan tuntutan akan menyiasat bagi memastikan :– Wujudnya kerugian – Kerugian disebabkan pelan dilindungi – Kerugian tidak termasuk dalm skop pengecualian – Penuntut adalah orang yang berhak menuntut • Borang dan bukti tuntutan diperlukan untuk menilai kesahihan tuntutan Antara bukti tuntutan : sijil kematian, laporan doktor/koroner
  88. 88. E) PENYELESAIAN TUNTUTAN (Solution & Result) 2 kemungkinan Tanpa Prasangka Keraguan  Tuntutan akan dibayar  Tuntutan ditolak / penafian liabiliti tuntutan
  89. 89. F) PENAFIAN TUNTUTAN (Rejection) • Pengendali Takaful menolak liabiliti tuntutan • Sebab-sebab penafian :1. Penipuan : Kerugian tidak wujud 2. Disebabkan peril tidak dilindungi contoh : kematian di bawah pengaruh alkohol/dadah 3. Disebabkan peril pengecualian (exclusion) contoh : penyakit sedia ada 4. Sijil diisytiharkan batal kerana telah melanggar syarat sijil • Pemberitahuan tentang penolakan secara :1. Pengeluaran surat kepada pemilik sijil 2. Pengeluaran surat kepada ejen (ejen perlu memberitahu penuntut)
  90. 90. G) PERTIKAIAN (Argument)  Pertikaian berlaku antara penuntut dan pengendali Takaful apabila : Persoalan samada pengendali boleh dipertanggungjawabkan  Jumlah kerugian (jika berkenaan) Rundingan dan Bertolak Ansur Perantaraan Saluran penyelesaian Timbangtara Perundangan
  91. 91. SALURAN PENYELESAIAN Rundingan & Bertolak Ansur - Perjumpaan dan perbincangan antara 2 pihak. - Keputusan kebiasaan : pengendali membayar lebih dari amaun tawaran asal dan penuntut menerima bayaran yang kurang dari amaun tuntutan asal
  92. 92. SALURAN PENYELESAIAN Timbangtara -Biasanya melibatkan tuntutan sijil takaful am -Kaedah yand sering digunakan -Diselesaikan di luar mahkamah dimana keduadua pihak melantik orang tengah yang bersikap adil (penimbangtara) -Mengemukakan hujah, bukti dan saksi Perantaraan -Biro Perantaraan Kewangan (FMB) : badan bebas, bantu selesaikan pertikaian antara pelanggan dengan penyedia perkhidmatan kewangan yang dikawal oleh BNM (pengendali Takaful) - Sebagai pusat resolusi; percuma, cepat, cekap dan mudah - Had maksimum yang dikendalikan :Takaful motor & Kebakaran : RM200,00 Lain-lain Sijil Takaful : RM100,000 Tuntutan dari “pihak ketiga” : RM5,000 - Keputusan FMB : pengendali kena patuhi, pengadu tidak puas hati boleh rujuk kes ke mahkamah

×