MANEJO DE LA PATOLOGIA
ANO-RECTAL
Dr.Carlos de la Cruz Estrada
Dpto. de Cirugía
Facultad de Medicina
UAG
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terminal del tubo digestivo (en el ano).ter...
Anatomía (4CAPAS)
Mucosa (capa de células cilíndricas, glándulas
tubulares y células caliciformes)
Submucosa con vasos san...
Anatomía
Dimensiones
LA ANATOMIA
Anatomía Región ano-rectal
Músculo elevador de ano se dispone en el
hueco de la pelvis (formando el piso) entre
ambos ilia...
Anatomo-Fisiología de Recto
Esfínteres
* Interno :Engrosamiento local de las fibras
circulares, mantiene el 85% de la pres...
PATOLOGIA ANO-RECTAL
1.- Abscesos y Fístulas
2.- Fisura Anal
3.- Hemorroides
4.- Prolapso Rectal
5.- Quiste Pilonidal
ABSCESOS Y FISTULAS
A) ABSCESOS :
1.-SUPERFICIALES
2.-ISQUIORRECTALES
3.-PELVIRRECTALES
B) FISTULAS :
1.-INTERESFINTERIANA...
Los ABSCESOS: Supra e Infra-Elevador
Pelvirrectal
SubMucoso
Isquiorrectal
Intermuscular
Subcutáneo
ABSCESO Retro-rectal (Pelvirrectal)
ABSCESOS Y FÍSTULAS ANORRECTALES
Etiología no especifica : Infección criptoglandular (80-
90%)
Especificas : Colitis cróni...
ABSCESOS ANORRECTALES
Absceso Superficial (Isquio-rectal) y Fístula consecutiva
ABSCESOS ANORRECTALES (Manejo)
* Absceso Perianal:
Drenaje con anestesia local, incisión en cruz,
regularizar bordes, sang...
DEBRIDACÓN DE ABSCESO
El DRENAJE de los Abscesos y las Fístulas
Debridación de
un Absceso
Pelvi-rectal
ABSCESOS ANORRECTALES
(Continúa Manejo)
* Absceso Pelvirrectal = Se drena a Recto.
CUIDADOS POST Q x:
*Dieta normal
*Laxan...
FISTULAS ANORRECTALES
*Antecedente : (Absceso que drenó)
*Orificio secundario (en piel) con drenaje
intermitente de pus (s...
Exploración :
*Inspección cuidadosa
* Tacto rectal .
* Anoscopía y
* Rectosigmoidoscopia
*Palpación del trayecto fistuloso...
FISTULAS ANORRECTALES
Inespecíficas : criptoglandulares
Especificas : secundarias (TB, Ca
,Colitis Ulcerativa .Enf. Crohn,...
FISTULAS RECTOPERINEALES
Supraesfinteriana
Transesfinteriana
Interesfiteriana
Compleja
En
Herraudra
Extraesfintérica
Clasificación:
Parks (1976):
4 grupos
Interesfintéricas
Transesfintéricas
Supraesfintéricas
Extraesfintéricas
FISTULAS ANORRECTALES
1.- Interesfinterianas:
Trayecto fistuloso por el espacio
interesfintérico, la más común
2.- Transes...
FISTULAS ANORRECTALES
3.- Supraesfinteriana:
Inicia Interesfinteriana  hacia arriba, después
hacia abajo ,alcanza a múscu...
FISTULAS ANORRECTALES
Exploración
= Regla de Goodsall Salmon:
Orficios anteriores :trayecto recto
Orificios posteriores :T...
Fístulas Anteriores = rectas--.Posteriores= curvasFístulas Anteriores = rectas--.Posteriores= curvas
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FISTULAS ANORRECTALES
Auxiliares :
*Ultrasonido Endoanal y
*RMI :
= Colecciones insospechadas. Trayecto
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FISTULAS ANORRECTALES
Manejo
Fistulotomía + marsupialización : interesfinterianas
y transesfinterianas (RETO  incontinenc...
FISTULAS ANORRECTALES
=Banda elástica (Setón flojo) .El anillo (de
caucho o Seda) pasado por la fístula ,no
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Clasificación
de Parks
Dos Fístulas
Tallo de Colágena (sella y
cierra la Fístula)
Los dos orificios
Fistulotomía
(destechamiento)
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Seton en
la Fístula
Se coloca un Seton.---Resultado final
El Setón .........(El “Hilo”)
Fístula Supra-
esfinteriana Compleja o
de terminación doble
Fístulas Supra-
esfinterianas
complejas en
proceso de
cicatrización
- La inferior “en
Herradura”
LA FISURA ANAL
FISURA ANAL
Lesión ulcerosa benigna
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anterior).
30 – 50 años
Lesiones lineales (e...
FISURA ANAL
Tríada de Brodie : colgajo cutáneo inflamado por arriba de
úlcera, úlcera anal y papila anal hiipertrófica.
Cr...
FISURA ANAL
Cuadro Clínico :
*Dolor local muy intenso : Se desencadena
por la defecación, punzante, progresivo hasta
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FISURA ANAL - Clínica
Cambio del hábito intestinal: empleo de laxantes,
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FISURA ANAL
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Separando las paredes glúteas, al pedir que puje, se descubre
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Fisuras Anales
Fisura Anal –
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Fisura Anal (Sitio Clásico)
FISURA ANAL
FISURA ANAL
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Dieta con alto contenido en fibra
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TERAPIA MEDICA
• Silver nitrate (10%) cauterizacion,
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*Laxantes de Fibra
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FISURA ANAL
• Tx Quirúrgico:
Esfinterotomía lateral del esfínter interno abierta
o submucosa.
La sección del esfínter, qui...
La Fisura
Anal
.Esfinteroto
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Esfinter
Interno
Sección lateral de las fibras del Esfinter Interno
LAS HEMORROIDES
HEMORROIDES
Engrosamiento o debilitamiento y distensión
de los cojinetes fibrovasculares venosos
del canal anal.
Etiología...
LAS HEMORROIDES
( Dos Tipos )
Arriba de línea dentada : Internas
Distalmente a la línea dentada : Externas
Mitos :
- Senta...
Canal Anal
Hemorroides
Internas
Las Hemorroides
H.Externa
CLASIFICACION
(Hemorroides Internas)
Grado I : sangrado sin prolapso
Grado II : prolapso con reducción espontánea
Grado II...
SINTOMATOLOGÍA
Hemorragia rojo brillante (con o sin prolapso)
Se asocia a defecación, al caminar o a esfuerzo
Periodos de ...
SINTOMATOLOGÍA
Los Colgajos ocasionan prurito, sobre todo
entumecimiento , y dolor, cuando se
trombosan (externas)
Explora...
Hemorroides Gdo. IV
Hemorroide Externa Hemorroides Internas
Ca de Recto
Hemorroides Externas Trombosadas
El Anoscopio
Pólipo Rectal
Las Hemorroides deben morir
TRATAMIENTO
Hemorroides Internas Sintomáticas :
1.- Modificaciones de la dieta y estilo de
vida
2.- No quirúrgicos (consul...
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
• Coagulación infrarroja:
grado I (algunas II)
coagula tejido proteico y evapora sangre de célul...
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
• Ligadura con banda elástica : (Barron)
grados I, II (ocasiones III)
1ero la de mayor tamaño
3 ...
Inyeción de Esclerosante
Ligadura de la Hemorroide
Inyección de
esclerosante y
Ligadura de
Hemorroides
Ligadura de las Hemorroides
Internas
Hemorroidectomía Abierta
Hemorro
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Externa
Trombos
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Hemorroidectomía Cerrada (Ferguson)
Engrapamiento de
- las Hemorroides
Hemorroidectomia“ stappled “
El Principio
El Final
PROLAPSO RECTAL
Protrusión del recto a través del orificio anal (una
verdadera Invaginación del rectosigmoide a través del...
Grados de Prolapso Rectal
PROLAPSO RECTAL
1.- intususcepción en sí mismo
2.- fondo de saco profundo
3.- falta de fijación del recto al sacro
4.- rec...
PROLAPSO RECTAL ( Clínica)
Completo:
“mis hemorroides salen”, “mi intestino cuelga de
fuera”
tenesmo rectal, sensación de ...
PROLAPSO RECTAL
PROLAPSO RECTAL
Protusión y Prolapso Rectal
QUISTE Y FISTULA
- PILONIDAL
Quiste Pilonidal y Fístula Pilonidal
Son restos congénitos de tejido ectodérmico, qué se
enquistan a nivel del sacro y que...
Fístula Pilonidal
Técnica de Buie
Extirpación en Bloque
Exicisión en bloque y cierre
primario con colgajo
Fístula Pilonidal Tec. Qx.
Resultado final
Extirpación en
Bloque y
deslizamiento de
Colgajos
POR S U ATENCIÓN , GRACIAS
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  1. 1. MANEJO DE LA PATOLOGIA ANO-RECTAL Dr.Carlos de la Cruz Estrada Dpto. de Cirugía Facultad de Medicina UAG
  2. 2. El intestino grueso o Colon es la parteEl intestino grueso o Colon es la parte terminal del tubo digestivo (en el ano).terminal del tubo digestivo (en el ano). Diferencias (con el I. Delgado) :Diferencias (con el I. Delgado) : Mayor calibreMayor calibre TeniasTenias Apéndices epiplóicosApéndices epiplóicos Capacidad de absorción y desplazamientoCapacidad de absorción y desplazamiento Irrigacion, ubicación y longitud (1.3 a 1.5m)Irrigacion, ubicación y longitud (1.3 a 1.5m) Anatomía
  3. 3. Anatomía (4CAPAS) Mucosa (capa de células cilíndricas, glándulas tubulares y células caliciformes) Submucosa con vasos sanguíneos y linfáticos Capa muscular externa fibras longitudinales Capa muscular interna fibras Circulares = estrecheces => haustras Serosa= peritoneo visceral
  4. 4. Anatomía Dimensiones
  5. 5. LA ANATOMIA
  6. 6. Anatomía Región ano-rectal Músculo elevador de ano se dispone en el hueco de la pelvis (formando el piso) entre ambos iliacos y el sacro (Envolviendo al Recto en la unión recto-anal*). Tres fasciculos : 1.- pubococcígeo 2.- ileococcígeo 3.- puborrectal* Los cuales “abrazan “ al Recto y lo fijan
  7. 7. Anatomo-Fisiología de Recto Esfínteres * Interno :Engrosamiento local de las fibras circulares, mantiene el 85% de la presión de reposo del ano, músculo liso, involuntario * Externo :Estriado y voluntario (Engrosamiento local de las fibras longitudinales y puborrectales) • Piso Pélvico
  8. 8. PATOLOGIA ANO-RECTAL 1.- Abscesos y Fístulas 2.- Fisura Anal 3.- Hemorroides 4.- Prolapso Rectal 5.- Quiste Pilonidal
  9. 9. ABSCESOS Y FISTULAS A) ABSCESOS : 1.-SUPERFICIALES 2.-ISQUIORRECTALES 3.-PELVIRRECTALES B) FISTULAS : 1.-INTERESFINTERIANAS 2,.TRANSESFINTERIANAS 3.-SUPRAESFINTERIANAS 4.-EXTRAESFINTERIANAS
  10. 10. Los ABSCESOS: Supra e Infra-Elevador Pelvirrectal SubMucoso Isquiorrectal Intermuscular Subcutáneo
  11. 11. ABSCESO Retro-rectal (Pelvirrectal)
  12. 12. ABSCESOS Y FÍSTULAS ANORRECTALES Etiología no especifica : Infección criptoglandular (80- 90%) Especificas : Colitis crónica ulcerativa, Crohn ,actinomicosis, carcinoma,TB …. Factores coadyuvantes: • Diarrea (bloqueo del conducto princ. de la Cripta  obstrucción supurativa) • Traumatismo (heces duras, cuerpos extraños)
  13. 13. ABSCESOS ANORRECTALES
  14. 14. Absceso Superficial (Isquio-rectal) y Fístula consecutiva
  15. 15. ABSCESOS ANORRECTALES (Manejo) * Absceso Perianal: Drenaje con anestesia local, incisión en cruz, regularizar bordes, sangrado mínimo, lavar cavidad y colocar gasa húmeda (se cambia en 24 hrs). * Absceso Interesfinteriano: Drenaje + división de fibras distales del esfínter interno
  16. 16. DEBRIDACÓN DE ABSCESO
  17. 17. El DRENAJE de los Abscesos y las Fístulas
  18. 18. Debridación de un Absceso Pelvi-rectal
  19. 19. ABSCESOS ANORRECTALES (Continúa Manejo) * Absceso Pelvirrectal = Se drena a Recto. CUIDADOS POST Q x: *Dieta normal *Laxante de volumen (fibra) *Cuidados locales + Baños de asiento (2-3 al día-agua tibia) y después de evacuar *Antibacterianos
  20. 20. FISTULAS ANORRECTALES *Antecedente : (Absceso que drenó) *Orificio secundario (en piel) con drenaje intermitente de pus (sensación de humedad, escozor y prurito) *Mancha la ropa *Escaso dolor ocasional
  21. 21. Exploración : *Inspección cuidadosa * Tacto rectal . * Anoscopía y * Rectosigmoidoscopia *Palpación del trayecto fistuloso : 4 aspectos : orificio primario, orificio secundario, relación entre el trayecto y musculatura del mecanismo esfinteriano * Canulación cuidadosa con estilete maleable
  22. 22. FISTULAS ANORRECTALES Inespecíficas : criptoglandulares Especificas : secundarias (TB, Ca ,Colitis Ulcerativa .Enf. Crohn, Actinomicosis)
  23. 23. FISTULAS RECTOPERINEALES Supraesfinteriana Transesfinteriana Interesfiteriana Compleja En Herraudra Extraesfintérica
  24. 24. Clasificación: Parks (1976): 4 grupos Interesfintéricas Transesfintéricas Supraesfintéricas Extraesfintéricas
  25. 25. FISTULAS ANORRECTALES 1.- Interesfinterianas: Trayecto fistuloso por el espacio interesfintérico, la más común 2.- Transesfinteriana: Atraviesa ambos esfínteres, hacia fosa isquiorrectal y a la piel. (Después de un Absceso isquiorrectal)
  26. 26. FISTULAS ANORRECTALES 3.- Supraesfinteriana: Inicia Interesfinteriana  hacia arriba, después hacia abajo ,alcanza a músculo puborrectal y el orificio secundario en piel perianal. 4.- Extraesfinteriana: Más rara, desde piel perianal  fosa isquiorrectal (elevador de ano) finalmente recto, origen criptoglandular.
  27. 27. FISTULAS ANORRECTALES Exploración = Regla de Goodsall Salmon: Orficios anteriores :trayecto recto Orificios posteriores :Trayecto curvo
  28. 28. Fístulas Anteriores = rectas--.Posteriores= curvasFístulas Anteriores = rectas--.Posteriores= curvas Ley de GOODSALL :Ley de GOODSALL :Ley de GOODSALL :
  29. 29. FISTULAS ANORRECTALES Auxiliares : *Ultrasonido Endoanal y *RMI : = Colecciones insospechadas. Trayecto fistuloso ya tratado o traumatismo obstétrico *Manometría anal
  30. 30. FISTULAS ANORRECTALES Manejo Fistulotomía + marsupialización : interesfinterianas y transesfinterianas (RETO  incontinencia) Técnica del SETON : Induce una respuesta inflamatoria (tejido fibroso), que fija el esfínter y previene retracción una vez que se divide la porción del músculo involucrado.
  31. 31. FISTULAS ANORRECTALES =Banda elástica (Setón flojo) .El anillo (de caucho o Seda) pasado por la fístula ,no debe ser apretado hasta que el proceso supurativo esté resuelto Se va apretando cada 2 semanas, hasta la sección total de la pared anal de trayecto.
  32. 32. Clasificación de Parks Dos Fístulas
  33. 33. Tallo de Colágena (sella y cierra la Fístula) Los dos orificios Fistulotomía (destechamiento)
  34. 34. Colocaci ón de un Seton en la Fístula
  35. 35. Se coloca un Seton.---Resultado final
  36. 36. El Setón .........(El “Hilo”)
  37. 37. Fístula Supra- esfinteriana Compleja o de terminación doble
  38. 38. Fístulas Supra- esfinterianas complejas en proceso de cicatrización - La inferior “en Herradura”
  39. 39. LA FISURA ANAL
  40. 40. FISURA ANAL Lesión ulcerosa benigna En la Comisura posterior del ano (también anterior). 30 – 50 años Lesiones lineales (epitelio escamoso) en la mitad distal del conducto anal Idiopáticas o inespecíficas
  41. 41. FISURA ANAL Tríada de Brodie : colgajo cutáneo inflamado por arriba de úlcera, úlcera anal y papila anal hiipertrófica. Cronicidad  cambios morfológicos (3-5 sem) Dolor : desencadena por la defecación, punzante,intenso progresivo hasta ser intolerable. (8-10hrs).Reaparece a la siguiente defecación. Intenso espasmo esfinteriano.
  42. 42. FISURA ANAL Cuadro Clínico : *Dolor local muy intenso : Se desencadena por la defecación, punzante, progresivo hasta ser intolerable. (8-10hrs).Reaparece a la siguiente defecación. *Intenso espasmo esfinteriano.
  43. 43. FISURA ANAL - Clínica Cambio del hábito intestinal: empleo de laxantes, dieta o supresión voluntaria de evacuaciones. Hemorragia escasa Deformación del bolo fecal: reducción del diámetro o aplastamiento Cursa con alteraciones emocionales :irritabilidad, mal humor, ira, depresión.
  44. 44. FISURA ANAL EF: Separando las paredes glúteas, al pedir que puje, se descubre el extremo distal o externo de la úlcera, con bordes netos e irregulares, poco elevados y fondo rojizo o rosado, liso, a veces sangrante. En las crónicas Tríada de Brodie : colgajo cutáneo inflamado por arriba de úlcera, úlcera anal y por abajo , papila anal hipertrófica. =Tacto rectal y Anoscopía sumamente dolorosos
  45. 45. Fisuras Anales
  46. 46. Fisura Anal – Paciente en posición Genupectoral
  47. 47. Fisura Anal (Sitio Clásico)
  48. 48. FISURA ANAL
  49. 49. FISURA ANAL • Tx CONSERVADOR (agudas o crónicas): Dieta con alto contenido en fibra baños de asiento (agua caliente) para relejar el esfínter después de c/evacuación . Medicamentos tópicos (hidrocortisona o anestésico) 87 – 90% en 2 o 3 semanas. Pomadas epitelizantes : (Sufrexal-Fitoestimulina)
  50. 50. TERAPIA MEDICA • Silver nitrate (10%) cauterizacion, . *Baños de asiento Calientes *Laxantes de Fibra • Nitroglycerin pomada (0.2%) (NTG) • Nifedipine pomada (0.2%) (NIF) • Botulinum toxin (30 u) (Botox)
  51. 51. FISURA ANAL • Tx Quirúrgico: Esfinterotomía lateral del esfínter interno abierta o submucosa. La sección del esfínter, quita el espasmo ,el dolor y permite la cicatrización de la Fisura
  52. 52. La Fisura Anal .Esfinteroto -mía del Esfinter Interno
  53. 53. Sección lateral de las fibras del Esfinter Interno
  54. 54. LAS HEMORROIDES
  55. 55. HEMORROIDES Engrosamiento o debilitamiento y distensión de los cojinetes fibrovasculares venosos del canal anal. Etiología :Presión constante secundaria a constipación o post parto , Hipertrofia prostática (esfuerzos).Vinos
  56. 56. LAS HEMORROIDES ( Dos Tipos ) Arriba de línea dentada : Internas Distalmente a la línea dentada : Externas Mitos : - Sentado por periodos prolongados - Sentarse en lugar fríos o calientes - Comidas irritantes - Actividades físicas
  57. 57. Canal Anal Hemorroides Internas Las Hemorroides H.Externa
  58. 58. CLASIFICACION (Hemorroides Internas) Grado I : sangrado sin prolapso Grado II : prolapso con reducción espontánea Grado III : prolapso con reducción manual Grado IV : permanecen prolapsadas e irreductibles
  59. 59. SINTOMATOLOGÍA Hemorragia rojo brillante (con o sin prolapso) Se asocia a defecación, al caminar o a esfuerzo Periodos de exacerbación y remisión (al inicio) Sensación de ano húmedo, prurito, sensación de ano ocupado, así como de evacuaciones incompletas poco satisfactorias
  60. 60. SINTOMATOLOGÍA Los Colgajos ocasionan prurito, sobre todo entumecimiento , y dolor, cuando se trombosan (externas) Exploración Rectal: (Posición de Sims o Genupectoral )Tacto rectal (“puje”  grado de prolapso) Anoscopia Rectosigmoidoscopia
  61. 61. Hemorroides Gdo. IV Hemorroide Externa Hemorroides Internas Ca de Recto
  62. 62. Hemorroides Externas Trombosadas
  63. 63. El Anoscopio Pólipo Rectal
  64. 64. Las Hemorroides deben morir
  65. 65. TRATAMIENTO Hemorroides Internas Sintomáticas : 1.- Modificaciones de la dieta y estilo de vida 2.- No quirúrgicos (consultorio) 3.- Quirúrgicos
  66. 66. TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO • Coagulación infrarroja: grado I (algunas II) coagula tejido proteico y evapora sangre de células aplica durante 1.5 segundos (repitiendo 3 ocasiones) • Escleroterapia : (Europa) Se Inyecta sustancia esclerosante en submucosa = fibrosis Agentes:aceite de fenol, morrhuato de sodio o quinina-urea, polidodecanol
  67. 67. TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO • Ligadura con banda elástica : (Barron) grados I, II (ocasiones III) 1ero la de mayor tamaño 3 o 4 sesiones Éxito terapéutico de 97% -complicaciones: sangrado importante, dolor, trombosis , infección perianal o pélvica
  68. 68. Inyeción de Esclerosante Ligadura de la Hemorroide Inyección de esclerosante y Ligadura de Hemorroides
  69. 69. Ligadura de las Hemorroides Internas
  70. 70. Hemorroidectomía Abierta Hemorro ide Externa Trombos ada
  71. 71. Hemorroidectomía Cerrada (Ferguson)
  72. 72. Engrapamiento de - las Hemorroides
  73. 73. Hemorroidectomia“ stappled “ El Principio El Final
  74. 74. PROLAPSO RECTAL Protrusión del recto a través del orificio anal (una verdadera Invaginación del rectosigmoide a través del propio Recto) Incompleto : no hay protrusión de todas las capas por canal anal (solo mucosa) Completo : involucra a todas las capas (incluyendo peritoneo de la cavidad pélvica) 1er Grado :Consiste en una eversión muco-cutanea del canal anal 2o Grado :Las estructuras anales permanecen en su lugar, solo el recto protruye 3er grado : Prolapso oculto.Es una verdadera Intususcepción del Rectosgmoide en el “tubo”rectal
  75. 75. Grados de Prolapso Rectal
  76. 76. PROLAPSO RECTAL 1.- intususcepción en sí mismo 2.- fondo de saco profundo 3.- falta de fijación del recto al sacro 4.- recto y sigmoides redundantes 5.- debilidad de piso pélvico y/o músculos del esfínter anal 6.- presencia de rectocele
  77. 77. PROLAPSO RECTAL ( Clínica) Completo: “mis hemorroides salen”, “mi intestino cuelga de fuera” tenesmo rectal, sensación de evacuación incompleta, secreción importante de moco “ano húmedo”, malestar o dolor al evacuar constipaciòn o incontinencia.Cuerpo extraño Incompleto: Constipaciòn crònica, incontinencia fecal, secreción anal y rectorragia, sensación de evacuación incompleta.
  78. 78. PROLAPSO RECTAL
  79. 79. PROLAPSO RECTAL
  80. 80. Protusión y Prolapso Rectal
  81. 81. QUISTE Y FISTULA - PILONIDAL
  82. 82. Quiste Pilonidal y Fístula Pilonidal Son restos congénitos de tejido ectodérmico, qué se enquistan a nivel del sacro y que tienen trayectos fistulosos o sinus de dirección variable y que en ocasiones llegan a una cripta anal. Frecuentemente contienen” nidos “ de cabello ,de allí su nombre de “Pilonidal”.
  83. 83. Fístula Pilonidal Técnica de Buie
  84. 84. Extirpación en Bloque
  85. 85. Exicisión en bloque y cierre primario con colgajo
  86. 86. Fístula Pilonidal Tec. Qx.
  87. 87. Resultado final
  88. 88. Extirpación en Bloque y deslizamiento de Colgajos
  89. 89. POR S U ATENCIÓN , GRACIAS

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