Caso clínico 5

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  • Bajar el hematocrito, que la diferencial sume.
  • Proteinas +, Ub +
  • Ac anti VHC, Anti VIH.
  • Caso clínico 5

    1. 1. CASO CLÍNICO INVERSO Mesa # 3 Ariane Villavicencio Tanya Cortez Ma Teresa Romero Claudia Gallardo Fausto Villalobos Moctezuma Cabrera
    2. 2. NOMBRE: ABC SEXO : MASCULINO EDAD: 32 AÑOS OCUPACIÓN: MECÁNICO RELIGIÓN: AGNÓSTICO EDO. CIVIL : UNIÓN LIBRE GPO. SANGUÍNEO: O RH: (+)
    3. 3. MOTIVO DE CONSULTA  Paciente masculino de 32 años, que acude a la consulta por presentar: Ictericia progresiva de 6 meses. Ascitis de 3 meses de evolución, con aumento progresivo del volumen.
    4. 4. ANTECEDENTES RELEVANTES Refiere un cuadro previo similar al actual a la edad de 16 años que cedió sin tratamiento.  13 tatuajes en diferentes partes del cuerpo, siendo el primero a los 16 años, y último a los 28 años. 
    5. 5. INTERROGATORIO INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS  Órganos de los sentidos Ojos: ictericia en escleras que antes solo notaba su pareja al verlo en el sol, y ahora es observado por todas sus amistades y por el mismo al verse en el espejo. boca: ha notado cambio de coloración en la mucosa.   Respiratorio: refiere dificultad para respirar desde hace 2 meses, ha ido aumentando en intensidad.
    6. 6. Gastro-intestinal= refiere 3 comidas al día, que el considera buenas en cantidad y calidad al comer de todos los grupos alimenticios, 3 evacuaciones por día, bristol 3, pálidas, desde hace 6 meses. Niega pujo y tenesmo.  Genito-urinario=Consume 2 lt. de agua al día. 2 micciones por día color “coca-cola”, niega disuria o sedimentos. Número de parejas sexuales 5.  Piel y Tegumentos= ictericia generalizada. 
    7. 7. INTERROGATORIO  ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS refiere no haber recibido transfusiones, niega, alergias, cáncer, enfermedades renales, litiasis, enfermedades cardiacas, hipertensión arterial y diabetes  PERSONALES NO PATOLÓGICOS: alcoholismo + desde los 16 años, tomando 3 o 4 veces al año hasta llegar a la embriaguez consumiendo 500 ml. de tequila. Siendo la última ingesta de alcohol en navidad. Tabaquismo y Toxicomanías negativas. Esquema de vacunación incompleto, refiere que la ultima vez que recibió una inmunización asistía a la primaria.
    8. 8. INTERROGATORIO  ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES Padres vivos y en aparente buen estado de salud.
    9. 9. EXPLORACIÓN FÍSISCA Signos vitales=  P. A. : 130/80  F.C. : 88  F. R. : 24 x´  Temperatura: 36.7 º C  Somatometría=  Peso: 79 Kg.  Talla: 1.80 mts. 
    10. 10. EXPLORACIÓN FÍSICA Cabeza y cuello: ictericia en conjuntivas , escleras, mucosa oral y piel.  Tórax: respiraciones aumentadas en frecuencia 24x ´ y superficiales.  Abdomen: globoso a tensión con eversión de la cicatriz umbilical, tinte ictérido en piel. A la percusión hay matidez generalizada. Signos de la ola (+). Imposible palpación de vísceras. Ruidos peristálticos disminuidos en intensidad. Perímetro abdominal 120 cm. 
    11. 11. EXPLORACIÓN FÍSICA  Extremidades: disminución de la masa muscular y el vello. Edema en extremidades inferiores. Godette ++.  Genitales: disminución del vello púbico.
    12. 12. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS Hepatitis B Crónica  Hepatitis C 
    13. 13. BIOMETRÍA HEMÁTICA
    14. 14. PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA Proteínas Totales: 4.5g/dL (6 - 8 g/dl.)  Albúmina: 2.5 g/dL (3.4 – 5.4 g/dL)  Globulina: 2.0 g/L (1.5 – 3.5 g/L)  Relación A/G: 1 (1.5 – 3)  Fosfatasa Alcalina: 189 UI/L (44 – 147 UI/L)  ALT: 280 UI (8 – 35 UI/L)  AST: 55 UI (10 – 34 UI/L)  GGT: 85 UI (0 – 51 UI/L)  Tiempo de Protrombina: 20 seg (12 a 14 seg) 
    15. 15. PFH/BILIRRUBINAS & COLESTEROL Bilirrubina Total: 6.1 mg/dL (0.3 – 1.9mg/dL)  Bilirrubina Directa: 4.2 mg/dL (0 – 0.3mg/dL)  Bilirrubina Indirecta: 1.9. mg/dL (mg/dL)  Colesterol: 280 mg/dL (150-200 mg/dL) 
    16. 16. EGO
    17. 17. ELECTROLITOS SÉRICOS Sodio: 195mmol/l (135-145 mmol/L)  Potasio: 2.8 mmol/L (3.5-5.0 mmol/L)  Calcio: 2.4 mEq/L (2.4 mEq/L)  Cloro: 110 mEq/L (103 mEq/L) 
    18. 18. ECOGRAFÍA ABDOMINAL  Se aprecia disminución del tamaño de la glándula hepática en un 40%. Aumento de la ecogenicidad del parénquima hepático. Presencia de líquido libre (12 L) en la cavidad abdominal el cuál provoca la flotación de asas intestinales. Líquido anecoico sin presencia de septos. Se observa laguna mayor abdominal de 9 cm de diámetro.
    19. 19. SEROLOGÍA HBsAg (+)  AntiHBs (-)  IgG Anti-HBc (+)  HbeAg (+)  AntiHBe (-) 
    20. 20. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO  Hepatitis B Crónica
    21. 21. TRATAMIENTO Furosemida 40 mg al día  Espironolactona 100 mg al día  Reposo relativo en cama.  Dieta hiposódica menor de 1 g al día.  No ingerir líquidos, o mínimo.   Cita a control en 5 dias.

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