5. taller-proctología.

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5. taller-proctología.

  1. 1. MANEJO DE LA PATOLOGIA ANO-RECTAL 2011
  2. 2. El intestino grueso o Colon es la parte Terminal del tubo digestivo (en el ano). Anatomía
  3. 3. Anatomía (4CAPAS) Mucosa (capa de células cilíndricas, glándulas tubulares y células caliciformes) Submucosa con vasos sanguíneos y linfáticos Capa muscular externa fibras longitudinales Capa muscular interna fibras Circulares = estrecheces => haustras Serosa= peritoneo visceral
  4. 5. Anatomía de Recto (4 CAPAS) 1. Mucosa (capa de células cilíndricas, glándulas tubulares y células caliciformes) 2. Submucosa con vasos sanguíneos y linfáticos 3.Capa muscular : externa fibras Longitudinales interna fibras Circulares (Pliegues de Hoston => Haustras 4.Capa Serosa = Peritoneo visceral ,en su 1/3 proximal
  5. 7. LA ANATOMIA
  6. 8. Anatomía Región ano-rectal Músculo elevador de ano se dispone en el hueco de la pelvis (formando el piso ) entre ambos iliacos y el sacro (Envolviendo al Recto en la unión recto-anal*). Tres fascículos : 1.- pubococcígeo 2.- ileococcígeo 3.- puborrectal* Los cuales “abrazan “ al Recto y lo fijan
  7. 10. Ana tomo-Fisiología de Recto <ul><li>Esfínteres </li></ul><ul><li>* Interno :Engrosamiento local de las fibras circulares, mantiene el 85% de la presión de reposo del ano, músculo liso, involuntario </li></ul><ul><li>* Externo :Estriado y voluntario (Engrosamiento local de las fibras longitudinales y puborrectales) </li></ul><ul><li>Piso Pélvico </li></ul>
  8. 11. PATOLOGIA ANO-RECTAL 1.- Abscesos y Fístulas 2.- Fisura Anal 3.- Hemorroides 4.- Prolapso Rectal 5.- Quiste Pilonidal
  9. 12. <ul><li>ABSCESOS Y FISTULAS </li></ul><ul><li>ABSCESOS : </li></ul><ul><li>1.-SUPERFICIALES </li></ul><ul><li>2.-ISQUIORRECTALES </li></ul><ul><li>3.-PELVIRRECTALES </li></ul><ul><li>B) FISTULAS : </li></ul><ul><li>1.-INTERESFINTERIANAS </li></ul><ul><li>2,.TRANSESFINTERIANAS </li></ul><ul><li>3.-SUPRAESFINTERIANAS </li></ul><ul><li>4.-EXTRAESFINTERIANAS </li></ul>
  10. 13. Los ABSCESOS: Supra e Infra-Elevador Pelvirrectal SubMucoso Isquiorrectal Intermuscular Subcutáneo
  11. 14. ABSCESO Retro-rectal (Pelvirrectal)
  12. 15. ABSCESOS Y FÍSTULAS ANORRECTALES <ul><li>Etiología no especifica : Infección criptoglandular ( 80-90%) </li></ul><ul><li>Especificas : Colitis crónica ulcerativa, Crohn ,actinomicosis, carcinoma,TB …. </li></ul><ul><li>Factores coadyuvantes: </li></ul><ul><li>Diarrea (bloqueo del conducto princ. de la Cripta  obstrucción supurativa) </li></ul><ul><li>Traumatismo (heces duras, cuerpos extraños) </li></ul>
  13. 16. ABSCESOS ANORRECTALES Cuadro clínico Dolor local Intenso (aumenta con la defecación, toser, estornudar o moverse) Antecedente de diarrea o evacuación difícil (Signos :dolor ,calor, rubor y “tumor”) Fiebre, ataque al estado general Presencia de material purulento (ano)
  14. 17. ABSCESOS ANORRECTALES
  15. 18. Absceso Superficial (Isquio-rectal) y Fístula consecutiva
  16. 19. ABSCESOS ANORRECTALES (Manejo) * Absceso Perianal : Drenaje con anestesia local, incisión en cruz, regularizar bordes, sangrado mínimo, lavar cavidad y colocar gasa húmeda (se cambia en 24 hrs). * Absceso Interesfinteriano: Drenaje + división de fibras distales del esfínter interno
  17. 20. DEBRIDACÓN DE ABSCESO
  18. 21. Debridación de un Absceso Pelvi-rectal
  19. 22. ABSCESOS ANORRECTALES (Continúa Manejo) * Absceso Pelvirrectal = Se drena a Recto. CUIDADOS POST Q x: *Dieta normal *Laxante de volumen (fibra) *Cuidados locales + Baños de asiento (2-3 al día-agua tibia) y después de evacuar *Antibacterianos
  20. 23. FISTULAS ANORRECTALES * Antecedente : (Absceso que drenó) *Orificio secundario (en piel) con drenaje intermitente de pus (sensación de humedad, escozor y prurito) *Mancha la ropa *Escaso dolor ocasional
  21. 24. Exploración : *Inspección cuidadosa * Tacto rectal . * Anoscopía y * Rectosigmoidoscopia *Palpación del trayecto fistuloso : 4 aspectos : orificio primario, orificio secundario, relación entre el trayecto y musculatura del mecanismo esfinteriano * Canulación cuidadosa con estilete maleable
  22. 25. FISTULAS ANORRECTALES Inespecíficas : criptoglandulares Especificas : secundarias (TB, Ca ,Colitis Ulcerativa .Enf. Crohn, Actinomicosis)
  23. 26. FISTULAS RECTOPERINEALES Supraesfinteriana Transesfinteriana Interesfiteriana Compleja En Herraudra Extraesfintérica
  24. 27. Clasificación: Parks (1976): 4 grupos Interesfintéricas Transesfintéricas Supraesfintéricas Extraesfintéricas
  25. 28. FISTULAS ANORRECTALES 1.- Interesfinterianas: Trayecto fistuloso por el espacio interesfintérico, la más común 2.- Transesfinteriana: Atraviesa ambos esfínteres, hacia fosa isquiorrectal y a la piel. (Después de un Absceso isquiorrectal)
  26. 29. FISTULAS ANORRECTALES 3.- Supraesfinteriana: Inicia Interesfinteriana  hacia arriba, después hacia abajo ,alcanza a músculo puborrectal y el orificio secundario en piel perianal. 4.- Extraesfinteriana: Más rara, desde piel perianal  fosa isquiorrectal (elevador de ano) finalmente recto, origen criptoglandular.
  27. 30. FISTULAS ANORRECTALES Exploración = Regla de Goodsall Salmon: Orficios anteriores :trayecto recto Orificios posteriores :Trayecto curvo
  28. 31. Fístulas Anteriores = rectas--.Posteriores= curvas Ley de GOODSALL : Ley de GOODSALL :
  29. 32. FISTULAS ANORRECTALES Auxiliares : *Ultrasonido Endoanal y *RMI : = Colecciones insospechadas. Trayecto fistuloso ya tratado o traumatismo obstétrico *Manometría anal
  30. 33. FISTULAS ANORRECTALES Manejo Fistulotomía + marsupialización : interesfinterianas y transesfinterianas (RETO  incontinencia) Técnica del SETON : Induce una respuesta inflamatoria (tejido fibroso), que fija el esfínter y previene retracción una vez que se divide la porción del músculo involucrado.
  31. 34. FISTULAS ANORRECTALES =Banda elástica (Setón flojo) .El anillo (de caucho o Seda) pasado por la fístula ,no debe ser apretado hasta que el proceso supurativo esté resuelto Se va apretando cada 2 semanas, hasta la sección total de la pared anal de trayecto.
  32. 35. Tallo de Colágena (sella y cierra la Fístula) Los dos orificios Fistulotomía (destechamiento)
  33. 36. Colocación de un Seton en la Fístula
  34. 37. Se coloca un Seton.---Resultado final
  35. 38. El Setón .........(El “Hilo”)
  36. 39. Fístula Supra-esfinteriana Compleja o de terminación doble
  37. 40. Fístulas Supra-esfinterianas complejas en proceso de cicatrización - La inferior “en Herradura”
  38. 41. LA FISURA ANAL
  39. 42. FISURA ANAL Lesión ulcerosa benigna En la Comisura posterior del ano (también anterior). 30 – 50 años Lesiones lineales (epitelio escamoso) en la mitad distal del conducto anal Idiopáticas o inespecíficas
  40. 43. FISURA ANAL Tríada de Brodie : colgajo cutáneo inflamado por arriba de úlcera, úlcera anal y papila anal hiipertrófica. Cronicidad  cambios morfológicos (3-5 sem) Dolor : desencadena por la defecación, punzante,intenso progresivo hasta ser intolerable. (8-10hrs).Reaparece a la siguiente defecación. Intenso espasmo esfinteriano.
  41. 44. FISURA ANAL <ul><ul><ul><ul><ul><li> Cuadro Clínico : </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li> *Dolor local muy intenso : Se desencadena por la defecación, punzante, progresivo hasta ser intolerable. (8-10hrs).Reaparece a la siguiente defecación. </li></ul><ul><li>*Intenso espasmo esfinteriano. </li></ul>
  42. 45. FISURA ANAL EF: Separando las paredes glúteas, al pedir que puje, se descubre el extremo distal o externo de la úlcera, con bordes netos e irregulares, poco elevados y fondo rojizo o rosado, liso, a veces sangrante. En las crónicas Tríada de Brodie : colgajo cutáneo inflamado por arriba de úlcera, úlcera anal y por abajo , papila anal hipertrófica. =Tacto rectal y Anoscopía sumamente dolorosos
  43. 46. Fisura Anal –Paciente en posición Genupectoral
  44. 47. Fisura Anal (Sitio Clásico)
  45. 49. FISURA ANAL <ul><li>Tx CONSERVADOR (agudas o crónicas): </li></ul><ul><li>Dieta con alto contenido en fibra </li></ul><ul><li>baños de asiento (agua caliente) para relejar el esfínter después de c/evacuación . </li></ul><ul><li>Medicamentos tópicos (hidrocortisona o anestésico) 87 – 90% en 2 o 3 semanas. </li></ul><ul><li>Pomadas epitelizantes : (Sufrexal-Fitoestimulina) </li></ul>
  46. 50. TERAPIA MEDICA • Silver nitrate (10%) cauterizacion, . *Baños de asiento Calientes *Laxantes de Fibra • Nitroglycerin pomada (0.2%) (NTG) • Nifedipine pomada (0.2%) (NIF) • Botulinum toxin (30 u) (Botox)
  47. 51. FISURA ANAL <ul><li>Tx Quirúrgico: </li></ul><ul><li>Esfinterotomía lateral del esfínter interno abierta o submucosa. </li></ul><ul><li>La sección del esfínter, quita el espasmo ,el dolor y permite la cicatrización de la Fisura </li></ul>
  48. 52. La Fisura Anal .Esfinteroto -mía del Esfinter Interno
  49. 53. Sección lateral de las fibras del Esfinter Interno
  50. 54. LAS HEMORROIDES
  51. 55. HEMORROIDES Engrosamiento o debilitamiento y distensión de los cojinetes fibrovasculares venosos del canal anal. Etiología :Presión constante secundaria a constipación o post parto , Hipertrofia prostática (esfuerzos).Vinos
  52. 56. LAS HEMORROIDES ( Dos Tipos ) <ul><li>Arriba de línea dentada : Internas </li></ul><ul><li>Distalmente a la línea dentada : Externas </li></ul><ul><li>Mitos : </li></ul><ul><li>Sentado por periodos prolongados </li></ul><ul><li>Sentarse en lugar fríos o calientes </li></ul><ul><li>Comidas irritantes </li></ul><ul><li>Actividades físicas </li></ul>
  53. 57. Canal Anal Hemorroides Internas Las Hemorroides H.Externa
  54. 58. CLASIFICACION (Hemorroides Internas) Grado I : sangrado sin prolapso Grado II : prolapso con reducción espontánea Grado III : prolapso con reducción manual Grado IV : permanecen prolapsadas e irreductibles
  55. 59. SINTOMATOLOGÍA Hemorragia rojo brillante (con o sin prolapso) Se asocia a defecación, al caminar o a esfuerzo Periodos de exacerbación y remisión (al inicio) Sensación de ano húmedo, prurito, sensación de ano ocupado, así como de evacuaciones incompletas poco satisfactorias
  56. 60. SINTOMATOLOGÍA Los Colgajos ocasionan prurito, sobre todo entumecimiento , y dolor , cuando se trombosan (externas) Exploración Rectal: (Posición de Sims o Genupectoral )Tacto rectal (“puje”  grado de prolapso) Anoscopia Rectosigmoidoscopia
  57. 63. Hemorroides Gdo. IV Hemorroide Externa Hemorroides Internas Ca de Recto
  58. 64. Hemorroides Externas Trombosadas
  59. 65. El Anoscopio Pólipo Rectal
  60. 66. TRATAMIENTO Hemorroides Internas Sintomáticas : 1.- Modificaciones de la dieta y estilo de vida 2.- No quirúrgicos (consultorio) 3.- Quirúrgicos
  61. 67. TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO <ul><li>Coagulación infrarroja : </li></ul><ul><li>grado I (algunas II) </li></ul><ul><li>coagula tejido proteico y evapora sangre de células </li></ul><ul><li>aplica durante 1.5 segundos (repitiendo 3 ocasiones) </li></ul><ul><li>Escleroterapia : </li></ul><ul><li>( Europa) </li></ul><ul><li>Se Inyecta sustancia esclerosante en submucosa = fibrosis </li></ul><ul><li>Agentes:aceite de fenol, morrhuato de sodio o quinina-urea, polidodecanol </li></ul>
  62. 68. TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO <ul><li>Ligadura con banda elástica : (Barron) </li></ul><ul><li>grados I, II (ocasiones III) </li></ul><ul><li>1ero la de mayor tamaño </li></ul><ul><li>3 o 4 sesiones </li></ul><ul><li>Éxito terapéutico de 97% </li></ul><ul><li>-complicaciones: sangrado importante, dolor, trombosis , infección perianal o pélvica </li></ul>
  63. 69. Inyeción de Esclerosante Ligadura de la Hemorroide Inyección de esclerosante y Ligadura de Hemorroides
  64. 70. Ligadura de las Hemorroides Internas
  65. 71. Hemorroidectomía Abierta Hemorroide Externa Trombosada
  66. 72. Hemorroidectomía Cerrada (Ferguson)
  67. 73. Engrapamiento de - las Hemorroides
  68. 75. Hemorroidectomia“ stappled “ El Principio El Final
  69. 76. PROLAPSO RECTAL Protrusión del recto a través del orificio anal ( una verdadera Invaginación del rectosigmoide a través del propio Recto) Incompleto : no hay protrusión de todas las capas por canal anal (solo mucosa) Completo : involucra a todas las capas (incluyendo peritoneo de la cavidad pélvica) 1er Grado : Consiste en una eversión muco-cutanea del canal anal 2o Grado : Las estructuras anales permanecen en su lugar, solo el recto protruye 3er grado : Prolapso oculto.Es una verdadera Intususcepción del Rectosgmoide en el “tubo”rectal
  70. 77. Grados de Prolapso Rectal
  71. 78. PROLAPSO RECTAL 1.- intususcepción en sí mismo 2.- fondo de saco profundo 3.- falta de fijación del recto al sacro 4.- recto y sigmoides redundantes 5.- debilidad de piso pélvico y/o músculos del esfínter anal 6.- presencia de rectocele
  72. 79. PROLAPSO RECTAL ( Clínica) Completo: “ mis hemorroides salen”, “mi intestino cuelga de fuera” tenesmo rectal, sensación de evacuación incompleta, secreción importante de moco “ano húmedo”, malestar o dolor al evacuar constipaciòn o incontinencia.Cuerpo extraño Incompleto: Constipaciòn crònica, incontinencia fecal, secreción anal y rectorragia, sensación de evacuación incompleta.
  73. 80. PROLAPSO RECTAL
  74. 81. PROLAPSO RECTAL
  75. 82. Protusión y Prolapso Rectal
  76. 83. QUISTE Y FISTULA - PILONIDAL
  77. 84. Quiste Pilonidal y Fístula Pilonidal Son restos congénitos de tejido ectodérmico, qué se enquistan a nivel del sacro y que tienen trayectos fistulosos o sinus de dirección variable y que en ocasiones llegan a una cripta anal. Frecuentemente contienen” nidos “ de cabello ,de allí su nombre de “Pilonidal”.
  78. 85. Fístula Pilonidal Técnica de Buie
  79. 86. Extirpación en Bloque
  80. 87. Exicisión en bloque y cierre primario con colgajo
  81. 88. Fístula Pilonidal Tec. Qx.
  82. 89. Resultado final
  83. 90. Extirpación en Bloque y deslizamiento de Colgajos
  84. 91. POR S U ATENCIÓN , GRACIAS

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