La visión del Residente 2012

1. Sandra Patricia Isaza Jaramillo

2. No cabe duda alguna de que
decidir desde el conocimiento es
mejor que hacerlo desde la
ignorancia.
Albert J. Jovell Fernández.

3.  Decisión Acto médico
Información
Preferencia
Experiencia Decisión pacientes
Medio
Bhopal R, Macfarlane G, Cairns W, West R. What is the future of epidemiology?.
The Lancet. 2011; 378: 464-465.

4. Medicina Basada en la Evidencia
Aproximación a la medicina práctica para mejorar el
cuidado del paciente
Evidencia ----- Práctica ---- Mejor salud
Bhopal R, Macfarlane G, Cairns W, West R. What is the future of epidemiology?.
The Lancet. 2011; 378: 464-465.

5.  Información abundante
Búsqueda en bases de datos
Criterios para hacer una lectura crítica
Wang JJ, Attia J. Study designs in epidemiology and levels of evidence. Am J.
Ophthal.2010;149(3):367-370.

6. PREGUNTAS- INFORMACIÓN – TIPOS ESTUDIOS
 Causalidad
 Diagnóstico
 Factores pronósticos
 Tratamiento
Fletcher R, Fletcher S. Clinical Epidemiology The Essentials. Fourth Ed.
Lippincott Williams & Wilkins: EU. 2005.
Rothman, K.; Greenland, S.; Lash, T. Modern Epidemiology. 3 ed. Williams
& Wilkins. 2008.

7. TIPOS ESTUDIOS
 Primarios – Sujetos, historias
Secundarios- Estudios primarios
 Retrospectivos Prospectivos
Tiempo
 Descriptivos Analíticos
 Observacionales Experimentales
Fletcher R, Fletcher S. Clinical Epidemiology The Essentials. Fourth Ed. Lippincott Williams & Wilkins: EU. 2005.

8. TIPOS ESTUDIOS - Diseños
 Cohorte Seguimiento a un grupo
 Casos y controles
Grupo casos
Grupo controles
 Corte transversal
Una sola
medición
Tiempo

9. El significado clínico debe primar sobre el estadístico.
 Valor de p, ocurrencia del resultado por azar.
 Intervalo de confianza, para cualquier resultado.
Es el rango de valores que contiene del valor real de la
población con un nivel de probabilidad definido.
Precisión de la estimación .
Razones: OR, RR, LR, HR; no debe contener el 1
Fletcher R, Fletcher S. Clinical Epidemiology The Essentials. Fourth Ed. Lippincott Williams & Wilkins: EU. 2005.
Sim J., Reid N. Statistical Inference by Confidence Intervals. Phys Ther. 1999; 79: 186-195.
Cockburn D. How to make clinical decisions from statistics. Clin Exp Optom. 2006; 89(3): 176-183.
Akobeng A. Confidence intervals and p values in clinical decision making. Act Paed. 2008;97:1004-1007.

10. LECTURA CRÍTICA
Guías:
 Generales
JAMA, http://www.fisterra.com/formacion/metodologia-
investigacion. CASPe
 Específicas Diagnóstico (STARD, QUADAS)
Observacionales (STROBE)
Intervención, Ensayos (CONSORT)
Meta análisis (QUORUM)
Guía (GRADE, AGREE)
Lectura crítica comparación

11. Causa
 Sanos al inicio, exposición antes de enfermedad
 Factor, medición. Idealmente el factor a estudiar es la
única diferencia.
 Tiempo suficiente.
Levine M.; Walter S.; Lee H.; Haines T.; Holbrook A.; Moyer V. Users guides to the
medical literature. JAMA. 1994; 271(20): 1615-1619.
Vandenbroucke J., Elm E., Altman D., et al. (STROBE). Epidemiology. 2007;18:805-835.

12. Causa
 Resultados: Proporción de enfermos
Medidas de asociación RR, OR
Factor de riesgo, si hay asociación con la enfermedad
Factor causal (relación temporal, dosis respuesta,
reversibilidad, relación con hallazgos de otros autores en
otro tiempo o lugar, situaciones similares, especificidad
causa y efecto)
Fletcher R, Fletcher S. Clinical Epidemiology The Essentials. Fourth Ed. Lippincott Williams & Wilkins: EU. 2005
Levine M.; Walter S.; Lee H.; Haines T.; Holbrook A.; Moyer V. Users guides to the medical literature. JAMA. 1994;
271(20): 1615-1619.

13. CAUSA
 Medidas de asociación OR
Razón de razones
Chance, razón de predominio, oportunidad relativa,
Pacientes con desenlace en grupo factor de riesgo
Pacientes sin desenlace en grupo factor de riesgo
___________________________________________
Pacientes con desenlace en grupo no factor riesgo
Pacientes sin desenlace en grupo no factor riesgo
Fletcher R, Fletcher S. Clinical Epidemiology The Essentials. Fourth Ed. Lippincott Williams & Wilkins: EU. 2005

14. CAUSA
 Medidas de asociación RR
Razón de proporciones
Pacientes con desenlace en grupo factor de riesgo
Pacientes con y sin desenlace en grupo factor de riesgo
___________________________________________
Pacientes con desenlace en grupo no factor riesgo
Pacientes con y sin desenlace en grupo no factor riesgo
Fletcher R, Fletcher S. Clinical Epidemiology The Essentials. Fourth Ed. Lippincott Williams & Wilkins: EU. 2005

15. Mujer fumadora
RR ajustado
1,96 ( 1,42 – 2,77)
Mannami T., et al. Cigarette Smoking and Risk of Stroke. Stroke . 2004; 35: 1248-1253.

16. Tumor SNC >13 años de uso
1,03
( IC 95% 0,83 a 1,27)
Frei P, et al. Use of mobile phones and risk of brain tumours: update of Danish cohort study. BMJ.
2011; 343:d6387.

17. PRONÓSTICO
 Individuos enfermos al iniciar el estudio
 Forma diagnosticar y momento de enfermedad igual
entre expuestos al factor y los no expuestos.
 Similares en todo menos en factor pronóstico o ajustar
por otros factores.
Laupacis A.; Wells G.; Richardson WS.; Tugwell P. JAMA. 1994; 272(3).234-237.
Vandenbroucke J., Elm E., Altman D., et al. (STROBE). Epidemiology. 2007;18:805-835.
McShane L,, Altman D, Sauerbrei W., et al. MARKer prognostic studies REMARK. Nat
Clinical Practice Oncology. 2005; 2(8): 416-422.

18. PRONÓSTICO
 Tiempo suficiente para presentarse
 Seguimiento no permita pérdida de desenlaces
 Desenlace de importancia clínica
 Resultado: OR, RR, o HR
Gráficas Kaplan Meier
Tominaga, et al. Low serum albumin level is risk factor for patients with PEG. Intern Med. 2010; 49(21):2283-2288.

19. DIAGNÓSTICO
 Estándar de referencia
 Espectro de enfermedad
 Evaluación independiente y ciega de las pruebas
 Hacer las pruebas a todos
 Descripción de los métodos
Jaeschke R.; Guyatt G.; Sackett DL. User´s guides to the medical literature. JAMA. 1994; 271(5):389-391.
Idem. JAMA. 1994;271(9):703-707.
Bossuyt P, Reltsma J, Gatsonls C, et al. the STARD initiative. Radiology. 2003; 226 (1): 24-28.
Whiting P, Rutjes A, Reitsma J, et al. The development of QUADAS. BMC Medical Research Methodology 2003; 3: 25.

20. DIAGNÓSTICO
Resultados
 Sensibilidad
…positivo entre enfermos
VP
(VP+FN)
 Especificidad
…negativo entre sanos
VN
(VN + FP)
Meyer H,. Et al. Brightness Sensitivity and Color Perception.Ophthalmol Vis Sci. 2007;48:3616-3621.

21. DIAGNÓSTICO
 LR + : cuanto es mas probable un resultado
positivo en los enfermos que en los sanos. >1
Sensibilidad
(1- Especificidad)
 LR – : cuanto es mas probable un resultado
negativo en los enfermos que en los sanos. <1
(1-Sensiblidad)
Especificidad
Meyer H,. Et al. Brightness Sensitivity and Color Perception.Ophthalmol Vis Sci. 2007;48:3616-3621.

22. DIAGNÓSTICO
Resultados
 Fiabilidad interevaluador, intraevaluador. Índice Kappa
o coeficiente de correlación intraclase. >0,6.
 Curva ROC, área bajo ella aceptable >0,7
Meyer H,. Et al. Brightness Sensitivity and Color Perception.Ophthalmol Vis Sci. 2007;48:3616-3621.

23. INTERVENCIÓN
 Pregunta inicial clara
 Asignación, permita igual posibilidad estar en
cualquier grupo. Ocultar.
Guyatt GH.; Sackett DL.; Cook DJ. Users guides to the medical literature. JAMA. 1993; 270(21): 2598-2601.
Idem. JAMA. 1994; 271(1): 59-63.
Guyatt GH.; Sinclair J.; Cook DJ.; Glasziou P. Users guides to the medical literature. JAMA. 1999; 281(19):
1836-1843.
McAlister FA, Laupacis A, Wells GA, Sackett DL. Users guides to the medical literature. JAMA. 1999;
282(14):1371-1377.
Loannidis J, Evans JW., Gotzshe P., et al. CONSORT statement. Ann Intern Med. 2004; 141: 781-788.
Mpimbaza A, et al. Comparison of Buccal Midazolam With Rectal Diazepam.Pediatrics 2008;121:58-64.

24. INTERVENCIÓN
 Intervención. Ocultar.
 Describir intervención. Cointervenciones.
 Evitar pérdidas de seguimiento.
 Análisis, en el grupo que se asignaron.
Guyatt GH.; Sackett DL.; Cook DJ. Users guides to the medical literature. JAMA. 1993; 270(21): 2598-2601.
Idem. JAMA. 1994; 271(1): 59-63.
Guyatt GH.; Sinclair J.; Cook DJ.; Glasziou P. Users guides to the medical literature. JAMA. 1999; 281(19): 1836-1843.
McAlister FA, Laupacis A, Wells GA, Sackett DL. Users guides to the medical literature. JAMA. 1999; 282(14):1371-1377.
Loannidis J, Evans JW., Gotzshe P., et al. CONSORT statement. Ann Intern Med. 2004; 141: 781-788.
Mpimbaza A, et al. Comparison of Buccal Midazolam With Rectal Diazepam.Pediatrics 2008;121:58-64

25. INTERVENCIÓN
 Eficacia --- Validez interna--- ideal
 Efectividad---Validez externa---real
 Resultados: Proporciones
RR o OR
NNT
Fletcher R, Fletcher S. Clinical Epidemiology The Essentials. Fourth Ed. Lippincott
Williams & Wilkins: EU. 2005.
Richard T, Vanhaeverbeek M, Van Meerhaeghe A. NNT. Rev Med Brux. 2011;32(5):453-
458.

26. INTERVENCIÓN
 NNT (entre 1 e infinito). Número promedio de
pacientes necesario tratar por la duración del estudio
para observar una respuesta positiva adicional.
Número necesario a tratar
1
Desenlace en grupo control _ Desenlace en grupo intervención
grupo control grupo intervención
Deseable cerca a 1. Entre 2 y 4 es aceptado como buen tratamiento, pero requiere visión
clínica.
Richard T, Vanhaeverbeek M, Van Meerhaeghe A. NNT. Rev Med Brux. 2011;32(5):453-458
Weeks DL, Noteboom JT. Using the number needed to treat in clinical. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(10): 1729-
1731
Cockburn D. How to make clinical decisions from statistics. Clin Exp Optom. 2006; 89(3): 176-183.

27. NNT
 The updated meta-analysis showed that surgical
decompression within 48 hours of stroke onset reduces
both poor outcome [ARR, 42%; 95% CI, 23% to 56%;
number needed to treat (NNT)=2; 95% CI, 2 to 4] and case
fatality (ARR, 50%; 95% CI, 32% to 64%; NNT=2; 95% CI, 2
to 3). 1
 ARR
Starling AJ. Et al. Surgical decompression improves mortality and morbidity after large territory acute cerebral infarction. Neurologist. 2011
Jan;17(1):63-6.

28. AGREGATIVOS
 Seleccionar un tema
 Criterios de calidad de estudios incluidos, según los
estudios primarios
 Homogéneos los estudios
 Consulte todas las fuentes
 Resultados: RR, OR, NNT global
Oxman AD.; Cook DJ.; Guyatt GH. Users guides to the medical literature. JAMA. 1994; 272(17): 1367. 1371.
Richardson WS.; Detsky AS. Users guides to the medical literature. JAMA. 1995; 273 ( 16 y 20): 1292-1295 y 1610-1613.
Hayward RS.; Wilson MC.; Tunis SR.; Bass EB.; Guyatt G. Users guides to the medical literature. JAMA. 1995; 274(7 y 20): 570-574 y 1630-
1632.
Naykir CD.; Guyatt GH. Users guides to the medical literature. JAMA. 1996; 275(18):1435-1439.
Moher D, Cook DJ, Eastwood S, et al. the QUOROM statement. Lancet 1999; 354: 1896-1900.
Lee M, et al. Impact of microalbuminuria on incident stroke: A Meta analysis. Stroke. 2010; 41: 2625-2631.

29. GRACIAS
 Todos querríamos que se utilizara la mejor
evidencia disponible en la toma de decisiones
sobre nuestra atención medica si llegáramos
a enfermarnos. Lo justo es que los pacientes
bajo nuestro cuidado, lo reciban también.
Frank Davidoff