Revue isd 35

Sommaire ISD N° 35 - Décembre 2011

27
ISDtrimestriel
Journal
d’information du syndicat
tunisien des médecins
dentistes de libre pratique
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ISD N° 35 - Décembre 2011 1
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ISD journal trimestiel - Editorial

Dr Khaled Tanazefti
Dr Med Sassi Ben Amor
Dr Amor Ouadrani

L
a situation à laquelle est arrivé notre syndicat ne peut pas nous laisser indifférents. Depuis le congrès de
Mahdia en Mai 2008 qui a vu une participation record des délégués, la situation n’a cessé de se dégrader:
démission en masse ,changements de bureau exécutif pour finir par la dissolution de la commission
administrative, aussi de part mon engagement et ma responsabilité en tant que membre fondateur, j’ai
accepté de prendre le sort de notre syndicat en main avec la collaboration de deux amis de longue date et
l’appuie de quelques membres de l’ancien BE pour préparer un congrès extraordinaire .
Les difficultés que connait notre profession sont multiples : augmentation du nombre de praticiens, évolution
du cout des techniques, de l’installation et surtout l’insuffisance de la prise en charge des soins dans le secteur
privé par la CNAM.
Avec la reforme de l’assurance maladie, on espérait voir notre profession sortir de la crise qu’elle trainé depuis
deux décennies. Cet espoir s’est réalisé au niveau de notre syndicat par le nombre record des adhérents et sur
le terrain par l’adhésion de la grande majorité des médecins dentistes à la convention signée par notre syndicat
avec la CNAM. Depuis juillet 2007, date de début de la prise en charge pour l’ensemble des assurés et leurs
ayans droit, nous n’avons pas vu d’augmentation significative de la quantité de travail dans nos cabinets. Une
situation due essentiellement au faible taux de remboursement mais aussi et surtout au montant dérisoire du
plafond familial des remboursements des soins dans le secteur privé. A noter que ce montant été fixé après
la signature des conventions cadre et sectorielles par nos représentants. Ceci a beaucoup pesé sur le choix du
secteur public par le plus grand nombre des assurés.
Cette situation a entrainé beaucoup de frustration parmi les confrères et a été pour une bonne partie à l’origine
des problèmes qui ont surgit au niveau du syndicat.
Aujourd’hui des solutions sont proposées pour sortir de la crise : La plus urgente est de reprendre les activités
syndicales et de mettre sur pied des sections actives et autonome et une représentation capable de fonctionner
et de négocier avec les pouvoirs publics la revalorisation de la lettre clé ainsi qu’un nouveau taux et plafond de
remboursement entre autres.

Il faudra aussi réfléchir à la mise en place d’un programme de formation des cadres du syndicat et pour cela
inviter les anciens du syndicat à s’investir ; on pourra dans ce domaine compter sur le soutien de nos partenaires
pour offrir aux adhérents une panoplie de services tel que conseil fiscal, juridique, social, assurance groupe,
conventions avec des banques, sociétés commerciales et autres..
En effet à l’instar du pays, notre profession traverse une mauvaise passe et même si l’avenir reste prometteur,
il n’empêche que des difficultés nous attendent et nous sommes appelés, tous ensemble à rester soudés et à
unir nos efforts pour hisser la profession et notre exercice libéral au meilleur niveau pour le bien du médecin
dentiste et du citoyen.

Pour terminer je voudrai rappeler que l’activité syndicale ne se limite pas seulement à émettre des
revendications mais aussi à donner la meilleure image possible du médecin dentiste en rappelant à tout un
chacun ses obligations vis-à-vis du patient, de ses confrères et de son environnement national.


Journal trimestriel d’information du syndicat tunisien des médecins dentistes de libre pratique

toute surveillance réelle ou supposée,
dévie des missions qui lui sont confiées
et finit à l’image de l’ancien système
politique par posséder la structure.
La réflexion sur le nouveau statut avait
commencé juste après la dissolution
de la commission administrative et
du bureau exécutif. Dans ce cadre,
le comité constitutif a fait appel aux
anciens membres du bureau exécutif
et à certains confrères bénévoles du
syndicat pour rédiger une première
mouture. Nous nous sommes inspirés
des statuts de certains pays et nous
nous sommes efforcés de trouver
les approches les plus adaptées à
nos réalités. Des innovations ont
été ajoutées, les défauts de l’ancien
statut corrigés et les brèches qui
peuvent prêter à interprétation ont
été colmatées. Le congrès sera bien les suivantes : grande car aggravée par la difficulté
balisé, les élections du bureau national 1-délocalisation du syndicat par la de leur exercice et l’indisponibilité
seront transparentes et basées création de 7 régions autonomes. inhérente à la profession. C’est ainsi
sur un programme. La commission 2-création d’un conseil national issu que l’ordre et le syndicat, les deux
administrative, talon d’Achille de directement des 7 régions autonomes principales structures de la profession
l’ancien statut, sera remplacée qui remplacera l’ancienne commission sont regardés avec détachement et
par un conseil national émanant administrative et qui jouera le rôle ignorance.
directement des régions et qui jouera d’un conseil d’administration du Aujourd’hui, la Tunisie a basculé
le rôle d’un conseil d’administration syndicat et de surveillance sur le avec la révolution vers un système
et de surveillance. Le 1er statut a bureau national. démocratique qui sera pour les
tenu le temps d’une génération (23 3-création d’un conseil statutaire tunisiens une nouvelle culture qu’ils
ans) . Aujourd’hui, nous constatons qui veillera à l’application stricte du vont devoir appréhender. Cette
qu’il est dépassé. La révolution du statut et du règlement intérieur et à nouvelle approche de la vie politique
14 Janvier 2011 nous a inspiré pour la régularité des élections. et sociale suppose un certain nombre
faire un travail de réflexion et de Le vote par le congrès du règlement de corollaires :
reconstruction, à l’instar de ce qui se intérieur dans la foulée du statut 1-une rupture totale avec les mœurs
passe au pays. C’est ainsi que nous le complèterait et consacrerait de l’ancien régime qui a érigé le
avons décidé au cours de la réunion les principes de transparence et mensonge, la dissimulation et la
de la commission administrative du respect strict des procédures. manipulation en système de conduite
du 20 / 02 / 2011 de dissoudre la dite Le syndicat aurait ainsi les outils et de gouvernance.
commission et le bureau exécutif, de règlementaires nécessaires pour 2-une conscience et une responsabilité
nommer un conseil constitutif dont partir sur le bon pied. de prendre en charge sa destinée sur
la tâche principale serait de préparer le plan professionnel et sur les autres
le prochain congrès extraordinaire 3/ Déchéance du système politique et plans de la vie associative et politique.
et d’y soumettre un nouveau statut immobilisme de la profession 3-un acquittement de ses devoirs
et un nouveau règlement intérieur. Depuis son indépendance en 1956, envers la profession qu’ils soient
Et c’est au cours de la réunion des la Tunisie a connu la succession de matériels en payant périodiquement
délégués des régions à sousse le deux régimes paralysants. Cette les cotisations, ou moraux en
24 / 07 / 2011 que la démarche logique situation anormale où les libertés participant aux assemblées générales
a été adoptée pour désigner une furent étouffées n’a pas encouragé le et aux élections.
commission nationale, dont j’étais développement d’une vie politique et C’est par ces gestes de civisme, de
nommé rapporteur, pour réfléchir associative normale, les tunisiens ont conscience et de responsabilité que
et rédiger un nouveau statut et un abandonné toute idée de participation vous pouvez insuﬄer à vos élus
règlement intérieur. à l’édification des institutions de l’énergie pour édifier un syndicat fort
La commission nationale va partir avec leur pays. Les médecins dentistes et indépendant pour vous défendre et
les conclusions du premier groupe de n’ont pas dérogé à cette règle. défendre la profession.
travail, dont les grandes lignes sont Leur démobilisation fut encore plus



Le nouveau départ
du syndicat avec
un nouveau statut
Texte Dr Abdennasser Abboud

L e STMLDP de 1988 à 2011
Fondé en 1988 par une poignée
de médecins dentistes de
libre pratique désireux de doter la
profession d’une structure autonome
1/ déficit de la communication et
insuffisance du contact direct
La confusion qui existe dans l’esprit de
beaucoup de collègues entre l’ordre et
le syndicat n’a pas aidé les responsables
année. Ce rituel sera bien souligné
dans le futur statut car cette pratique
a toujours fait défaut et a marqué
un point de faiblesse dans le contact
nécessaire entre la base et le sommet
et indépendante et pour pallier aux de notre organisation à se démarquer d’une structure.
insuffisances du conseil national de et à insister sur le fait que le syndicat
l’ordre qui lui fondé trente ans plus tôt est la seule structure de la profession 2/ Les lacunes du statut et l’absence
par une volonté politique ne pouvait qui défend individuellement et d’un règlement intérieur
par les prérogatives énoncées dans la collectivement les médecins dentistes Le statut de 1988 comporte des lacunes
loi de Mars 1958 prétendre défendre les face à des difficultés juridiques, fiscales, et des insuffisances à tous les niveaux
intérêts matériels du médecin dentiste. sociales et autres… En effet, le syndicat difficiles à colmater ou à corriger. Les
Le besoin de doter la profession d’un tire sa force du fait qu’il est une congrès successifs au nombre de 7
syndicat fait partie de l’évolution association volontaire et indépendante n’ont pas apporté les modifications
sociale et politique d’un pays. En de tous les pouvoirs, dont les statuts nécessaires au temps opportun.
Tunisie, le syndicat a trouvé sa pleine et les règlements sont élaborés par les Le congrès, la plus haute instance du
justification au cours des négociations médecins dentistes eux-mêmes, à la syndicat, mal préparé dans les textes
avec la CNAM où il a été l’interlocuteur différence de l’ordre imposé par la loi, et dans les faits, finit souvent par un
des pouvoirs publics et la seule partie donc sous sa tutelle et qui est, dans sa échec sans tracer l’orientation de
habilitée à négocier et à signer les logique, plus porté vers la défense du la politique générale du syndicat, ni
conventions cadre et sectorielle. citoyen, garantissant ainsi la qualité des voter ni les motions ni les directives.
L’action syndicale dans une profession prestations rendues au public. Le bureau exécutif qui en sort et qui
est nécessaire à son progrès Le syndicat a entamé une réforme en est censé présider aux destinées des
intrinsèque et extrinsèque, elle indique profondeur par une refonte de son syndiqués n’est pas cohérent car
son degré de conscience, son désir statut et une révision des instances chacun se présente à titre individuel
d’indépendance et la mobilisation représentatives. Deux apports ont été sans un programme ni feuille de
nécessaire en vue d’une amélioration ajoutés au projet du futur statut qui route. Il finit par manque de vision
continue des conditions matérielles, traduisent le désir d’être au service et commune entre les individus et par un
morales et sociales des médecins proche du médecin dentiste. défaut d’affinité par se disloquer. La
dentistes. 1-un service STMDLP qui doit venir commission administrative mal inspirée
Dans cet article, j’aimerais apporter rapidement au secours des médecins et qui était censée apporter le plus
une analyse subjective des facteurs dentistes face aux difficultés ordinales, par le travail accompli au sein de ses
qui ont entravé l’activité syndicale à juridiques, fiscales, sociales et autres. commissions permanentes, finit par
travers une expérience de 6 ans passés Les modalités de son fonctionnement devenir une chambre d’enregistrement
aux instances nationales du syndicat seront définies dans le prochain statut. et de critique et sujette à toute sorte de
(bureau exécutif et commission 2-l’instauration de la tradition d’une manipulation, sans parler des dérives
administrative assemblée générale nationale chaque du secrétaire général qui, échappant à



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En cas de préjudice subi par les personnes assurées, l’assurance s’engage à exercer a ses frais
toutes interventions amiables ou action judiciaires en vue d’obtenir du tiers responsable la
réparation du préjudice subi par la victime.



Obligations: Obligations:

- Pas d’obligation de tenue de comptabilité - Tenue d’une comptabilité d’engagement
conformément au système comptable. conformément au système comptable dont
Il suffit de tenir un registre coté et paraphé le fait générateur de l’imposition est la
sur lequel sont inscrites les recettes et créance acquise (la réalisation des créances
les dépenses journalières. Il s’agit d’une et des dettes abstraction de l’encaissement
comptabilité de caisse dont le fait et du décaissement).
générateur de l’imposition est
l’encaissement et le décaissement. - Tenue les livres obligatoires suivants :
• Livre d’inventaire ;
- Obligation d’établir des factures • Journal général ;
• Balance ;
• Et dépôt d’une copie de logiciel de comptabilité
Avantages: au bureau de contrôle compétant.

* C’est un régime simple et peu coûteux (le médecin - Obligation d’établir des factures.
peut tenir seul son livre Recettes-Dépenses).

Inconvénients: Inconvénients:

* N’est pas adapté aux activités à charges importantes. * C’est un régime complexe et à coût administratif
Le déficit n’est pas envisageable. élevé (recours à un comptable).

* La TVA subie sur les immobilisations amortissables
n’est pas récupérable. Avantages:

* Atteinte à la neutralité : l’assiette brute est TTC. * Ouvre droit à toutes les formes d’incitations de
droit commun et celles du CII exigeant la tenue d’une
* A défaut de tenue de cahier Recettes-dépenses comptabilité, lorsque les conditions spécifiques à
l’administration va reconstituer l’assiette imposable sur l’avantage sont vérifiées.
la base des éléments de train de vie et les présomptions
de fait et de droit. * Plus adapté au statut d’assujetti à la TVA: le résultat
comptable est liquidé hors TVA.
* Les rémunérations servies par l’État, les collectivités
locales, les personnes morales et les personnes * Plus adapté aux professionnels animés par l’esprit
physiques soumises au régime du bénéfice réel d’entreprise. Une comptabilité régulière ne sert pas
subissent une retenue à la source de 15%. uniquement à liquider les bases d’imposition, elle sert
également à assurer une gestion claire et saine.

* La retenue à la source de 15% est ramenée à 5% lorsqu’il
s’agit d’honoraires servis aux médecins libéraux
appliquant le régime du bénéfice réel.



REGIME
D’IMPOSITION
DES MEDECINS
DENTISTES
Texte Ridha Lamine - Conseiller Fiscal

L
a détermination du revenu net imposable des médecins relevant de la catégorie des bénéfices non commerciaux
s’effectue selon le « régime du bénéfice réel » ou « régime de forfait d’assiette ». L’application du « régime du bénéfice
réel » (régime réel) est irrévocable (article 22 III du code de l’Impôt sur le Revenu des Personnes Physiques et de l’impôt
sur les Sociétés). Depuis le premier Janvier 2002, la renonciation à l’option au forfait d’assiette est désormais une décision
importante, faisant perdre définitivement le droit de ce régime décrit le plus souvent comme un régime de faveur.

On va essayer de présenter les avantages et les inconvénients de chaque régime :

Le régime fiscal d’imposition des médecins dentistes

Régime du forfait d’assiette Régime du bénéfice réel

Définition : Définition :

Le Forfait d’assiette est un mode d’évaluation approxi- Le régime du bénéfice réel est un mode de détermination
mative de l’assiette de l’assiette sur la base des opérations et des montants
réels réalisés par le médecin. Le résultat fiscal est
déterminé à partir du résultat comptable.

Revenu Net catégoriel = 70% des Recettes Toutes Revenu Net = Revenu Comptable + Charges non
Taxes Comprises déductibles – Produits non imposables



aussi également s’interroger managériale en odontologie) fait pas enseignées dans son cursus
sur les meilleures modalités courir un risque sanitaire à son universitaire : organisation
d’un tel enseignement : cours patient ; Un praticien travaillant (gestion des protocoles et
magistraux ou travaux dirigés? avec une assistante dentaire rocédures), gestion stratégique
Un dentiste est avant tout un polyvalente, dont les fonctions (commandement et prise de
clinicien, certainement pas un sont plus administratives que décision), gestion RH (gestion
chef d’entreprise. Aussi, une cliniques est également un piètre d’équipe, délégation de tâches,
formation universitaire en dentiste-manager qui contribue supervision), communication
Management, telle un Master en outre à la désaffection des (interne et externe), psychologie
(en particulier non appliqué à assistantes pour leur métier à comportementale (gestion
l’odontologie), ne serait en aucun dominante médico-technique, et de la relation au patient)
cas adaptée à la configuration certainement pas administrative et logistique (gestion des
structurelle et fonctionnelle : en effet, la pénurie d’assistantes moyens). Les cabinets dentaires
d’un cabinet dentaire et aucun dentaires tend à s’aggraver. pâtissent d’une grave lourdeur
praticien ne dédierait une année Dans le cadre de leur exercice administrative, sociale et fiscale
universitaire complète aux professionnel, les praticiens qui les obligent à déléguer
aspects techniques d’une gestion peuvent aussi envisager de se certaines tâches à du personnel
efficiente qui ne lui serviraient former en management, mais compétent, alors que la grande
d’ailleurs en rien. La plus grande certaines offres de services très majorité des autres professions
partie des problèmes rencontrés disparates s’apparentent parfois médicales en exercice libéral
par les praticiens, du moins bien plus à l’enseignement de peuvent prétendre exercer en
en début de carrière (les 3 à 5 pratiques marketing simplistes, solo sans la moindre difficulté
premières années), pourraient ridicules et dangereuses, souvent technique ou organisationnelle.
être largement anticipés et en total décalage avec la réalité
évités grâce à quelques heures sociale des cabinets dentaires Le Management des cabinets
de cours magistral (Module de qui souffrent déjà d’une image dentaires: la non-pertinence des
8h en dernière année d’études), régulièrement mise à mal dans différences culturelles
si les instances universitaires les Médias.
respectaient elles-mêmes Qu’il s’agisse de la France,
leur engagement à l’égard Les principes du Management de la Belgique, de la Suisse,
des chirurgiens-dentistes : les Odontologique : de l’Algérie, du Maroc, de la
préparer, dans le cadre du 3° quelles applications ? Tunisie et même du Canada,
cycle, à exercer leurs fonctions les problèmes de management
de manière autonome. Il ne Le métier de dentiste est l’une sont quasiment toujours les
s’agit finalement pas d’une des rares professions médicales, mêmes. Aucune spécificité
question de management, mais sinon la seule, qui oblige le culturelle ne suffit à expliquer
de santé publique : un praticien praticien à maîtriser un large panel la permanence et la récurrence
qui travaille en solo (cas typique de compétences transversales, des difficultés rencontrées par
d’une grave insuffisance qui, pour la plupart, ne sont les dentistes dans la gestion de



GérEr ET DévELoppEr
soN CABINET DENTAIrE,
DE LA THéorIE
À LA prATIQUE
Texte Rodolphe Cochet - Consultant & enseignant en management des cabinets dentaires
www.rh-dentaire.com

L
a majorité des chirurgiens- du secteur dentaire en des responsabilités partagées
dentistes exercent à management et gestion rH, car
titre individuel. selon il est incontestable qu’un cabinet Les praticiens ne sont qu’en
l’observatoire des métiers des dentaire sans assistante est bien partie responsables des
professions libérales , 30% des moins rentable et productif (-40% difficultés d’organisation et de
praticiens français par exemple de CA en moyenne) et surtout, ne gestion rH auxquelles ils seront
s’évertuent encore à exercer permet pas de se conformer aux confrontés durant leur carrière.
en solo, c’est-à-dire sans aucun règles élémentaires d’hygiène Aussi, les UFr d’odontologie
employé. En Belgique, la situation et d’asepsie. Quant à ceux qui et les Facultés de médecine
est pire avec une moyenne de travaillent avec une « assistante dentaire peuvent difficilement
60 % . on ne rencontre pas une dentaire polyvalente », aussi couvrir tous les aspects de la
situation équivalente au Maroc bien en France, Belgique, suisse, gestion d’un cabinet dentaire,
ou en Tunisie, peut-être en raison qu’au Maroc ou en Tunisie, tant les impératifs pédagogiques
du niveau des charges sociales et celle-ci fait plutôt office d’aide sont déjà suffisamment denses
salariales, ce qui n’est d’ailleurs dentaire - secrétaire que d’aide d’un point de vue clinique. Quand
ni un argument suffisant, ni opératoire et instrumentiste. on considère à quel point les
même recevable. Cette situation étudiants en chirurgie dentaire
suffit néanmoins à identifier et Les insuffisances de la sont déjà peu assidus aux cours
pointer les graves insuffisances formation initiale du chirurgien- magistraux (disciplines cliniques
professionnelles des praticiens dentiste : ou transversales), on peut

1 Dernier rapport oMpL 2008 - France
2 pas de chiffre officiel pour la Belgique


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1 Évaluation des leviers
de motivation
et de performances de l'équipe
2 Bilans de compétences
des praticiens en gestion,
organisation et communication
3 Identification
et résolution
des dysfonctionnements

4 Révision complète
de toutes les chartes
de postes et fonctions
5 Mise en place
d’une nouvelle politique
de management
6 Accomplissement
des objectifs
de développement
7 Optimisation de la Qualité
des services généraux
du cabinet dentaire

Développement Accompagnement
Audit Conseil
professionnel managérial

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Rodolphe Cochet est l’auteur des méthodes et pratiques régulières
COMMUNICATION
GESTION RH de Management et Gestion RH appliquées à l’exercice professionnel
des chirurgiens-dentistes et orthodontistes : « Le Manuel du
chirurgien-dentiste Manager », Paris, 2005.
Le chirurgien-dentiste Manager Les pratiques d’accompagnement et de développement profession-
nel qu’il a initiées sont enseignées dans le cadre de la formation
initiale et continue dispensée par plusieurs Facultés dentaires
ORGANISATION et sociétés scientifiques francophones d’odonto-stomatologie.
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leur cabinet, de leurs employés, au plan de traitement)…. étape de développement du
de leurs collaborateurs et de Autant il n’y a pas de différence cabinet dentaire, consiste dans
leurs patients. Il y a toujours culturelle qui puisse expliquer la la gestion autonome de ses
un dénominateur commun : récurrence de ces insuffisances propres ressources humaines
les croyances du dentiste selon professionnelles d’un praticien (compétences techniques de
lesquelles du personnel même à l’autre, d’un pays à l’autre, soins, compétences intellec-
compétent ne parviendra autant le traitement du tuelles et diagnostiques). Mal-
jamais à exceller (on n’est problème peut être différent heureusement, cette première
jamais mieux servi que par soi- d’un praticien à l’autre, en collaboration souffre souvent
même) et son individualisme fonction de son profil technique d’un déficit de main d’œuvre
forcené, son incapacité parfois de compétences managériales. (collaboration secteur privé) : le
surprenante à assumer des C’est la raison principale qui jeune praticien en collaboration
fonctions élémentaires et nécessite que chaque praticien, salariée ne bénéficie parfois
nécessaires de Leader (gestion en fin de cycle universitaire, pas d’une assistante dentaire
de la relation hiérarchique aux puisse bénéficier au moins attitrée, et doit parfois négocier
employés ou aux patients), une d’un bilan de compétences en sans succès avec le praticien
inaptitude à anticiper les risques management odontologique™ gérant. Après avoir bénéficié
aussi bien que les opportunités assorti d’un entretien dirigé avec d’une première expérience
de développement de son un enseignant ou consultant. professionnelle d’au moins deux
cabinet, une communication à quatre ans (cabinet, mutuelle
difficile avec son personnel Débuter son exercice de ou cadre hospitalier), le jeune
(problème de sociologie du dentiste-manager : praticien peut envisager, en
langage), un manque d’aisance, collaborer et s’installer fonction de ses ressources
de conviction et d’assurance financières, de s’installer et
dans l’argumentation d’un plan Il est souhaitable de commencer de créer son propre cabinet.
de traitement, surtout lors de son exercice professionnel Malgré nombre de préjugés, la
la présentation du devis, une sous le tutorat d’un praticien situation géographique de ce
prise en compte parfois très expérimenté et soucieux cabinet n’a aucune importance
déficitaire des signes récurrents de la qualité de ses services stratégique. Métropole, pro-
d’odontophobie du patient généraux (cliniques, logistiques, vince ou commune rurale,
(peur de la contamination, relationnels et administratifs) ; il aucune « étude de marché » ne
de l’infection focale, peur de est aussi capital de choisir avec saurait présumer du succès que
l’arnaque alimentée par les précaution le cabinet hôte. Selon le praticien rencontrera auprès
Médias…), une prise en charge les cas, le dentiste-tuteur fera de sa patientèle.
psychologique insuffisante de bénéficier le jeune praticien d’un
la douleur pré-opératoire, per- plateau technique performant
opératoire et post-opératoire sans qu’il ait à supporter le
du patient (qui compromet poids des contraintes sociales et
d’ailleurs l’adhésion du patient matérielles. En effet, la première



DoLéANCEs DU JEUNE
MéDECIN DENTIsTE
Texte Dr Ahmed DAKHLi & Dr Mouna SKANDER

I
ls sont entre 300 et 350, d’une collaboration ? où, avec (entretien du fauteuil, de l’autoclave,
ils viennent de sortir de la qui, combien de jours par lubrification des turbines…).
faculté, ils sont en période de semaines, quel contrat, quel
remplacement ou de collaboration, revenu… ? Cette énumération n’est en rien
ils entrent dans une association ou - plus ou moins rapidement, exhaustive. Elle a simplement pour
s’installent seuls : ce sont les jeunes selon les opportunités, la but de montrer qu’au syndicat, pour
médecins dentistes. Leurs activités confiance en soi, va se profiler y être passés les uns et les autres,
sont multiples, changeantes, le choix du lieu d’installation. nous sommes tout à fait au courant
évoluant souvent rapidement. Mais comment choisir ? Création des difficultés de l’entrée dans la
(la campagne ou la ville) ? Quel profession.
Les difficultés auxquelles ils doivent matériel ? Quel financement
faire face sont différentes suivant (BTs, banque, leasing, achat Et parce que nous sommes
leurs situations. avec ses économies) ? Quelles conscients de nos responsabilités,
Assurances (responsabilité civile nous devons nous organiser pour
- Sont-ils à la recherche d’un ou multirisque professionnel, être en mesure de répondre
remplacement ? prévoyance) ? efficacement à l’attente de nos
jeunes confrères. A toutes les
Il leur faut un support d’annonces, Enfin, notre jeune praticien se questions qu’ils posent, nous
il leur est nécessaire de connaître trouve devant l’exercice périlleux devons avoir la ou les réponses;
la législation tant au niveau de leur qui consiste en la gestion de son nous devons proposer un éventail
exercice quotidien (nomenclature, propre cabinet: les relations avec de solutions qui recouvre à peu
relation avec les caisses…) ses patients, ses confrères, la près la totalité des possibilités qui
qu’au niveau de l’environnement question du personnel (Quel contrat s’offrent à chaque cas.
professionnel (inscription à l’ordre, d’emploi engager : CiDEX, CiVP…?
assurance responsabilité civile…). Quelles compétences exigées ? Ainsi nous proposons que dans
Quelles qualifications? ), les rapports chaque section régionale, un
- Ont-ils franchi la phase de avec son technicien, les achats responsable doit être à la disposition
remplacements que se dressent de fournitures (Consommables) des jeunes arrivants. C’est un
devant eux, les interrogations le rapport avec le comptable et homme de terrain qui connaît au
qui accompagnent l’éventualité surtout le bon usage de son matériel mieux sa région. Il est au courant



des conditions économiques et des juristes du syndicat national. techniques se chargeront de faire
locales, de la démographie et des de exposés voire des formations
habitudes des patients. Il pourra De même, par la lecture de sur le matériel. Ces carrefours
prodiguer ses conseils en matière l’ISD (la revue trimestrielle du sont gérés conjointement par des
de choix d’établissement financier, syndicat), le jeune médecin responsables locaux et nationaux
de relations avec les partenaires dentiste pourra trouver un ce qui donne à nos jeunes confrères
(CNAM, etc.) ou les autres éclairage particulièrement précis l’opportunité d’aborder ces
organismes (CNSS, recette des sur les conditions de l’exercice responsables et de traiter de la
finances, API, Bureau d’emploi…). professionnel qui lui restent politique professionnelle.
D’autre part il y aura une mise étrangères.
en contact du nouveau médecin Les conditions d’entrée dans la vie
dentiste avec les commerciaux et Afin d’être encore plus près de ces professionnelle sont pour nous
les délégués médicaux de la région, jeunes, le syndicat doit organiser primordiales et méritent l’attention
les laboratoires de prothèse ainsi régulièrement des forums auxquels toute particulière que nous
que les agents des assurances. ils sont tous invités, syndiqués porterons. Le nombre imposant
Pour ce qui est des problèmes ou non. Au cours de ces forums de jeunes confrères qui nous
dépassant les compétences du est développé, sous forme de rejoignent et qui nous rejoindront
conseiller régional, n’importe quel carrefours de deux heures, tout ce au syndicat en est pour nous la
confrère syndiqué pourra disposer qui concerne la CNAM, la fiscalité, la meilleure récompense. Nous
de conseils éclairés des prestataires formation continue, les assurances pouvons surement faire mieux,
du syndicat service, des spécialistes de tous genres. Des experts nous y travaillons.



Le lichen

plan buccal

Texte Habib HAMDI - Professeur à la FMD de Monastir
Médecine et Chirurgie Buccales

L
e lichen plan est une buccales [3]. Contrairement aux punctiformes, hémisphériques,
dermatose cutanéo-muqueuse lésions cutanées qui guérissent le plus siégeant le plus souvent dans la
inflammatoire chronique souvent spontanément en 1 à 2 ans, les région jugale postérieure ; sur le dos
qui touche toutes les régions de la lésions muqueuses ont une évolution de la langue, les lésions kératosiques
muqueuse buccale. Il y a quatre phases prolongée sur plusieurs années (1) intéressent principalement l’extrémité
dans l’évolution du lichen plan buccal des papilles filiformes.
(LPB) : la phase initiale, la phase d’état, HISTOIRE NATURELLE
la phase tardive et l’état post-lichénien. Le LPB peut toucher toutes les régions
Plusieurs hypothèses ont été de la muqueuse buccale, y compris la
proposées pour tenter d’expliquer demi-muqueuse labiale. Les formes
l’étiopathogénie de LPB et son localisées sont plus fréquentes que
association à d’autres maladies. En les formes diffuses, et la région jugale
conséquence, il n’y pas de traitement postéro-inférieure représente le siège

bien codifié. électif, avec souvent une atteinte
bilatérale et grossièrement symétrique.
Quelques études entretiennent la Par ordre décroissant de fréquence, Fig1
controverse et créent une confusion les localisations sont les suivantes :
sur le potentiel de transformation muqueuse jugale postéro-inférieure, La phase d’état (une dizaine d’années
maligne du LPB. dos de la langue, fibromuqueuse ou plus) (fig2 et 3) :
gingivale, fibromuqueuse palatine, face
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ventrale de la langue, muqueuse ou Ces lésions vont progressivement
La description clinique initiale du demi- muqueuse labiale, et plancher s’étendre et confluer pour former des
lichen plan (LP) a été faite par Wilson buccal. lignes (stries de Wickham), puis dessiner
en 1869 et la description histologique différentes figures (LPB réticulé,
par Dubreuil en 1906. Son incidence L’histoire naturelle du LPB comporte dendritique, circiné…), ou former des
varie, selon les auteurs, de 0,1 % à 4 %, quatre phases : la phase initiale, la phase plages kératosiques. Sur le dos de la
avec une prédilection pour les sujets d’état avec ses périodes de quiescence langue, la kératose envahit toute la
d’âge moyen (quatrième et cinquième et d’activité, la phase tardive et l’état surface des papilles et les espaces
décennies) et les femmes. post-lichénien (2). interpapillaires, puis très rapidement il
La moitié des sujets ayant des lésions apparaît une dépapillation irréversible
cutanées développe également des Aspects cliniques sur les plages kératosiques initiales.
lésions buccales, mais 25 % des sujets La phase initiale (6 à 12 mois) (fig1) : En dehors des plages kératosiques
présentent uniquement des lésions se traduit par des lésions blanches, souvent discrètes, l’atteinte de la



Progressivement, l’aspect initial évolue cliniquement et histologique-ment aux sur l’association LPB et hépatite C, mais
et la membrane basale tend à devenir lésions du LPB peuvent se développer la controverse persiste sur l’existence
rectiligne. sur la muqueuse buccale. Ces lésions, de cette association.
dites lichénoïdes, sont généralement
A la fin de l’évolution, l’épithélium est assimilées au LPB qui est alors qualifié Dans la GVHD (graft-versus-host
aminci, la membrane basale rectiligne, de LPB « induit ». disease), on observe souvent des
la kératose parfois verruqueuse, le lésions buccales qui ressemblent
chorion le siège d’une fibrose collagène Les lésions lichénoïdes peuvent être cliniquement et histologiquement au
plus ou moins importante tandis que induites soit par des traitements LPB.
l’infiltrat inflammatoire s’éclaircit. médicamenteux systémiques, soit
par des matériaux utilisées pour les Enfin, plusieurs études s’intéressant à la
Le stade post-lichénien est caractérisé restaurations dentaires. relation entre le LPB et l’état psychique
par une atrophie épithéliale, une montrent que le stress et la dépression
hyperkératose de surface et une fibrose Les médicaments les plus représentent des facteurs favorisant le
de chorion(6). fréquemment en cause sont les développement du LPB (8).
antipaludéens de synthèse, les
Etiopathogénie antidépresseurs, les médicaments
prescrits pour la polyarthrite TRAITEMENT ET SUIVI DES SUJETS
L’étiopathogénie de LP n’est pas rhumatoïde (sels d’or, D-pénicillamine, ATTEINTS D’UN LPB
totalement élucidée. INF), certains antituberculeux, des
Deux hypothèses ont été proposées antihypertenseurs, des diurétiques, des Il n’y a pas de traitement curatif pour
pour expliquer le développement du médicaments hypoglycémiants, des le LPB. Un traitement est préconisé
LP : classiquement, on considérait qu’il anti-inflammatoires non stéroïdiens, lorsqu’il existe une symptomatologie
pourrait résulter d’une altération des l’allopurinol…. ou lorsque l’on souhaite faire régresser
kératinocytes, d’origine inconnue, avec les lésions.
libération ou formation d’anti-gènes Dans les matériaux utilisés pour les La découverte d’un LPB ou d’une
entraînant une réponse immunitaire, restaurations dentaires, les plus cités réaction lichénoïde doit faire rechercher
ou d’une réaction immunologique sont le mercure, l’or, le chrome et le une étiologie médicamenteuse et faire
primaire responsable de l’altération sulfate de cuivre. Les lésions induites réaliser une sérologie pour l’hépatite C.
des kératinocytes et de leur apoptose. par ces matériaux se présentent
sous la forme de lésions blanches ou Avant de procéder au traitement, il faut
D’après les experts qui ont participé à érythémateuses, parfois associées à éliminer les facteurs locaux favorisants:
la réunion de consensus qui a eu lieu des érosions ou à des ulcérations. Elles la mauvaise hygiène buccodentaire, les
en 2005 sur l’étiopathogénie du LPB, sont limitées à la zone de contact avec prothèses dentaires mal adaptées et les
les cellules présentant les antigènes le matériau de restauration et associées traumatismes de la muqueuse buccale.
et les kératinocytes de la couche à des douleurs ou à une sensation de
basale pourraient être activées par sécheresse buccale. L’élimination du Pour les lésions symptomatiques,
une infection, des molécules d’origine matériau responsable aboutit le plus un traitement médicamenteux local
bactérienne, des traumatismes souvent à la guérison des lésions. ou systémique doit être prescrit. La
mécaniques, un traitement systémique, corticothérapie constitue le traitement
une sensibilité de contact ou des agents Le LPB peut être associé à une maladie de choix.
non identifiés. systémique. Le syndrome de Grinspan
qui comporte un LPB, un diabète et une Les corticoïdes locaux donnent des
LPB « induit » ou associé à d’autres hypertension artérielle, constitue la bons résultats. Ils existent sous la
maladies première association décrite. forme de crème, de gel ou de bain de
bouche mais ils favorisent l’apparition
Souvent, des lésions identiques De nombreuses études ont été publiées d’une candidose buccale.



fibromuqueuse gingivale se traduit par il y a eu des lésions actives, donc le
la disparition de son aspect granité et plus souvent la face interne des joues.
un discret changement de couleur, la La couleur de la muqueuse change et
fibromuqueuse devient un peu plus perd son homogénéité : on observe
rouge. des plages de couleur discrètement
jaunâtre, brunâtre ou rougeâtre;
Leur aspect varie dans le temps et ces l’atrophie permet parfois de voir par

lésions peuvent régresser ou disparaître transparence le réseau vasculaire sous
momentanément sous traitement, plus muqueux.
rarement de façon spontanée. Chaque Fig5
poussée d’activité est marquée par Sur le dos de la langue, l’atrophie
l’apparition de plages érythémateuses, se traduit par des plages dépaillées, Aspects histopathologiques
voire d’érosions (LPB érosif). Les signes recouvertes ou non par une couche
fonctionnels sont très variables. kératosique parfois épaisse. L’atrophie Les altérations intéressent surtout
de la fibro muqueuse gingivale l’épithélium.
En dehors des poussées, il n’y a pas entraîne une rétraction gingivale
de symptômes et le LPB se traduit souvent associée à une diminution de A la phase initiale, on observe les
alors par des lésions kératosiques la profondeur des vestibules, surtout éléments suivants: parakératose
qui régressent le plus souvent, sans visible dans les régions postéro- de surface, épaississement ou
disparaître totalement. inferieures. amincissement, effilochage des crêtes
interpapillaires, présence d’une couche
granuleuse irrégulière qui, avec l’infiltrat
inflammatoire sousépithélial nodulaire,
sont responsables de l’apparition des
lésions blanches, punctiformes ou
réticulées, caractéristiques de la phase

initiale.

Fig2 A la phase d’état, il existe une ortho-
ou une parakératose de surface, les
Fig4 crêtes prennent progressivement un
aspect en dents de scie, les papilles
L’atrophie favorise le développement une forme en dôme et on observe dans
d’érosions pour des traumatismes l’assise basale quelques corps hyalins
mineurs. La sclérose se traduit au qui correspondent à des kératinocytes
maximum par une perte de l’élasticité en apoptose; le chorion superficiel est

avec limitation de l’ouverture buccale le siège d’un infiltrat inflammatoire en
et une diminution de la protraction bande, à prédominance lymphocytaire.
fig3 linguale.
Les poussées d’activité sont marquées
La phase tardive ( après plusieurs Le stade post-lichénien (fig5) : la par une diminution de la kératose
années d’évolution) (fig4) : se traduit muqueuse scléro-atrophique peut être de surface, la présence éventuelle
par le développement d’un état le siège de foyers de transformation d’érosions, d’une spongiose, d’une
atrophique ou scléroatrophique. maligne aboutissant au développement exocytose, d’une augmentation du
d’un carcinome verruqueux ou d’un nombre de corps hyalins et d’une
L’atrophie intéresse principalement carcinome épidermoïde, souvent bien augmentation de la densité de l’infiltrat
les zones de la muqueuse buccale où différencié. inflammatoire.



CONCLUSION
Au total, le lichen plan touche toutes les régions de la muqueuse buccale. Il y a quatre phases dans l’évolution du lichen plan
buccal (LPB) : la phase initiale, la phase d’état, la phase tardive et l’état post-lichénien.
Plusieurs hypothèses ont été proposées pour tenter d’expliquer l’étiopathogénie de LPB et son association à d’autres
maladies. En conséquence, il n’y pas de traitement bien codifié.
Le potentiel de transformation maligne du LPB reste controversé.

RÉFÉRENCES

1 - Scully C, Beyli M, Ferreiro MC, Ficarra G, Gill Y, Griffiths M, Holmstrup P, Mutlu S, Porter S, Wray D. Update on oral
lichen planus: etiopathogenesis and
management. Crit Rev Oral Biol Med. 1998 ; 9 : 86122-.

2- Boisnic S, Frances C, Blanchet M-C, Szpirglas H, Charpentier Y. Immunohistochemical study of oral lesions of
lichen planus: diagnostic and pathophysiologic aspects. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990 ; 70 : 4625-.

3- Mignona MD, Fedele S, Russo L, Muzio L, Bucci E. Immune activation and chronic inflammation as the cause of
malignancy in oral lichen planus. Is there any evidence? Oral Oncol 2004 ; 40 : 12030-.

4- Bolewska J, Hansen HJ, Holmstrup P, Pindborg JJ, Stangerup M. Oral mucosal lesions related to silver amalgam
restorations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990 ; 70 : 558-

5- Lodi G, Scully C, Carrozzo M, Griffiths M, Sugerman PB, Thongprasom K. Current controversies in oral lichen
planus: report of an international consensus meeting.
Part 2. Clinical management and malignant transformation.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005 ; 100 : 16478-.

6- Vallejo MJ, Huerta G, Cerero R, Seoane JM. Anxiety and depression as risk factors for oral lichen planus.
Dermatology 2001 ; 203 : 3037-.

7- Mignona MD, Lo Muzio L, Lo Russo L, Fedele S, Ruoppo E, Bucci E. Clinical guidelines in early detection of oral
squamous cell carcinoma arising in oral lichen planus: a 5-year experience. Oral Oncol 2001 ; 37 : 2627-.

8- Acay RR, Felizzola CR, Soares de Araujo N, Machado de Sousa SO. Evaluation of proliferative potential in oral
lichen planus and oral lichenoid lesions using immunohistochemical expression of p53 and Ki67. Oral Oncol
2006 ; 42 : 47580-.

9- STELLA LYSITSA, SEEMAN ABI NAJM, TOMMASO LOMBARDI, JACKY SAMSON.
Lichen plan buccal : histoire naturelle et transformation maligne. Med Buccale Chir Buccale 2007; 13: 1929-).



En présence d’érosions importantes ou lorsqu’il existe d’autres lésions cutanéo-muqueuses associées, une corticothérapie
systémique est indiquée.

D’autres traitements comme la griséofulvine, le lévamisole, la dapsone, l’azathioprine, la ciclosporine, les rétinoïdes, la
thalidomide, le tacrolimus … ont été proposés.

Etant donné le caractère immunosuppresseur du traite-ment du LPB et l’association de ce dernier au Candida, un traitement
antifongique est bien souvent indiqué en première intention (4,7).
Un contrôle régulier tous les 6 à 12 mois est recommandé pour suivre l’évolution du LPB au stade atrophique ou de l’état post-
lichénien afin de dépister précocement tout foyer de transformation maligne et de le traiter au stade d’OIN (oral intraepithelial
neoplasia), de carcinome verruqueux ou de carcinome épidermoïde micro-invasif.

TRANSFORMATION MALIGNE DU LPB

La transformation maligne du LPB reste un sujet de controverses.

La première revue de la littérature, bien structurée, sur la transformation maligne du LPB a été faite en 1978 par Krutchkoff et
coll. (5). Depuis cette date, d’autres cas ont été publiés. (Tableau 1) (9)

Le tabac et l’alcool, facteurs carcinogènes bien connus, peuvent contribuer à la transformation maligne observée dans le LPB
mais cette dernière touche surtout des femmes qui ne présentent aucune intoxication éthylo-tabagique. D’autres facteurs
intervenant dans la carcinogenèse, comme l’infection candidosique, pourraient être impliquées.
Néanmoins, quelques auteurs contestent le potentiel de transformation maligne du LPB. Ils mettent en doute le diagnostic de
LPB et considèrent que les lésions observées au voisinage du carcinome épidermoïde sont des lésions dysplasiques d’aspect
lichénoïde (3)



ACTIvITé soCIALEs
DU STMDLP

D
eux actions sociales ont été entamées par le sTMDLp : La première a
consisté en une collecte d’argent pour l’achat de médicaments et des
produits paramédicaux envoyés à la Lybie par l’intermédiaire du Croissant
rouge Tunisien.

La deuxième a consisté en l’envoi d’instruments et de produits consommables
en faveur des réfugiés libyens à ECHoUCHA Ben Guerden en collaboration avec
l’Médecins sans Frontières ainsi que la contribution de deux médecins dentistes
Dr oUEDrANI et Dr MAJoUL pour la prise en charge et le soin des réfugiés.


SYNDICAT TUNISIEN DES MEDECINS ّ ّ
‫اﻟﻨﻘﺎﺑﺔ اﻟﺘﻮﻧﺴﻴﺔ ﻷﻃﺒﺎء اﻷﺳﻨﺎن‬
DENTISTES DE LIBRE PRATIQUE ‫اﳌﻤﺎرﺳﲔ ﺑﺼﻔﺔ ﺣﺮة‬
ّ

Médina Palace - 55 Avenue de paris - Bloc - A - 3ème étage Appt. 11 - 1000 Tunis
Tél. / Fax : 00216 71 347 104
www.stmdlp.com / e-mail : stmdlp@gmail.com



Médina & histoire
Kairouan Treize siècles sont passés depuis que Okba Ibn Nafaa a fondé Kairouan (670
ap JC ), la première ville Islamique au Maghreb.
Elle est bientôt devenue le point de départ des raids Musulmans pour
conquérir le Maghreb (Afrique du Nord) et étendre les enseignements de
l’Islam et la civilisation Arabe parmi ses peuples.
A partir du 9ème au 13ème siècle (l’âge d’or de la civilisation Islamique
Arabe) Kairouan était le centre d’une des civilisations les plus brillantes du
Moyen Age et resta à ce jour un centre spirituel important pour les Musulmans.
La Tunisie se situe sur le coin Nord-Est d’Afrique (Afrique du Nord) au même
niveau que la Californie bordée au Nord et à l’ Est par la mer Méditerranée
(1.200 km).
Kairouan est connue comme la ville sacrée la plus importante d’Afrique du
Nord, et ici, a été construite et reconstruite sous les régimes qui y succédèrent,
est un exemple magnifique de la richesse architecturale Islamique.
Toutefois, Kairouan reste considérée comme la quatrième ville sainte de
l’Islam après la Mecque, Medine et Jérusalem. Elle en est aussi la quatrième
ville construite par les musulmans après Al Basra (Bassorah), Al Koufa et Al
Foustat.
Le charme et l’authenticité dela vielle Medina avec ses imposants Remparts
se réverbèrent dans les Profondeurs des tableaux du peintre suisse Paul Klee.
Si vous flanez à travers la ville vous seriez surpris à l’ évidence par la magie
de la tradition qui l’entoure particulièrement dans la manière typique des
habits traditionnels d’hommes (le Burnous et la Jebba de soie) et de femmes
voilées (le Hayek et la Kessoua). Vous pouvez adorer aussi le souk et ses
fameux tapis, le Chameau de Barrouta qui amène de l’eau fraîche, le Musée
Sidi Amor Abada , Sidi Abid El Ghariani et la mosquée des trois portes.
Si vous quittez la Medina à travers Bab Tounes(porte de Tunis) vous allez
certainement admirer le Monument du tapis, le Bassin des l’Aghlabites et le
Mausolée Abu Zamaa Balaoui ou par le Sud-ouest à travers Bab Jelladine (la
porte des Martyrs ) vous pouvez visiter le Musée National d’Art Islamique à
Rakkada (10 km).
Depuis quelques 13 siècles, la sérénité de Kairouan et sa grande intimité ont
fait que cette importante ville Islamique accorde une place privilégiée à l’art,
la poésie et la spiritualité.
Kairouan a donné naissance aux plus grands savants musulmans ainsi qu’aux
meilleurs écrivains et poètes romantiques arabes les plus fins.
L’influence de son université scientifique et culturelle s’étendait jusqu’en
Europe et Asie où les étudiants venaient jadis s’y instruire (depuis le 9e
siècle).
Son passé est riche en événements historiques dont le plus célébre est le
départ de Tarak Ibn Ziad et son armée pour la conquête de l’Espagne (où
la civilisation musulmane et arabo-andalouse rayonna sur le bassin
méditerranéen durant près de sept siècles de 712 à 1492 Ap.JC) et d’Assad
Ibn El Fourat pour la conquête de la Sicile qui resta sous domination de
Kairouan de 827 à 1090 Ap JC).
Elle demeure toujours la capitale spirituelle de la Tunisie.


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