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Imagenes en la esclerosis multiple. Simposio centroamerican de EM

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Se describe el uso de tecnicas avanzadas de imagenes en el diagnostico y evaluacion de la Esclerosis Multiple con una descripcion detallada de las lesiones de la sutancia blanca

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Imagenes en la esclerosis multiple. Simposio centroamerican de EM

  1. 1. El papel de la Imagenes en el Diagnostico de la Esclerosis Multiple Dr Mario A Miranda R
  2. 2. PLAN DE TRABAJO 1. Técnicas de imágenes con aplicaciones en esclerosis múltiple 2. Estudio de las lesiones de la sustancia blanca y su diagnostico diferencial 3. Algunas variantes de la EM 4. Criterios de McDonald 2010 5. Casos Clínicos
  3. 3. Técnicas de Imágenes en el Diagnostico de EM
  4. 4. CT Vs MRI  MRI es superior y la modalidad de elección en las enfermedades de a la SB  CT no detecta lesiones sutiles, especialmente en estados de inactividad clínica y no es ideal en la fosa posterior debido a artefactos de endurecimiento del haz de RX  La MRI tiene una alta resolución de contraste y capacidad multiplanar, lo que la hace tener una sensibilidad muy alta para focos de desmielinización  Se puede realizar imágenes simultaneas de la orbita y le medula espinal
  5. 5. MRI en la EM  En la MRI la SB es ligeramente hiperintensa son respecto a la SG en las secuencia T1  en la secuencias T2 la SB es ligeramente hipointensa con respecto a las SG  En las placas de desmielinización hay un aumento en el contenido de agua (ruptura de la BBB) reacción inflamatoria perivascular y pérdida de mielina  El aumento local en el contenido de agua produce un incremento en el contenido de agua que es por tanto hiperintenso lo que hace aun las lesiones mas pequeñas sean visibles  el reconocimiento de una placa es un hallazgo poco especifico ya que realmente solo representa un aumento del contenido de agua del tejido.
  6. 6. Tecnicas avanzadas de MRI
  7. 7. Magnetización Transferida (MTI)  protones en estado liquido (llamados móviles)  protones ligados a macromoléculas (proteínas y lípidos) (llamados fijos o ligados)  Los protones ligados tienen frecuencias de resonancia amplias y su magnetización se pierde rápidamente. La energía se transmite contantemente entre estos dos tipos de protones  Si se emite un pulso de radiofrecuencia suficientemente fuerte para excitar protones ligados pero mas allá de la frecuencia de los protones móviles la energía se transfiere…a eso se llama MT  Se produce  Imagen potenciada en magnetización Transferida (MTI)  mapas de la tasa de magnetización transferida (MTR)
  8. 8. MTI y mapas de MTR (MT ratio)  USOS DE MTI: imagen con atenuación relativa de los pixeles con mayor intensidad lo que hace mas evidente el contraste (1) MTI con Gad para mejorar la detección de lesiones (2) para distinguir lesiones de diversa severidad (3) para estudiar la Sustancia Blanca de Apariencia Normal.  Los agujeros Negros tienen un MTR mas bajo que las lesiones isointensas en T1  Las lesiones que refuerzan tienen MTR mas bajos.  En los cursos clínicos mas severos las lesiones y la sustancia blanca normal tienen MTR mas bajos  MTR de la SB sana decae hasta 2 anos previos al desarrollo de la lesión en esta localización
  9. 9. Valor cualitativo del MTI MTI con bolo simple, doble y triple (0.1, 0.2, 0.3 mmol/kg) Se atenúa el brillo de los pixeles con mayor intensidad lo que hace las lesiones mas evidentes
  10. 10. Imágenes de Difusión (DWI)  Difusión movimiento aleatorio de moléculas en un liquido  DWI es la capacidad del MRI de establecer el grado de movilidad de las moléculas (protones) de H20 en un sistema.  La difusión del agua ocurre preferiblemente en la dirección de las fibras en un tracto de sustancia blanca ANISOTROPICA.  El isotropismo se mide con la Difusividad Media (MD) y el Coeficiente de Difusión Aparente (ADC)
  11. 11. Mapas de FA y Tractografía  En la fibras de SB los protones se mueven con una dirección preferencial que sigue el eje máximo de la fibra.  Esta difusión se llama anisotrópica y depende de la integridad de la fibra en la que se produce  Se producen dos tipos de imagenes  El mapa bidemesional de FA  La reconstruccion 3D de los mapa a lo que se llama tractografia DTI  El anisotropismo se mide con el valor de la Anisotropía Fraccionada (FA)  Disrupción de la integridad de la fibra en la EM provoca  Incremento de ADC (coeficiente de difusión aparente) y la MD (difusividad promedio) con disminución de la FA (anisotropía fraccionada)
  12. 12. Anisotrópica (FA) Difusión “libre” (DWI hipo, ADC Hiper) Isotrópica (MD, ADC) Difusión “restringida” (DWI Hiper, ADC Hipo) DWI ADC Mapa de FA Tractografia DTI
  13. 13. DTI  Estudios de DTI en EM muestran un incremento del ADC y MD disminución de la FA en agujeros negros cuando se comparan con lesiones isointensas en T1  FA en mas baja en lesiones activas que refuerzan con Gad debido al edema .  Los cambios en DTI pueden ocurrir de forma temprana en el curso de la EM y pueden preceder la formación de nuevas lesiones.
  14. 14.  Los mapas de DTI que muestran la dirección principal de la difusión en un voxel permite trazar la dirección e integridad de la fibra en un método llamado TRACTOGRAFIA  Esta técnica promete ser de utilidad en la investigación de la patología de la SB DTI - Tractografia
  15. 15. Imagen de tractografía por tensor de difusión del cuerpo calloso sobre un corte anatómico sagital FLAIR. Paciente con EM y afectación del cuerpo calloso, con ausencia de cruce de fibras en la rodilla del cuerpo calloso
  16. 16. Espectroscopía de protones  Determina la concentración de metabolitos específicos  Mediciones relacionadas con la frecuencia de resonancia o vibración de esos metabolitos
  17. 17. Espectroscopia por Resonancia Magnética MRS  EM establecida muestran en la SB de apariencia normal  reducción del NAA  Aumento de colina (lesión aguda)  incremento del mio Inositol y glutamato  Una reducción del NAA indica disfunción o perdida de axones.  Un incremento de Mio Inositol implica un incremento de las actividad de las células gliales o su numero  Incremento en glutamato implica lesión axonal aguda
  18. 18. Imágenes de Alta Resolución Se usan magnetos de campo alto (7 a 9Tesla). La mayoría de las lesiones observadas se encuentran en la sustancia gris
  19. 19. Las Lesiones de la Sustancia Blanca
  20. 20. Lesiones varias de la sustancia blanca  ARWMC  Lesiones yuxtacorticales  Lesiones vasculares  Lesiones de la fosa posterior  Lesiones que contrastan  Lesiones asociadas a sangrado  Lesiones de la medula espinal  Lesiones del cuerpo calloso  Agujeros negros
  21. 21. Cambios en la SB relacionados con la edad (ARWMC) Escala ARWMC (Age-Related White Matter Changes) Fazekas 0 = sin lesiones 1 = pocas lesiones 2 = confluencia incipiente 3 = confluencia S. Medrano Martorella et al. Radiología. 2012;54(4):321---335
  22. 22. Cambios relacionados con la edad ARWMC  Cambios periventriculares (leucoaraiosis)  Defecto de membrana ependimaria  Filtración de LCR, gliosis y desmielinización  Degeneración de la circulación perforante ependimaria  Cambios en la SB subcortical  Carácter isquémico  Degeneración senil de la microcirculación Black S, Gao F, Bilbao J. Stroke. 2009;40:S48---52.
  23. 23. Pequeños Vasos Vs Desmielinización S. Medrano Martorella et al. Radiología. 2012;54(4):321---335 Lesión vascular de pequeños vasos Lesión perivenular de Desmileinizacion
  24. 24. Lesiones de la SB por localización 1, 6 son lesiones típicas de Desmielinización 2, 3, 4 son típicamente patrón vascular 5 depende de la forma 1. Yuxtacortical 2. Subcortical sub –U 3. Subcortical profunda 4. Subcortical limitrofe 5. Periventricular 6. Cuerpo calloso 1 2 3 4 56 1 2 4 5 6 S. Medrano Martorella et al. Radiología. 2012;54(4):321---335
  25. 25.  Afectan las fibras “U” son especificas para EM  Posición subcortical adyacente a la corteza  Debe afectar la corteza  Difícil de ver requiere magnificación Lesiones de la SB por localización  Lesiones yuxtacorticales
  26. 26. Lesiones periventriculares  Lesión del Punto y la Línea
  27. 27. Lesiones de la SB. Lesiones del cuerpo calloso  Superficies calloso septal  Lesiones para y peri callosas  Indispensable un FLAIR en plano sagital con cortes delgados
  28. 28. Morfologia de las Lesiones de la SB Vascular EM Dawson S. Medrano Martorella et al. Radiología. 2012;54(4):321---335
  29. 29. Lesiones de la SB. Dedos de Dawson  Son lesiones ovoides múltiples perpendiculares a la superficie ventricular con o sin refuerzo
  30. 30. Lesiones de SB Distribución Fronto parietal Temporal Occipital Infratentoral Distribución supratentorial fronto parietal es típica de patrón vascular La afección infratentorial central sugiere patrón vascular, periférica desmielinización S. Medrano Martorella et al. Radiología. 2012;54(4):321---335
  31. 31. Lesiones de la Fosa Posterior VASCULAR ESCLEROSIS MULTIPLE
  32. 32. Lesiones de la SB por tamaño  Las lesiones pequeñas de <5mm usualmente son de naturaleza vascular  Lesiones grandes únicas (no confluentes) >1.0 a 1.5 cm usualmente representan desmielinización
  33. 33. Lesiones de la SB Espacios Perivasculares Dilatados S. Medrano Martorella et al. Radiología. 2012;54(4):321---335
  34. 34.  En todas las localizaciones los espacios perivasculares NO tienen señal alta en la secuencia FLAIR  Las lesiones vasculares isquémicas y de EM tienen señal alta en FLAIR Lesiones de la SB Espacios Perivasc Dilatados
  35. 35. Lesiones de la SB. Refuerzo con Gad  La ausencia de refuerzo es un hallazgo inespecífico  Refuerzo con anillo periférico incompleto favorece EM  Persiste por 1 mes después de aparecer la lesión
  36. 36.  A. anciano con lesiones grandes de SB y artefactos de susceptibilidad  B. Lesiones en ganglios basales, tallo y cerebelo  C. Antecente de trauma Lesiones de la SB. Con restos de sangrado Amiloide HPTA DAI S. Medrano Martorella et al. Radiología. 2012;54(4):321---335
  37. 37. Lesiones medulares  Las lesiones suelen ser múltiples  Relativamente pequeñas (menos de 2 cuerpos vertebrales)  Localización periférica usualmente en la medula cervical  Si se acompaña de lesiones en la fosa posterior es altamente sugestivo de EM  Preferir secuencia PD
  38. 38. Algunas Variantes de la EM y Dx Differencial
  39. 39. EM tumefacta  EM tumefacta que es una forma agresiva que se presenta con lesiones grandes con poco efecto de masa y aspecto heterogéneo  Refuerzo periferico con anillo incompleto
  40. 40. Esclerosis Concéntrica de Balo  Poco común forma de desmielinización  Lesión grande con bandas alternas de desmielinización y preservación de mielina en forma de anillo o remolino
  41. 41. Neuromielitis Optica  Episodios severos de NO, mielitis transversa con recobro variable  Lesiones medulares longitudinalmente extensas  MRI del cerebro casi normal o normal  Pleocitocis moderada a severa en el CSF
  42. 42. ADEM
  43. 43. CADASIL T2W FLAIR
  44. 44. Vasculitis del SNC DWI FLAIR FLAIR MRA
  45. 45. Encefalitis por HIV T2WT2W
  46. 46. PML, Virus JC PML asociada con natalizumab FLAIR T2W Metz I, Radue EW, Oterino A, Kümpfel T, Wiendl H, SchipplingS, Kuhle J, SahraianMA, Gray F, Jakl V, HäuslerD, BrückW- Acta Neuropathol.(2011) T1W +Gad
  47. 47. Enfermedad isquémica de pequeños vasos T2W T2*GRE (SWI) T2W
  48. 48. Lesiones del tallo cerebral Izquierda Enfermedad de pequeños vasos: afección vascular del puente, posición central y afección de las fibras transversas. Derecha Esclerosis Múltiple: lesiones peri ventriculares cercanas a los núcleos de los pares craneales, pedúnculos cerebelosos u origen aparente de nervios T2W T2W
  49. 49. Lesión Vascular de Territorios Compartidos T2W T2W DWI
  50. 50. Espacios Perivasculares Dilatados T2W T2W T2W
  51. 51. Criterios de McDonald 2010
  52. 52. Criterios de McDonald  National Multiple Sclerosis Society and the International Federation of MS Societies nombraron un comité en el ano 2000 para reevaluar los criterios diagnósticos existentes y recomendar cambios  El grupo fue liderado por el W. Ian McDonald y publico sus recomendaciones en Julio de 2001
  53. 53.  Aclararon definiciones usadas en el Dx de EM  simplificaron el Dx  Se integro la MRI en los esquemas de Dx  Se incluyo esquemas diagnósticos para la EM Primaria Progresiva  Es esencial la recolección de evidencia de DIS y DIT para el diagnostico  Se excluyen otras explicaciones probables  La evidencia clínica depende de signos clínicos objetivos  Se incluye MRI, CSF, VEP  El resultado del Dx debe ser Posible EM, EM, Sin EM Criterios de McDonald 2001
  54. 54. Criterios de McDonald. Revisión 2005  ORIGINALES  Eran bastantes extensos y de alguna forma complicados  Los criterios para MRI solo podían ser aplicados por especialistas  Entre mas débil era la evidencia clínica mas exigentes era la evidencia adicional  Revision 2005  Incorporar Nueva evidencia  Desarrollar consenso  Simplificar y aclarar las definiciones originales
  55. 55. Criterios de McDonald revisión 2010  Objetivos  Dx temprano con alta sensibilidad y especificidad que permita Tx temprano  Simplificación de los criterios para mejorar comprensión y utilidad. Dx rápido con menos MRI secuenciales  Aplicación de criterios en poblaciones diferentes a la Caucásicas Occidentales  Orientales y Latinoamericanos
  56. 56. Criterios de McDonald 2010
  57. 57. Criterios de McDonald 2010
  58. 58. Signos de empeoramiento en imágenes  Aparición o aumento de Agujeros Negros  Aparición o aumento de Atrofia cortical o central  Aumento de la carga de lesiones  Aumento del numero  Aumento del tamano  Lesiones en sitios clínicamente críticos  Mesencéfalo superior  CST o piramidal en el tallo
  59. 59. CONSIDERACIONES FINALES
  60. 60. Puntos Claves en el Dx asistido por MRI de EM  EM sigue siendo un Dx Clinico  MRI del cerebro es anormal en la vasta mayoria de los pacientes  Pacientes con presentacion monofasica pueden diagnosticarse con EM usando MRI+Gad  Un MRI anormal despues de un episodio clinico aislado implica un riesgo de 11% de EM clinicamente Definitiva en los siguientes 10 anos
  61. 61.  El papel de LCR y su probable relación con estudios de imágenes no ha sido estudiado  Para la EM pediátrica se sabe que 95% tienen un curso RR y los mismos criterios para DIS de adultos son validos  En pacientes asiáticos o latinoamericano, con una mayor incidencia de NMO, debe hacerse AQP4 en todos los casos en que se sospeche  Seguir con cuidado los criterios de Wingerchuck para NMO definitiva (ON, mielitis aguda y 2 de 3 datos paraclínicos) Puntos Claves en el Dx asistido por MRI de EM
  62. 62. CASOS CLINICOS
  63. 63. Masculino, 38anos, síndrome convulsivo
  64. 64. Esclerosis temporal Mesial Izquierda Síndrome Radiológico Aislado Masculino, 38anos, síndrome convulsivo
  65. 65. CASO N2
  66. 66. Femenina 61 anos, Clínica de Mielitis transversa y neuritis óptica izquierda recurrente
  67. 67. Femenina 61 anos, Clínica de Mielitis transversa y neuritis óptica izquierda recurrente
  68. 68. Femenina 61 anos, Clínica de Mielitis transversa y neuritis óptica izquierda recurrente
  69. 69. Femenina 61 anos, Clínica de Mielitis transversa y neuritis óptica izquierda recurrente MielitisTransversa Longitudinalmente Extensa PROBABLE NEUROMIELITISOPTICA

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