Obstinación terapéutica

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Charla para GEDEFO febrero 2012

Obstinación terapéutica

  1. 1. Metas  de  la  Medicina   Prevención  de  la   (Has&ngs  Center  1996)   enfermedad  y  las  lesiones,  y  promoción  y   mantenimiento  de  la   Alivio  del  dolor  y   salud   sufrimiento  causados   por  las  enfermedades   y  dolencias   Asistencia  y  curación  de   los  enfermos,  y  cuidado   Evitar  la  muerte   de  los  que  no  pueden   prematura  y  velar   ser  curados   por  una  muerte  en   paz  
  2. 2. El  proceso  de  la  muerte   Obs&nación  terapéu&ca   Limitación  del  esfuerzo  terapéu&co   Eutanasia   Ortotanasia   Distanasia  
  3. 3. La  sociedad   rechaza  la   muerte  
  4. 4. Obs7nación  terapéu7ca  
  5. 5. Obs7nación  terapéu7ca  Recomendación  o  aplicación  de  maniobras  de  prevención,  pruebas  diagnós&cas  o  tratamientos  que  o  bien  carecen  de  u&lidad,  o  bien  resultan  intolerables  u  onerosos  Antonio  Pardo,  Bioé.ca  y  Ciencias  de  la  Salud  2001  
  6. 6. “Encarnizamiento   terapéu7co”  
  7. 7. Limitación  del  esfuerzo  terapéu7co  Re&rada,  o  no  inicio,  del  tratamiento  al  es&mar  el  médico  que  es  inú&l  para  el  paciente  al  conseguir  sólo  prolongar  la  existencia  sin  proporcionar  una  recuperación  funcional    La  limitación  del  esfuerzo  terapéu&co  permite  la  muerte  pero  no  la  produce  
  8. 8. Limitación  del  esfuerzo  terapéu7co   Withholding     Withdrawing  
  9. 9. El  médico  y  la  muerte  “Salvar”  al  paciente  como  sea   –  si  puedes  curar,  cura   –  si  no  puedes  curar,  alivia   –  si  no  puedes  aliviar,  consuela  Hay  que  hacer  todo  lo  que  se  pueda   –  la  tecnología  crea  un  impera&vo:  si  podemos  hacerlo,   lo  haremos   –  la  é&ca  plantea:  ¿debemos  hacerlo?  (P.  Singer,  1994)  Mientras  hay  vida  hay  esperanza  
  10. 10. CPNM  avanzado:  tratamiento   Algorithm  for  Therapy  of  Advanced  Stage  NSCLC   Good PS (0-1) Clinical Histology Chemotherapy  backbone   1st line • Gemcitabine  +  pla&num   •   Paclitaxel  +  pla&num   •   Docetaxel  +  pla&num   •   Vinorelbine  +  pla&num   •   Other  doublet  Progression 2nd line Docetaxel
  11. 11. CPNM  avanzado:  tratamiento  1ª  línea,  mantenimiento  y  2ª  línea   Algorithm  for  Therapy  of  Advanced  Stage  NSCLC:  2009  EGFR mutation- Molecular Good PS (0-1) Clinical Poor PS (≥2) positive Histology Nonsquamous Squamous Single agent 1st line   Chemotherapy  backbone2   Chemotherapy  backbone2   • Pemetrexed  +  pla&numa   Gefitinib • Gemcitabine  +  pla&num   • Gemcitabine  +  pla&num   •   Paclitaxel  +  pla&num   •   Paclitaxel  +  pla&num   •   Docetaxel  +  pla&num   •   Docetaxel  +  pla&num   An7angiogenic  eligibilityb   •   Vinorelbine  +  pla&num   •   Vinorelbine  +  pla&num   •   Other  doublet   •   Other  doublet   End of doublet chemotherapy Maintenance Erlotinib? Pem Bev Continuation? Progression 2nd line Based on prior therapy : Docetaxel Pemetrexed Erlotinib
  12. 12. Inicios    Surgió  muy  pronto  en  la  reflexión  é&ca  de  la   atención  médica  con  medios  técnicos   avanzados  
  13. 13. Inicios    PIO  XII      no  existe  la   obligación   moral  de  aplicar   medios  técnicos     extraordinarios   para  conseguir   la  curación  
  14. 14. Medio  extraordinario    Tratamiento  con  pocas  posibilidades  de  conseguir  el  fin  que  pretende,  o  bien  que  lo  haga  a  expensas  de  moles&as  o  sufrimientos   didcilmente  soportables  o  con  un  coste   exagerado  para  sus  posibilidades  
  15. 15. Medios  proporcionados  /   desproporcionados    Aquella  con  un  balance  inadecuado  entre  costes-­‐carga/beneficio  para  un  enfermo  en   función  de  los  obje&vos  perseguidos     Obligación  moral  de  aplicar  los  medios    proporcionados  para  recuperar  la  salud  
  16. 16. Wilkinson et al, Curr Opin Anaesthesiol 2011; 24:160-65
  17. 17. Factores  causales  U&lizar  todas  las  posibilidades  de  la  técnica   Aspectos  cienificos  Ignorancia  de  los  derechos  de  los  pacientes   Angus&a  del  médico  
  18. 18. “Síndrome  del  paciente  interesante”    En  pacientes  con  patologías   poco  frecuentes  o  con   implicaciones   fisiopatológicas   complicadas:        la  realización  de  determinadas   pruebas  aportan  algo   interesante  para  la  curiosidad   cienifica  del  médico,  pero  no   para  el  paciente  
  19. 19. Siéntese,  Sr  Gustavo.  Lo  que  voy  a  enseñarle  puede   suponerle  un  tremendo  shock!  
  20. 20. Factores  predisponentes  •  Exigencia  de  familiares  •  Falta  de  comunicación  •  Juventud  del  paciente  •  Didcil  pronós&co  •  Protocolos  
  21. 21. Grupos  de  riesgo  Pacientes  de  mal  pronós&co  ingresados  en  UCI:   –  Presiones  familiares   –  Especialistas  entrenados  en  situaciones  graves   –  Reciben  quejas  duras  
  22. 22. Grupos  de  riesgo  •  Niños  prematuros  •  Enfermedades  crónicas  con  historias  graves  y   remisiones  al  entrar  en  un  proceso  irreversible  •  Pacientes  oncológicos  y  con  SIDA  en  situación   avanzada  •  Enfermos  con  gran  deterioro  psíquico  •  Pacientes  en  estado  vegeta&vo  persistente  
  23. 23. Näppä et al, Ann Oncol 2011; 22:2375-80 Kao et al, Ann Oncol 2009; 20:1555-59 Murillo et al, Oncologist 2006; 1095-99
  24. 24. Yun et al, Canadian Med Assoc Journal, 2011; 183:673-679
  25. 25. Consecuencias  
  26. 26. Consecuencias  •  Dolor  y  sufrimiento  innecesario  •  Reflexión  de  ciudadanos  y  pacientes:  apoyo   legal  •  Clima  favorable  a  la  despenalización  de  la   eutanasia  •  Disminución  confianza  
  27. 27. Prevención  •  Respeto  del  derecho  de  los  pacientes  •  Información  y  comunicación  •  Docencia  
  28. 28. Principios   Real  Academia  de  Medicina  de  Cataluña  •  No  todos  los  tratamientos  que  prolongan  la   vida  resultan  humanamente  beneficiosos  •  El  beneficio  del  paciente  &ene  prioridad   respecto  a  cualquier  otro  obje&vo  •  El  médico  debe  cumplir  con  las  exigencias   é&cas  y  legales  del  consen&miento  informado  
  29. 29. Principios   Real  Academia  de  Medicina  de  Cataluña  •  No  debe  iniciarse  o  debe  interrumpirse  un   tratº  cuando  su  inicio  o  con&nuación  no  tenga   sen&do  •  Deben  aplicarse  cuidados  palia&vos  de  calidad   y  por  profesionales  competentes  •  Debe  tenerse  especial  cuidado  en  la  correcta  y   veraz  redacción  y  elaboración  de  la  historia   clínica  
  30. 30. Effect  of  early  pallia&ve  care  on  QOL,  aggresive  care  at  the  end  of  life,  and  survival  in  stage  IV  NSCLC  pa&ents:   results  of  a  phase  III  randomized  trial   JS  Temel  et  al;    ASCO  2011  abstract  7509  •  Pacientes  con  PS  0-­‐2  •  Menos  de  8  sem  tras  diagnós&co  de  enfermedad   mets  •  Aleatorizados  a:   –  PC  (visitas  programadas  mensuales)  vs   –  SC  •  n=151  
  31. 31. PC   SC  QOL  (FACT-­‐Lung)   98   91  Cuidados  agresivos    al  EOL   33.3  %   53.6  %   !!
  32. 32. Marco  é7co  
  33. 33. Principio  de  no  maleficencia  El  médico  &ene  que  poner  los  medios  indicados  (con  el  consen&miento  del  paciente)  y  no  los  contraindicados    Dudas:  tratamientos  en  el  umbral  de  la  indicación  en  una  situación  clínica  determinada  
  34. 34. Principio  de  jus&cia  Medicina  pública:  jus&cia  distribu&va  y  social    Principio  de  autonomía  en  este  contexto:  regulado  por  el  principio  de  jus&cia  (D.  Gracia)  
  35. 35. Principios  de  autonomía  y   beneficencia  •  La  obligación  del  médico  de  hacer  el  bien  al   paciente  queda  supeditada  a  lo  que  el   paciente  en&ende  que  es  beneficioso  para  él    •  Un  tratamiento  no  debe  administrarse  sin  el   consen&miento  informado  y  voluntario  
  36. 36. Ac&tudes  •  Respeto  al  derecho  de  todo  paciente   competente  a  rechazar  un  tratamiento  si:   –  lo  hace  libremente   –  ha  sido  debidamente  informado   –  ha  comprendido  el  alcance  y  consecuencias  de  su   decisión  •  Voluntades  an&cipadas/representante  
  37. 37. Ac&tudes  •  Nadie  está  obligado  a  someterse  a  medidas   desproporcionadas  •  Proporcionado  o  no  en  función  de:   –  &po  de  terapia   –  grado  de  dificultad  y  riesgo   –  sufrimiento  y  coste   –  razonables  resultados  que  podemos  esperar  
  38. 38. Ac&tudes  •  Tratamiento  fú&l:  deber  de  no  con&nuarlo  si   con  ello  se  prolonga  la  agonía  del  paciente    •  Tratº  fú&l:   –  no  clínicamente  eficaz   –  no  mejora  pronós&co,  síntomas  ni  enfermedades   intercurrentes   –  efectos  perjudiciales  desproporcionados  al   beneficio  esperado  
  39. 39. Ac&tudes  •  Procurar  el  bien  de  forma  competente    •  Correcta  ponderación  de  los  4  principios   bioé&cos:  ayuda,  no  panacea  
  40. 40. Ac&tudes  •  Neoplasias:  dificultad  para  ponderar  las   ventajas  de  las  innovaciones  terapéu&cas    •  Dificultades  en  la  información/comunicación    •  Casos  dudosos:  CAE  
  41. 41. Ac&tudes  •  Enfermedades  incurables:  debemos  ser   crí&cos  ante  la  indicación  de  sucesivas  líneas   de  tratº    •  Demasiadas  veces  se  sacrifica  la  calidad  de   vida  
  42. 42. Sumario No  es  é&camente   aceptable  la  administración   o  aplicación  de  medidas   que  se  consideran  inú&les   o  fú&les  Es  é&camente  correcto  y   exigible  la  suspensión  o  re&rada  de  tratamientos   Dificultades:  CEA   fú&les  

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