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Sesion Julia Asma

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Sesion Julia Asma

  1. 1. REVISIÓN sobre ASMA GEMA 2009 Julia García Gozalbes R4 C.S. Camas
  2. 2. CASO CLINICO I <ul><li>Pablo, 17 años, acude por disnea y sibilancias. No fiebre. No expectoración. </li></ul><ul><li>AP: Asmático en tratamiento con salbutamol a demanda. </li></ul><ul><li>Refiere haber estado usando el inhalador más frecuentemente (no sabe precisar con exactitud) en la última semana </li></ul><ul><li>Sibilancias, alargamiento de espiración </li></ul><ul><li>PULXI: 95% </li></ul>
  3. 3. EXACERBACIÓN <ul><li>Aumento progresivo de uno o más de los síntomas típicos </li></ul><ul><li>(disnea, tos, sibilancias y opresión torácica) acompañados de una </li></ul><ul><li>disminución del flujo espiratorio (PEF o FEV1). </li></ul><ul><li>TIPOS </li></ul><ul><li>Instauración lenta : días o semanas </li></ul><ul><li>Instauración rápida : horas </li></ul>Infecciones respiratorias altas Mala adhesión terapéutica inflamación respuesta al tratamiento lenta Alérgenos inhalados. Fármacos (AINE o fármacos b-bloqueantes), Alimentos (aditivos y conservantes) Estrés emocional broncoespasmo mayor gravedad inicial (con riesgo de intuba-ción y muerte), respuesta al tratamiento es mejor y más rápida
  4. 4. CLASIFICACIÓN CRISIS Crisis leve Crisis moderada-grave Parada inminente Disnea Leve Moderada-intensa Muy intensa Habla Parrafos Frases-palabras FR Aumentada >20-30 FC <100 100-120 <60 Uso musculatura accesoria No Sí Paradójico Sibilancias Si Si Silencio Sat O2 >95% 90-95% <95% PEF o FEV >70% <70%
  5. 5. CRISIS LEVE SABUTAMOL 200-400 μ g 2-4 pul/20min durante la primera hora Evaluar clínica/P O2/ FEV-PEF Buena respuesta Asintomático PEF >80% ALTA PREDNISONA 0,5-1mg/kg VO 7-10 d B2 LARGA B2 CORTA
  6. 6. CASO CLINICO <ul><li>Pablo llega disneico, incapaz de hablar </li></ul><ul><li>Sibilancias generalizadas. FR: 20; FC:98. </li></ul><ul><li>Sat: 92% </li></ul>
  7. 7. CRISIS MODERADA-GRAVE <ul><li>Evaluar clínica/P O2/ FEV-PEF </li></ul>ALTA PREDNISONA 0,5-1mg/kg VO 7-10 d B2 LARGA B2 CORTA CORTICOIDE INHALADO O2 <40% SALBUTAMOL + IPRATROPIO 4/10-15 min FLUTICASONA IP 2/10-15 ó Budesonida 400 NEB/15min Prednisona 20-40 vo Buena respuesta Asintomático PEF >80%
  8. 8. GRUPOS TERAPEUTICOS FÁRMACOS DOSIS Agonistas b2 adrenérgicos inhalados Salbutamol/ terbutalina Folmoterol – 4-8 pulsaciones (100 μ g/pulsación) inhalados o c/10-15 min (IP + cámara) – 2,5-5,0 mg c/20 min (NEB intermitente) – 24-36 μ g (Turbuhaler) Agonistas b2 adrenérgicos sistémicos Salbutamol – 200 μ g iv en 20 min seguido por 0,1-0,2 μ g/kg/min. Anticolinérgicos Bromuro de ipratropio – 4-8 pulsaciones (18 μ g /pulsación) c/10-15 min (IP + cámara) – 0,5 mg c/20 min (NEB intermitente)
  9. 9. GRUPOS TERAPEUTICOS FÁRMACOS DOSIS Glucocorticoides inhalados Fluticasona Budesónida – 2 pulsaciones (250 μ g/pulsación) c/10-15 min (IP + cámara) – 800 μ g c/20 min (NEB) Glucocorticoides sistémicos Prednisona Hidrocortisona – 20-40 mg c/12 h (vo) – 100-200 mg c/6 h (vo) Aminofilina – 6 mg/kg a pasar en 30 min seguido por 0,5-0,9 mg/kg/h
  10. 10. ALTA <ul><li>En todos los casos en los que no existan criterios de </li></ul><ul><li>ingreso hospitalario se recomienda observar al paciente </li></ul><ul><li>durante 60 minutos para confirmar la estabilidad clínica </li></ul><ul><li>y funcional antes de darle el alta </li></ul>
  11. 11. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: PA TÓRAX <ul><li>Si fiebre, dolor o disnea intensa </li></ul><ul><li>DESCARTAR </li></ul><ul><li>Neumotórax </li></ul><ul><li>Infección respiratoria de vías bajas </li></ul><ul><li>Mala la respuesta terapéutica </li></ul>
  12. 12. CASO CLINICO <ul><li>Pablo acude a consulta. Se encuentra mejor, </li></ul><ul><li>pero: </li></ul><ul><li>“ jo, vaya susto, ¿esto del asma no se cura?” </li></ul>
  13. 13. DEFINICIÓN Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible , ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.
  14. 14. PREVALENCIA <ul><li>En el estudio IBERPOC (40 y 69 años) </li></ul><ul><li>4,9% población  diagnosticada de asma. </li></ul><ul><li>El Estudio Europeo de Salud Respiratoria : </li></ul><ul><li>52% de asmáticos  no habían sido diagnosti-cadas </li></ul><ul><li>26% de asmáticos con síntomas frecuentes  no tratamiento. </li></ul>
  15. 15. CARACTERÍSTICAS
  16. 16. PATOGENIA: obstrucción ESTIMULOS Epitelio bronquial Musculatura lisa Células endoteliales Fibroblastos y miofibroblastos Nervios colinérgicos MEDIADORES INFLAMACION Pérdida de las células ciliadas y de células secretoras. Hipertrofia, contracción musculatura Crecimiento fibroblastos Bronco constricción Secreción de moco OBSTRUCCIÓN Proceso de reparación que suele ser anormal  aumentando las lesiones obstructivas.
  17. 17. PATOGENIA: remodelación <ul><li>CAMBIOS EN LA HISTOLOGÍA DEL ÁRBOL BRONQUIAL </li></ul>Pérdida progresiva de la función pulmonar que no se previene o no es del todo reversible mediante la terapia actual. RESPUESTA PARCIAL AL TRATAMIENTO
  18. 18. Factores desencadenantes de la exacerbación asmática Directos Infección viral respiratoria Tabaco Contaminantes atmosféricos Alérgenos Frío y humedad Indirectos Ejercicio físico Sinusitis Menstruación Embarazo Reflujo gastroesofágico Fármacos Alérgenos y aditivos alimentarios Tormentas e inversión térmica
  19. 19. DIAGNÓSTICO Disnea Tos Sibilancias Opresión torácica Variabilidad: PEF De predominio nocturno o de madrugada Desencadenantes  infecciones víricas, alérgenos, humo del tabaco, ejercicio... AF y AP: atopia, variaciones estacionales Exploración : sibilancias, normalidad Prueba objetiva diagnóstica  pruebas funcionales respiratorias. hemograma? Rx? Ante una sospecha de asma se debe efectuar el diagnóstico diferencial con otras enfermedades respiratorias obstructivas
  20. 20. DIAGNÓSTICO: espirometría <ul><li>FEV1/FVC < 0,7 (arbitrario)  Obstrucción </li></ul><ul><li>Sobreestimación de la obstrucción en personas de edad </li></ul><ul><li>avanzada. </li></ul><ul><li> confirma diagnóstico </li></ul><ul><li>FEV1 reducido establece gravedad </li></ul><ul><li>riesgo de exacerbaciones . </li></ul><ul><li>La espirometría de un asmático puede presentar valores en el </li></ul><ul><li>margen de referencia o incluso con un patrón no obstructivo </li></ul><ul><li>( restrictivo ) por atrapamiento aéreo. </li></ul>
  21. 22. DIAGNÓSICO: FEM <ul><li>El mejor FEM de cada paciente se determinará midiendo el FEM del </li></ul><ul><li>paciente dos veces al día (mañana y tarde) antes de la medicación </li></ul><ul><li>durante un periodo de 2 a 3 semanas en el que el paciente se </li></ul><ul><li>encuentra estable y asintomático. </li></ul><ul><li>El mejor valor personal generalmente se obtiene por las tardes. </li></ul><ul><li>Una variabilidad > 20% = asma. </li></ul><ul><li>El mejor valor personal debe evaluarse periódicamente para detectar </li></ul><ul><li>progresión de la enfermedad. </li></ul>
  22. 23. <ul><li>¿Cuándo se va a medir el paciente el Flujo Espiratorio </li></ul><ul><li>Máximo? </li></ul><ul><li>– En la consulta y en urgencias  estado de su asma en cada revisión y confirmar que la monitorización la realiza el paciente de una forma adecuada. </li></ul><ul><li>– En el domicilio del paciente, por la mañana y por la noches justamente antes de la toma de los inhaladores. </li></ul><ul><li>– En caso que sea factible, se monitorizará el flujo espiratorio máximo en caso de una crisis de asma, antes de tomar las medidas indicadas en el programa de autocontrol del asma. </li></ul>DIAGNÓSICO: FEM
  23. 24. RECOMENDACIONES gema 2009 <ul><li>El diagnóstico de asma debe basarse en medidas objetivas de </li></ul><ul><li>afectación funcional. </li></ul><ul><li>La espirometría es la prueba de elección. </li></ul><ul><li>Considerar el diagnóstico de asma ante una variabilidad diaria del PEF </li></ul><ul><li>(flujo espiratorio máximo) mayor del 20% o ante una fracción elevada </li></ul><ul><li>de óxido nítrico exhalado (FENO) en pacientes que no han utilizado </li></ul><ul><li>glucocorticoides, especialmente si se asocia a un FEV1 reducido. </li></ul><ul><li>Considerar la provocación bronquial inespecífica para descartar el </li></ul><ul><li>diagnóstico de asma. </li></ul>
  24. 25. CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
  25. 27. CLASIFICACIÓN CONTROL ASMA BIEN CONTROLADO: todos los siguientes PARCIALMENTE CONTROLADO: cualquier medida en cualquier semana MAL CONTROLADO Síntomas diurnos / semana Ninguno o ≤2 días >2 días a la semana Si ≥3 características de asma parcialmente controlada Limitación de actividades Ninguna Cualquiera Necesidad de medicación de alivio Ninguno Cualquiera Función pulmonar - PEF - FEV1 > 80% del valor teórico – PEF > 80% del mejor valor personal < 80% del valor teórico < 80% del mejor valor personal Cuestionarios validados de síntomas - ACT - ACQ ≥ 20 ≤ 0,75 16-19 ≥ 1,5 ≤ 15 No aplicable Exacerbaciones Ninguna 1/año 1 en cualquier semana
  26. 28. CONTROL SINTOMATOLOGÍA <ul><li>Para iniciar el tratamiento: </li></ul><ul><li> determinación de la gravedad de síntomas . </li></ul><ul><li>Para ajustar : </li></ul><ul><li> evaluar el control . </li></ul>Una vez que el paciente está siendo tratado, la gravedad se determina en función de los requerimientos mínimos de medicación para mantener el control.
  27. 29. <ul><li>Marcadores no invasivos de actividad inflamatoria. </li></ul><ul><li>Análisis citológico de muestras de esputo. </li></ul>CONTROL SINTOMATOLOGÍA
  28. 30. <ul><li>Visita médica: La herramienta fundamental para </li></ul><ul><li>evaluar el control del proceso es la continuada </li></ul><ul><li>de seguimiento. </li></ul><ul><li>Espirometría/año  control actual, </li></ul><ul><li>riesgo futuro y remodelamiento. </li></ul>RESUMIENDO I Test de Control del Asma (ACT) y el Cuestionario de Control del Asma (ACQ)
  29. 31. RESUMIENDO II <ul><li>La gravedad del asma se establecerá al inicio, sin tratamiento. Si el paciente </li></ul><ul><li>ya está siendo tratado, la gravedad se determinará en función de las </li></ul><ul><li>necesidades mínimas para lograr el control. </li></ul><ul><li>El control debe ser evaluado de forma periódica y el tratamiento debe </li></ul><ul><li>ajustarse para alcanzar y mantener el control actual y el riesgo futuro. </li></ul><ul><li>Es conveniente determinar el nivel de control del asma mediante visitas </li></ul><ul><li>médicas regulares de seguimiento que consten de una anamnesis, un examen </li></ul><ul><li>físico y una espirometría. </li></ul><ul><li>Se puede valorar el nivel de control de forma objetiva mediante cuestionarios </li></ul><ul><li>validados de síntomas (ACT y ACQ) y, en casos individualizados, </li></ul><ul><li>mediante la medición de biomarcadores inflamatorios. </li></ul>
  30. 32. Clasificación de la gravedad del asma cuando está bien controlada con el tratamiento (distribuido en escalones) GRAVEDAD INTERMITENTE PERSISTENTE Leve Moderada Grave Necesidades mínimas de tratamiento para mantener control Escalon 1 Escalón 2 Escalon 3 ó 4 Escalón 5 ó 6
  31. 33. TRATAMIENTO ESCALON 1 ESCALÓN 2 ESCALÓN 3 ESCALÓN 4 ESCALÓN 5 ESCALÓN 6 GCI a dosis bajas GCI a dosis baja+ B2 de larga GCI a dosis media+ B2 de larga GCI a dosis alta+ B2 de larga GCI a dosis alta+ B2 de larga+ corticoides orales Antileucotrienos GCI a dosis media GCI a dosis baja+ antileucotrienos GCI a dosis media+ antileucotrienos AÑADIR Antileucotrienos y/o teofilina y/o omalzumab AÑADIR Antileucotrienos y/o teofilina y/o omalzumab B2 de corta B2 de corta B2 de corta B2 de corta B2 de corta B2 de corta Control ambiental, educación y tratamiento de las complicaciones Considerar inmunoterapia con alérgenos
  32. 34. TRATAMIENTO: corticoides inhalados CORTICOIDES INHALADOS Fármaco Dosis baja ( μ g/día) Dosis media ( μ g/día) Dosis alta ( μ g/día) Beclometasona dipropionato 200-500 501-1.000 1.001-2.000 Budesónida 200-400 401-800 801-1600 Fluticasona 100-250 251-500 501-1000 Ciclesonida 80-160 161-320 321-1280 Mometasona furoato 200-400 401-800 801-1200
  33. 35. TRATAMIENTO: antileucotrienos <ul><li>pacientes que no pueden o no desean recibir glucocorticoides inhalados </li></ul><ul><li>que tienen efectos adversos con los mismos </li></ul><ul><li>que tienen dificultades con la técnica de inhalación </li></ul><ul><li>presentan rinitis alérgica concomitante </li></ul>
  34. 36. TRATAMIENTO ESCALON 1 ESCALÓN 2 ESCALÓN 3 ESCALÓN 4 ESCALÓN 5 ESCALÓN 6 GCI a dosis bajas GCI a dosis baja+ B2 de larga GCI a dosis media+ B2 de larga GCI a dosis alta+ B2 de larga GCI a dosis alta+ B2 de larga+ corticoides orales Antileucotrienos GCI a dosis baja+ antileucotrienos GCI a dosis media GCI a dosis media+ antileucotrienos AÑADIR Antileucotrienos y/o teofilina y/o omalzumab AÑADIR Antileucotrienos y/o teofilina y/o omalzumab B2 de corta B2 de corta B2 de corta B2 de corta B2 de corta B2 de corta Control ambiental, educación y tratamiento de las complicaciones Considerar inmunoterapia con alérgenos
  35. 37. TRATAMIENTO: b2 de larga El formoterol es un agonista b2 adrenérgico de acción larga e inicio rápido budesónida/formoterol  uso de mantenimiento y de alivio  reducción de las exacerbaciones y un mejor control del asma.
  36. 38. TRATAMIENTO OMALIZUMAB: anticuerpo monoclonal anti-IgE subcutáneo  mejora los síntomas diarios y disminuye las exacerbaciones. ESCALON 1 ESCALÓN 2 ESCALÓN 3 ESCALÓN 4 ESCALÓN 5 ESCALÓN 6 GCI a dosis bajas GCI a dosis baja+ B2 de larga GCI a dosis media+ B2 de larga GCI a dosis alta+ B2 de larga GCI a dosis alta+ B2 de larga+ corticoides orales Antileucotrienos GCI a dosis media GCI a dosis baja+ antileucotrienos GCI a dosis media+ antileucotrienos AÑADIR Antileucotrienos y/o teofilina y/o omalzumab AÑADIR Antileucotrienos y/o teofilina y/o omalzumab B2 de corta B2 de corta B2 de corta B2 de corta B2 de corta B2 de corta Control ambiental, educación y tratamiento de las complicaciones Considerar inmunoterapia con alérgenos
  37. 39. <ul><li>– Cuando se confirme el diagnóstico de asma. </li></ul><ul><li>– Cuando se produzca una modificación en el tratamiento. </li></ul><ul><li>– Tras una crisis o una descompensación que precisa asistencia urgente. </li></ul><ul><li>– Tras alta de hospitalización </li></ul>OTROS TRATAMIENTOS: programas de educación. Inclusión
  38. 40. <ul><li>– Información general sobre qué es el asma </li></ul><ul><li>Medidas de control ambiental, reconocimiento de desencadenantes y forma de evitarlos. </li></ul><ul><li>– Uso correcto de inhaladores. </li></ul><ul><li>– Información sobre uso y utilidad de medicamentos. </li></ul><ul><li>– Información sobre manejo, uso y utilidad de medidores de FEM en caso que se decida monitorizar la función pulmonar con estos medidores. </li></ul><ul><li>– Cuando acudir a urgencias. </li></ul><ul><li>– Automanejo de la enfermedad. </li></ul>OTROS TRATAMIENTOS: programas de educación. Contenido
  39. 41. PRUEBAS PRICK o IgE <ul><li>En todo asma persistente tras evaluación clínica: </li></ul><ul><li>exposición a aeroalérgenos, </li></ul><ul><li>estacionalidad de los síntomas y su aparición (domicilio, trabajo/escuela, tiempo libre) </li></ul><ul><li>antecedentes personales (sobre todo rinitis) o familiares de atopia (asma, rinitis, eccema, alergia alimentaria). </li></ul><ul><li>La selección de los aeroalérgenos sospechosos según la historia clínica y la zona geográfica </li></ul>
  40. 42. Ventajas del prick Ventajas de la IgE específica Más sensible Más específica Más barato No requiere conocer la técnica Valoración inmediata No precisa disponer de extractos alergénicos Resultados visibles para el paciente Sin riesgo de reacciones sistémicas Seguro, mínimamente invasivo Sin interferencia con la toma de fármacos Extensa batería de alérgenos Puede realizarse en pacientes con eccema o con dermografismo
  41. 43. <ul><li>– Si existen dudas o dificultades diagnósticas. </li></ul><ul><li>– Si no hay respuesta al tratamiento adecuado una vez comprobado el buen cumplimiento y una correcta técnica inhalatoria. </li></ul><ul><li>– Ante asma persistente grave o uso prolongado de corticoides orales. </li></ul><ul><li>– Tras ingresos por asma con riesgo vital. </li></ul><ul><li>– Pacientes candidatos a inmunoterapia </li></ul>OTROS TRATAMIENTOS: tratamientos de 2do nivel. Cuándo
  42. 44. <ul><li>Pacientes con asma y pruebas cutáneos o IgE específica en suero positivas. </li></ul><ul><li>Coherencia de sus síntomas con la sensibilidad demostrada. </li></ul><ul><li>- La evitación de la exposición no es suficiente para el control de los síntomas. </li></ul><ul><li>- No existencia de un asma grave , que contraindica la inmunoterapia. </li></ul><ul><li>- Que el control del asma no sea correcto a pesar de un tratamiento farmacológico estándar correcto. </li></ul><ul><li>- Que existan alérgenos estandarizados disponibles para su tratamiento. </li></ul>OTROS TRATAMIENTOS: tratamientos de 2do nivel. Inmunoterapia
  43. 45. BIBLIOGRAFÍA <ul><li>PROCESO ASMA ADULTO: http://www.juntadeandalucia.es/salud/contenidos/profesionales/procesos/mapa%202/guiasrapidas/Asma%20Adulto%20M2.pdf </li></ul><ul><li>PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO ASMA ADULTO: </li></ul><ul><li>http://www.juntadeandalucia.es/salud/procesos/documentos.asp?idp=106 </li></ul><ul><li>GEMA, GUÍA ESPAÑOLA PARA EL MANEJO DEL ASMA, 2009: http://www.fileupyours.com/files/234036/GEMA%202009.pdf </li></ul><ul><li>PORTAL ALJARAFE. Información para pacientes. Proceso asma adulto </li></ul>

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