It Us 2009

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  • niños RVU: sepsis, IR Embarazadas: Pielonefritis, parto prematuro manipulación v.u.: sepsis trasplantado renal DM inmunodeprimido
  • * Controversia inicialmente tto hasta el parto por la alta tasa de recidivas En la actualidad (la mayoría de autores) pautas cortas+urocultivos ( 70-80% erradicación con 7-10 días de tto. Los resultados con pautas más cortas de 3 días o 3 gr fosfomicina son parecidos)
  • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN LA MUJER CON SDRE MICCIONAL
  • Sospecha concominante( DOLOR CÓLICO, DIFICULTAD MICCIÓN, HEMATURIA, INCONTINENCIA, PROTEUS) < 5 años: + cistour. Retróg. ( 30% TIENEN RVU CUYA COEXISTENCIA CONLLEVA RIESGO DE DESARROLLARCICATRICES RENALES( PIELONEFRITIS CRÓNICA) E IR
  • Betalactámicos con inh betalactamasas ( A-C, AMPICILINA-SULBACTAM): RECIDIVAS > Q CON FLUORQ Cefalosporinas de 1ª G (CEFEXIMA, CEFADROXILO): ¡NO SI HAY RESISTENCIAS A E. COLI >20% Cefalosporinas de 2ª y 3ª: PRECIO ALTO Fluorquinolonas ( RESISTENCIAS E.COLI 20-25 %) Fosfomicina-trometamol
  • Tto recidivas POR TTO INADECUADO O CORTO (TERAPIA DE 3 DIAS EN LAS CISTITIS Q EN REALIDAD ERAN PN ASINTOM), ANOMALÍAS G-U, ACANTONAMIENTO BACT EN LUGAR INACCESIBLE DEL AB (LITIASIS R, PROSTATITIS CRÓNICA, ABSCESO R) LA PFX SE ADMINISTRA POR LAS NOCHES Y SE INICIA UNA VEZ TRATADA LA ÚLTIMA INFECCIÓN. LOS PACIENTES EN PROFILAXIS REQUIEREN UROCULTIVOS DE SEGUIMIENTO (1-2 MESES)
  • MUJERES CON REINFECCIONES: INGESTA ABUNDANTE DE LÍQUIDOS, ORINAR CON FRECUENCIA Y MICCIÓN POSTCOITAL VARONES CON ANOMALÍA UROLÓGICA (ADENOMA PRÓSTATA): SE CORRIGE LA ANOMALÍA SI ES POSIBLE, SI NO SE PUEDE Y SE TRATA DE UNA ITU SINTOMÁTICA, HAREMOS TTO PFX, Y SI NO , ACTITUD EXPECTANTE POSTMENOPAÚSICAS: LOS CASOS NO RELACIONADOS CON PATOLOGÍA UROLÓGICA SUBYACENTE DOSIS BAJAS DE ESTRÓGENOS-------BAJA CONCENTRACION LACTOBACILLUS----------------AUMENTO PH VAGINAL---------ENTEROBACT TTO: PFX A DOSIS BAJAS AB-----------CREMA VAGINAL ESTRÓGENOS
  • Ectasia v.u. BIEN POR OBSTRUCCIÓN SECUNDARIA A ANOMALÍAS ANATÓMICAS O POR TTNOS NEUROLÓG FCTES EN PAC CON EM, PATOLOGÓA ME, DM
  • PH ÁCIDO FAVORECE ACCIÓN DE LAS QUINOLONAS PH ALCALINO AUMENTA LA ACTIVIDAD DE LOS AMINOGLUCÓSIDOS
  • It Us 2009

    1. 1. INFECCIONES VÍAS URINARIAS Lorena Rial Valverde R3 MF y C C.S. Camas
    2. 2. <ul><li>BACTERIURIA ASINTOMÁTICA </li></ul>
    3. 3. 1.Bacteriuria asintomática (BA) <ul><li>A) CONCEPTO </li></ul><ul><li>>100.000 UFC/ml </li></ul><ul><li>2 muestras </li></ul><ul><li>Síntomas urinarios </li></ul>
    4. 4. <ul><li>No + complicaciones: </li></ul><ul><li>ancianos </li></ul><ul><li>pacientes sondados </li></ul><ul><li>Complic. graves: </li></ul><ul><li>niños RVU </li></ul><ul><li>embarazadas </li></ul><ul><li>manipulación v.u. </li></ul><ul><li>trasplantado renal </li></ul><ul><li>DM </li></ul><ul><li>inmunodeprimido </li></ul>
    5. 5. B) DETECCIÓN SISTEMÁTICA <ul><li>Antes de CIA urológica </li></ul><ul><li>2º trimestre embarazo </li></ul><ul><li>¡UROCULTIVO! </li></ul>
    6. 6. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN EL ANCIANO
    7. 7. EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>10-15 % </li></ul><ul><li>> edad </li></ul><ul><li>ingresados </li></ul>
    8. 8. FACTORES INFLUYENTES EN SU INCIDENCIA <ul><li>Sonda urinaria </li></ul><ul><li>Enfermedad neurológica </li></ul><ul><li>“ status funcional” </li></ul><ul><li>Alt. Mentales </li></ul><ul><li>Uso previo Ab </li></ul><ul><li>Menos claro: DM, incontinencia urinaria </li></ul>
    9. 9. TRATAMIENTO <ul><li>¡NO! </li></ul><ul><li>Motivos: </li></ul><ul><li>No mortalidad </li></ul><ul><li>Reaparición bacteriuria <6m en pacientes que tomaron AB (50%) </li></ul><ul><li>Selección cepas resistentes a múltiples AB </li></ul>
    10. 10. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN EMBARAZO
    11. 11. EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>2-11% </li></ul><ul><li>Multíparas </li></ul><ul><li>N. socioeconómico </li></ul><ul><li>ITU previa </li></ul><ul><li>Anomalías anatómicas o funcionales </li></ul><ul><li>edad </li></ul>
    12. 12. META-ANÁLISIS <ul><li>“ BA comportó doble riesgo de PP y aumentó 50% riesgo de RNBP” </li></ul><ul><li>“ erradicación de la bacteriuira disminuye 80-90% la incidenia de ITU sintomática y reduce el riesgo de PP y RNBP” </li></ul>
    13. 14. *Referidos a amoxicilina **Referidos a ampicilina 1 3 g/día Fosfomicina-trometamol 3-5 400 mg/día Ceftibuteno 3 400 mg/día Cefixima 3-5 250 mg/12h Cefuroxima 3-5 250 mg/8h Cefaclor 3-5 500 mg/12h Cefadroxilo 3-5 250 mg/6h Cefalexina 5 375 mg/8h** Ampicilina-sulbactam 5 250 mg/8h * Amoxicilina/clavulánico 5 250 mg/8h Amoxicilina 7 50 mg/6h Nitrofurantoína 3 160/800 mg/12h Cotrimoxazol 3 100 mg/12h Trimetoprim 3 200 mg/12h Enoxacino 3 500 mg/día Levofloxacino 3 200 mg/12h Ofloxacino 3 100-250 mg/12h Ciprofloxacino 3 400 mg/12h Norfloxacino 3 días 400 mg/12h A. pipemídico
    14. 15. DURACIÓN TTO <ul><li>Controversia </li></ul><ul><li>En la actualidad: </li></ul><ul><li>Pautas más cortas + urocultivos de control </li></ul>
    15. 16. TTO BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
    16. 17. <ul><li>¡NO en ancianos ni portadores de sonda uretral permanente! </li></ul><ul><li>SI: </li></ul><ul><li>*<5 años </li></ul><ul><li>*embarazadas </li></ul><ul><li>*enfermos sometidos a CIA o </li></ul><ul><li>manipulación urológicas </li></ul><ul><li>*trasplantados renales </li></ul><ul><li>*neutropénicos e inmunodeprimidos </li></ul><ul><li>*anomalías urológicas no corregibles y </li></ul><ul><li>episodios ITU sintomáticas </li></ul><ul><li>*bacteriuria persistente tras intervención urológica o </li></ul><ul><li>tras retirar sonda urinaria (un solo intento terapeút) </li></ul>
    17. 18. <ul><li>DURACIÓN </li></ul><ul><li>TTO </li></ul><ul><li>BACTERIURIA </li></ul><ul><li>ASINTOMÁTICA </li></ul>
    18. 19. <ul><li>7 días </li></ul><ul><li>Estudios escasos con pautas + cortas </li></ul><ul><li>(embarazadas 3 días o 3g fosfomicina eficacia similar) </li></ul>
    19. 20. 2. CISTITIS
    20. 21. <ul><li>Clínica: disuria, polaquiuria,micción urgente (sdre miccional), +/- dolor suprapúbico y orina maloliente, hematuria </li></ul><ul><li>Si fiebre/ dolor lumbar/ PPR + PN </li></ul><ul><li>1/3 padecen colonización parenq. Renal </li></ul><ul><li>Riesgo afección renal subcl.: </li></ul><ul><li>: emb, <5 años, ITU previa último mes, clínica>1 sem, inmunodepr, DM, IR, anomalía anatómica o funcional v.u., infección por Proteus </li></ul>
    21. 22. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Flujo vaginal - (+ si mala recogida muestra: cels epiteliales) VAGINITIS - - URETRITIS TRAUMÁT ETS pareja, promiscuidad,cambio reciente de pareja, ausencia respuesta al tto cistitis - + URETRITIS INFECC + + CISTITIS SOSPECHA UROCULTIVO (100UFC/ml) PIURIA
    22. 23. ETIOLOGÍA <ul><li>E. Coli (90%) </li></ul><ul><li>Otras: Klebsiella, Proteus </li></ul><ul><li>jóvenes: S. Saprophyticus </li></ul><ul><li>Hospitalizados con ITU complic, sonda urinaria y/o AB previa: </li></ul><ul><li>*E. Coli (40%) </li></ul><ul><li>*otras: Enterobact, Enterococos, P. aeruginosa,Cándida ( sondados,DM y/o tto AB previo),Acinetobacter y otras bact multirresistentes </li></ul>
    23. 24. <ul><li>En nuestro medio: </li></ul><ul><li>sdre miccional+piuria+ urocultivos </li></ul><ul><li>repetidamente – obliga a DESCARTAR </li></ul><ul><li>TBC </li></ul>
    24. 25. DIAGNÓSTICO <ul><li>Sedimento orina: </li></ul><ul><li>piuria (>10 leucos/mm ³): S 95% </li></ul><ul><li>Urocultivo (>10³ UFC/ml) </li></ul><ul><li>* , infec intrahosp, complicada, recidivas </li></ul><ul><li>* NO cistitis no complic – si recidivas </li></ul><ul><li>Estudio radiourológico (urografía, PIV) </li></ul><ul><li>* </li></ul><ul><li>* : ITU recidivante, sospecha patolog concominante </li></ul><ul><li>*<5años: + cistouretrografía retrógrada </li></ul>
    25. 26. TTO CISTITIS <ul><li>EMPÍRICO </li></ul><ul><li>Betalactámicos con inh betalactamasas </li></ul><ul><li>Cefalosporinas de 1ª G </li></ul><ul><li>Cefalosporinas de 2ª y 3ª </li></ul><ul><li>Fluorquinolonas </li></ul><ul><li>Fosfomicina-trometamol: </li></ul><ul><li>*cómoda admón </li></ul><ul><li>*tasas resist 5% </li></ul><ul><li>*precio </li></ul>
    26. 27. <ul><li>FQ/cotrimoxazol 3d ~ 7d </li></ul><ul><li>META-ANÁLISIS: </li></ul><ul><li>monodosis <3d </li></ul><ul><li>amoxi 3d < FQ/cotri 3d </li></ul><ul><li>amoxi 3d < 5d </li></ul><ul><li>NTF 3d < 7d </li></ul>
    27. 28. CISTITIS AISLADA EN VARÓN <ul><li>Raro – homosex, no circuncidados, tras sondaje vesical : estudios urológ – </li></ul><ul><li>Estudio urológ -/recidiva tras largo tto: sospechar prostatitis crónica </li></ul><ul><li>Tto: no estudios con pautas cortas </li></ul><ul><li>7-14 d FQ cotrimoxazol </li></ul><ul><li>¡UROCULTIVO POSTTO OBLIGATORIO! </li></ul>
    28. 29. TTO CISTITIS CANDIDA <ul><li>¡NO tto – neutropénicos, traspl R, manipulación v.u! </li></ul><ul><li>Fluconazol 200mg/d x 5-7 d </li></ul><ul><li>Anfotericina B 0.3 mg/kg/d x 5-7 d </li></ul><ul><li>Si persiste: pelota de hongos </li></ul>
    29. 30. TTO RECIDIVAS
    30. 31. TTO REINFECCIONES * Profilaxis antibiótica a dosis bajas: COTRIMOXAZOL 1/2 COMP/DÍA (40/200) QUINOLONAS (ciprofloxacino 100 mg/día, ofloxacino 200 mg/día, norfloxacino 400 mg/día), Nitrofurantoína 50 mg/día, cefalexina 250 mg/día, Fosfomicina trometamol 3 g cada 3 días
    31. 32. 3.ITU EN EL EMBARAZO
    32. 33. <ul><li>CISTITIS Y PN: tto empírico temprano </li></ul>
    33. 34. SEMANA 12-16 GESTACIÓN Ó 1 VISITA A CONTROL PRENATAL SI ESTA ES POSTERIOR NEGATIVO UROCULTIVO POSITIVO NO UROCULTIVOS POSTERIORES SALVO SINTOMATOLOGÍA O PACIENTE DE RIESGO POR ITUS PREVIAS TTO ADECUADO UROCULT CONTROL 7 D POSTTO POSITIVO NEGATIVO TTO ADECUADO DERIVACIÓN DESCARTAR LITIASIS U OBSTRUCCIÓN, INICIAR TTO AB PFX, CULTIVOS MENSUALES HASTA EL PARTO UROCULTIVO TRIMESTRAL NEGATIVO POSITIVO
    34. 35. PNA EMBARAZO <ul><li>Indicaciones hospitalización </li></ul><ul><li>*síntomas sepsis </li></ul><ul><li>*vómitos y deshidratación </li></ul><ul><li>*actividad uterina </li></ul><ul><li>*factores s-e </li></ul>
    35. 36. DERIVACIÓN <ul><li>Fiebre/sínt sistémicos persisten tras AB adecuado </li></ul><ul><li>Sospecha PNA </li></ul><ul><li>Aislamiento urocultivo Streptococo B </li></ul><ul><li>Urocultivo control continúa + </li></ul><ul><li>ITUs recurrentes </li></ul><ul><li>Sospecha alteraciones morfológicas o urolitiasis </li></ul>
    36. 37. 4. REVISISONES
    37. 38. BA EN PAC CON DM, ¿TRATAR O NO TRATAR? <ul><li>Efectos a largo plazo por determinar </li></ul><ul><li>Actitud: sin consenso </li></ul><ul><li>Conclusión: </li></ul><ul><li>“ por el momento se debe individualizar cada paciente teniendo en cuenta la presencia de otros factores asociados” </li></ul><ul><li>“ no se recomienda el cribado ni el tto de BA en mujeres diabéticas” </li></ul><ul><li>NIVEL EVIDENCIA A-1 </li></ul>
    38. 39. 5. PERSPECTIVAS ACTUALES Y ENFOQUE CLÍNICO
    39. 40. FR PARA PN CON BACTERIEMIA GRAVE POR GRAM- <ul><li>Nefrolitiasis </li></ul><ul><li>DM </li></ul><ul><li>Hepatopatía </li></ul><ul><li>HBP con/sin sonda permanente </li></ul><ul><li>Nefropatía </li></ul><ul><li>Enf. Cardíaca </li></ul><ul><li>Neoplasia </li></ul><ul><li>Abuso alcohol </li></ul><ul><li>Ectasia v.u. </li></ul>
    40. 41. <ul><li>Descuido higiene personal </li></ul><ul><li>Relaciones sexuales </li></ul><ul><li>Métodos AC </li></ul><ul><li>Hidratación y nutrición </li></ul><ul><li>Alt flora comensal periuretarl y del pH vaginal </li></ul><ul><li>Manipulación instrumental, sonda urinaria, enf que produzca RVU </li></ul><ul><li>Fact genéticos: B/AB, antígeno HLA-A3 </li></ul>
    41. 42. AUMENTO MORTALIDAD <ul><li>Reflujo imp niños </li></ul><ul><li>Anomalías congénitas R </li></ul><ul><li>Microorg que causen cálculos R </li></ul><ul><li>Uropatía obstruct </li></ul><ul><li>DM </li></ul><ul><li>Vejiga neurógena </li></ul><ul><li>Embarazo </li></ul><ul><li>Nefropatía por analgésicos </li></ul>
    42. 43. BASES MICROBIOLÓGICAS <ul><li>E.Coli ( 77.3% comunidad, 45% nosocom) </li></ul><ul><li>E. faecalis </li></ul><ul><li>P.aeruginosa </li></ul>
    43. 44. <ul><li>Aspectos farmacológicos más importantes de los antibióticos orales y parenterales en las infecciones urinarias </li></ul><ul><li>Amoxicilina 750 mg 75 1 10 1000 </li></ul><ul><li>Amoxicilina-ácido clavulánico 500/125 mg oral 75 1 10/4 1000 </li></ul><ul><li>Acetilcefuroxima 500 mg oral 55 1,2 12 >1000 </li></ul><ul><li>Cefixima 200 mg oral 52 8 7 50% plasm. </li></ul><ul><li>Levofloxacino 500 mg oral 98 8,5 4,6 90% plasm. </li></ul><ul><li>Ciprofloxacino 500 mg oral 85 3-5 2,29 30-60% plasm. </li></ul><ul><li>Cefonicid 1 g i.m. 4,5 211 >1000 </li></ul><ul><li>Ceftriaxona 1 g i.v. 8 150 >1000 </li></ul><ul><li>Ceftazidima 1 g i.v. 1,7 80 >1000 </li></ul><ul><li>Aztreonam 1 g i.v. 2 160 >1000 </li></ul><ul><li>Ciprofloxacino 300 mg i.v. 3 3 8 </li></ul><ul><li>Imipenem 1 g i.v. 1 70 >1000 </li></ul><ul><li>Cefepima 1 g i.v. 2,3 98 >1000 </li></ul><ul><li>Meropenem 1 g i.v. 1 55 >1000 </li></ul><ul><li>Piperacilina-tazobactam 3 g i.v. 1 190 >2000 </li></ul><ul><li>Fosfomicina-trometamol 3 g oral 40 3,6 26,2 3000 </li></ul>DOSIS BIODISP VIDA CONC PL CONC V.O.(%) MEDIA PICO(mg/l) URIN (mg/l)
    44. 45. PROSTATITIS Y PN <ul><li>Manif sistémicas + sdre miccional PN </li></ul><ul><li>dolor perineal+signos irritac urinaria prostatitis </li></ul><ul><li>Pac sin AP ITU ni enf base+eco R normal tto ambulatorio v.o. y control 72h </li></ul><ul><li>Enf base/AP ITU/fiebre/no telerancia v.o. Ingreso </li></ul><ul><li>Si no mejoría en 72 h con fiebre complic (obstrucción, abscesos perirrenales o pionefrosis) </li></ul>
    45. 46. ¿CUÁNDO INICIAR TTO? <ul><li>¡URGENTE! Sólo en enf base evolucionadas y neutropénicos </li></ul>
    46. 47. ANTIBIÓTICOS <ul><li>Cistitis sin enf base: </li></ul><ul><li>*monodosis F-T 3gr v.o </li></ul><ul><li>*NTF 5mg/6h x 3d </li></ul><ul><li>Cistitis con enf base: </li></ul><ul><li>*10 d: F-T 3g/24h x2d+ dia5+dia 10 </li></ul><ul><li>*NTF 50mg/6h v.o x10d </li></ul>
    47. 48. <ul><li>Cistitis en otras situaciones </li></ul><ul><li>*Embarazadas SIN ITU previa </li></ul><ul><li>F-T 3g/24h x 2 d </li></ul><ul><li>*embarazadas CON ITU previas </li></ul><ul><li>= apart 2 </li></ul><ul><li>A-C 875mg/8-12h </li></ul><ul><li>cefixima 200mg/12h </li></ul><ul><li>*niños: </li></ul><ul><li>F-T 1-2 g (=apart 2) </li></ul><ul><li>A-C 75 mg/kg/24h en tomas </li></ul><ul><li>cefixima 12mg/kg/24 h en 1-2 tomas </li></ul><ul><li>*ancianos (SÓLO SI CLÍNICA) </li></ul><ul><li>=apart 2 </li></ul><ul><li>Prostatitis: FQ x 10 d y tto mantenimiento </li></ul>
    48. 49. <ul><li>PN no complicadas y prostatitis </li></ul><ul><li>*Sin criterios ingreso: </li></ul><ul><li>-sin AB previa: ciprofloxacino 500mg/12h </li></ul><ul><li>ofloxacino 200mg/12h </li></ul><ul><li>-con AB previa: cefenicid 1g/12h im (1º </li></ul><ul><li>24h)+ 1 g/24h hasta afebril + cefixima </li></ul><ul><li>v.o 400mg/24h </li></ul><ul><li>*con criterios ingreso: </li></ul><ul><li>-A-C 2 g/8h </li></ul><ul><li>-ciprofloxacino 400mg/12h iv/levofloxacino </li></ul><ul><li>500mg/12-24h y tras mejoria, pasar a v.o </li></ul><ul><li>-alergia betalactámicos: aminoglucósidos dosis </li></ul><ul><li>única diaria tobramicina 3 mg/kg/24h </li></ul>
    49. 50. GRACIAS

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