Hemorragia uterina disfuncional

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Hemorragia uterina disfuncional

  1. 1. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL Mª ISABEL QUIRÓS MOLINA RESIDENTE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (R1)
  2. 2. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL <ul><li>Sangrado procedente de aparato genital . </li></ul><ul><li>Aproximadamente en un 25%, la causa del sangrado es un trastorno orgánico. </li></ul><ul><li>Las hemorragias en prepúberes y postmenopaúsicas suelen ser originadas por una alteración orgánica. </li></ul><ul><li>El 75% restante son debidos a un trastorno funcional: alteraciones hormonales que afectan al control del sistema hipotálamo–hipófiso–ovárico. Son particularmente frecuentes en mujeres de edad fértil. Es la llamada Hemorragia Uterina Disfuncional (H.U.D.) </li></ul>
  3. 3. <ul><li>CLASIFICACIÓN </li></ul><ul><li>ALTERACIONES </li></ul><ul><li>MENSTRUALES </li></ul>PATRÓN MENSTRUAL NORMAL VALOR MEDIO LÍMITES CANTIDAD 60 – 80 gr. 50 – 150 gr. DURACIÓN 3 – 4 días 2 – 7 días INTERVALO 28 días 21 – 35 días ASPECTO Rojo oscuro, no coagulable. ALTERACIÓN CANTIDAD/DURACIÓN HIPERMENORREA (MENORRAGIA) HIPOMENORREA ALT. FRECUENCIA POLIMENORREA OLIGOMENORREA HEMORRAGIA SOBREAÑADIDA ADICIONALES (PRE O POSTMENSTRUALES) INTERCALARES (SPOTTING) HEMORRAGIA IRREGULAR PERSISTENTES (MENOMETRORRAGIA DISCONTINUAS (ATAXIA MENSTRUAL)
  4. 4. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL (H.U.D.) <ul><li>Conjunto de alteraciones menstruales por exceso que provocan un sangrado procedente de cavidad uterina (metrorragia) que responde a un trastorno funcional (tras exclusión de causas orgánicas). </li></ul><ul><li>Son originadas por la existencia de ciclos anovulatorios o bien, por defectos de las fases folicular o lútea en ciclos ovulatorios. </li></ul><ul><li>Según su ETIOLOGÍA : </li></ul><ul><ul><li>ANOVULATORIAS </li></ul></ul><ul><ul><li>OVULATORIAS </li></ul></ul>
  5. 5. <ul><li>ANOVULATORIAS </li></ul><ul><li>Estímulo prolongado de estrógenos sobre el endometrio en ausencia de progesterona. </li></ul><ul><ul><li>Ovario polifolicular </li></ul></ul><ul><ul><li>Folículo persistente </li></ul></ul><ul><li>De forma global: Causa + frecuente </li></ul><ul><li>Adolescentes y periodo premenopaúsico (ciclos anovulatorios) </li></ul><ul><li>Manifestación clínica: MENORRAGIA </li></ul><ul><li>OVULATORIAS </li></ul><ul><li>Alt. Fase Folicular: Mayor o menor duración </li></ul><ul><li>Alt. Fase Lútea: Insuficiencia del cuerpo luteo: disminuye la producción de estrógenos y progesterona en la 2ª mitad del ciclo (duración del ciclo acortada) </li></ul><ul><li>Causa + frecuente en mujeres de edad fértil </li></ul><ul><li>Manifestación clínica: POLIMENORREA +/- spotting premenstrual. </li></ul>
  6. 6. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS <ul><li>HUD PUBERALES: </li></ul><ul><ul><li>20% tienen trastornos en la época puberal </li></ul></ul><ul><ul><li>4-5% encuadradas en HUD </li></ul></ul><ul><ul><li>Producción continua y baja de estrógenos por un aparato folicular que no llega a un desarrollo adecuado, pero si suficiente para provocar pequeñas hemorragias (por privación hormonal o por disrupción) </li></ul></ul><ul><ul><li>Menorragias o hemorragias irregulares. </li></ul></ul>
  7. 7. <ul><li>HUD PREMENOPAÚSICAS: </li></ul><ul><ul><li>El 75% de las mujeres presentan trastornos hemorrágicos antes de la retirada definitiva de la menstruación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuadro típico: Mujer de 40 – 50 años que tras períodos de 2 a 6 semanas de amenorrea presentan una fuerte hemorragia. Es la Metropatía hemorrágica . </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuadro más frecuente es el que sigue un patrón irregular. </li></ul></ul><ul><li>HUD EN EDAD FÉRTIL: </li></ul><ul><ul><li>Polimenorreas </li></ul></ul>
  8. 8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL <ul><li>CAUSAS GINECOLÓGICAS </li></ul><ul><li>Complicaciones del embarazo: E. ectópico, aborto, enfermedad trofoblástica gestacional. </li></ul><ul><li>Neoplasias benignas: hiperplasia endometrial, pólipos, adenomiosis. </li></ul><ul><li>Neoplasias malignas: ca endometrio, ca cervical. </li></ul><ul><li>Infección: EPI, cervicitis, endometritis, vaginitis </li></ul><ul><li>Sangrado vaginal: cuerpo extraño, varices, ca vulva </li></ul><ul><li>Sangrado cervical: ectropion, condilomatosis, ulceración (PROCESO DE CÉRVIX) </li></ul><ul><li>Neoplasias ováricas con secreción activa de estrógenos </li></ul>
  9. 9. <ul><li>CAUSAS NO GINECOLÓGICAS </li></ul><ul><li>Enfermedades sistémicas: trastornos de coagulación, PTI, leucemia, hepatopatía, nefropatía. </li></ul><ul><li>Trastornos gastrointestinales: Hemorroides, fístula anal, lesiones colo-rectales </li></ul><ul><li>Trastornos genito-urinarios: Hematuria </li></ul><ul><li>Trastornos endocrinos: Enfermedad tiroidea, enfermedad suprarrenal </li></ul><ul><li>Iatrogénicas: Anticoagulantes orales, anticolinérgicos, anticonceptivos orales, fenotiacina, morfina </li></ul>
  10. 10. DCO DIFERENCIAL POR EDADES: <ul><li>INFANCIA: </li></ul><ul><ul><li>Pubertad precoz (importante observar el desarrollo mamas y vello púbico) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alt. Cerebrales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fármacos: Estrógenos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tumor suprarrenal u ovárico productor de hormonas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disminución hormona tiroidea. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Adenosis vaginal (crecimiento excesivo de tejido glandular) > riesgo cáncer de cérvix y vagina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Traumatismo genital (accidental versus abuso sexual) </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuerpo extraño (flujo maloliente y sanguinolento) </li></ul></ul>
  11. 11. <ul><li>EDAD REPRODUCTIVA : </li></ul><ul><ul><li>SOP (cuadro clínico característico: sobrepeso/obesidad, sin descendencia, con ciclos menstruales irregulares, características androgénicas como hirsutismo) </li></ul></ul><ul><ul><li>Métodos anticonceptivos: ACHO, DIU, progesterona. </li></ul></ul><ul><ul><li>Embarazo y sus complicaciones. </li></ul></ul><ul><ul><li>Endometriosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Miomas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Subseroso e Intramural: escasa clínica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Submucoso: Provoca metrorragias frecuentemente </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Patología de cérvix </li></ul></ul><ul><ul><li>Cáncer de endometrio (no es frecuente en esta edad pero conviene recordarlo!) u otro de origen ginecológico </li></ul></ul>
  12. 12. <ul><li>POSTMENOPAUSIA: </li></ul><ul><ul><li>CÁNCER DE CAUSA GINECOLÓGICA: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Endometrio: Tumoración que con más frecuencia produce sangrado. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Edad media: 61 años. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Factores de riesgo: Menopausia tardía, nuliparidad, obesidad, antecedentes de ciclos anovulatorios, DM, HTA. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cérvix </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vagina y Vulva (menos frecuente) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Vaginitis atrófica (2ª al déficit estrogénico) </li></ul></ul><ul><ul><li>Pólipo endometrial </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones benignas en el grosor endometrial (hiperplasia endometrial) </li></ul></ul>
  13. 13. El sangrado genital anormal ocurre en mujeres de todas las edades. La etiología es de lo más variada aunque las causas se agrupan por edades. Por ello no es adecuado generalizar a propósito de etiología y terapéutica en ningún momento de la evolución del problema. El diagnóstico diferencial siempre se inicia con el abordaje clínico .
  14. 14. ESTUDIO DIAGNÓSTICO: T. Gestación
  15. 15. ESTUDIO DIAGNÓSTICO:
  16. 16. <ul><li>Anamnesis cuidadosa </li></ul><ul><li>Exploración ginecológica </li></ul><ul><li>Hemograma Determinación hormonal </li></ul><ul><li> (eventual) </li></ul><ul><li>Ecografía </li></ul><ul><li>Normal Anormal </li></ul><ul><li>TTO de prueba Histeroscopia </li></ul><ul><li>BIOPSIA ENDOMETRIAL </li></ul>
  17. 17. TRATAMIENTO DE H.U.D. CLOMIFENO PG ACHO COMBINADA HISTERECTOMÍA +/- Doble anexectomía
  18. 18. <ul><li>Anovulación: </li></ul><ul><ul><li>Deseo de descendencia: Inducción ovulación </li></ul></ul><ul><ul><li>No deseo: Anticoncepción hormonal </li></ul></ul><ul><li>Menorragias: </li></ul><ul><ul><li>Gestágenos 2ª fase del ciclo: Progesterona micronizada 200mg/d </li></ul></ul><ul><ul><li>DIU levonorgestrel </li></ul></ul><ul><ul><li>AINEs (disminuyen el flujo menstrual) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ác tranexámico: 1g/6h. </li></ul></ul><ul><li>Polimenorrea: Estrógenos (del 5 al 25 día) + Gestágenos 2ª mitad </li></ul><ul><li>Hemorragias premenstruales: (I.C.L) Gestágenos o progesterona micronizada 10 ó 15 días en la 2ª mitad del ciclo. </li></ul><ul><li>Hemorragias postmenstruales: ACO combinados </li></ul>
  19. 19. Los dos elementos esenciales para el diseño y selección de las medidas terapéuticas aplicables a cada caso, son la etiología y la etapa reproductiva de la mujer.
  20. 20. CASO CLÍNICO nº 1 <ul><li>Paciente de 15 años que acude a la consulta con su madre por hemorragia vaginal diaria de 2 meses de duración, de cantidad variable que ha aumentado en los últimos 3 días (8 compresas/día) </li></ul><ul><li>AP: Pubertad a los 12 años, ciclos menstruales irregulares (60-90 / 5-8), mantiene relaciones sexuales sin anticoncepción. </li></ul><ul><li>FUM hace 2 meses. </li></ul><ul><li>AF: Sin interés </li></ul>
  21. 21. <ul><li>Exploración: </li></ul><ul><ul><ul><li>Peso: 50,5 kg. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Talla: 158 cm. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>TA: 90/65 FC: 98 lpm </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ligera palidez conjuntival, se palpa tiroides de tamaño normal. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Soplo holosistólico funcional. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Abdomen blando, depresible, no doloroso. Peristaltismo positivo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se comenta la necesidad de una exploración ginecológica. La paciente niega delante de su madre haber mantenido relaciones. Por ello se realiza tacto rectal: útero en anteversión, de tamaño normal y contorno regular. Anejos no palpables. </li></ul></ul></ul>
  22. 22. El diagnóstico más probable es: <ul><li>Aborto incompleto </li></ul><ul><li>Hemorragia uterina disfuncional </li></ul><ul><li>Púrpura trombopénica idiopática </li></ul><ul><li>Miomatosis uterina </li></ul><ul><li>Hipertiroidismo </li></ul>
  23. 23. ¿Qué pruebas complementarias serán más útiles? <ul><li>Prueba de embarazo, perfil hormonal ginecológico, ecografía </li></ul><ul><li>Hematología básica, estudio de la coagulación, prueba de funcionamiento hepático </li></ul><ul><li>Perfil tiroideo </li></ul><ul><li>Biopsia de endometrio </li></ul><ul><li>Exudado vaginal, citología exfoliativa vaginal </li></ul>
  24. 24. ¿Qué tratamiento sería más recomendable? <ul><li>Legrado uterino </li></ul><ul><li>Progestágenos en la 2ª fase del ciclo </li></ul><ul><li>Observación y suplemento de hierro </li></ul><ul><li>Anticonceptivos combinados de bajas dosis </li></ul><ul><li>Antibioticoterapia </li></ul>
  25. 25. CASO CLÍNICO Nº 2 <ul><li>Paciente de 65 años que consulta por pérdidas serosanguinolentas de 3 meses de evolución. </li></ul><ul><li>AG: Menarquia a los 12 años, tipo menstrual regular 3-4/28. Menopausia a los 53. </li></ul><ul><ul><li>Fue tratada con fármacos inductores de la ovulación para su esterilidad, que no dieron resultado. </li></ul></ul><ul><ul><li>A los 47 años, tras una amenorrea de 3 meses y metrorragia profusa posterior, se le realizó un legrado + biopsia donde se encontró un endometrio con hiperplasia glandular. </li></ul></ul><ul><li>AP: HTA y DM en tratamiento con dieta y ADO. </li></ul><ul><li>No sintomatología urinaria ni digestiva. </li></ul>
  26. 26. <ul><li>EXPLORACIÓN GENERAL: </li></ul><ul><ul><li>BEG, obesidad importante para su estatura </li></ul></ul><ul><ul><li>TA 180/110 </li></ul></ul><ul><ul><li>Cabeza y cuello sin alteraciones apreciables. No se palpan adenopatías cervicales, supraclaviculares ni axilares. </li></ul></ul><ul><ul><li>Auscultación pulmonar: MVC sin ruidos patológicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Auscultación cardíaca: Signos de hipertrofia ventricular (2ª a HTA) </li></ul></ul><ul><ul><li>Abdomen: Obesidad muy marcada a este nivel, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, no se aprecian masas ni organomegalias. </li></ul></ul>
  27. 27. <ul><li>EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA: </li></ul><ul><ul><li>Genitales externos con buen trofismo, vagina con mucosa de aspecto normal </li></ul></ul><ul><ul><li>Cérvix de aspecto normal (se practica triple toma citológica). Se observa una discreta pérdida hemática a través del orificio cervical externo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tacto vagino-abdominal: Útero discretamente aumentado de tamaño. No dolor a la movilización cervical. No se palpan anejos. </li></ul></ul><ul><li>Ante la normalidad de la exploración, salvo el origen intracavitario del sangrado, se deriva al ginecólogo de forma preferente para valoración. </li></ul>
  28. 28. ¿DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE ? <ul><li>CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA: </li></ul><ul><ul><li>Ecografía ginecológica </li></ul></ul><ul><ul><li>Legrado + biopsia </li></ul></ul><ul><ul><li>Histeroscopia </li></ul></ul><ul><ul><li>Si se confirma: Estudio de extensión </li></ul></ul><ul><li>TTO: Histerectomía + doble anexectomía + tto según extensión (RT – QT) </li></ul>CÁNCER DE ENDOMETRIO
  29. 29. ¡¡GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!

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