A propósito de un caso... Julia García Gozalbes R4 MFyC
CASO CLÍNICO <ul><li>Varón de 24 años acude a la consulta por “gripe” </li></ul><ul><li>Al revisar la historia... </li></u...
<ul><li>Tos seca desde hace 4 meses. Hace 3 semanas empezó a empeorar.  </li></ul><ul><li>Escalofríos por la noche </li></...
<ul><li>BEG. IMC: 20. BHyP. Normocoloreado.No disnea </li></ul><ul><li>ni ortopnea. SatO2: 98%.  </li></ul><ul><ul><li>ACP...
<ul><li>.  </li></ul><ul><li>Anamnesis de la situación social </li></ul><ul><ul><li>En paro desde hace 7 meses.  </li></ul...
CASO CLÍNICO
 
 
TBC ¿Qué es?
<ul><li>Agentes etiológicos: </li></ul><ul><li>M.avium, M.bovis,  Mycobaterium tuberculosis </li></ul>TBC 9.000.000 casos ...
Primoinfección 95 %Curación 5% Postprimaria Extrapulmonar Ganglionar Miliar Pulmonar 30%
GENERALIZADA Miliar Críptica Leucopenia, anemia, esplenomegalia.  NIÑOS+ANCIANOS Insidiosa, febril, hepatoesplenomeg, VSG,...
CLÍNICA DE PULMONAR
Tos > 2-3 semanas + síntoma adicional Alto riesgo para TBC con síntomas respiratorios Alto riesgo para TBC con Rx casual c...
Alto riesgo  de nueva  infección Contactos (2º test a 3 meses) Trabajadores de instituciones y sanitarios (anual) Riesgo a...
<ul><li>Reacciones graves previas  </li></ul><ul><li>Mantoux previo + </li></ul><ul><li>Quemaduras o lesiones dérmicas ext...
PUNTOS DE CORTE DEL TEST DE LA TUBERCULINA >  5 mm <ul><li>HIV/SIDA </li></ul><ul><li>Inmunodeprimidos </li></ul><ul><li>C...
SIDA Enfermedades hematológicas o linfáticas Infecciones sistémicas : TB grave , derrame  Uso de corticosteroides u otras ...
Paciente dio BK+ y/o C+ ¿y ahora? TRATAMIENTO ESTUDIO DE  CONTACTOS EQUIPO DE TUBERCULOSIS
¿Cuándo derivar? <ul><li>Enfermedad grave, derrame </li></ul><ul><li>Toxicidad </li></ul><ul><li>Patología asociada grave:...
EQUIPO DE TUBERCULOSIS DE ATENCIÓN PRIMARIA Paciente sintomático respiratorio Médico de familia Epidemiología Trabajador s...
<ul><li>2RHZE+4RH </li></ul><ul><li>CURA > 95% </li></ul><ul><li>DOSIS ÚNICA MATUTINA Y EN AYUNAS </li></ul>Tratamiento Ri...
Control tratamiento INICIO 15-30 D Í AS 2 MES 4 MES 6 MES FIN DE TTO Rx + + + Anal í sis (H, BQ) + + + + + Esputo (BK) + +...
Reacciones adversas <ul><li>-  Neuropatía periférica  piridoxina </li></ul><ul><li>Hepatotoxicidad . </li></ul><ul><li>Ar...
Reacciones adversas <ul><li>- Neuritis óptica   control OFL a 1-2m </li></ul><ul><li>Hiperuricemia  </li></ul><ul><li>Otr...
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DICUMARINA Y WARFARINA : Utilizar otro anticoagulante /antiTB. Aumentar la dosis de ACO con c...
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS CICLOSPORINA : No administrar Rifampicina. Aumentar la dosis y monitorizar. KETOCONAZOL / FLU...
Estudio en contactos
PPD < 5mm PPD    5mm Resto de casos Contacto íntimo < 35 años   Id VIH (+) Factor de riesgo para VIH PPD  a los 2-3 meses...
2 personas (10 % ) 1 paciente bacilífero De los pacientes bacilíferos no  tratados: 1 de los 2  será bacilífero Un 50% mor...
Objetivos del estudio convencional de contactos (ECC) <ul><li>Diagnostico  y tratamiento precoz </li></ul><ul><li>Reconstr...
1.º 2.º 3.º Ámbito familiar Ámbito laboral Relaciones sociales 1.º círculo: íntimo: > 6 h/día 2.º círculo: frecuente: < 6 ...
<ul><li>VIH </li></ul><ul><li>UDVP </li></ul><ul><li>Inmunosupresión:  </li></ul><ul><ul><li>Farmacológica o por enfermeda...
<ul><li>Enfermedad tuberculosa previa. </li></ul><ul><li>Contacto y Mantoux previo, o TITL previo. </li></ul><ul><li>BCG <...
<ul><li>Tos, fiebre, expectoración </li></ul><ul><li>Sd. constitucional. </li></ul><ul><li>Dolor torácico </li></ul><ul><l...
QP 1ª MANTOUX <5mm: NO INFECTADO ¿ALTO RIESGO? MANTOUX a los 3 meses Descartar TBC :  Rx +/- Microbiológico INFECTADO ENFE...
“ In vivo” “ In vitro” Célula T “ memoria” Célula presentadora de antígenos Antígenos  micobacterianos Medida de la indura...
Tuberculina Quantiferon TB Gold T SPOT-TB Falsos + por BCG Falsos + por otras micobacterias Medida menos objetiva Más bara...
<ul><ul><li>Protocolos clínicos SEIMC, 2008.  http://www.seimc.org/protocolos </li></ul></ul>Guías clínicas fisterrae http...
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  • GRUPOS DE RIESGO: Inmunodeprimidos (&gt; VIH) Hacinamiento Desnutrición (IMC&lt;20) Niños &lt; 5 años Toxicomanías: UDVP, alcohol, tabaco. Silicosis - asbestosis
  • Son las + frec y son los sint q + contagian. Leuco: neutrofilia+linfocitosis Anemia + hipoprot  larga evol Hiponatremia  diseminadas grave
  • Retraso dco&lt;1 mes.pensar en el. Rx: 5% en inmunocomptentes. Niños  TAC No dar ATB antes de baciloscopia  FN!
  • 50%VIH  enfermedad sin Mantoux.
  • Bk: sensib segun clinica. –: no se descarta enfermedad.95% en cavitada. &lt;50% en nodulos  si -. Valorar broncoscopia Cultivo: 40 d. Identif especie en todo cultivo  punto calientes+sensibilidad (estudio resistencia a H y R: 10d) Biopsias: granulomas con necrosis caseosa  inicio tto  cultivo pa confirmar
  • Hasta ver resisencias Métodos rápidos dco de resistencias: 10 días Cultivos: 45 dias
  • Analitica: mensual si riengo RAM Controles: 2 muestras
  • Piridoxina:B6
  • N.optica: mza visual, estrechamiento del campo visual, pérdida de discriminación a los colores y escotomas centrales o periféricos. Estas alteraciones visuales son dosis-dependientes y usualmente son reversibles cuando se discontinua el tratamiento. Los pacientes con cataratas, retinopatía diabética, neuritis óptica u otras afecciones oculares inflamatorias deben ser vigilados con especial cuidado, llevándose a cabo un examen antes de iniciar un tratamiento y a intervalos de 1 mes, en particular si el paciente recibe dosis &gt; 15 mg/kg.
  • Cuidado con espacios de ocio!!
  • A propósito de un caso

    1. 1. A propósito de un caso... Julia García Gozalbes R4 MFyC
    2. 2. CASO CLÍNICO <ul><li>Varón de 24 años acude a la consulta por “gripe” </li></ul><ul><li>Al revisar la historia... </li></ul><ul><ul><li>Senegal, 2007 </li></ul></ul><ul><ul><li>Mantoux (–) en 2008 </li></ul></ul><ul><ul><li>Analítica, heces, orina en 2008: normal </li></ul></ul><ul><ul><li>Acudió a urgencias hace 3 semanas...por gripe </li></ul></ul>
    3. 3. <ul><li>Tos seca desde hace 4 meses. Hace 3 semanas empezó a empeorar. </li></ul><ul><li>Escalofríos por la noche </li></ul><ul><li>Le queda grande la ropa </li></ul><ul><li>Debilidad generalizada </li></ul>CASO CLÍNICO
    4. 4. <ul><li>BEG. IMC: 20. BHyP. Normocoloreado.No disnea </li></ul><ul><li>ni ortopnea. SatO2: 98%. </li></ul><ul><ul><li>ACP: corazón rítmico a 100 spm. Murmullo disminuido en base derecha con roncus dispersos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Abd: sin hallazgos. </li></ul></ul><ul><ul><li>MMII: no edemas ni dignos de insuficiencia vascular </li></ul></ul>CASO CLÍNICO
    5. 5. <ul><li>. </li></ul><ul><li>Anamnesis de la situación social </li></ul><ul><ul><li>En paro desde hace 7 meses. </li></ul></ul><ul><ul><li>Convive con 5 personas en un piso de una </li></ul></ul><ul><ul><li>habitación con luz, agua y alcantarillado </li></ul></ul><ul><ul><li>No animales </li></ul></ul><ul><ul><li>Niega contacto reciente con enfermos ni enfermedades previas </li></ul></ul>CASO CLÍNICO
    6. 6. CASO CLÍNICO
    7. 9. TBC ¿Qué es?
    8. 10. <ul><li>Agentes etiológicos: </li></ul><ul><li>M.avium, M.bovis, Mycobaterium tuberculosis </li></ul>TBC 9.000.000 casos nuevos/año 14.000.000 infectadas 3.000.000 muertes al año
    9. 11. Primoinfección 95 %Curación 5% Postprimaria Extrapulmonar Ganglionar Miliar Pulmonar 30%
    10. 12. GENERALIZADA Miliar Críptica Leucopenia, anemia, esplenomegalia. NIÑOS+ANCIANOS Insidiosa, febril, hepatoesplenomeg, VSG, Pancitopenia LOCALIZADA Pulmonar Ganglionar Genitourinaria Osteoarticular Pleura Pericardio Abdominal SNC Laringe Ocular Suprarrenal Cutánea * Submandibulares. Niños Polaquiuria, piuria aséptica  riñón mastic Erosiones, cifosis dorsal, abscesos Derrame unilateral Pericarditis, taponamiento D/d Crohn Meningitis, tuberculoma (LOE) Disfonia. Muy contagiosa Uveitis, coriorretinitis, queratitis y conjuntivitis flictenular Insuficiencia Bazin, E.nodoso, TBC verrucosa, chancro...
    11. 13. CLÍNICA DE PULMONAR
    12. 14. Tos > 2-3 semanas + síntoma adicional Alto riesgo para TBC con síntomas respiratorios Alto riesgo para TBC con Rx casual compatible con/sin síntomas Alto riesgo para TBC con NAC que no mejora tras 7 días de tto Infectado por VIH con tos+fiebre no aclarado Rx tórax compatible 3 muestras para BK y cultivo <ul><ul><li>El 5% de las Rx en la TBC son normales </li></ul></ul>BK y CULTIVO
    13. 15. Alto riesgo de nueva infección Contactos (2º test a 3 meses) Trabajadores de instituciones y sanitarios (anual) Riesgo aumentado de reactivación Riesgo alto VIH u otra inmunosupresión adquirida o yatrogénica Neos hematológicas, ca. cabeza y cuello Silicosis, Rx anormal ERC grave Riesgo moderado (<65a) DM Corticoides >15mg/kg y >1m Riesgo leve (<50a) IMC<20 Fumador Rx: granuloma solitario
    14. 16. <ul><li>Reacciones graves previas </li></ul><ul><li>Mantoux previo + </li></ul><ul><li>Quemaduras o lesiones dérmicas extensas. </li></ul><ul><li>Infecciones virales/vacunación con virus vivos en el último mes </li></ul><ul><li>En los siguientes casos sí se puede realizar : </li></ul><ul><ul><li>Catarro común </li></ul></ul><ul><ul><li>Vacuna reciente con virus no vivos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Embarazo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Vacunación previa con BCG. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dudosa historia de Mantoux positivo previo </li></ul></ul>
    15. 17. PUNTOS DE CORTE DEL TEST DE LA TUBERCULINA > 5 mm <ul><li>HIV/SIDA </li></ul><ul><li>Inmunodeprimidos </li></ul><ul><li>Contactos recientes </li></ul><ul><li>Rx de tórax con cicatrices fibrosas. Silicosis. </li></ul>> 10 mm <ul><li>El resto </li></ul>
    16. 18. SIDA Enfermedades hematológicas o linfáticas Infecciones sistémicas : TB grave , derrame Uso de corticosteroides u otras drogas inmunosupresoras By pass intestinal o gastrectomía Malnutrición Alcoholismo ERC Sarcoidosis Vacunas con virus vivos: parotiditis, sarampion, rubeola, poliovirus Efecto Booster
    17. 19. Paciente dio BK+ y/o C+ ¿y ahora? TRATAMIENTO ESTUDIO DE CONTACTOS EQUIPO DE TUBERCULOSIS
    18. 20. ¿Cuándo derivar? <ul><li>Enfermedad grave, derrame </li></ul><ul><li>Toxicidad </li></ul><ul><li>Patología asociada grave: VIH, VHB, VHC, desnutrición, alcohol... </li></ul><ul><li>Sospecha tuberculosis resistente. </li></ul><ul><li>No posibilidad de tratamiento domiciliario </li></ul><ul><li>Indicación de pruebas diagnósticas no accesibles. </li></ul>
    19. 21. EQUIPO DE TUBERCULOSIS DE ATENCIÓN PRIMARIA Paciente sintomático respiratorio Médico de familia Epidemiología Trabajador social Rx, Baciloscopia Notificación Confirmación Censo de convivientes Seguimiento tratamiento Relización y lectura Mantoux
    20. 22. <ul><li>2RHZE+4RH </li></ul><ul><li>CURA > 95% </li></ul><ul><li>DOSIS ÚNICA MATUTINA Y EN AYUNAS </li></ul>Tratamiento Rifampicina Isoniacida Etambutol Pirazinamida Estrepto. Protionamina Quinolonas Cicloserina Capreomicina Kanamicina Amoxicilina Macrólidos
    21. 23. Control tratamiento INICIO 15-30 D Í AS 2 MES 4 MES 6 MES FIN DE TTO Rx + + + Anal í sis (H, BQ) + + + + + Esputo (BK) + + + + + Esputo (LW) + + + + Vigilancia adherencia + + + + + Informaci ó n + + + + +
    22. 24. Reacciones adversas <ul><li>- Neuropatía periférica  piridoxina </li></ul><ul><li>Hepatotoxicidad . </li></ul><ul><li>Artralgias </li></ul><ul><li>Intolerancia digestiva  descartar hepatop. </li></ul><ul><li>- Reacciones cutáneas y de hipersensibilidad  Transitorio </li></ul><ul><li>Hepatotoxicidad . </li></ul><ul><li>Reacciones de hipersensibilidad. </li></ul><ul><li>Trastornos gastrointestinales.  Igual H. </li></ul><ul><li>Toxicidad renal. </li></ul><ul><li>Migraña </li></ul><ul><li>Colectasis </li></ul><ul><li>- Síndrome pseudogripal . </li></ul><ul><li>- Púrpura trombocitopénica y anemia hemolítica. </li></ul><ul><li>- Hiperuricemia asintomática. </li></ul><ul><li>Poliartralgias. </li></ul><ul><li>Hepatotoxicidad. </li></ul>Isoniazida Rifampicina Pirazinamida <ul><li>Rash-prurito cut á neo: se presenta en los primeros d í as. Suele ser transitorio (efecto de la primera dosis) o ceder con antihistam í nicos sin necesidad de modificar la pauta. En raras ocasiones son severas y obligan a suspender los f á rmacos   y reintroducirlos uno a uno con intervalos de 1-3 d í as. </li></ul><ul><li>Intolerancia digestiva: su presencia obliga a descartar hepatitis t ó xica. La intolerancia digestiva puede corregirse con tratamiento sintom á tico (antiem é ticos, inhibidores de la secreci ó n g á strica á cida), dando la medicaci ó n dos horas despu é s de la comida o fraccionando las tomas en dos veces. </li></ul><ul><li>Artralgias: generalmente responden a analg é sicos habituales. </li></ul><ul><li>Fiebre por f á rmacos: debe sospecharse si persiste hipertermia tras 1 semana de tratamiento correcto y despu é s de descartar de forma razonable otras causas. Se confirma con la desaparici ó n de la fiebre a las 72-96 h de suspender el f á rmaco y si reaparece al reintroducirlo. </li></ul><ul><li>Polineuropat í a: es dosis dependiente para la Isoniazida . No es recomendable sobrepasar la dosis de 300 mg/d í a. Se previene con 10 mg de piridoxina en aquellos pacientes con riesgo de desarrollarla (diabetes, IRC, desnutrici ó n, etilismo cr ó nico..). </li></ul><ul><li>Insuficiencia Renal: si se utilizan Aminogluc ó sidos es preciso vigilar la funci ó n renal peri ó dicamente, por otro lado si existen alteraciones auditivas, tinnitus, cefalea o v é rtigo debe suspenderse el tratamiento. </li></ul><ul><li>Neuritis ó ptica: es un efecto t ó xico dependiente de la dosis para Etambutol lo que obliga a ajustar correctamente la dosis y controles oftalmol ó gicos si el tratamiento se prolonga m á s de 2 meses. En caso de disminuci ó n de agudeza visual y alteraciones en la percepci ó n de los colores se suspender á el f á rmaco. </li></ul><ul><li>Hiperuricemia y gota: la hiperuricemia es frecuente con el uso de Pirazinamida . Si no existe historia previa de gota no suele desencadenar crisis por lo que no precisa tratamiento. En caso de una crisis gotosa el tratamiento es el convencional. </li></ul><ul><li>Convulsiones: los casos secundarios a Isoniazida se tratan con dosis altas de piridoxina y diazepam. </li></ul><ul><ul><li>Ginecomastia: si no ocasiona dolor su presencia no debe llevar a modificar la pauta. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anemia hemol í tica y trombopenia: producida sobre todo por Rifampicina obliga a suspender el f á rmaco. </li></ul></ul><ul><ul><li>S í ndrome Gripal: puede aparecer con pautas intermitentes con Rifampicina .   Mejora pasando a la administraci ó n diaria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fotosensibilidad: se deben evitar exposiciones excesivas al sol y utilizar cremas con factor de protecci ó n elevado. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hepatotoxicidad:   A valorar seg ú n el siguiente esquema </li></ul></ul>
    23. 25. Reacciones adversas <ul><li>- Neuritis óptica  control OFL a 1-2m </li></ul><ul><li>Hiperuricemia </li></ul><ul><li>Otras: artralgias, cefaleas, malestar general, fiebre. confusión mareos, trombocitopenia, azoemia, nefritis intersticial, neuropatia periférica, necrólisis epidérmica tóxica y molestias gastrointestinales </li></ul><ul><li>Ototoxicidad  audiometría </li></ul><ul><li>Neurotoxicidad (mayor con función renal alterada). Vigilar función auditiva y vestibular en tto. prolongado. Ajustar dosis en I.R. </li></ul>Etambutol Estreptomicina <ul><li>Rash-prurito cut á neo: se presenta en los primeros d í as. Suele ser transitorio (efecto de la primera dosis) o ceder con antihistam í nicos sin necesidad de modificar la pauta. En raras ocasiones son severas y obligan a suspender los f á rmacos   y reintroducirlos uno a uno con intervalos de 1-3 d í as. </li></ul><ul><li>Intolerancia digestiva: su presencia obliga a descartar hepatitis t ó xica. La intolerancia digestiva puede corregirse con tratamiento sintom á tico (antiem é ticos, inhibidores de la secreci ó n g á strica á cida), dando la medicaci ó n dos horas despu é s de la comida o fraccionando las tomas en dos veces. </li></ul><ul><li>Artralgias: generalmente responden a analg é sicos habituales. </li></ul><ul><li>Fiebre por f á rmacos: debe sospecharse si persiste hipertermia tras 1 semana de tratamiento correcto y despu é s de descartar de forma razonable otras causas. Se confirma con la desaparici ó n de la fiebre a las 72-96 h de suspender el f á rmaco y si reaparece al reintroducirlo. </li></ul><ul><li>Insuficiencia Renal: si se utilizan Aminogluc ó sidos es preciso vigilar la funci ó n renal peri ó dicamente, por otro lado si existen alteraciones auditivas, tinnitus, cefalea o v é rtigo debe suspenderse el tratamiento. </li></ul><ul><li>Neuritis ó ptica: es un efecto t ó xico dependiente de la dosis para Etambutol lo que obliga a ajustar correctamente la dosis y controles oftalmol ó gicos si el tratamiento se prolonga m á s de 2 meses. En caso de disminuci ó n de agudeza visual y alteraciones en la percepci ó n de los colores se suspender á el f á rmaco. </li></ul><ul><li>Hiperuricemia y gota: la hiperuricemia es frecuente con el uso de Pirazinamida . Si no existe historia previa de gota no suele desencadenar crisis por lo que no precisa tratamiento. En caso de una crisis gotosa el tratamiento es el convencional. </li></ul><ul><li>Convulsiones: los casos secundarios a Isoniazida se tratan con dosis altas de piridoxina y diazepam. </li></ul><ul><ul><li>Ginecomastia: si no ocasiona dolor su presencia no debe llevar a modificar la pauta. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anemia hemol í tica y trombopenia: producida sobre todo por Rifampicina obliga a suspender el f á rmaco. </li></ul></ul><ul><ul><li>S í ndrome Gripal: puede aparecer con pautas intermitentes con Rifampicina .   Mejora pasando a la administraci ó n diaria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fotosensibilidad: se deben evitar exposiciones excesivas al sol y utilizar cremas con factor de protecci ó n elevado. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hepatotoxicidad:   A valorar seg ú n el siguiente esquema </li></ul></ul>
    24. 26. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DICUMARINA Y WARFARINA : Utilizar otro anticoagulante /antiTB. Aumentar la dosis de ACO con controles más frecuente. Peligro al interrumpir el tratamiento. ANTICONCEPTIVOS ORALES : Usar otro método anticonceptivo. CORTICOIDES : Aumentar la dosis de corticoides 2 – 3 veces. DIGOXINA : Monitorizar la digoxinemia y aumentar la dosis si es preciso. QUINIDINA : Monitorizar el control de arritmias. METADONA : Aumentar la dosis de Metadona. SULFONILUREAS : Aumentar la dosis. Si no control: Insulina. TEOFILINA : Aumentar la dosis y monitorizar.
    25. 27. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS CICLOSPORINA : No administrar Rifampicina. Aumentar la dosis y monitorizar. KETOCONAZOL / FLUCONAZOL: Dejar 12 horas entre la toma de ambos fármacos. Aumentar la dosis y monitorizar. BETABLOQUEANTES : Pueden requerir un aumento de dosis. BARBITÚRICOS : Cambiar fármaco antiepiléptico. Aumentar la dosis y monitorizar. ANALGÉSICOS: Puede necesitar aumento de dosis. DIAZEPAM : Puede necesitar aumento de dosis.
    26. 28. Estudio en contactos
    27. 29. PPD < 5mm PPD  5mm Resto de casos Contacto íntimo < 35 años Id VIH (+) Factor de riesgo para VIH PPD a los 2-3 meses PPD < 5mm PPD  5mm Valorar falsos negativos y/o Retirar QP. Estudio de enfermedad con radiografía tórax Radiografía anormal Baciloscopia (+) Cultivo (+) Baciloscopia (-) Enfermedad TBC Valorar inducción de esputo Valorar tratamiento en espera de cultivo y otros diagnósticos Radiografía normal Infección TBC Contactos íntimos microepid Radiografía de tórax en contactos íntimos QP TITL TTO Realizar PPD
    28. 30. 2 personas (10 % ) 1 paciente bacilífero De los pacientes bacilíferos no tratados: 1 de los 2 será bacilífero Un 50% morirá en los 5-8 años siguientes a la infección Un 25% curará de forma espontánea Un 25% serán casos bacilíferos. 20 contactos / año Infectará Desarrollo enfermedad
    29. 31. Objetivos del estudio convencional de contactos (ECC) <ul><li>Diagnostico y tratamiento precoz </li></ul><ul><li>Reconstruir la cadena de transmisión (cadena epidemiológica). </li></ul>
    30. 32. 1.º 2.º 3.º Ámbito familiar Ámbito laboral Relaciones sociales 1.º círculo: íntimo: > 6 h/día 2.º círculo: frecuente: < 6 h/día 3.º círculo: esporádico: no diario <ul><li>Siempre en el primer círculo. </li></ul><ul><li>Se amplia a círculos sucesivos </li></ul><ul><li>hasta no encontrar ningún caso </li></ul><ul><li>de contacto infectado. </li></ul>
    31. 33. <ul><li>VIH </li></ul><ul><li>UDVP </li></ul><ul><li>Inmunosupresión: </li></ul><ul><ul><li>Farmacológica o por enfermedad </li></ul></ul><ul><li>Alcoholismo </li></ul><ul><li>Desnutrición: ( IMC< 20) </li></ul><ul><li>Diabetes mal controlada. </li></ul><ul><li>Otras enfermedades: IR, Gastrectomizados,silicosis... </li></ul>
    32. 34. <ul><li>Enfermedad tuberculosa previa. </li></ul><ul><li>Contacto y Mantoux previo, o TITL previo. </li></ul><ul><li>BCG </li></ul>
    33. 35. <ul><li>Tos, fiebre, expectoración </li></ul><ul><li>Sd. constitucional. </li></ul><ul><li>Dolor torácico </li></ul><ul><li>Niños: protocolo del TB/pediatría </li></ul><ul><li>Auscultación cardio pulmonar y exploración física </li></ul>
    34. 36. QP 1ª MANTOUX <5mm: NO INFECTADO ¿ALTO RIESGO? MANTOUX a los 3 meses Descartar TBC : Rx +/- Microbiológico INFECTADO ENFERMO normal TITL patológico TET ≥ 5mm SI NO <5mm CONTACTO NO INFECTADO: FIN ESTUDIO ≥ 5mm
    35. 37. “ In vivo” “ In vitro” Célula T “ memoria” Célula presentadora de antígenos Antígenos micobacterianos Medida de la induración Medida de la concentración de mediador inflamatorio
    36. 38. Tuberculina Quantiferon TB Gold T SPOT-TB Falsos + por BCG Falsos + por otras micobacterias Medida menos objetiva Más barata Menos compleja técnicamente Datos individuales No falsos + por BCG Menos falsos + por otras micobacterias Medida más objetiva Más cara Más complejas técnicamente Acumulación de sujetos
    37. 39. <ul><ul><li>Protocolos clínicos SEIMC, 2008. http://www.seimc.org/protocolos </li></ul></ul>Guías clínicas fisterrae http://www.fisterra.com/fisterrae/guias.asp?idGuia=137 Estudio de contactos de enfermos de tuberculosis, AMF 2006; 2(8): 464-469 Protocolo Distrito Aljarafe. Actualización en diagnóstico y tratamiento de la tbc. LER BIBLIOGRAFÍA Material III curso patología importada por inmigrantes. Sesión TBC. Marisa Vázquez Diagnosis of latent tubercuosis infection in adults. Uptodate.
    38. 40. Gracias

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