Virus Papiloma Humano. La importancia de la Vacunación.

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Sesión clínica impartida en el Centro de Salud Barrio del Pilar sobre el Virus del Papiloma Humano y la importancia de la vacunación.
Residente de Pediatría: Miriam Nova. Enero 2014

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Virus Papiloma Humano. La importancia de la Vacunación.

  1. 1. Miriam Nova Sánchez Residente Pediatría Hospital Universitario La Paz Centro de Salud Barrio del Pilar Enero 2014
  2. 2. Introducción  La infección por papilomavirus (VPH) es la enfermedad de transmisión sexual más frecuente en el mundo.  Se ha podido establecer la relación causal entre determinados tipos de VPH y el cáncer de cérvix en la mujer así como con otras lesiones neoplásicas del tracto ano-genital en ambos sexos.  Actualmente disponemos de vacunas profilácticas, seguras y eficaces, capaces de prevenir diversas patologías relacionadas con el VPH. Es importante conocerlas pues la prevención primaria es el pilar fundamental para combatir la infección.
  3. 3. Agente etiológico: el VPH  Virus familia Papillomaviridae.  ADN doble cadena circular.  Cápside proteica: L1 y L2. Replicación viral  Genoma:  Genes tardíos L “Late”   L1: proteína mayor. L2: proteína menor. Inmunogenicidad  Genes tempranos E “Early”    E1 a E7 E6: degrada p53 E7: inactiva a pRB Potencial Oncogénico  LCR: no codificante. Regulación de expresión de los genes. VPH
  4. 4. Agente etiológico: el VPH  Más de 100 tipos de VPH.  Genotipos cutaneotrópicos (~60 genotipos). Verrugas comunes, plantares.  Genotipos mucosotrópicos. (~40 genotipos).   Alto riesgo: altamente carcinogénicos.  VPH 16 y 18. Bajo riesgo:  VPH 6 y 11. Neoplasias anogenitales: Cérvix, vulva, ano, vagina, pene y orofaringe. Verrugas anogenitales benignas y neoplasias intraepiteliales .
  5. 5. Árbol filogenético VPH Villiers,E.M.: Virology 2004; 324: 17 – 27.
  6. 6. Epidemiología  Infección de transmisión sexual más frecuente del mundo.  Portadores asintomáticos: hombres = mujeres.  80% de las mujeres presentan infección por algún tipo de VPH a lo largo de su vida.  Prevalencia Europa:  Mujeres (8,2% de media):    Mayor en mujeres jóvenes 18-25 años (25%). A partir de los 30 años: 5-10% Se eleva tras los 40 años (10-15%)  Varones: prevalencia más elevada (50%) Se mantiene estable a lo largo de los años.
  7. 7. Prevalencia % VPH Prevalencia por edad y continente de infección por VPH oncogénicos mediante la detección de DNA a nivel cervicovaginal en mujeres con citología normal 35 30 25 20 15 10 5 0 Edad Europa África Norteamérica Sudamérica <25 25- 35- 45- >54 23 29 23 26 14 24 18 16 7 22 5 11 4 21 7 12 12 24 10 23 Gráfico adaptado de: De Sanjosé et al. Lancet Infect Dis 2007; 7: 453-459
  8. 8. VPH 16 más frecuente 18-25 años: 29%  Revisión del Programa de Vacunación frente a Virus del Papiloma Humano en España. Grupo de trabajo VPH. Ponencia de programa y registro de vacunaciones. Enero 2013. Disponible en: http://msc.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/PapilomaVPH.pdf
  9. 9. Mecanismo de transmisión  Contacto piel-piel / mucosa-mucosa.  Contacto sexual  Transmisión vertical: parto.  Fómites. Factores de riesgo  Inicio relaciones sexuales edad temprana.  Promiscuidad sexual.    Tabaquismo. Multiparidad Mala nutrición.    Anticonceptivos orales. Inmunosupresión. Coinfección otras ETS Debut sexual: 12 meses: 20% 36 meses: 50%  Características del epitelio cervical de las adolescentes.  Inadecuada producción de moco cervical.  Inmadurez inmunológica.
  10. 10.  Revisión del Programa de Vacunación frente a Virus del Papiloma Humano en España. Grupo de trabajo VPH. Ponencia de programa y registro de vacunaciones. Enero 2013. Disponible en: http://msc.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/PapilomaVPH.pdf
  11. 11. Manifestaciones clínicas  Lo más frecuente:  Infección subclínica.  Asintomática.  Transitoria. (6-24 meses)  VPH cutáneos: verrugas vulgares palmas y plantas.  VPH mucosos:  Condilomas acuminados (verrugas anogenitales) VPH 6 y 11  Papilomas cavidad bucal, conjuntivales.  Papilomatosis laríngea recurrente.
  12. 12. Manifestaciones clínicas VPH 16 y 18  Lesiones cervicales:  Atipias escamosas inespecíficas (ASCUS)  Lesiones preneoplásias.  CIN grado I, II, III (Displasia leve, moderada, grave/carcinoma in situ)  Cáncer invasivo.  Lesiones preneoplásicas y neoplásicas anogenitales. • • • • Vagina (VaIN) Vulva (VIN) Pene (PIN) Ano. (AIN) Incidencias menores que cáncer cérvix  Neoplasias cabeza y cuello.  Oral, orofaringe y laringe. (VPH 16 y 18)
  13. 13. LSIL HSIL
  14. 14. Incidencia de neoplasias relacionadas causalmente con la infección persistente por VPH oncogénicos en el hombre y la mujer Causa necesaria Lesión % atribuible a VPH Incidencia: casos por 100.000 personas/año Cáncer de cérvix 100 10-15 Cáncer anal 85 1 Cáncer de vagina 65 0,5 Cáncer de pene 40 0,5 Cáncer de vulva 40 2 Cáncer de cabeza y cuello 15-35 1 Marès J, Barrio F. Virus de papiloma humano (VPH). En: Álvarez F, de Arístegui J, Moreno D, eds. Vacunas en pediatría. Manual de la AEP 2012. Madrid: Exlibris Ediciones SL; 2012. p. 524-43.
  15. 15. Historia natural de la infección 4% Carcinoma invasor Marès J, Barrio F. Virus de papiloma humano (VPH). En: Álvarez F, de Arístegui J, Moreno D, eds. Vacunas en pediatría. Manual de la AEP 2012. Madrid: Exlibris Ediciones SL; 2012. p. 524-43.
  16. 16. Historia natural de la infección
  17. 17. Patogenia VPH (-) p53 (-) pRB Proliferación celular
  18. 18. Epidemiología Cáncer Cérvix 1º  Segunda causa de cáncer en la mujer adulta joven (<45 años)  En España cada año:  ~2000 nuevos casos.  ~700 fallecimientos  VPH 99,7% de los cánceres de cérvix: Causa necesaria.       Cofactores Inmunosupresión. Tabaco / Alcohol. Compañero sexual no circuncidado. Anticonceptivos orales. Multiparidad. Coinfección con VIH.       Chlamydia. Herpes tipo 2. Otras ETS Déficits nutricionales. Factores genéticos del huésped. Carga viral. 2º
  19. 19. VPH asociados a cáncer de cérvix
  20. 20. Prevención  Secundaria:  Cribado poblacional:   Citología técnica Papanicolau. ADN viral frotis vaginal.  Primaria:  Utilización del preservativo. < 60 - 70% VACUNACIÓN
  21. 21. Vacunas  Profilácticas. No efecto terapéutico.  Antígeno vacunal.  Proteína estructural de la cápside: L1  Recombinación genética.  Células eucariotas > ADN > L1 > VLPs VPH  VLPs “virus like particles”: morfológica y antigénicamente idénticas al VPH. NO contienen material genético. × No ADN. × No capacidad replicación. × No infección. × No enfermedad SI:  Reacción inmunológica potente.  Anticuerpos neutralizantes.  Respuesta humoral. 2
  22. 22. L1 L1 L1 VLP L1 L1
  23. 23. Tipos Vacunas Cervarix • • • • Bivalente. GlaxoSmithKline. VPH 16 y 18 (20,20µg) Levadura: plásmido Baculovirus. AS04 y MPL ( 500µg hidróxido aluminio y 50µg monofosforil lípido A) Gardasil • • • • Tetravalente. Sanofi Pasteur MSD. VPH 16 y 18. VPH 6 y 11 (40,20,20,40µg) Células insecto: Saccharomyces cerevisae. AAHS (225µg Hidrofosfato sulfato de aluminio amorfo)
  24. 24. Inmunogenicidad  Vacuna bivalente ‘Cervarix’:  Mujeres 15 a 25 años.  Tasa seroconversión: 100% tras vacunación 3 dosis.  A los 7 años: >98% seropositividad.  Vacuna tetravalente ‘Gardasil’:  Mujeres 16-26 años.  Tasa seroconversión: 99% tras 3 dosis.  A los 5 años: 98% VPH 16 y 65% VPH 18 En niñas: ¤ 10 a 14 años (Cervarix) Seroconversión 100%. ¤ 9 a 15 años (Gardasil) Ac
  25. 25. Inmunogenicidad Memoria inmunológica Schiller JT, Castellsagué X, Garland SM. A Review of Clinical Trials of Human Papillomavirus Prophylactic Vaccines. Vaccine. 2012 Nov 20;30 Suppl 5:F123-138.
  26. 26. Schiller JT, Castellsagué X, Garland SM. A Review of Clinical Trials of Human Papillomavirus Prophylactic Vaccines. Vaccine. 2012 Nov 20;30 Suppl 5:F123-138.
  27. 27. Eficacia protectora  Ensayos clínicos:  Gardasil: FUTURE I. FUTURE II.  Cervarix: PATRICIA. HPV-008. CVT.  Ensayos fase II:  Mujeres naïve. 15-26a    ADN VPH negativas. Seronegativas (no infección previa) Citología normal  Ensayos fase III.  Mujeres no cribadas. 15-26a  Citología basal desconocida.  Serología y ADN VPH desconocidos.  Prevención infección.  Prevención lesiones preneoplásicas CIN2+. • Análisis por protocolo. • Análisis por intención de tratar. Ambas vacunas: Eficacia >98% para la prevención de lesiones preneoplásicas de alto grado (CIN2+ AIS) debidas a los VPH 16 y 18. Schiller JT, Castellsagué X, Garland SM. A Review of Clinical Trials of Human Papillomavirus Prophylactic Vaccines. Vaccine. 2012 Nov 20;30 Suppl 5:F123-138.
  28. 28. Eficacia  Ensayos clínicos:  Gardasil: FUTURE I. FUTURE II.  Cervarix: PATRICIA. HPV-008. CVT.
  29. 29. Marès J, Barrio F. Virus de papiloma humano (VPH). En: Álvarez F, de Arístegui J, Moreno D, eds. Vacunas en pediatría. Manual de la AEP 2012. Madrid: Exlibris Ediciones SL; 2012. p. 524-43.
  30. 30. Marès J, Barrio F. Virus de papiloma humano (VPH). En: Álvarez F, de Arístegui J, Moreno D, eds. Vacunas en pediatría. Manual de la AEP 2012. Madrid: Exlibris Ediciones SL; 2012. p. 524-43.
  31. 31. Bayas Rodríguez JM. Vacunación frente al virus del papiloma humano y adolescencia. Pediatr Integral 2011; XV(10): 938-944.
  32. 32. Protección cruzada contra serotipos no presentes en las vacunas Infección persistente. Lesiones preneoplásicas CIN2+  Cervarix: VPH 31, 33 y 45.  Gardasil: VPH 31. Malagón T, Drolet M, et al. Cross-protective efficacy of two human papillomavirus vaccines: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2012 Oct;12(10):781-9.
  33. 33. Bayas Rodríguez JM. Vacunación frente al virus del papiloma humano y adolescencia. Pediatr Integral 2011; XV(10): 938-944.
  34. 34. Eficacia global  Reducción de lesiones preneoplásicas de cérvix de alto grado.  Gardasil: 43% (IC95%: 23-57)  Cervarix: 65% (IC95%: 52-74) Independientemente del tipo de VPH Datos no comparables entre sí: - Estudios población diferente. - Criterios inclusión distintos
  35. 35. Seguridad  Elevado perfil de seguridad demostrado en ensayos clínicos y confirmado por los sistemas de farmacovigilancia postcomercialización.  Más de 41 millones de dosis de Cervarix.  Más de 60 millones de dosis de Gardasil.      Sistemas de declaración y seguimiento activos. Agencias sanitarias. Centros académicos universitarios independientes. Sociedades científicas Organizaciones sin ánimo de lucro Adecuado balance Beneficio/Riesgo.
  36. 36. Enfermedades crónicas Enfermedades autoinmunes Enfermedades neurológicas Efectos adversos  Reactogenicidad local.  Dolor local, eritema, inflamación…  Dolor muscular generalizado, cansancio.  Síntomas gastrointestinales.  Fiebre.  Cefalea.  Síncopes. Reacción vasovagal. Acto vacunación: adolescentes.  ¿Convulsiones? Alarma social. No relación causal con la vacuna. EMA y OMS estudios rigurosos. SEGURIDAD de las vacunas
  37. 37. Precauciones y contraindicaciones  Hipersensibilidad a los componentes de la vacuna  No se recomienda en mujeres embarazadas.  No existen datos de seguridad, inmunogenicidad y eficacia en personas inmunodeprimidas ni en mujeres durante la lactancia.  No se deberán alternar los 2 tipos de vacunas para completar el esquema terapéutico iniciado.  Observar al paciente 15 minutos después de aplicada la vacuna.
  38. 38. Y en varones…  Vacuna tetravalente:  Inmunogenicidad.  Seguridad.  Eficacia.   90% en la reducción de verrugas genitales. 75% en la prevención de lesiones anales preneoplásicas de alto grado (AIN2+) debidas a los VPH 6, 11, 16 y 18. Giuliano AR, Palefsky JM, et al. Efficacy of quadrivalent HPV vaccine against HPV Infection and disease in males. N Engl J Med. 2011 Feb 3;364(5):401-11.
  39. 39. Inmunogenicidad varones Hillman RJ, Giuliano AR, et al. Immunogenicity of the quadrivalent human papillomavirus (type 6/11/16/18) vaccine in males 16 to 26 years old. Clin Vaccine Immunol. 2012 Feb;19(2):261-7.
  40. 40. Marès J, Barrio F. Virus de papiloma humano (VPH). En: Álvarez F, de Arístegui J, Moreno D, eds. Vacunas en pediatría. Manual de la AEP 2012. Madrid: Exlibris Ediciones SL; 2012. p. 524-43.
  41. 41. Indicaciones Cervarix Vía: intramuscular. Unidosis: 0,5 ml. Conservación: +2ºC-+8ºC • Niñas y mujeres a partir de 9 años. • Prevención de: • Lesiones genitales premalignas (CIN, vulvares y vaginales) • Cáncer de cérvix. 0-1-6 meses Gardasil • A partir de 9 años. • Prevención de: • Lesiones genitales precancerosas (cervicales, vulvares y vaginales) y cáncer cervical. • Verrugas genitales externas (condilomas acuminados) en ambos sexos. 0-2-6 meses
  42. 42. Cervarix • Niñas y mujeres a partir de 9 años. • Prevención de: • Lesiones genitales premalignas (CIN, vulvares y vaginales) • Cáncer de cérvix. Esquema de vacunación dependerá de la edad: 2 Enero 2014. Cervarix en la 0-1-6 meses Unión Europea según edad Estudios en marcha (HPV-070 y HPV-048) •Niñas de 9 a 14 años que reciben una pauta de 2 dosis (0, 6 meses) •Mujeres adultas jóvenes de 15 a 25 años que reciben la pauta estándar de 3 dosis. (0,1,6) La respuesta inmune tras la administración de 2 dosis en niñas de 9 a 14 años fue no inferior a la respuesta tras la administración de 3 dosis en mujeres de 15 a 25 años. Edad De 9 a 14 años A partir de 15 años Esquema Flexibilidad 2 dosis. 0-6 meses Segunda dosis entre 5 y 7 meses 3 dosis. 0-1-6 meses Segunda dosis entre 1 y 2,5 meses. Tercera dosis entre 5 y 12 meses.
  43. 43. Edad óptima de vacunación  Vacunas profilácticas.  Eficacia máxima en mujeres no infectadas.  Vacunación a edades tempranas: mayor inmunidad.  Rescate mujeres hasta 26 años. Edad óptima vacunación: antes inicio actividad sexual Alrededor de los 13 años de edad
  44. 44. Recomendaciones Sociedades Científicas Españolas  En mujeres:  Todas las adolescentes de 9-14 años. A  Recomendación todas las mujeres hasta los 26 años. A  Valoración individualizada mujeres >26 años. B  Recomendación después de tratamiento de lesiones intraepiteliales de cérvix, vagina, vulva o verrugas genitales. B  En hombres:  Individualizada Gardasil varones de 9-26 años para la prevención de verrugas genitales. B  Recomendación Gardasil varones 926 años para la prevención de neoplasia anal. D Vacunación frente al virus del papiloma humano. Documento de Consenso 2011 de las Sociedades Científicas Españolas.
  45. 45. Recomendaciones Vacuna tetravalente aprobada por la FDA en varones
  46. 46. Recomendaciones  Niñas entre 11 y 12 años con la vacuna HPV4 o HPV2 con 3 dosis: al inicio, a los 2 meses y a los 6 meses. Los niños de la misma edad sólo con la HPV4 e igual número de dosis. A criterio del médico se pueden vacunar desde los 9 años.  Todas las mujeres de 13 a 26 años que no han recibido la vacuna, pueden recibir la serie completa de vacunación.  Todos los hombres de 13 a 21 años que no han recibido la vacuna, pueden recibir la serie completa de vacunación. (Con HPV4).  Hombres de 22 a 26 años pueden recibir la serie completa de vacunación con HPV4, aunque no hay estudios de costo beneficio que den una fuerte recomendación para este grupo de edad. Prestar especial atención a los hombres de este grupo de edad homosexuales a quienes se recomienda vacunar.
  47. 47.  El haber tenido relaciones sexuales no contraindica la vacunación.  Personas de cualquier sexo VIH positivos de 9 a 26 años deben recibir la serie de vacunación con HPV4.  La vacuna contra el papiloma se puede aplicar con otras vacunas.  No aplicar en el embarazo, aunque no se requiere prueba de embarazo para aplicarla.  Se debe seguir haciendo despistaje de cáncer asociado al virus del papiloma mediante examen físico, citología y papanicolau e insistir en el uso de métodos para prevenir infecciones de transmisión sexual.
  48. 48. Requerimientos del pediatra  Información útil  Informar a los padres y al adolescente:  Importancia en la prevención del VPH.  Papel en cáncer de cérvix.  Sin estigmatizar la vacuna.  Conocer beneficios de la vacunación y facilitar su administración.
  49. 49.  Conocer las posibilidades de coadministración con otras vacunas a esas edades.  Población diana: niñas menores de 13 años.  80% aceptación si la vacuna es percibida como efectiva y segura.
  50. 50. Conclusión Acción preventiva oncológica prioritaria.  Importancia de la vacunación frente al VPH.  Vacunas profilácticas, seguras y eficaces.  Elevada respuesta inmune, mayor en niñas.  Bien toleradas.  Elevada eficacia protectora frente lesiones preneoplásicas en el tracto genital femenino.  Protección frente verrugas genitales en ambos sexos y cáncer anal varones.  Protección cruzada frente a genotipos no vacunales.  Objetivo: altas coberturas en niñas 9-14 años, antes relaciones sexuales.  Mantener el cribado citológico entre la población vacunada.  Vacunación y cribado: si altas coberturas… Estrategia altamente efectiva y eficiente para la prevención cáncer cérvix.  Educación de profesionales sanitarios y población general.
  51. 51. Y eso es todo…
  52. 52. Bibliografía  Bayas Rodríguez JM. Vacunación frente al virus del papiloma humano y adolescencia. Pediatr Integral 2011; XV(10): 938-944.  Committee on Infectious Diseases. HPV vaccine recommendations. Pediatrics. 2012 Mar;129(3):602-605  Giuliano AR, Palefsky JM, et al. Efficacy of quadrivalent HPV vaccine against HPV Infection and disease in males. N Engl J Med. 2011 Feb 3;364(5):401-11.  Hillman RJ, Giuliano AR, et al. Immunogenicity of the quadrivalent human papillomavirus (type 6/11/16/18) vaccine in males 16 to 26 years old. Clin Vaccine Immunol. 2012 Feb;19(2):261-7  Kahn JA, Brown DR, Ding L, et al. Vaccine-type human papillomavirus and evidence of herd protection after vaccine introduction. Pediatrics. 2012 Aug;130(2):e249-56.  Malagón T, Drolet M, et al. Cross-protective efficacy of two human papillomavirus vaccines: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2012 Oct;12(10):781-9.  Marès J, Barrio F. Virus de papiloma humano (VPH). En: Álvarez F, de Arístegui J, Moreno D, eds. Vacunas en pediatría. Manual de la AEP 2012. Madrid: Exlibris Ediciones SL; 2012. p. 524-43.  Marés Bermúdez J. Papilomavirus. En: Hidalgo MI, Montón , eds. Vacunas. Algo más que el calendario vacunal. Cuestiones y Respuestas. Undergraf SL; 2010 p 169-179.
  53. 53. Bibliografía  Revisión del Programa de Vacunación frente a Virus del Papiloma Humano en España. Grupo de trabajo VPH. Ponencia de programa y registro de vacunaciones. Enero 2013. Disponible en: http://msc.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/PapilomaVPH.pdf  Samson LM. Human papillomavirus vaccine for children and adolescents. Canadian Paediatric Society (CPS) Adolescent Health Committee, Infectious Diseases and Immunization Committee. Paediatr Child Health 2007;12(7):599-603.  Schiller JT, Castellsagué X, Garland SM. A Review of Clinical Trials of Human Papillomavirus Prophylactic Vaccines. Vaccine. 2012 Nov 20;30 Suppl 5:F123-138.  Vacunación frente al virus del papiloma humano. Documento de Consenso 2011 de las Sociedades Científicas Españolas (en prensa) • Cervarix, GlaxoSmitKline. Ficha técnica. Actualización 01/2014. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR__Product_Information/human/000721/WC500024632.pdf (último acceso enero 2014) • Gardasil, Sanofi Pasteur MSD. Ficha técnica. Actualización 01/2012. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR__Product_Information/human/000703/WC500021142.pdf (último acceso enero 2012)

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