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  1. 1. TEMAS DE NEUROCIRUGIA (REVISIONES PARA RESIDENTES Y ESPECIALISTAS JOVENES) Nº 1 Versión 1. Julio de 1998. ESTENOSIS CRONICA ADQUIRIDA DEL CANAL LUMBAR ♦ CONSIDERACIONES ANATOMICAS, FISIOPATOLOGICAS Y . DIAGNOSTICAS. ♦ CRITERIOS PARA DECIDIR EL TRATAMIENTO QUIRURGICO. ♦ COMPARACION GRAFICA DE METODOS QUIRURGICOS PARA DESCOMPRESION Y ESTABILIZACION © Dr. Ramiro Pereira, 1998 Dr. © Infomed, 1998
  2. 2. 1 Ì La ESTENOSIS LUMBAR es el estrechamiento anormal del canal central y/o los recesos y canales laterales de las vértebras lumbares, capaz de provocar manifestaciones clínicas. El concepto de estenosis implica un factor relativo (diferente para distintos individuos), de insuficiente correlación entre continente (canales y recesos) y contenido (médula, raíces, meninges, arterias y venas). Un área segmentaria de canal puede ser normal para una persona y estenosante para otra, aun con iguales condiciones de estatura, raza o sexo; debido a diferencias de volumen del contenido o de lesiones epidurales. También existen estrechamientos fisiológicos del canal, producidos durante los movimientos normales de la columna, a los que no llamaremos estenosis. Aunque en pacientes con espondilosis o artrosis, los estrechamientos fisiológicos pueden adicionarse a la estenosis patológica; sobre todo durante los movimientos de extensión de la columna. Por otro lado, hay un porciento elevado de adultos de hasta 60 años asintomáticos, que en estudios de RMN por otra causa muestran estenosis (imagenológica) importante. La estenosis puede ser congénita o adquirida. La ESTENOSIS CONGENITA (Primaria), se vincula con la predisposición a la espondilolisis por defecto del istmo interfacetario. También con la acondroplasia, la osteopetrosis, Klippel – Feil y otros procesos que, en general, no provocan clínica compresiva por sí mismos; aunque sí predisponen a las hernias de discos lumbares; por lo que no los incluimos en esta revisión. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que hay alteraciones menores congénitas o variantes de la “normalidad” (como la sacralización de la 5ta. vértebra lumbar con canal estrecho o engrosamiento laminar) que, unidas a ligeros cambios degenerativos (sin significación clínica en la mayoría de las personas) pueden crear una compresión radicular importante.
  3. 3. 2 La ESTENOSIS ADQUIRIDA (también llamada “Secundaria”) puede ser AGUDA, como en las hernias del núcleo pulposo del disco, o provocada por luxaciones vertebrales traumáticas, más frecuentes a nivel de las vértebras L1 y 2; aunque en algunos casos puede ocurrir espondilolistesis traumática de otras vértebras lumbares. Ì La ESTENOSIS CRONICA ADQUIRIDA (también llamada “Del desarrollo”), objeto de este trabajo, es uno de los principales motivos de consulta externa por dolor lumbar o lumbociático de los pacientes mayores de 40 años y de algunos entre 30 y 40. Aunque en el grupo entre 30 y 40 (y en otros de más edad), pueden asociarse un estrechamiento ligero (asintomático hasta ese momento) por problemas crónicos de espondilosis y artrosis, con una hernia del núcleo pulposo aún no atrofiado totalmente (30% aproximadamente combinan las lesiones). Los problemas degenerativos e inflamatorios (debidos a microtraumas repetidos y al envejecimiento) que involucran varios componentes de la columna son, generalmente combinados, las causas más frecuentes de la estenosis crónica. La fisiopatología es compleja y el proceso puede estar limitado a la mitad de un espacio intervertebral de inicio y luego extenderse a varios espacios, uni o bilateralmente, como proceso segmentario que es. Es precisamente en el espacio, donde coinciden los bordes superiores e inferiores de los cuerpos vertebrales, los bordes posteriores del disco y el ligamento vertebral común posterior, donde se forman los osteofitos posteriores discovertebrales del proceso espondilótico, que estrechan el canal central y/o el receso y el canal lateral por su parte anterior.
  4. 4. 3 También en el espacio intervertebral, el proceso degenerativo-inflamatorio del conjunto cápsuloarticular (artrosis - espondilitis – osteoartritis), crea un nuevo tejido subperióstico a lo largo de las facetas articulares y forma osteofitos, que provocan engrosamiento articular y estrechamiento de los canales y recesos laterales y el canal central desde la parte posterior de los mismos. Este es el factor más importante en la compresión de las raíces. Situación que suele agravarse por la subluxación articular, secundaria al proceso degenerativo del disco y la cápsula. A lo anterior se puede adicionar, en muchos pacientes, la hipertrofia y formación de pliegues del ligamento amarillo y formación osteofítica en los bordes de las láminas y pedículos (Figura 1). El estrechamiento que la unión de estos procesos degenerativo-inflamatorios pueden llegar a provocar, es la causa de la compresión y atrapamiento de las raíces L3, L4, L5 y S1. Generalmente comienza en el espacio entre L4 y L5 y después L3/4 y L2/3. Es menos frecuente en L5/S1. A veces se extiende a otras raíces lumbares o sacras y aun a la cola de caballo en conjunto, creando problemas por la compresión neural directa e isquémicos radiculares, por la compresión de las arterias correspondientes. Es probable que la isquemia crónica pueda conducir a un proceso de desmielinización. La compresión se manifiesta como dolor lumbar o lumbociático, que progresa con la extensión de la columna lumbar, se alivia con la flexión y raramente aumenta con la maniobra de Lasegue. Parestesias dolorosas que abarcan ambas extremidades inferiores y, muchas veces, no siguen un patrón de dermatomas tan definido como en las hernias de un disco. En general el cuadro clínico doloroso se parece al de una hernia de disco; pero la instalación y evolución más lenta y progresiva, la edad del paciente y la toma bilateral o de más de una raíz o nivel, son indicadores clínicos válidos.
  5. 5. PROBLEMAS FRECUENTES DE ESTENOSIS LUMBAR CRONICA NEOPLASICO CANALES NORMALES DEGENERATIVO E INFLAMATORIO ARTICULARES CON AUMENTO FACETA SUPERIOR DE VERTEBRA INF. DE VOLUMEN (ESPONDILITIS RECESO ARTROSIS) LATERAL ESTENOSIS CANAL CENTRAL CENTRAL ESTENOSIS: DEL PROYECCION (PUNTEADO) CANAL LAT. Y DEL NUCLEO DE FACETA INF. DE VERT. RECESO LAT. PULPOSO SUP. DISCO ATROFIADO ANILLO OSTEOFITOS POR LESION DISCO FIBROSO LIG. AMARILLO. DE DISCO Y CUERPOS LIGS. INTER Y SUPRAESPINOSO. VERTEBRALES TUMOR EN CUERPO VERT. (ESPONDILOSIS). Y/O ARCO POSTERIOR Y CANALES. HIPERTROFIA DE LIG. AMARILLO Y LAMINAS LAMINA METABOLICO (OSTEOPOROSIS) CUERPO VERTEBRAL AP. ESPINOSA HERNIAS TIPO “SCHMORL” LIG. LONGIT. ANT. Y POST. CENTRAL LATERAL ESTRECHAMIENTO DE AMBOS CANALES. APLASTAMIENTOS Y FRACTURAS (CORTE SAGITAL MEDIAL) CONGENITO/DEGENERATIVO CANAL LATERAL RAIZ SUBLUXACION ARTICULAR. FACETAS ARTICULARES DISCO ESPONDILOLISTESIS POR ESPONDILOLISIS (ESTRECHAMIENTO DE CANALES Y ESTIRAMIENTO DE RAICES SACRAS Y LUMBARES) (VISTA LATERAL) DISMINUCION DE ALTURA DE VERTEBRAS Y DISCOS Y FORMACION DE OSTEOFITOS
  6. 6. 4 La isquemia radicular y la compresión neural en la extensión de la columna lumbar, o incluso en la lordosis normal, probablemente son la causa de la llamada “Claudicación neurogénica”. Esta se caracteriza por: parestesias dolorosas en los miembros inferiores, que pueden progresar al adormecimiento y aun a la falta de fuerza si el paciente no se sienta o flexiona la columna inclinándose hacia adelante. La claudicación se produce al estar mucho tiempo de pie, caminar o por extensión de la columna lumbar. Se presenta aproximadamente en la mitad de los pacientes con estenosis. Los pulsos normales en las extremidades inferiores, la diferencian de la claudicación muscular isquémica de Charcot. Además, en la claudicación isquémica el paciente se alivia al detenerse y mantenerse de pie; en la claudicación neurogénica esta posición mantiene o aumenta los síntomas. En resumen, las parestesias dolorosas lumbociáticas multinivel uni o bilaterales que se alivian con la flexión y la claudicación neurogénica son los síntomas más frecuentes. En pocos casos con procesos avanzados, el cuadro puede incluir déficit reflejo, sensitivo o aun motor y esfinteriano. Pero en la mayoría, el examen muestra pocos signos neurológicos positivos (es típica esta disparidad entre síntomas y signos). Otras causas de estenosis crónica adquirida, se vinculan con problemas metabólicos (como los aplastamientos vertebrales por osteoporosis). Problemas neoplásicos, benignos o malignos, del cuerpo vertebral (mieloma, metástasis), del arco posterior (osteoma) o del área epidural (neurinoma, lipoma, hemangioma). Problemas inflamatorios (infecciosos
  7. 7. 5 o no) del cuerpo vertebral, los conjuntos articulares, o los discos: osteomielitis, abscesos, tuberculosis, artritis reumatoide, discitis, etc. O un problema adquirido que puede tener predisposición genética: espondilolistesis, a partir de espondilolisis, angulación facetaria sagital; o por pérdida degenerativa de la orientación coronal facetaria. En algunos pacientes que sufren un traumatismo raquimedular se producen fracturas en el cuerpo vertebral y lesiones de los sistemas ligamentarios sin luxaciones ni estenosis inicial del canal. Pero meses o años después se presentan aplastamientos progresivos vertebrales y estenosis crónica postraumática tardía. Probablemente por osteoporosis (disminución de la masa ósea por unidad de volumen de hueso), secundaria a trastornos circulatorios de las vértebras lesionadas. Hay también estenosis vinculadas con procesos de fibrosis cicatrizal epidural o formación ósea reactiva, creados por operaciones anteriores (laminectomía, fusión vertebral con implantes óseos posteriores) o luxación vertebral postfacetectomía. Ì DIAGNOSTICO NEUROFISIOLOGICO. Los potenciales evocados somatosensoriales, pueden ser útiles para evaluar si la descompresión quirúrgica de las raíces ha sido suficiente, al comparar sus resultados pre y postoperatorios. También pueden emplearse transoperatoriamente. La electromiografía permite detectar alteraciones orgánicas de las raíces comprimidas.
  8. 8. 6 Ì DIAGNOSTICO IMAGENOLOGICO. Ø RADIOLOGIA SIMPLE LUMBAR: La estenosis puede inferirse en estudios simples, pero debe tenerse en cuenta que el estrechamiento por osteofitos o cambios fibróticos en su fase no calcificada, no será detectado en radiología simple. En general no permiten definir el diagnóstico positivo, pero ayudan a detectar problemas congénitos o adquiridos proclives a provocar estenosis. ♦ VISTA AP: (distancia interpedicular): Aumenta normalmente desde L1 hasta L5; es mayor en la raza negra y menor en las mujeres. En L1, una distancia menor de 22 mm, es sugestiva de estenosis. Esta vista permite detectar también inclinación pedicular (lateralización vertebral) con estenosis unilateral del canal lateral o indefinición radiológica pedicular por invasión tumoral. ♦ VISTA LATERAL: (Distancia entre las paredes anterior y posterior del canal): disminuye desde L1 hasta L5. A nivel de L5, una distancia menor de 15 mm sugiere estenosis. Es frecuente la disminución del espacio intervertebral en los niveles afectados y la deformidad espondilótica de los cuerpos vertebrales (disminución de la altura y aumento de la longitud). También la formación de osteofitos anteriores y posteriores y el estrechamiento de los agujeros de conjunción (canal lateral). A veces se observa calcificación del ligamento amarillo; dilatación del foramen por un neurofibroma; destrucción vertebral o fracturas patológicas por tumores, procesos sépticos o metabólicos. En la espondilolistesis, permite cuantificar la luxación.
  9. 9. 7 ♦ VISTAS OBLICUAS: para detectar lesiones del istmo (espondilolisis o espondilolistesis). ♦ VISTAS LATERALES DINAMICAS: para evaluar la movilidad y la estabilidad de la columna (subluxación en flexión, etc.). Aunque estas vistas pueden confundir con “falsas positivas” de estabilidad, por lo que no hay que aceptarlas como elementos concluyentes. Ø TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA. ♦ TAC SIMPLE (a nivel de los espacios intervertebrales L2/3, L3/4, L4/5 Y L5/S1): brinda el diagnóstico positivo de estenosis del canal central y ambos recesos por espondilosis y engrosamiento de los conjuntos articulares: signo de “Trifoliación”. También muestra compresión visible local del saco; hipertrofia de láminas o del ligamento amarillo; espondilolisis o espondilolistesis; algunos tumores y fracturas/luxaciones. ♦ “MIELO-TAC” (Estudio entre 1 y 2 horas después de inyección de contraste reabsorbible en el espacio subaracnoideo): puede delinear los tejidos óseos y blandos, las raíces en el receso lateral, las dimensiones del canal, los osteofitos, la hipertrofia de ligamentos y los discos herniados. Muy útil en los casos que combinan estenosis crónica con hernia aguda del disco. Detecta las cicatrices postquirúrgicas compresivas, el edema de las raíces y todo tipo de tumores extradurales en el canal.
  10. 10. 8 Ø RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR (RMN): con técnicas que evidencian el LCR (espacio subaracnoideo), produce imágenes similares a la mielografía y permite el diagnóstico de la estenosis y/o hernia discal, sin someter al paciente a radiaciones o inyecciones de contraste. Es un medio excelente para el diagnóstico positivo de la estenosis y el más seguro y cómodo para el paciente. El estudio aumenta su poder de diagnóstico entre estenosis por fibrosis cicatrizal postoperatoria o hernia recurrente, cuando se emplea gadolinium (Gd-DTPA). También puede demostrar la estenosis funcional por los movimientos de flexión-extensión de la columna. Ø MIELOGRAFIA: muestra la estenosis sobre el espacio subaracnoideo. Con observación fluoroscópica, permite observar la dinámica de circulación del LCR y los cambios que, dentro del canal, se producen con los movimientos de la columna lumbar. En la estenosis multinivel produce la imagen en “Rosario”, o en “Cintura de mujer” (en las vistas lateral y AP respectivamente) y distorsión o falta de llenado de las raíces, por la compresión extradural en los espacios, de lesiones no visibles en radiología simple (osteofitos no calcificados, hipertrofia facetaria o de ligamentos y prolapso de discos) y también bloqueos del contraste. En ocasiones una barra espondilótica presenta una imagen que puede confundirse con una hernia de disco. Como referencia, pueden compararse las proporciones de la mielografía normal: en vista AP, el ancho de la columna de contraste es de 15 a 25 mm. Disminuye en los niveles lumbares más bajos: en L1 ocupa las ¾ partes del espacio interpedicular y en L5 la mitad del canal. Cuando sea posible; debe continuarse el estudio con TAC, 1 ó 2 horas después de la mielografía (MIELO-TAC) (Figura 2).
  11. 11. ESQUEMAS DE DIAGNOSTICOS IMAGENOLOGICOS FRECUENTES GANGLIO DE RAIZ POSTERIOR L5 EN CANAL LAT. (HORIZONTAL). CUERPO DE L5 CUERPO DE L5 RAIZ S1 EN EL RECESO LATERAL PEDICULO RAIZ (VERTICAL). APOF. ARTIC. SUP. DE S1. * COLUMNA DE APOF. ARTIC. INF. DE L5. SACO CONTRASTE (O LCR). APOF. ARTIC. SUP. S1. SACO DURAL. MIELO-TAC (NIVEL VERTEB. L5) MIELOGRAFIA O RMN VISTA LAT.: ESTENOSIS EL CONTRASTE LLENA EL SACO Y LA ANTERIOR Y POSTERIOR (1 Y 2) (SIGNO DEL TAC NORMAL A NIVEL DEL CUERPO DE L5 Y SU CANAL LATERAL. LAS RAICES L5 (LADO IZQ.) Y S1 (DER.) LIMITADAS POR EL MURO MANGA ARACNOIDEA DE LA RAIZ EN EL ROSARIO) POR ESPONDILOSIS E HIPERTROFIA POST. VERTEBRAL Y LAS ARTICULARES. RECESO LAT. DEL LIGAMENTO AMARILLO, MULTIESPACIO. * MEDIDAS DEL RECESO: > 5 mm NORMAL; 4 LIMITROFE; < 3 ESTENOSIS. 2 APOF. ARTIC.: CUERPO L5. 6 SUP. S1. 1 7 3 INF. L5. RAIZ ATRAPADA Y COMPRIMIDA EN EL RECESO POR LA HIPERTROFIA ARTICULAR. 4 5 VISTA AP: ESTENOSIS EN VARIOS NIVELES LA ESPONDILOSIS (1 Y 2) Y LA ARTROSIS (IMAGEN EN “CINTURA DE MUJER”) (3 Y 4) ESTRECHAN EL CANAL CENTRAL (5), MIELO - TAC “AMPUTACION” O DESVIACION DE RAICES. EL RECESO (6) Y EL CANAL LAT. (7). EL INICIO PUEDE SER ASIMETRICO (DIBUJO CENTRAL) O BILATERAL CON IMAGEN TRIFOLIAR (DETALLE). 2 INTERFASE ARTICULAR. LISIS ESTENOSIS POSTERIOR POR HIPERTROFIA Y 1 PLIEGUES DEL LIGAMENTO AMARILLO EN LISIS. VISTA LAT. TAC ESPONDILOLISIS BILAT. LA ORIENTACION RMN COMPRESION DEL SACO DURAL POR HIPERTROFIA DEL CORONAL Y LA IRREGULARIDAD LA DIFERENCIAN LIG. AMARILLO (1) Y ESPONDILOSIS (2). DE LA ARTICULACION.
  12. 12. 9 Ì CRITERIOS PARA TRATAMIENTO QUIRURGICO : Pacientes con estenosis comprobada imagenológicamente y si posible neurofisiológicamente, que padecen dolor incapacitante aun con poca actividad física; o que es considerable por el paciente como incompatible con su estilo de vida o profesión. También los que presentan déficit neurológico progresivo, con o sin dolor. En ambos casos sólo se opera si no hay mejoría con los tratamientos no quirúrgicos y el estado general del paciente permite la intervención. Los resultados quirúrgicos en la estenosis lumbar no son tan favorables como en las hernias de disco puras. Porque a veces, ya hay problemas vasculares radiculares que no regresan; o porque la operación es más amplia y crea fibrosis epidural y compresión recidivante. OBJETIVOS DE LA OPERACION: descomprimir estructuras nerviosas y/o vasculares y mantener o recuperar la estabilidad de la columna lumbar. CONSIDERACIONES PARA SELECCIONAR TECNICA QUIRURGICA DE DESCOMPRESION O DESCOMPRESION / ESTABILIZACION: © I.- ESTADO FISICO DEL PACIENTE Y SU PRONOSTICO: 1.- Se estima si el estado general de salud y la edad permiten soportar descompresión y estabilización simultánea, o sólo la descompresión. El tiempo quirúrgico y la pérdida de sangre, cuando se combinan ambas técnicas,
  13. 13. 10 pueden ser de gran magnitud en algunos casos y la mayoría de los pacientes que requieren operación están entre 50 y 65 años. En algunas series, la mayoría está entre 65 y 70 años. Generalmente, se prefieren técnicas de descompresión sin estabilización en pacientes mayores de 65 años, con actividad física más limitada que los más jóvenes y con factores degenerativos estabilizadores (espondilosis). 2.- Expectativa de vida del paciente, según la patología del proceso y su estado evolutivo. © II.- ESTABILIDAD DE LA COLUMNA LUMBAR: 1.- Si el paciente presenta estabilidad preoperatoria de la columna lumbar y la operación no cambiará este aspecto, la intervención se limitará a técnicas para descompresión radicular y/o medular. Este criterio respalda la selección de técnicas poco agresivas contra las estructuras biológicas de estabilidad. q Definimos ESTABILIDAD como la capacidad de los elementos óseos, ligamentosos y musculares de la columna vertebral, para cumplir sus funciones ortostáticas (mantenimiento de la posición vertical del cuerpo y sostén de las cargas axiales habituales); ortocinéticas (movimientos normales de la columna y evitación de movimientos de rotación o traslación más allá de los límites normales) y de protección de las estructuras nerviosas y vasculares que cursan por sus canales.
  14. 14. 11 2.- Si el paciente presenta inestabilidad de columna preoperatoriamente o si probablemente la operación creará inestabilidad grave, la intervención constará de dos partes: técnicas de descompresión y técnicas de estabilización. q Definimos INESTABILIDAD como la incapacidad de los elementos de la columna para cumplir sus tres funciones mencionadas. Se infiere por diagnóstico clínico (dolor radicular metamérico; déficit neurológico motor, sensitivo o reflejo; deformidad de la columna apreciable durante la estación de pie, la marcha u otros movimientos normales de la columna o durante el sostén de las cargas habituales; o lesión vértebro- ligamentosa visible a través de herida). El diagnóstico positivo es imagenológico (rotaciones o traslaciones de las vértebras más allá de los parámetros adecuados para una región de la columna o edad del paciente; alteración de las curvaturas normales; o deformidad de las vértebras). La inestabilidad puede ser leve (es poco probable que se produzcan desplazamientos vertebrales que puedan provocar compresiones nerviosas/vasculares, manteniendo la actividad habitual del paciente, acorde a su edad y estilo de vida); moderada (probablemente no se producirán compresiones nerviosas/vasculares o déficit funcional de la columna, si se limita algo o se cambia la actividad habitual del paciente y/o se protege la columna con algún tipo de ortosis de soporte); o grave (probablemente se producirán compresiones nerviosas/vasculares por desplazamientos vertebrales, si no no se estabiliza la columna con reposo absoluto en cama, ortosis inmovilizante o instrumentación quirúrgica). El pronóstico de probabilidad de desplazamientos anormales vertebrales puede estimarse por distintos métodos. Recomendamos revisar los criterios de White, Panjabi y Louis (p. 126-128 del texto de Errico citado en la referencia bibliográfica 1). También nuestros criterios,
  15. 15. 12 expuestos en las normas de atención de urgencias del Servicio de Neurocirugía. En esencia, consideramos inestabilidad grave lumbar si hay: a). luxación horizontal de un cuerpo vertebral de 20% ó más, o si hay luxación progresiva, aún con menos; b). aplastamiento del muro posterior vertebral y su unión pedicular, o c). cifosis lumbar. Debe tenerse en cuenta que la presencia de un disco atrofiado, no herniado, con disminución del espacio y osteofitos (espondilosis), es en sí, un factor estabilizante anti-luxación. 3.- Generalmente el proceso estenosante involucra varios niveles bilateralmente si la causa es degenerativa, pero puede ser más limitado en algunos casos. Si hay tumor, la extensión puede ser menor. En todo caso, los estudios imagenológicos ofrecen un estimado preoperatorio en cuanto a la probable extensión longitudinal de la descompresión, así como la unilateralidad o bilateralidad de la técnica a emplear y los requerimientos de descompresión: sólo posterior; posterior y lateral; anterior; o combinada. A mayor extensión de la descompresión, mayor probabilidad de crear inestabilidad y requerimiento de estabilización; sobre todo si es necesaria la exéresis total de facetas, de las láminas, del istmo, o la corpectomía. Ì TECNICAS QUIRURGICAS. Las operaciones de descompresión son más sencillas que las de estabilización, desde el punto de vista técnico, del instrumental y materiales requeridos y del tiempo operatorio y pérdida de sangre.
  16. 16. 13 q Las TECNICAS de ESTABILIZACION son similares en las estenosis por causa traumática o no traumática y hay estudios de esta década que han sido publicados con más extensión en nuestro medio (1,2,3), por lo que sólo serán esbozadas. Una forma de clasificarlas es en métodos de “Fusión” y de “Instrumentación”. Durante años sólo se emplearon las técnicas llamadas de “Fusión” para estabilizar y todavía se emplean en algunos casos. Se basan en implantar injertos óseos autólogos, como puentes entre las vértebras a estabilizar y sus contíguas. El contacto se busca con la presión de los músculos y otros tejidos que los cubren. La osteoconducción se facilita escarificando las superficies óseas de contacto. La fusión biológica, posteriormente, logra la estabilización. Los métodos de estabilización quirúrgica con instrumentación de la columna lumbar (vías anteriores o posteriores) han evolucionado rápidamente en los últimos 15 años, con el desarrollo de aleaciones metálicas resistentes y biocompatibles; diversos diseños de sistemas de osteosíntesis y nuevas técnicas quirúrgicas que incluyen procederes de mínimo acceso, con o sin endoscopía. En estos momentos también se investiga para obtener implantes metálicos o sintéticos, biointegrables o no, que faciliten la fusión y sustituyan los injertos óseos autólogos, con su carga de operaciones adicionales, molestias y complicaciones para el paciente. La concepción de la estabilización se basa en dos etapas: primero la fijación mecánica interna de la columna con materiales de osteosíntesis variados, sin implantes o con implantes (óseos autólogos o liofilizados; metálicos osteofacilitadores; hidroxiapatita, etc.), para garantizar la estabilización inicial que permita el inicio temprano de la
  17. 17. 14 rehabilitación y deambulación. La estabilización definitiva se logra en la segunda etapa cuando, meses después, se completa la fusión ósea. Los objetivos de las distintas técnicas de instrumentación (en evolución constante), son evitar movimientos anormales vertebrales, mantener las curvaturas normales y facilitar las condiciones óptimas para la fusión biológica: inmovilidad, contacto máximo y viabilidad para la osteoconducción. Pero, además, lograrlo con materiales de osteosíntesis biocompatibles; poco voluminosos; que faciliten la menor instrumentación de columna posible; artrodesis limitada al mínimo de segmentos motores para mantener la movilidad de columna; posibilidad de aplicar fuerzas de compresión o distracción (necesarias para la reducción en algunos casos) y técnicas de aplicación más sencillas para disminuir el tiempo quirúrgico. En nuestro medio, la mayoría prefiere hasta ahora los sistemas de instrumentación lumbar por vía posterior. Entre los métodos de estabilización lumbar por esa vía, los más empleados son las varillas no atornilladas y los sistemas con atornillado transpedicular. Las varillas no atornilladas pueden emplearse enganchadas a las láminas, los pedículos o las apófisis transversas, como los sistemas de Harrington o de Cotrel – Dubousset. Otro método, muy empleado en nuestro medio por lo barato y fácil de improvisar con varillas simples tipo Rush u otras y alambrado sublaminar, es el diseñado por Luque. (Ver dibujos).
  18. 18. 15 Los sistemas para atornillado transpedicular, han demostrado su superioridad biomecánica de estabilización sobre los sistemas de varillas con ganchos o alambradas (2). Se basan en pasar tornillos a través de los pedículos de las vértebras inestables y de las vértebras normales contiguas. Los tornillos se fijan a la esponjosa del cuerpo (algunos prefieren el peligroso método de hacerlos perforar la cortical anterior). Al quedar los tornillos vinculados por una lámina común o un sistema de varillas y adaptadores, la estructura cobra semirigidez y poder estabilizador. El sistema de Roy – Camille fue el primero (1963) y aún se emplea: su lámina tiene agujeros prefijados por donde pasan los tornillos. La discrepancia agujeros/pedículos encontrada en muchos pacientes, ha motivado, a partir de la década de los 80, el desarrollo de diversos sistemas de láminas con ranuras como las de Steffee o la lámina de Luque con tornillos canulados para alambres guía. Quizás con menor rigidez comparados con el sistema de Roy – Camille, pero con la ventaja de poder correr el tornillo según la posición pedicular. También existen las láminas con múltiples agujeros, como las “AO/ASIF”. En los últimos años, se han diseñado varios métodos basados en varillas con adaptadores para tornillos pediculares, que pueden ser desplazados según sea necesario. Estos sistemas parecen combinar rigidez con adaptabilidad, pero aún son muy voluminosos. Por ejemplo, el “Fijador Interno” fabricado por AO, o el “SOCON” (SOlid CONnection) de Aesculap, que parece más pequeño. En relación a los implantes a emplear junto a los sistemas de estabilización descritos para facilitar la fusión biológica, existen diferentes enfoques que obvian los injertos autólogos. Ultimamente se han lanzado al mercado implantes
  19. 19. 16 intervertebrales para sustituir discos incompetentes, fabricados por Aesculap con aleaciones de titanio; en forma de espirales enroscables: “IVIS” (Inter Vertebral Implants System); bloques cubiertos con titanio poroso (“PROSPACE”) o discos artificiales que presumiblemente mantienen movilidad funcional (“PRODISC”). No contamos con literatura acerca de ensayos clínicos que respalden sus cualidades. Nosotros hemos realizado ensayos experimentales y clínicos que han puesto en evidencia las cualidades osteoconductoras y fusionantes de los implantes de hidroxiapatita. Empleamos bloques de “APAFILL – B”, fabricado por el Centro de Biomateriales de la Universidad de La Habana. Es una cerámica a base de iones de calcio y fósforo en proporción similar al hueso humano. Su empleo en la columna cervical ha sido satisfactorio (4) y probablemente será similar en algunos casos con inestabilidad lumbar. Es importante tener en cuenta que la compresión nerviosa por una estenosis crónica lumbar, puede requerir una operación urgente por progresión aguda espontánea del cuadro o provocada por un traumatismo ligero. Cuando un paciente requiere la descompresión nerviosa urgente y no hay posibilidades (técnicas o por su estado físico) de realizar una necesaria estabilización quirúrgica simultánea, ésta puede efectuarse en una segunda operación, días o semanas después. Si la operación estabilizadora se realizará en pocos días, el paciente puede reposar en decúbito con arreglo postural para mantener la lordosis lumbar normal. Otra posibilidad es descomprimir quirúrgicamente y esperar la fusión ósea espontánea manteniendo al paciente con la estabilización externa de un corset (Figura 3).
  20. 20. COLUMNA LUMBAR BAJA: CONSIDERACIONES ANATOMICAS ANGULO PEDICULAR EN L4 Y L5: 25º A 30º CORTICAL LAS FACETAS SUPERIORES DE L4 Y L5 TIENEN UN EJE ESPONJOSA CUERPO CASI SAGITAL Y UNO CASI CORONAL. 1 ANGULO FACETARIO CANAL CENTRAL RAICES EL PLANO DE LA UNION FACETARIA RECESO LATERAL ESTRECHO CONTACTO PROYECCION FORMA UN ANGULO CANAL LATERAL ENTRE LA RAIZ Y LAS DEL DISCO MAYOR DE 40º (FORAMEN NEURAL) SUPERFICIES CON EL PLANO MEDIAL E INFERIOR 2 PEDICULO SAGITAL. APOFISIS DEL PEDICULO. TRANSVERSA 3 4 APOFISIS ACCESORIA APOFISIS MAMILAR CANAL LATERAL LAMINA (FORAMEN APOFISIS ARTICULAR SUP. COMPARTIMENTO NEURAL O APOFISIS ESPINOSA LATERAL DISTAL AGUJERO CORTE AXIAL (A NIVEL DEL CUERPO VERT.). (EXTRAFORAMEN) INTERVERTEBRAL) APOF. ARTIC. SUP. GANGLIO DE LA RAIZ DORSAL PEDICULO (SE IMPLANTA EN MITAD SUPERIOR DELCUERPO) NOTA: LOS LIMITES DEL RECESO CORTE FRONTAL (NIVEL PEDICULAR) TRAYECTO DEL NERVIO LATERAL SON: MARGEN POSTEROLAT. DEL EN EL RECESO LATERAL (1 Y 2: LIMITES SUPERIOR E INFERIOR DEL CUERPO VERT. Y DISCO; (ANT.); APOF. ARTIC. RECESO) Y EL CANAL LATERAL (3 Y 4: LIMITES LATERAL Y SUP. DE LA VERTEB. INF. (POST.); MEDIAL DEL CANAL). RAIZ PEDICULO (LAT.); ANGULO INFEROMEDIAL (EN TERCIO SUP . DEL PEDICULO (INF.) LOS LIMITES DEL DEL CANAL LAT.) CANAL LATERAL SON: MARGEN APOF. ARTIC. SUP. POSTEROLAT. DEL CUERPO Y DISCO (ANT.); APOF. ACCESORIA. APOF. ARTIC. SUP. E ISTMO (POST.); BORDES APOF. TRANVERSA. SUP. E INF. DEL PEDICULO (SUP. E INF.). DISCO PROYECCION DEL LAMINA PEDICULO PEDICULO APOF. ESPINOSA (PUNTEADO) . ISTMO ISTMO (RAYADO) CAPSULA ARTIC. (PARS INTER- ARTICULARIS) APOF. ARTIC. SUP. APOF. ARTICULAR INF. (VERTEBRA INF.) EL LIGAMENTO AMARILLO LIGAMENTO AMARILLO. SE CONTINUA AQUI CON LA SE CONTINUA AQUÍ CON EL CORTE PARASAGITAL (A NIVEL DEL ISTMO) LA RAIZ CURSA CAPSULA ARTICULAR. LIGAMENTO INTERESPINOSO 5 - 10 mm POR ENCIMA DEL DISCO Y LA ARTICULACION. VISTA POSTERIOR
  21. 21. 17 q TECNICAS PARA DESCOMPRESION EN LA ESTENOSIS LUMBAR SEGUN EL PROBLEMA CAUSANTE: ^ PROBLEMAS DEGENERATIVOS (ESPONDILOSIS/ARTROSIS/HIPERTROFIA). La clásica “laminectomía descompresiva” no es el tratamiento adecuado para la mayoría de los pacientes con estenosis lumbar. Esto es fácil de explicar si se entiende que el estrechamiento aislado del canal en el sentido anteroposterior es raro. Generalmente, la estenosis es a predominio posterolateral (lateral a las láminas y anterior a las facetas) y anterolateral (bordes, posteriores y laterales de los discos y cuerpos vertebrales). En esos sitios se estrechan los recesos y canales laterales y son comprimidas las raíces; por lo que una laminectomía NO las descomprime. La laminectomía como proceder quirúrgico exclusivo tiene indicaciones en lesiones específicas de las láminas o el espacio epidural posterior (tumores, fracturas compresivas, hipertrofias); en pacientes con espondilolistesis y arco posterior suelto; o en estenosis congénita. Situaciones en que imagenológicamente, se demuestra el estrechamiento anteroposterior del canal. El elemento que con más frecuencia provoca compresión estrictamente posterior, es la hipertrofia y formación de pliegues en el ligamento amarillo. Esta compresión se elimina con la fenestración (exéresis) del ligamento amarillo, sin necesidad de laminectomía.
  22. 22. 18 Algunos neurocirujanos opinan que al retirar las láminas, el estuche dural, las raíces y/o la médula se descomprimen al desplazarse hacia atrás. Esta idea no es exacta, ya que el presunto desplazamiento está limitado por las relaciones de las raíces en su curso oblícuo anterolateral en los recesos y canales laterales. Mucho más en casos de atrapamiento de las raíces. Por otro lado, la laminectomía implica la eliminación del sistema posteromedial estabilizador de la columna: apófisis espinosas y ligamentos supra e interespinosos. Además, el conservar las láminas limita el contacto postquirúrgico directo entre los músculos paravertebrales y la duramadre; fuente de fibrosis epidural compresora y de recidivas dolorosas en los pacientes. En operaciones en que la laminectomía total se utiliza como vía para la facetectomía parcial o total descompresiva posterolateral, se crea inestabilidad importante de columna. Se suman dos factores inestabilizantes (laminectomía + facetectomía) y aumenta el peligro de espondilolistesis postoperatoria (iatrogénica). Por estos motivos, si es imprescindible afectar las facetas articulares para realizar la descompresión radicular posterolateral, deben emplearse técnicas que lesionen lo menos posible el arco posterior vertebral, como la fenestración subarticular con mínimo acceso interlaminar. Si esto no es posible, entonces hemilaminectomía mínima, o laminoplastia (corte lateral de las láminas y su reposición con calzos óseos para aumentar el diámetro AP del canal).
  23. 23. 19 En la mayoría de los pacientes con estenosis combinada o no del canal, lo imprescindible no es retirar el arco posterior totalmente, sino una exéresis total del ligamento amarillo hipertrófico (DESCOMPRESION POSTERIOR); facetectomía parcial medial o subarticular (DESCOMPRESION POSTEROLATERAL) o reducción de posibles desplazamientos del muro posterior hacia el canal; retirada de masas tumorales provenientes de los cuerpos vertebrales; compactación (impacto) de osteofitos discovertebrales o exéresis de núcleos discales herniados (DESCOMPRESION ANTERIOR y ANTEROLATERAL). La técnica descompresiva de elección en cada paciente, dependerá de un diagnóstico preciso del sitio, o sitios, donde existe compresión de raíces o médula, por hueso o tejidos blandos. La acción quirúrgica se dirigirá especificamente a esos sitios y se preservarán en lo posible las láminas, las cápsulas y apófisis articulares y el istmo. En muchos casos con estenosis predominantemente posterolateral, que abarca dos espacios contiguos, (variante frecuente) se pueden realizar las 4 descompresiones necesarias con técnicas de entrada al canal similares a las empleadas en hernias de disco: MINIMO ACCESO y MICROCIRUGIA. Este método permite la ampliación adecuada del receso y canal lateral; afecta mucho menos la estabilidad raquídea; provoca menos fibrosis epidural; limita las agresiones quirúrgicas a los músculos, fascias y otros tejidos de cubierta y permite la deambulación del paciente a las 24 horas de operado. Además, la microcirugía facilita una mejor identificación de las estructuras compresoras y un manejo cuidadoso de las raíces, el saco dural, las venas epidurales y las cápsulas articulares.
  24. 24. 20 Probablemente Lin (5) fue el primero en publicar el concepto de mínimo acceso para la estenosis, con una operación que implica laminotomía (resección mínima), facetectomía y foraminotomía, usando ponches de hueso (Kerrison) y una “Cureta supersónica”; aunque no usa microscopio quirúrgico. En 1988, Young (6) introdujo la microcirugía en este tipo de descompresión, utilizando el fresado subarticular; con 90% de resultados positivos y ha sido respaldado por otros neurocirujanos con variaciones del método. Por ejemplo, Fager (7) emplea un osteótomo para el socavado subarticular; Sypert (8) usa curetas anguladas y Gilsbach (9) un ponche Kerrison fino angulado. Krivoy (10) prefiere eliminar 1/3 a 2/3 de la parte inferior a todo lo ancho de las láminas superiores, incluso la unión de las dos láminas, pero sin tocar el sistema de las espinosas. Además, realiza compactación de los rodetes o labios óseos degenerativos (osteofitos disco-vertebrales) para adicionar descompresión anterior. Epstein (11), como alternativa a la laminectomía (que prefiere emplear en pacientes viejos, con más compromiso del diámetro sagital del canal) realiza la fenestración, cuando predomina la estenosis del receso. Reseca 1/3 de las láminas contiguas con fresado de alta velocidad; exéresis lateral del ligamento amarillo y facetectomía medial. Preserva una parte de las apófisis espinosas y sus ligamentos, la porción medial del ligamento amarillo, los 2/3 laterales de las facetas y el istmo. Reporta 90% de resultados excelentes. Nosotros empleamos opciones de las técnicas descritas, acordes al instrumental disponible en distintos centros. Manteniendo el criterio básico de aplicar el mínimo acceso y la microcirugía; la descompresión esencial por socavado subfacetario de la hipertrofia articular (causa principal de la compresión lateral); fenestración amplia del ligamento amarillo (causa principal de la compresión posterior) y en casos que lo requieren, exéresis de núcleos discales
  25. 25. 21 herniados y resección o compactación de osteofitos discovertebrales (causa de compresión anterior). Realizada la operación en ese orden descrito. q La TECNICA QUIRURGICA es la siguiente: Anestesia general y paciente en decúbito prono. Calzos bajo las espinas ilíacas anterosuperiores, para abrir los espacios interlaminares al reducir la lordosis lumbar y bajo la parte alta del tórax, para impedir la compresión abdominal, que provoca congestión venosa dentro del canal. Flexión máxima posible en las articulaciones coxo-femoral y rotuliana, como ayuda en el aplanamiento lumbar. Se determinan los espacios a descomprimir por marcación radiológica con el paciente en posición quirúrgica. Incisión en línea media con longitud que incluya los bordes posteriores de dos apófisis espinosas contiguas (para descomprimir un nivel). Adicionar 1-2 centímetros más por debajo de la espinosa inferior, si es necesario descomprimir también el espacio inferior. Se disecan los tejidos subcutáneos hasta localizar la fascia lumbodorsal y la aponeurosis del m. erector del tronco. Ambas se cortan en conjunto, en un arco paramedial a 2 cm de línea media y con longitud suficiente para insertar el separador muscular de Taylor en uno o en dos espacios. En este paso, es recomendable extraer grasa subcutánea suficiente para, al terminar la descompresión, cubrir con ella toda la duramadre expuesta y tratar de reducir el contacto directo entre músculo y duramadre y la fibrosis consecutiva.
  26. 26. 22 Cuidadosamente se separa el músculo de las apófisis espinosas y ligamentos interespinosos. Se cortan las inserciones tendinosas entre el músculo y el arco posterior de la vértebra. La separación debe mostrar uno o dos espacios interlaminares (en dependencia de la descompresión necesaria). Se coloca el separador de Taylor de forma que permita ver la parte más externa del ligamento amarillo (donde se convierte en cápsula articular) y los bordes superior e inferior de las láminas contiguas. A partir de este paso, se coloca el microscopio quirúrgico (lente objetivo 300 mm, oculares 12,5 x y baja magnificación). Generalmente, el ligamento amarillo se encuentra parcialmente oculto por la hipertrofia articular. No se debe intentar abrir el ligamento amarillo hasta que no se realice la mayor parte de la descompresión ósea. Esto se logra en esta fase inicial, desbastando el engrosamiento medial de la faceta inferior de la vértebra superior y de la parte inferior del istmo interarticular. Con este proceder, que casi siempre requiere desprender la parte superolateral del ligamento amarillo de la lámina, se prepara el camino de acceso, a la faceta superior de la vértebra inferior. Es preferible usar el fresado de alta velocidad, que es el método más rápido y menos traumatizante, pues no requiere introducir instrumentos entre el hueso y el ligamento. De no contar con este equipo, optamos por trabajar con curetas finas de poco fondo, progresivamente. Por ejemplo una Lempert 1,8; 2,4 y 2,8 mm, o Caspar angulada de 3 mm. Estos instrumentos de poco perfil facilitan prevenir la compresión de la raíz subyacente, al presionar menos el ligamento amarillo. (Ver dibujos de descompresión microquirúrgica) (Figuras 4, 5 y 6).
  27. 27. DESCOMPRESION MICROQUIRURGICA EN LA ESTENOSIS LUMBAR (1) PREPARACION DE LA VIA. PREPARACION DE FASCIA/APONEUROSIS PARA DESCOMPRESION INCISION DE PIEL SUFICIENTE PARA 1 ESPACIO (LINEA DISCONTINUA) DE 1 ESPACIO. SE EXTIENDE 1,5 cm SI ES NECESARIO PARA OTRO ESPACIO. FASCIA LUMBODORSAL (CORTE LIGAMENTO AMARILLO PARCIALMENTE OCULTO POR POR LINEA DISCONTINUA). 1 HIPERTROFIA ARTICULAR (ARTROSIS). HIPERTROFIA ARTICULAR: CAUSA MAS FRECUENTE DE ESTENOSIS POSTEROLATERAL DE LOS RECESOS Y CANALES LATERALES. SEPARADOR FARABEUF. SE SUELE ACOMPAÑAR DE HIPERTROFIA DEL LIGAMENTO AMARILLO (COMPRESION APOF. ESPINOSA. EN PUNTEADO: PROYECCION POSTERIOR) Y DE OSTEOFITOS DE LAS VERTEBRAS. (COMPRESION ANTERIOR DE LA ESPONDILOSIS).. ESQUEMA DE UN ESPACIO NORMAL. 2 PREPARACION DE FASCIA PARA DESCOMPRIMIR 2 ESPACIOS. MICROSCOPIO FASCIA AGUJAS MARCADORAS. LUMBODORSAL Y APONEUROSIS DEL SEP. TAYLOR M. ERECTOR DEL MUSCULO TRONCO. 3 SEPARADOR DE ES IMPRESCINDIBLE LA MARCACION RADIOLOGICA TAYLOR TRANSOPERATORIA DE LOS ESPACIOS ESTENOSADOS 4 PARA MUSCULOS CUANDO EL ARCO POSTERIOR ESTA YA EXPUESTO PARAVERTEBRALES. (MAS FRECUENTES L4/5 Y L3/4). ARTICULAR VIA DE ACCESO.
  28. 28. DESCOMPRESION MICROQUIRURGICA EN LA ESTENOSIS LUMBAR (2) SOCAVADO SUBARTICULAR INTERLAMINAR PARA DESCOMPRESION OSEA POSTEROLATERAL. PASO PREVIO A LA FENESTRACION DEL LIGAMENTO AMARILLO (VARIANTES TECNICAS). 2 1 LA HIPERTROFIA ARTICULAR OCULTA HIPERTROFIA AL LIGAMENTO AMARILLO. ARTICULAR SEPARADOR AREA A DESBASTAR ANTES DEL TOBERA DE TAYLOR FENESTRADO DEL LIGAMENTO IRRIGACION. (RAYADO). LIGAMENTO AMARILLO OBJETIVO: CREAR ESPACIO SIMILAR AL NORMAL. PIEZA DE MANO. MUSCULO ES PREFERIBLE LA DESCOMPRESION OSEA CON BROCAS Y ALTA VELOCIDAD CON REFRIGERACION O IRRIGACION, COMENZAR CON BROCA (FRESA) ROSEN 3 - 4 mm Ø LATERALIZAR LA MESA Y REPOSICIONAR EL MICROSCOPIO BAJO MAGNIFICACION. Y DISMINUIR A 1,4 EN PARTES INFERIORES. FACILITAN EL DESBASTADO. TERMINAR CON BROCAS DE DIAMANTE. MICROSCOPIO APOF. ARTICULAR INFERIOR DE VERTEBRA LIGAMENTO AMARILLO SUP. (L4). HIPERTROFIADO. APOF. ARTICULAR PIEZA DE MANO. UNION SUPERIOR (L5). FACETARIA. SEPARADOR TAYLOR. AREA A DESBASTAR (PUNTEADO) PARA DESCOMPRESION DEL RECESO Y LA RAIZ, SIN DAÑAR LA UNION FACETARIA. RAIZ. 5 3 20 - 25º. 4 VERTEBRA L5. FACETECTOMIA MEDIAL CON KERRISON DE PLATO PLANO DESBASTADO SUBARTICULAR CON BROCAS (FRESAS) Y MORDIDA SUP. A 130º . (ES EL MEJOR METODO). SOCAVADO SUBARTICULAR (HAY MAS PELIGRO DE DAÑO A LA RAIZ). CON CURETAS FINAS (TIPO LEMPERT).
  29. 29. DESCOMPRESION MICROQUIRURGICA EN LA ESTENOSIS LUMBAR (3) FENESTRACION Y COMPACTACION DE OSTEOFITOS. 1 3 RESECCION LATERAL DEL ESPACIO AMPLIADO CON LIGAMENTO AMARILLO CON SOCAVADO SUBARTICULAR. KERRISON EXTRAFINO LIGAMENTO AMARILLO. ANGULADO. FENESTRACION DEL LIGAMENTO AMARILLO LO MAS AMPLIA POSIBLE (PUNTEADO) SIN DAÑAR LA RAIZ O EL LIG INTERESPINOSO. LIGAMENTO INTERESPINOSO. APOFISIS ESPINOSA. IMPACTADOR DE SEPARADOR OSTEOFITOS. DE RAIZ 4 SACO OSTEOFITO. RAIZ PINZA CON DIENTES. BORDE DE LAMINA SUPERIOR. BORDE DE LAMINA APOF. ARTIC. INFERIOR INFERIOR. DE LA VERTEBRA SUP. 2 SEPARADOR TAYLOR COMPACTACION DE OSTEOFITOS O EXERESIS DE RESECCION (FENESTRACION) AMPLIA DEL LIGAMENTO HERNIA DISCAL (SI LA HAY). AMARILLO HASTA SU PARTE LATERAL (LINEA DISCONTINUA).
  30. 30. 23 En casos con hipertrofia del borde inferior de la lámina superior, es conveniente resecar su extremo inferoexterno, donde la lámina se convierte en la parte inferior del istmo. En algunos pacientes puede continuarse con el socavado de la faceta superior de la vértebra de abajo sin abrir el ligamento amarillo y esto es lo mejor. Pero en otros, hay que desprender el ligamento para socavar la parte antero externa de la apófisis superior. La descompresión ósea permite que el ligamento amarillo se expanda hacia atrás. Intentar abrir el ligamento antes de la descompresión ósea inicial, aumenta el peligro de lesionar la raíz. En la mayoría de los pacientes, el proceder se realiza interlaminar. Sólo en algunos casos con hipertrofia laminar comprobada imagenológicamente o por observación transoperatoria, es necesaria la resección de 1/3 a 1/2 del borde inferior de la lámina superior y/o de la inferior. En estos casos, nunca se debe llegar al istmo, ni se deben lesionar las apófisis espinosas o sus ligamentos. La fenestración o apertura del ligamento amarillo, debe comenzar en su extremo medial (donde se convierte en ligamento interespinoso). Con bisturí hoja Nº 15, se corta a ras con los bordes de las láminas contiguas al espacio y hasta su límite externo (donde se convierte en cápsula articular). Su manipulación se facilita sosteniéndolo con una pinza larga con dientes o con pinza Allis. El corte final de su extremo externo es preferible con un ponche óseo Kerrison de poco perfil y plato extrafino, con mordida superior en ángulo de 130º y 2 ó 3 mm de ancho; para evitar comprimir la raíz.
  31. 31. 24 Terminada esta fenestración, si no se pudo antes, se puede ahora llegar al borde anteromedial de la faceta superior del cuerpo vertebral que está debajo y se procede a desbastarla subarticularmente con fresado o con las curetas y Kerrison descritos (sin lesionar las carillas y su cartílago interfacetario, si es posible). Esta resección debe extenderse en dirección anterolateral, hasta que permita la observación o palpación (con gancho o disector fino) del borde superomedial del pedículo. En este sitio se localiza por microdisección la raíz que sale por el canal lateral debajo del pedículo y se comprueba su descompresión en el receso y el canal lateral. Sólo si es imprescindible, se amplía el techo del canal lateral, resecando el borde inferior del pedículo (foraminotomía). En la mayoría de los casos, basta con descomprimir el receso. En algunos textos, aparece como “foraminotomía”, lo que en realidad es sólo ampliación o descompresión del receso lateral. Para mejor ángulo visual, en este paso es conveniente lateralizar algo la mesa hacia el cirujano y reajustar la posición del microscopio. Como paso siguiente, se separan raíz y saco dural hacia la línea media, con disección cuidadosa de posibles adherencias entre la duramadre y los elementos posteriores del cuerpo vertebral y el disco (osteofitos). Si aparecen fragmentos herniados del núcleo pulposo, se extraen. Pero no debe intentarse la exéresis de remanentes discales atrofiados y endurecidos en el espacio discal; ya que estos no provocan compresión y su permanencia en el interespacio favorece la estabilidad de la columna.
  32. 32. 25 Si se observan osteofitos posterolaterales a los cuerpos vertebrales capaces de provocar estenosis y compresión del saco o las raíces, pueden compactarse con impactadores. Algunos en fase no totalmente osificada, pueden resecarse en parte (sus puntas) con ponches (los empleados para discos) o particularmente con el ponche cuadrado para osteofitos de Caspar. Las barras espondilóticas gruesas y totalmente osificadas, no es recomendable intentar resecarlas; aunque en caso de prominencia muy marcada, se pueden desbastar parcialmente con una fresa de diamante de 2 – 3 mm. Todo este proceder descrito se repite contralateralmente o en otros espacios, si hay estenosis. El cierre se realiza con sutura reabsorbible para la fascia y aponenosis del músculo y para la fascia superficial. Sutura subdérmica de piel con nylón, o afrontamiento con adhesivo tisular (“Tisuacryl”). En pacientes con mucha grasa subcutánea, es recomendable dejar un drenaje aspirativo por encima de la fascia lumbodorsal durante 24 – 48 horas, para evitar la acumulación líquida de grasa por lipolisis postoperatoria, o los hematomas subcutáneos. Se recomienda al paciente caminar por tramos cortos al día siguiente a la operación y aumentar gradualmente durante un mes, hasta lo habitual. Evitar las rotaciones del tronco sobre la región lumbar (rotación axial de las vértebras lumbares) durante 10 días, hasta la consolidación inicial de los sistemas articulares. Se le explican sus limitaciones permanentes en relación a sobrecargas de la columna y los métodos de prevención del dolor en la espalda baja.
  33. 33. 26 Aunque las técnicas menos destructivas, como las descritas anteriormente, se van imponiendo en la práctica neuroquirúrgica, en algunas publicaciones modernas, aún se recomiendan técnicas más agresivas (que incluyen laminectomía y facetectomía parcial) como tratamiento de la estenosis lumbar y que requieren siempre algún tipo de estabilización quirúrgica (12) (Figura 7). Un método alternativo a la laminectomía es la laminoplastia o laminotomía (10, 13) que consiste en realizar cortes laterales donde las láminas se convierten en istmos; descompresión articular; foraminotomía y reposición de las láminas. Pero aumentando su distancia AP al colocar uno o dos soportes óseos laterales (ver dibujos). El corte puede ser sólo a un lado (“hoja de libro”) o bilateral (“colgajo”). Este método, creado en Japón por Matsui para la mielopatía cervical espondilótica, fue empleado después con éxito en la estenosis lumbar por osificación del ligamento amarillo. Personalmente no tengo experiencia concluyente con este método y me ha parecido más complicado que el mínimo acceso, en las dos ocasiones en que lo he realizado. ^ TECNICAS PARA DESCOMPRESION EN LA ESTENOSIS LUMBAR POR ESPONDILOLISTESIS. La espondilolistesis lumbar, consiste en la luxación anterior de la vértebra L4 sobre L5 (la más frecuente en algunas series) o de L5 sobre S1 (más frecuente en otras series) o de otras vértebras. Puede o no acompañarse de ruptura y hernia del núcleo pulposo del disco o de lisis del arco posterior. Cuando comprime y/o estira las raíces de los plexos lumbar y sacro, provoca manifestaciones de estenosis del canal.
  34. 34. OTROS METODOS DE MANEJO DE LAMINAS Y LIGAMENTO AMARILLO ALTERNATIVAS A LA LAMINECTOMIA (RAYADO: AREA DE RESECCION). 1 FENESTRACION SUBARTICULAR DE KRIVOY: RESECCION 1/3 INTERNO DE FACETAS; LAMINOTOMIA 1/3 A 2/3, INCLUYE UNION DE LAS LAMINAS. EXERESIS DE LIG. AMARILLO Y HERNIAS DE DISCO SI LAS HAY. COMPACTACION DE OSTEOFITOS. RESPETA: APOF. ESPINOSAS Y LIG.S. SUPRA E INTERESPINOSOS; DISCO LIGERAMENTE PROTRUIDO Y 2/3 EXTERNOS ARTICULARES. NO ESTABILIZA POR MEDIOS QUIRURGICOS. FENESTRACION DE EPSTEIN: RESECCION DE 1/3 DE LAMINAS Y 2 APOF. ESPINOSAS CONTINGUAS. FACETECTOMIA MEDIAL. LIGS.: AMARILLO E INTERESPINOSO. RESPETA ISTMO Y 2/3 EXT. FACETARIO. LAMINOPLASTIA: 2. REPOSICION DE LAMINAS CON CALZOS (ESPINOSA) ALAMBRADOS. AUMENTA 1. CORTE LATERAL DIAMETRO AP DEL CANAL. DE LAS LAMINAS. CURETA ULTRASONICA O MECANICA. 3 4 TECNICA CREADA POR MATSUI PARA ESTENOSIS CERVICAL O LUMBAR. DESCOMPRESION DE CANALES CENTRAL Y LATERALES DE KEIM Y KIRKALDY - WILLIS: EXERESIS APOF. ESPINOSAS L3, L4, L5 Y S1 Y SUS LIGAMENTOS; RESECA MARGEN DE LAMINAS CONTIGUAS Y EL LIG. AMARILLO; 1/3 MEDIAL DE FACETAS Y DISCO HERNIADO. REALIZA TECNICA DE FUSION ENTRE AP. TRANSVERSAS, ARTICULARES Y LAMINAS DE L4, L5 Y S1.
  35. 35. 27 El diagnóstico imagenológico puede ser por radiología simple, en vistas oblicuas (imagen del “perro con collar” de la espondilolisis o del “perro decapitado” de la espondilolistesis). En vistas laterales puede observarse la luxación en sus cuatro grados: I: desplazamiento hasta de 25% en el diámetro AP; II: entre 26 y 50%; III: 51 a 75% y IV: más de 75%. Tan importante como la luxación en sí, es la determinación imagenológica seriada de su carácter progresivo o no. En la “degenerativa” o en la “congénita”, las facetas tienen orientación predominante sagital, por lo que en la radiografía AP, se pueden ver las uniones facetarias (interfase articular) en L4 ó L5. El diagnóstico por TAC, ofrece más información sobre la condición bilateral o unilateral del proceso; la compresión de raíces o del saco dural y el grado de liberación del arco posterior. La selección de las técnicas quirúrgicas para descompresión, tienen que basarse en el diagnóstico preciso de la o las raíces comprimidas, la vértebra luxada y su grado de traslación, la determinación de si el arco posterior está libre por lisis o no y la presencia de otras lesiones concomitantes: hernias de disco u osteofitos, hipertrofia facetaria y otros elementos que contribuyan a la estenosis del canal. No se deben explorar espacios discales si no hay evidencias de hernia del núcleo pulposo del disco, ni intentar extraer discos atrofiados no compresores; los discos que no comprimen raíces, aunque estén atrofiados, ayudan a la estabilidad de la columna.
  36. 36. 28 Una forma de clasificar y tratar la espondilolistesis es la siguiente: A). Con facturas o lisis del arco posterior: q 1. Istmica: Frecuente en la práctica neuroquirúrgica; más en jóvenes y en el espacio L5/S1. Es causada por espondilolisis de predisposición congénita. En la espondilolisis no hay luxación, pero existe un defecto en el istmo interarticular por osificación incompleta en una zona. Generalmente el defecto óseo está cubierto por un tejido fibrótico que, sometido a las tensiones y microtraumas del crecimiento, termina por romperse durante la infancia o después (aumento de peso, embarazos, deportes). Cuando el defecto es bilateral, puede iniciarse gradualmente el proceso de luxación vertebral. El cuerpo vertebral, los pedículos, las apófisis transversas y las articulares superiores se desplazan hacia adelante sobre la vértebra inferior. Las láminas y las apófisis espinosas y articulares inferiores permanecen en posición normal. El arco posterior, si queda libre por afectación de la unión facetaria inferior, puede inclinarse durante los movimientos de la columna y provocar compresión de raíces nerviosas. La luxación puede llegar a provocar compresión y estiramiento de las raíces del plexo lumbar y/o sacro, con los correspondientes cuadros clínicos progresivos de dolor lumbar, generalmente ligeros o moderados. Aunque en pacientes muy jóvenes y activos, la luxación puede progresar más rápidamente a los grados III/IV y provocar trastornos neurológicos importantes y crecientes, que obligan al tratamiento quirúrgico de descompresión y estabilización. En
  37. 37. 29 esencia, el tratamiento quirúrgico se basa en la exéresis de láminas y espinosas que están sueltas; eliminación del tejido fibrótico-cicatrizal formado en el área de lisis y que habitualmente comprime raíces; socavado subarticular si es necesario y exéresis de hernia del núcleo pulposo, si la hay. Se realiza algún método para estabilizar. Todavía algunos recomiendan métodos de fusión intertransversa entre L4, L5 y el sacro. Pero la mayoría prefiere emplear, además de los implantes (óseos o artificiales), alguna técnica de instrumentación. Sobre todo si hay inestabilidad preoperatoria demostrada en vistas radiológicas dinámicas, o en los que se tiene que realizar facetectomía para descomprimir, o discectomía. Por ejemplo, pueden emplearse técnicas de atornillado transpedicular o, en su defecto, la técnica de Luque; con o sin implantes intersomáticos. Otros recomiendan el sistema Cotrel – Dubouset o métodos por vía anterior con mínimo acceso, implantes intersomáticos y/o láminas atornilladas a los cuerpos vertebrales. En adultos con estilo de vida más reposado, el tratamiento conservador (fisioterapia, control del peso corporal, ejercicios específicos y a veces ortósis) y las medidas preventivas contra el dolor lumbar, generalmente permiten actividades normales aun con grados II/III de luxación. Pero en caso de progresión del cuadro clínico y del desplazamiento vertebral, debe valorarse el tratamiento quirúrgico de descompresión, combinado con estabilización si la inestabilidad es grave. Pero en pacientes mayores de 65 años, lo recomendable para disminuir las complicaciones y riesgos quirúrgicos de operaciones complejas, es hacer sólo lo imprescindible. Exéresis del arco posterior si comprime (imagenología) fenestración, facetectomía medial y abstenerse de procederes de estabilización. Recordar que la presencia de estrechamiento del espacio intervertebral y evidencias de atrofia discal y osteofitos (espondilosis) son un factor natural de estabilización y de prevención del progreso de la luxación.
  38. 38. 30 q 2. Iatrogénica (postquirúrgica): Después de laminectomía con daño facetario, del istmo o del anillo fibroso del disco. En estos casos lo recomendable es resecar hueso (socavado subarticular o resección de restos de las láminas) hasta identificar el saco dural y la raíz (microtécnica) disecando de área sana a patológica. Si hay remanentes del núcleo pulposo herniado se extraen, así como exéresis de elementos que compriman raíces. En dependencia de la edad y el estado de atrofia del disco (espondilosis) se realizarán o no técnicas de estabilización. q 3. Traumática: Después de un traumatismo raquimedular importante, o traumatismos ligeros repetidos. Con más frecuencia hay fractura de pedículos que del istmo. El criterio para tratamiento es similar que en la espondilolistesis “Istmica”. q 4. Patológica: Dependiente de procesos inflamatorios o tumorales que afectan las facetas, el istmo o los pedículos. Su tratamiento depende del proceso causante. B). Sin fracturas o lisis del arco posterior: q 1. Degenerativa: Más frecuente en mujeres entre 40 y 60 años y en el espacio L4/5. Normalmente las facetas L4 y L5 tienen dos planos: coronal en su parte anterior y más sagital en su parte posterior, para resistir el desplazamiento anterior y la rotación axial respectivamente. Al perderse por desgaste degenerativo el plano coronal, las facetas inferiores se desplazan hacia delante y como el arco posterior está intacto, causa estenosis, con probable claudicación neurogénica.
  39. 39. 31 El tratamiento básico es la descompresión de los recesos laterales, de forma similar a la descrita para la estenosis por causas degenerativas/inflamatorias. Si hay que hacer discectomía en un paciente joven (sin espondilosis estabilizante), puede estar indicada alguna técnica de instrumentación con implantes intersomáticos. q 2. Congénita: Es poco frecuente. Se vincula con angulación anormal de la unión facetaria L4/5 ó L5/S1 (normalmente su ángulo con el plano sagital debe ser mayor de 40º). Una angulación menor puede permitir la luxación anterior. Su tratamiento es similar a la “Degenerativa”. Una forma de clasificar las técnicas quirúrgicas para la espondilolistesis es: a). descompresión sin estabilización; b). descompresión y estabilización con implantes sin osteosíntesis (fusión) y c). descompresión y estabilización con osteosíntesis e implantes (instrumentación). Estas últimas, brindan una estabilidad mecánica inicial, hasta que se establezca la fusión biológica, meses después. Por lo que permiten la deambulación y, si es necesario, la rehabilitación temprana; habitualmente sin necesidad de ortosis. Resumiremos tres técnicas para descompresión sin instrumentación publicadas hace algunos años, pero que son clásicos en el tema y aún son recomendadas en algunos textos (12, 14, 15). Es útil conocer técnicas de fusión, para emplear en situaciones extremas, como cuando no hay materiales de osteosíntesis o el paciente rechaza materiales metálicos.
  40. 40. 32 Gill (16) propuso una técnica de descompresión sin estabilización, para aplicar en pacientes mayores de 40 años con espondilolistesis, que ha sido respaldada por sus buenos resultados por otros cirujanos como Davis y Bailey (17). Se basa en que el arco suelto de L5 (en lesiones de esta vértebra) se inclina y comprime o estira las raíces L5 y S1. Por lo que realizan exéresis del arco para descomprimirlas, sin necesidad de estabilización (fusión) posterior. Si hay alguna traslación (luxación) postoperatoria, plantean que esta se detiene sola y es asintomática. (ver dibujo de la técnica de Gill). Watkins (18) y Keim (12) emplean variantes de técnicas para descompresión y fusión. Descompresión con exéresis del arco posterior suelto de L5 y fusión posterolateral, empleando implantes de cresta ilíaca como puente entre la parte superior del sacro y las carillas y apófisis transversas de L5 y L4. (Ver dibujos de sus técnicas) (Figura 8). La descompresión radicular que brinda la resección del arco suelto ha sido demostrada desde hace años por los estudios ya citados (16 – 18); pero la capacidad de éstas técnicas para impedir el progreso de la luxación, no tiene la misma certeza. En muchos pacientes jóvenes, es imprescindible la fijación con osteosíntesis hasta que se produzca la fusión ósea, como alternativa al reposo absoluto en cama o a las ortosis inmovilizantes. En resumen, hay muchas técnicas modernas de descompresión y estabilización con osteosíntesis (1, 2, 3) aplicables al tratamiento de la espondilolistesis. La más eficiente actualmente, probablemente es la descompresión radicular microquirúrgica en los recesos y la exéresis del arco posterior si está suelto; la reducción/estabilización por sistemas atornillados transpediculares e implantes para fusión intersomática, en los pacientes jóvenes y la descompresión sin estabilización quirúrgica en los de más edad, con procesos espondilóticos.
  41. 41. ESQUEMA DE SISTEMAS PARA OSTEOSINTESIS LUMBAR A) SISTEMAS DE ATORNILLADO TRANSPEDICULAR (VIA POST.) AGUJEROS A ESPACIOS REGULARES POSIBLE IMPLANTE (L5/S1) INTERSOMATICO CON LA APOFISIS ESPINOSA, CON HIDROXIAPATITA, O CON TITANIO. LAMINAS RANURADAS. ESQUEMA DE RADIOGRAFIA AP VARILLA/TORNILLO/ADAPTADOR. B) SISTEMAS DE VARILLAS NO ATORNILLADAS (VIA POST.). C) VIA ANTERIOR. ARTRODESIS ARTICULAR CON OSTEOTOMO. ESPINOSA LAMINAS ATORNILLADAS EN EL PROMONTORIO O LATERALES. VARILLAS ATORNILLADAS CON PODER DISTRACTIVO O COMPRESOR. VISTA OBLICUA: EXERESIS LIG. AMARILLO Y ALAMBRADO. IMPLANTE. SEPARADOR ESPECIAL ENGANCHADAS: LOS GANCHOS Y OTROS MINIMO ACCESO CON O SIN ENDOSCOPIA, ADITAMENTOS, PERMITEN FUERZAS DE ALAMBRADAS SUBLAMINARES. PARA EXERESIS DISCAL Y/O ESTABILIZACION COMPRESION O DISTRACCION. CON IMPLANTES RETROPERITONEALES (L2-4) O TRANSPERITONEALES (L5/S1).
  42. 42. 33 Cuando no se cuenta con sistemas de atornillado transpedicular, el método inicial de Luque (19) de varillas alambradas a las láminas, pero con la adición de implantes intersomáticos de hidroxiapatita u óseos, brinda una opción eficiente y al alcance de cualquier servicio (ver Figura 9). ^ TECNICAS PARA DESCOMPRESION EN LA ESTENOSIS POR LESIONES TUMORALES O POR FRACTURAS DEBIDAS A OSTEOPOROSIS. Las descompresiones posteriores o posterolaterales por estas causas, son parecidas a las ya referidas por otros problemas, por lo que no serán repetidas. Las compresiones radiculares o medulares producidas por fragmentos del muro posterior (“Limbo Vertebral”) en fracturas por osteoporosis, se manejan de forma parecida a las debidas a traumatismos raquimedulares. Si no se reduce su desplazamiento por medios posturales y ortosis y hay clínica compresiva, se puede realizar la descompresión quirúrgica. Estas fracturas pueden abarcar casi todo el muro posterior cortical de una vértebra o incluir también hueso de la esponjosa (compresión central). Otras veces forman fragmentos pequeños posterolaterales que comprimen la raíz en el receso.
  43. 43. OTRAS TECNICAS DE DESCOMPRESION Y FUSION TECNICA DE GILL PARA DESCOMPRESION SIN FUSION TECNICA DE WATKINS PARA DESCOMPRESION Y 1 EN LA ESPONDILOLISTESIS ISTMICA. FUSION (SIN INSTRUMENTACION) INCISION BILATERAL POR BORDE 2 A: EXTERNO DE M. PARAVERT. Y HASTA EL SACRO. DEFECTO DEL ISTMO DE L5, RODEADO DE MATERIAL L4 FIBROTICO QUE COMPRIME LA RAIZ L5. SEPARA EL EL ARCO DE L5 QUEDA SUELTO. MUSCULO HACIA LINEA MEDIA PARA EXPONER APOF. TRANSVERSAS (QUE SE ESCARIFICAN), ARTICULARES (A LAS A: QUE SE EXTRAE EL LAMINA L5. FACETA DE S1. B: CARTILAGO) Y CRESTA ILIACA, DE LA QUE SE EXERESIS DE APOF. ESPINOSA DE L4, L5 Y S1. TOMAN LOS INJERTOS. RESECCION DE BORDE INF. DE LAMINAS DE L4 Y LIG. SACRO CRESTA AMARILLO. B: APERTURA DE UN SURCO ENTRE LAS HEMILAMINAS DE ESPINOSA L5. LISIS L5 Y EXTRACCION DE AMBAS LAMINAS, DISECANDOLAS SE PREPARA EL AREA PARA QUE EL INJERTO DE SU ARTICULACION CON S1 Y DEL TEJIDO FIBROTICO- AJUSTE EN BUEN CONTACTO CONTRA LAS CARTILAGINOSO DEL ISTMO. CARILLAS, EL ISTMO Y LA BASE DE LAS APOF. TRANSVERSAS. C: REPOSO EN CAMA CON CORSET DE YESO UNA SE COMPLETA LA DESCOMPRESION DE LAS RAICES L5 Y S1. SEMANA. SE EXTRAEN HERNIAS DE DISCO L4/5 Y/O L5/S1 SI LAS HAY. RAIZ L5. INJERTO RAIZ S1. CRESTA. FACETA DE S1. ESCARIFICACION MUSCULO NO ESTABILIZA NI EMPLEA ORTOSIS POSTOPERATORIA. EL PACIENTE CAMINA A LOS 3 DIAS. TECNICA DE KEIM ABRE EN LINEA MEDIA SEPARA LOS 3 MUSCULOS LATERALMENTE Y USA INJERTOS PEQUEÑOS MULTIPLES.
  44. 44. 34 A través de un acceso interlaminar, o con resección parcial de la lámina y sin afectar las apófisis espinosas o sus ligamentos, se entra al canal. Con microtécnicas, se desplazan el saco dural y la raíz próxima en dirección medial; o a través de la “axila”, separando la raíz hacia afuera y el saco medialmente. Con impactadores se trata de empujar el fragmento óseo hacia adelante cuidadosamente, pues se trata de hueso poco consistente. En ocasiones se pueden extraer los fragmentos óseos pedazo a pedazo, después de la exéresis discal. Al terminar, si hay inestabilidad grave, se procede a la estabilización con alguno de los sistemas ya descritos. Aunque, de ser posible, es preferible no emplear estabilización quirúrgica sino un método conservador: reposo inicial y después algún tipo de soporte externo para la marcha. Por ejemplo una ortosis plástica toracolumbosacra. Se adiciona el tratamiento clínico-nutricional para la osteoporosis. Cuando un tumor del cuerpo vertebral crece hacia el canal y produce compresión radicular o medular, la descompresión se puede realizar a través de una hemilaminectomía. Avanzando entre la raíz y el pedículo, se extraen o aspiran fragmentos del tumor. Cuando esto ocurre en la región lumbar alta, la estrechez del canal y la presencia medular dentro del saco, impide la vía mencionada. En estos casos, puede emplearse la vía transpedicular (con o sin laminectomía) para el vaciado de la porción del tumor que ocupa la parte posterior del cuerpo vertebral. Si el tumor ocupa también el espacio posterior o lateral del canal, es necesaria una laminectomía. La técnica comienza con la exposición del arco posterior y la localización del punto para el barrenado pedicular. Este punto puede definirse radiológicamente con equipo de arco en “C” para fluoroscopía en dos planos.
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