Traumaduodenal

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Traumaduodenal

  1. 1. SESSÃO CLÍNICA TRAUMA DUODENALHOSPITAL CARDOSO FONTESSERVIÇO DE CIRURGIA GERAL LUIZ PAULO JACOMELLI RAMOS 13/10/2005
  2. 2. HISTÓRICOPrimeiros relatos: Larrey, 1811 – cirurgião do exército deNapoleão.Citação nacional mais antiga: Luis da Cunha Feijó, 1840tratamento das feridas intestinais na época.Citação americana mais antiga: Ottis, 1876 – relato de casona guerra civil americana.Vários relatos nos Conflitos da I e II Grandes Guerras.
  3. 3. HISTÓRICO Mortalidade do trauma duodenal:- Guerra civil americana: 100%- I Grande Guerra: 80%- II Grande Guerra: 56%- Conflito Coreano: 41%Guarischi AHR, Contribuição ao estudo do traumatismo do duodeno. 1978
  4. 4. INCIDÊNCIA Representam 3-5% de todas as lesões abdominais Trauma Penetrante: 77,7%Arma de fogo: 74,6%Arma branca: 19,5%Explosivos: 5,9% Trauma Fechado: 22,3%Veículos motorizados: 77,3%Quedas: 9,6%Agressões: 9,6%Outros: 3,5%Obs: Variação de acordo com os índices de violência da região.Asensio JA, Management of duodenal injuries. Curr Probl Surg, 1993.
  5. 5. INCIDÊNCIA Locais mais acometidos:- 2ª porção: 35%- 3ª e 4ª porções: 15% cada- 1ª porção: 10% Lesões de mais de uma porção: 9-20 % Lesões associadas: 30-87%- Pâncreas: 10-53%- Cava inferior: 35%- Fígado: 17%Guarischi AHR, Contribuição ao estudo do traumatismo do duodeno, 1978.Ivatury RR, Complex Duodenal Injuries. Surg Clin North Am, 1996.
  6. 6. FISIOPATOLOGIA PAF – dano tissular – energia cinética Compressão duodenal contra a coluna vertebral e movimentação contrária dos órgãos. Fechamento simultâneo da 4ª porção e piloro criando mecanismo de alça fechada.Carrilo EH, Evolution in the management of duodenal injuries. Journal of Trauma, 1996.
  7. 7. FISIOPATOLOGIA Crianças, drogados ou alcoolizados estão mais sujeitos à sofrer lesão duodenal por agentes contundentes: relaxamento da musculatura abdominal e diminuição dos reflexos. Lucas e Ledgerwood, 1975:Lesão duodenal por acidente automobilístico:- 60% alcoolizados- 11% abstinência de álcoolGuarischi AHR, Contribuição ao estudo do traumatismo do duodeno. 1978
  8. 8. DIAGNÓSTICO Exame Físico:- Perfurações intraperitoneais: sinais de peritonite.- Perfurações retroperitoneais: maior dificuldade no diagnóstico - retardo nas manifestações Toque retal – crepitação retroperitoneal Laboratório:- Hemograma- Amilase elevada em 53% dos pacientes Lavado peritoneal positivo: 35%Carrilo EH, Evolution in the management of duodenal injuries. Journal of Trauma, 1996.
  9. 9. DIAGNÓSTICO Radiografia simples de abdome: 30-50%- Obliteração parcial do psoas- Ar no retroperitôneo ao redor do duodeno e rim direito- Escoliose da coluna para a esquerda- Aerobilia- Pneumoperitônio – raro- Injeção de ar pela sonda nasogástrica ?
  10. 10. DIAGNÓSTICO
  11. 11. DIAGNÓSTICO Radiografia contrastada: 50%Degiannis E, Duodenal Injuries. JUN/2000
  12. 12. DIAGNÓSTICO Achados a TC (contraste oral e venoso):- Ar adjacente ao duodeno, retroperitôneo- Fluido no retroperitôneo- Extravasamento de contraste no retroperitôneo- Edema da parede duodenal- Transecção do tecido pancreáticoMahesh V, CT of the Duodenum: An Overlooked SegmentGets Its Due. RadioGraphics 2001
  13. 13. DIAGNÓSTICO
  14. 14. DIAGNÓSTICO
  15. 15. DIAGNÓSTICOLaparoscopia: não acrescenta a investigação diagnóstica,pela localização anatômica do órgão.Laparotomia exploradora: alta suspeição sem confirmaçãoradiográfica.
  16. 16. CLASSIFICAÇÃO Organ Injury Scalling Committe of the American Association for the Surgery of Trauma ESCALA DE TRAUMA DUODENALGrau Tipo de injúria Descrição da Injúria I Hematoma Envolvendo uma única porção do duodeno Laceração Espessura parcial, sem perfuração II Hematoma Envolvendo mais de uma porção Laceração < 50% da circunferênciaIII Laceração 50 a 75% da circunferência da 2ª porção ou Laceração 50 a 100% da circunferência da 1ª, 3ª, 4ª porções IV Laceração > 75% da circunferência da 2ª porção ou Laceração Envolvimento da ampola ou ducto biliar comum distal V Laceração Lesão maciça do complexo duodenopancreático Laceração Desvascularização do duodeno
  17. 17. HEMATOMA INTRAMURAL Incidência: 0 a 8% dos traumas duodenais Todas as camadas Apresentação principal: obstrução gastrointestinal alta Em muitos pacientes o diagnóstico é tardio (2 – 21 dias) Mais comum em crianças - 1ª porção Adulto: 2ª e 3ª porções Brincadeiras ou quedas de bicicletas: 53% Maus tratos Sempre considerar deficiência da coagulaçãoDegiannis E, Duodenal Injuries. JUN/2000
  18. 18. HEMATOMA INTRAMURALDilatação gástrica.Sinal da dupla bolha – obstrução duodenal.Segmento acometido com Aspecto de Mola em espiral oubico de pássaro ao raio x contrastado.Massa com Aspecto de “salsicha” (sausage-shaped) noarco duodenal, à TC.
  19. 19. HEMATOMA INTRAMURALTratamento conservadorCirurgiaAchado à laparotomiaGastrojejunostomia?Incidência de fístula: desconhecida.
  20. 20. TÁTICA CIRÚRGICAManobra de Vautrin-KocherManobra de GuivarchManobra de Cattell-BraaschManobra de HernandezManobra de ClairmontManobra de DuboucherManobra de Lortat-Jacob
  21. 21. TÁTICA CIRÚRGICAManobra de Vautrin-Kocher: acesso ao segmento proximalda 2ª porção duodenal.
  22. 22. TÁTICA CIRÚRGICAManobra de Guivarch: acesso completo à 2ª porção e parteda 3ª porção.
  23. 23. TÁTICA CIRÚRGICAManobra de Cattell-Braasch: acesso à 3ª porção.
  24. 24. TÁTICA CIRÚRGICAManobra de Hernandez: acesso à 3ª porção.
  25. 25. TÁTICA CIRÚRGICAManobra de Clairmont: acesso a 4ª porção.
  26. 26. TÁTICA CIRÚRGICAManobra de Duboucher: sagitalização duodenal.
  27. 27. TÁTICA CIRÚRGICAManobra de Lortat-Jacob: mobilização total do duodeno.
  28. 28. OPÇÕES CIRÚRGICASI. Fechamento da perfuraçãoReparo primário (duodenorrafia)Estampilha – mucosa ou serosaEnxertos pediculados (estômago, jejuno ou íleo)Duodenojejunostomia em Y de RouxII. Derivação duodenalDiverticulizaçãoExclusão pilóricaReparo primário e duodenostomia com tuboIII. RessecçãoDebridamento, ressecção e anastomose primáriaDuodenopancreatectomiaIV. Cirurgia estadiada (controle de dano)Laparotomia abreviada
  29. 29. REPARO DA PERFURAÇÃO Duodenorrafia:- Maioria das lesões- Lesões menores que 50% da circunferência- Diagnóstico precoce- Sem lesões pancreáticas ou biliares associadas (Grau I ou II)
  30. 30. REPARO DA PERFURAÇÃO Patchs e enxertos:- Serosa jejunal, enxerto com ou sem pedículo vascular- Lesões pouco maiores
  31. 31. REPARO DA PERFURAÇÃO Duodenojejunostomia em Y de Roux:- Perfurações de 50 a 75% da circunferência duodenal (Grau III)- Lesões abaixo da papila- Anastomose T-L
  32. 32. DERIVAÇÃO DUODENAL15 a 20% das lesõesProteção da suturaDemora no diagnósticoLesões extensas na parede (Grau IV)Lesões pancreáticas associadas (Grau V)Lesões desvascularizantes
  33. 33. DERIVAÇÃO DUODENAL Diverticulização duodenal- Lesões complexas (Grau IV e V)- Reparo primário do duodeno, antrectomia com vagotomia, gastrojejunostomia, duodenostomia terminal, tubo em T no ducto biliar e drenagem periduodenal
  34. 34. DERIVAÇÃO DUODENAL Diverticulização duodenal- Donovan e Hagen em 1966 – 1º relato no trauma- Berne et al. em 1968 a 1974 – 50 lesões duodenopancreáticas ou duodenais severas - 14% de fístulas e mortalidadede 16%- Gogbill em 1990 - sem vagotomia troncular e sem drenagem da via biliar: Mortalidade semelhante (18 %) e frequência de fístulas menor (3,7%)
  35. 35. DERIVAÇÃO DUODENAL Exclusão Pilórica:- Lesões pancreatoduodenais severas (grau IV e V) onde o reparo primário compromete a luz duodenal, ou quando há desvascularização duodenal ou lesões extensas da parede ou próximas a ampola.
  36. 36. DERIVAÇÃO DUODENAL Exclusão Pilórica:- Vaughan 1977- Procedimento mais simples, menor tempo, reversível e mais fisiológico- Reparo primário da lesão, gastrotomia na grande curvatura do antro, exclusão pilórica com sutura do canal pilórico, gastrojejunostomia látero-lateral pela gastrotomia- Reabertura do piloro espontaneamente em 2 a 3 semanas em 90% dos casos.
  37. 37. DERIVAÇÃO DUODENAL Exclusão Pilórica:- Vaughan 1977 – Bem Taub General Hospital:- 175 pacientes- 75 com Exclusão Pilórica- Óbitos: 14 (19%)- Complicações mais comum: infecciosas- Complicações associadas diretamente a exclusão pilórica:- 2 sangramentos pela gastrojejunostomia – reoperados- 1 obstrução da anastomose – resolução espontânea- Úlceras marginais: 5%Vaughan GD, The use of pyloric exclusion in the management of severe duodenal injuries. Am J Surg, 1977.
  38. 38. DERIVAÇÃO DUODENAL Mortalidades e incidência de fistulização após trauma duodenalAutor nº de casos Óbitos FístulasMcInnis e col 22 3 (14%) 2 (9%)Donovan e Hagen 29 4 (14%) 3 (10%)Lucas e Ledgerwood 36 7 (19%) 3 (8%)Webb 50 14 (28%) 3 (6%)Berne 50 8 (16%) 7 (14%)Smith 53 15 (28%) 3 (5%)Stone e Garoni 70 16 (23%) 6 (9%)Corley 98 23 (24%) 10 (10%)Morton e Jordan 131 28 (21%) 8 (6%)Série PresenteTotal 175 24 (14%) 4 (2%)Exclusão pilórica 75 14 (19%) 4 (5%) E x
  39. 39. DERIVAÇÃO DUODENAL Exclusão Pilórica:Martin TD - Bem Taub General Hospital – 198312 anos de experiência128 procedimentos em 313 pacientes (41%)Óbitos: 2(complicações duodenopancreáticas)Fístula: 5,5%Úlceras marginais: 12%Martin TD, Severe duodenal injuries: Treatment with pyloric exclusion and gastrojejunostomy. Arch Surg, 1983.
  40. 40. DERIVAÇÃO DUODENAL Exclusão Pilórica:Fang JF, 1998 – Proposta de modificação da técnica - Técnica de reabertura controlada da sutura17 casos de exclusão pilórica:grupoI – Vaughan (8)grupo II – nova técnica(9)Resultados: grupo I: 1 fístula e 2 úlceras marginais grupoII: sem complicaçõesFang JF, Controlled Reopen Suture Technique for Pyloric Exclusion. Surgery of Trauma, 1998.
  41. 41. DERIVAÇÃO DUODENAL Reparo primário e duodenostomia com tubo:- Laceração duodenal grau III, desvascularização e linha de sutura com tensão- Reparo primário com 2 ou 3 tubos- Diminuição da pressão intraluminal e da passagem de conteúdo gástrico- Popularizada no trauma por Stone e Garoni em 1966.Carrilo EH, Evolution in the management of duodenal injuries. Journal of Trauma, 1996.
  42. 42. DERIVAÇÃO DUODENAL Reparo primário e duodenostomia com tubo:Stone e Fabian, 1979 1 óbito/237 pacientes com tubos X 8 óbitos/44 pacientes sem tubosNão houve sucesso nos trabalhos posteriores:Snyder et al, 1980 – 101 pacientes – sem diferenças estatísticasIvatury et al, 1985 – 2 grupos – 30% fístulas nos com tubos- CríticasIvatury RR, Complex Duodenal Injuries. Surg Clin North Am, 1996.
  43. 43. RESSECÇÕES DUODENAIS Ressecção com anastomose primária (duodenoduodenostomia) :- Ruptura de 50 à 100 % da 1ª, 3ª ou 4ª porção (grau III), ou lesão de 50 à 75% na face anterior da 2ª porção.- Lesão distal à ampola- Não há desvascularização de arco duodenal- Comprometimento pancreático moderado
  44. 44. RESSECÇÕES DUODENAIS Duodenopancreatectomia:- Lesões Associadas ao pâncreas: 10-55%- Mortalidade: 25-32%- Cirurgia de exceção: pacientes estáveis, com lesões pancreatoduodenais complexas, com desconexão do ducto pancreático ou desvascularização duodenal (grau V), ou lesão extensa da 2ª porção duodenal com envolvimento da ampola ou ducto biliar distal (grau IV).- Pancreatografia intraoperatória
  45. 45. RESSECÇÕES DUODENAIS Organ Injury Scalling Committe of the American Association for the Surgery of Trauma ESCALA DE TRAUMA PANCREÁTICOGrau Tipo de Lesão Descrição da lesão I Hematoma Contusão leve sem lesão ductal Laceração Laceração superficial sem lesão ductal II Hematoma Contusão maior sem lesão ductal ou perda tecidual Laceração Laceração maior sem lesão ductal ou perda tecidualIII Laceração Transecção distal ou lesão do parênquima com lesão ductal IV Laceração Transecção proximal ou lesão parenquimatosa envolvendo a ampola V Laceração Trauma maciço envolvendo a cabeça do pâncreas
  46. 46. RESSECÇÕES DUODENAIS Manejo das lesões de pâncreas associadas
  47. 47. Controle do dano Pacientes instáveis com múltiplas lesões associadas:- Controle da hemorragia- Drenagem das áreas de lesão com fístulas externas- Ligação do ducto biliar comum- Ligação do ducto pancreático- Fechamento das lesões gastrointestinais- Reoperação 24 – 48 horas após.Ivatury RR, Complex Duodenal Injuries. Surg Clin North Am, 1996.
  48. 48. RESUMO Lesões grau I ou II:DuodenorrafiasPatchs ou enxertos* Lesões grau III:Duodenojejunostomia em Y de RouxReparo primário e duodenostomia com tuboRessecção duodenal com anastomose primária Lesões grau IV ou V:Diverticulização duodenalExclusão pilóricaDuodenopancreatectomias
  49. 49. COMPLICAÇÕES Complicações: 30-100% Mortalidade do trauma duodenal: 16-20% Fatores associados ao aumento da morbimortalidade:- Intervalo entre a lesão e a cirurgia*- Agente da lesão – trauma fechado- Localização da lesão- Lesões associadas?Carrilo: Lesão do pâncreas aumenta morbimortalidadeSnyder: Somente lesão do ducto biliar comum aumenta morbimortalidadeLucas CE, Factors influencing the outcome after blunt duodenal injury. J Trauma, 1975.Carrilo EH, Evolution in the management of duodenal injuries. Journal of Trauma, 1996.Snyder WH, The surgical management of duodenal trauma. Arch Surg, 1980.
  50. 50. COMPLICAÇÕES- Fístulas duodenais : 0-17%- Mortalidade: 2%- Geralmente após o 5º DPO.- CondutaIvatury RR, Complex Duodenal Injuries. Surg Clin North Am, 1996.
  51. 51. COMPLICAÇÕES Obstrução duodenal:- Incidência: 5-8%- Grandes reparos duodenais sem gastrojejunostomias.- Obstruções totais: conservador até 1 semana.- Obstruções parciais: conservador até 3-4 semanas.- Tratamento: gastrojejunostomias.
  52. 52. COMPLICAÇÕESAbscessos: 10,9% - 18,4%Fístulas biliares: 1,3%Pancreatite: 2,5 – 14,9%
  53. 53. RELATO DE CASO Anamnese(23/07/2003):ID: D.M.F., masculino, 48 anos, casado, reside em Itaguaí.“HDA: Há dois dias ao dirigir Kombi sem cinto de segurança, sentiu dor de forte intensidade no abdome seguido de síncope e consequente colisão com poste de luz. Foi atendido na emergência do Hospital em Itaguaí, referindo dor de forte intensidade devido ao choque com o volante da Kombi. Transferido à emergência do HMCF ontem e submetido à cirurgia.HPP: Nega HAS, DM, tabagismo ou qualquer outra patologia. Etilismo social.”
  54. 54. RELATO DE CASO Admissão na emergência(22/07/2003):“Irritação peritoneal e líquido livre na cavidade” Exames laboratoriais:HT: 52,9 HB:17,2Leucócitos: 29100 com 30% de bastões.Amilase: 744Lipase: 653Creatinina: 1,6Uréia: 54TAP: 57%
  55. 55. RELATO DE CASO Descrição cirúrgica:Incisão mediana supra e infraumbilical e abertura por planos.Encontramos infiltração de suco digestivo em altura de duodeno e mesocólon transverso. Secreção sero- hemorrágica espessa em pouca quantidade intraabdominal.Realizamos:1- Manobra de Kocher que mostrou lesão de 70% da circunferência duodenal. Visualizamos a papila que encontra-se intacta.2- Duodenorrafia em dois planos, de alto risco, devido a friabilidade e edema das bordas.3- Fechamento do piloro com Vicryl 2.0.4- Gastroenteroanastomose em grande cuevatura, pré-cólica.5- Êntero-ênteroanastomose em dois planos.6- Colecistostomia.7-Drenagem com 4 drenos de Penrose da lesão duodenal.8-Lavagem exaustiva da cavidade e fechamento por planos.
  56. 56. RELATO DE CASO Evolução:24/07/2003: Boa diurese, levemente taquicárdico e taquipneico, mantendo níveis pressóricos, com ausculta pulmonar diminuída em base direita.Dreno de penrose: 25 mlColecistostomia: 400 mlHT: 42,5 HB: 14,5Creatinina: 1,1Amilase: 182Lipase: 131
  57. 57. RELATO DE CASO Evolução:01/08/2003: Boa evolução pós-operatória.Um pico febril. Moderada quantidade de secreção purulenta pelo Penrose. Paciente iniciou dieta de prova. Colecistostomia: 300 ml.Leuco: 13900 com 10% bastõesLipase: 704Amilase: 183USG: Pequena quantidade de líquido peripancreático e entre alças em FI direita.
  58. 58. RELATO DE CASO Evolução:12/08/2003:22º DIH21º DPOPc em ótimo estado geral, sem queixas, afebril, abdome inocente, exames laboratoriais normais.Colecistostomia: 150 ml/24hCD: alta hospitalar.
  59. 59. RELATO DE CASO Reinternado em AGO/05 por quadro de cólica biliar.USG: colelitíase.EDA: normal.Realizado colecistectomia convencional.

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