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VIH EN GESTANTE CASO CLÍNICO

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VIH EN GESTANTE CASO CLÍNICO

  1. 1. INTEGRANTES: 1. CISNEROS QUEREVALÚ, LUIS. 2. CUBAS MONTEZA, GIANINA. 3. GALLARDO JARA, WILDER. 4. GARCÍA GARCÍA, MILAGROS. 5. GUERRERO PANTA, ANA MARÍA. 6. LÓPEZ ARCE, JUNIOR 7. LÓPEZ GARIZA, GISELA. 8. REBAZA MENDOZA, ALBERTO. VIH – SIDA EN LA GESTACIÓN
  2. 2. CASO CLÍNICO
  3. 3. ANAMNESIS FILIACIÓN:  Nombre y apellido: Y.R.L.D  Sexo: Femenino.  Edad: 24años.  Fecha de Nacimiento: 02/11/1989  Lugar de Nacimiento: Patáz.  Estado civil: Conviviente  Ocupación: Ama de casa  Grado de Instrucción: Secundaria Completa.  Domicilio Actual: Indoamerica Uruguay Mz3 Lt7 – La esperanza  Fecha de abordaje: 10/04/2014
  4. 4.  Tiempo de enfermedad: 2 meses  Inicio: Insidioso  Curso: Progresivo  Paciente mujer de 24 años, gestante de 34 semanas con antecedente de esposo VIH positivo.  Dos meses antes del abordaje acude a su primer control pre-natal en donde se le realizó la prueba rápida para descartar infección por VIH y el resultado fue positivo, motivo por el cual se le realizó la prueba confirmatoria para VIH (WB-IFI )y se confirmó el Diagnostico. Por lo que inició tratamiento con Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) + Lopinavir / ritonavir (LPV/rtv).  El día del abordaje paciente acude a control prenatal, no refiere molestias y se le continua con el tto.
  5. 5. FUNCIONES BIOLÓGICAS  Apetito : Conservado.  Sed : Conservado.  Orina : 3 a 4 veces por día.  Deposiciones : 1 o 2 veces por día.  Sueño : Conservado.
  6. 6. ANTECEDENTES GINECO – OBSTÉTRICOS  M: 11 años.  FUR: 14/08/2013.  RC: 5/32 días.  P = (0-0-0-0)  P.A.P: Falta Resultado  I.R.S: 15 años.  N.P.S: 3  Uso de MAC: Ninguno.  VIH: POSITIVO (26/02/2014)
  7. 7. ANTECEDENTES MÉDICOS  Niega: o Asma. o HTA. o DM2. o TBC.
  8. 8. EXAMEN FÍSICO  T°: 36.3  F.C: 89 x´  F.R: 18x’  P.A: 110/70mmHg.  PESO: 68kg.  TALLA: 1.58  IMC: 27.3 kg/m2 FUNCIONES VITALES: SOMATOMETRIA
  9. 9.  Apreciación General: Paciente mujer gestante, LOTEP, AREG, AREH, AREN.  Ex. Obstétrico: A.U: 34cm. F.C.F: 140x’ No Edema  Ex. Ginecológico: Genitales externos: Características normales, no sangrado, no edema. Cérvix: No doloroso a la palpación.
  10. 10. EXÁMENES AUXILIARES  Hb: 12 mg/dl  Hto: 36%  Glucosa: 70mg/dl  Creatinina: 0.6 mg/dl.  Urea: 40 mg/dl.
  11. 11. MANEJO BRINDADO POR EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
  12. 12. TX. AMBULATORIO  AZT 300 mg vía oral cada 12 horas.  3TC 150 mg vía oral cada 12 horas.  LPV/rtv 400/100 mg vía oral cada 12 horas.
  13. 13. LÍNEA DE TIEMPO
  14. 14. 26/02/2014 PRIMER CONTROL PRENATAL PRUEBA RÁPIDA VIH: + Inició tratamiento con Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) + Lopinavir / ritonavir (LPV/rtv). 12/03/2014 SEGUNDO CONTROL PRENATAL 10/04/2014 TERCER CONTROL PRENATAL No refiere molestias y se le continua con el mismo tratamiento.
  15. 15. ANALÍSIS DEL CASO
  16. 16. DATOS BÁSICOS 1) Primigesta 2) 24 años. 3) 34 semanas de gestación por FUR y ecografia 4) VIH positivo comprobado WB 5) Esposo VIH positivo.
  17. 17. PROBLEMAS DE SALUD 1) VIH positivo confirmado con WB 2) Gestante de 34 semanas confirmada por FUR y Ecografia.
  18. 18. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA  Embarazo intrauterino de 34 semanas confirmado por FUR y Ecografia infectada con el Virus de Inmunodeficiencia Humana confirmado por WB.
  19. 19. COMPARACIÓN DE GUÍA NACIONALES E INTERNACIONALES
  20. 20. VALIDACIÓN AGEE II DOMINIOS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA(INMP-2010) NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LATRANSMISIÓN MADRE-NIÑO DEL VIH Y LA SÍFILIS CONGÉNITA (MINSA-2012) GUÍA DE MANEJO ANTIRRETROVIRAL DE LAS PERSONAS CON VIH (MEXICO- 2012) 1 72% 79% 94% 2 60% 75% 78% 3 70% 63% 95% 4 74% 78% 75% 5 55% 56% 65% 6 40% 44% 54% Dominio 1. Alcance y Objetivo Dominio 2. Participación de los implicados Dominio 3. Rigor en la elaboración Dominio 4. Claridad de la presentación Dominio 5. Aplicabilidad Dominio 6. Independencia editorial 5/6 5/6 6/6 CONCLUSIÓN: se recomienda el uso de la Guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH (México- 2012), puesto que es la que mayor puntaje alcanza(cumple con la mayor cantidad los criterios evaluados en cada dominio ); la norma técnica del MINSA alcanza un puntaje intermedio y la Guía del INMP es la que menor puntaje alcanza .
  21. 21. ESCENARIO 1 GUIAS DE PRACTICA CLÍNICA Y PROCEDIMENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGIA (MINSA) 2010 GUIA DE MANEJO ANTIRRETROVIRAL DE LAS PERSONAS CON VIH (MEXICO) 2012 NTS N° 064 - MINSA/DGSP - V. 02 NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIÓN MADRE-NIÑO DEL VIH Y LA SÍFILIS CONGÉNITA 2012 Gestante infectada por VIH, diagnosticada por primera vez durante la atención prenatal. Iniciar terapia ARV triple desde las 14 semanas de gestación en adelante. Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) + Lopinavir /ritonavir(LPV/rtv). AZT 300 mg vo c/12 horas. 3TC 150 mg vo c/12 horas. LPV/rtv 400/100 mg vo c/12 horas. Si la ( Hb< ó = 7 gr/dl), usar Estavudina (D4T) a dosis de 30 mg vía oral cada 12 horas. Si el CD4 es <250 cel/ml, usar Zidivudina (AZT)+Lamivudina(3TC)+Nevirapina(NVP Mujeres con CD4s >350 cel/dl y cualquier CV. Iniciar triple terapia con Zidovudina + Lamivudina + Lopinavir/ritonavir, prescribir saquinavir/ritonavir como tercer componente. SUSPENDERSE después del nacimiento. Gestante infectada por el VIH, diagnosticada por primera vez durante la atención prenatal 1. Iniciar terapia ARV triple desde las 14 semanas de gestación en Adelante 2. Estudios de CD4 y CV 3. Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) +Lopinavir/ritonavir (LPV/rtv) AZT 300 mg VO/12 hs. o 3TC 150 mg VO/12 hs. o LPV/rtv 400/100 mg VO/12 hs. 4. Hb<o= de 7 gr/dl;CD4<250 c/ml se derivara a la gestante a un centro que cuente con EM- TARGA Manejo del parto La cesárea electiva es la vía del parto, para lo cual será programada oportunamente. Para ello se debe considerar la confirmación de la edad gestacional para programar a las 38 semanas El día del parto se le administrará Zidovudina 300 mg cada 3 horas hasta culminar el parto. Zidovudina (AZT) EV 2 mg/Kg peso durante la primera hora de infusión, • Continuar a 1 mg/Kg./hora hasta el momento de ligar el cordón umbilical.
  22. 22. Guías/esc ena rio 2 GUIAS DE PRACTICA CLÍNICA Y PROCEDIMENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGIA (MINSA) 2010 GUIA DE MANEJO ANTIRRETROVIRAL DE LAS PERSONAS CON VIH (MEXICO) 2012 NTS N° 064 - MINSA/DGSP - V. 02 NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIÓN MADRE-NIÑO DEL VIH Y LA SÍFILIS CONGÉNITA 2012 Gestante VIH que estuvo recibiendo TARGA antes del Embarazo (VIH-E2). Recibirá la atención prenatal sin necesidad de repetir los estudios diagnósticos para VIH y continuará con el tratamiento. En caso de usar Efavirenz como tratamiento,éste será reemplazado por otro antirretroviral como la Nevirapina u otro inhibidor de proteasa como Lopinavir/ritonavir Escenario 2: Mujeres con CD4s < 350 y cualquier CV Tto del E1 ; indicado tanto para prevenir la transmisión perinatal como para mejorar la salud materna y debe continuarse incluso después del nacimiento. Gestante tan que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo . En caso de que el Efavirenz sea parle del esquema de tratamiento, éste será continuado si la gestante tiene carga viral menor de 400 copias. Si la carga viral es mayor a 400 copias, debe ser remitida para evaluación al Infectólogo, quien definirá el esquema antirretroviral a seguir Manejo del Parto vía de vaginal, previo consenso médico tratante -gestante solo si se cuenta con el resultado de CV<a 1000 cps/ml dentro de las 4 semanas previas al parto. Si no se cuenta con resultado de CV /es > a 1000 copias/ml, el parto sera por cesárea electiva. Se seguirán las mismas recomendaciones que en el escenario anterior (VIH-E1)
  23. 23. Guías/esc ena rio 3 GUIAS DE PRACTICA CLÍNICA Y PROCEDIMENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGIA (MINSA) 2010 GUIA DE MANEJO ANTIRRETROVIRAL DE LAS PERSONAS CON VIH (MEXICO) 2012 NTS N° 064 - MINSA/DGSP - V. 02 NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIÓN MADRE-NIÑO DEL VIH Y LA SÍFILIS CONGÉNITA 2012 Gestante diagnosticada con infección VIH por primera vez durante el trabajo de parto ( VIH – E3 ). Zidovudina 300 mg vía oral + Lamivudina 150 mg VO+Nevirapina 200 mg VO dosis única al inicio de la labor de parto. Luego se continuará con Zidovudina 300m VO/ 3 hs y Lamivudina 150 mg vo /12 hs hasta el nacimiento. Después del parto se suspenderá Nevirapina y se continuará solo con Zidovudina 300 mg VO+Lamivudina 150 mg VO/ 12 hs, durante 7 días. Mujeres detectadas después de la semana 36. recomienda iniciar con Zidovudina + Lamivudina + Lopinavir/ritonavir y programar cesárea Sin suspender el tratamiento después del nacimiento tratamiento post-parto, de acuerdo con la CV y el conteo de CD4. Gestante diagnosticada con infección VIH por primera vez durante el trabajo del parto o AZT 300 mg vía oral cada 12 horas. o 3TC 150 mg vía oral cada 12 horas. o LPV/rtv 400/100 mg vía oral cada 12 horas. tratamiento post-parto, independientemente de la CV y el conteo de CD4. Manejo del Parto Terminación del parto será cesaría si la gestante llegara al establecimiento con una dilatación >4 cm y/o membranas rotas, la terminación del parto será vía vaginal y ligadura del cordón umbilical debe hacerse sin "ordeñar” Lo mismo de la primera guía
  24. 24. FLUXOGRAMA
  25. 25. Diagrama de Flujo del procedimiento: Atención de gestante seropositiva para VIH CONSULTA EXTERNA CONSULTA DE CONSEJERIA COMITÉ ESN-PCITSVS TRATAMIENTO CONTROL INICIO MEDICO ORDENA PACIENTE A CONSEJERIA CONSEJERIA PRE TEST GESTANTE PRUEBAS DE TAMIZAJE RAPIDAS PRUEBAS CONFIRMADAS REGISTRO TAMIZAJE PACIENTE ES REGISTRADA ORIENTACION SOBRE ENFERMEDAD TERMINO MEDICO BRINDA ATENCION INTEGRAL A PACIENTE CONTROL Y TRATAMIENTO ANTIPIRÉTICO SEGUIMIENTO MADRE VIH ASISTENTE SOCIAL MANEJO DE PARTO SERÁ CESAREA GESTANTE FIRMARA CONSENTIMIENTO DE USO DE ANTIRRETROVIRALES MANEJO ANTIRRETROVIRAL EN GESTANTE DE 14 SEMANAS EN ADELANTE GESTANTE VIH ESTUVO RECIVIENDO TARGA ANTES DE EMBARAZO GESTANTE DIAGNOSTICADA CON VIH 1RA VEZ DURANTE EL TRABAJO DE PARTO GUIA DE PRACTICA CLÍNICA Y PROCEDIMENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGIA (MINSA) 2010
  26. 26. Fluxograma de atención a la gestante y puérpera VIH o probable VIH Gestante tamizada para VIH durante la atención prenatal Gestante Tamizada para VIH durante el trabajo de parto VIH reactivo VIH reactivo Continuar con la atención pre natal 1. Aplicar y llenar el formato automatizado 2. Iniciar el tratamiento ARV según escenario 3. Solicitar CV y CD4 4. Solicitar pruebas para confirmar diagnostico Gestante con VIH ¿Cumple condiciones para cesárea? Parto cesare técnica de membranas integras en lo posible Parto vaginal membranas rotas dilatación >4cm SUPRESION DE LA LACTANCIA MATERNA Técnica de vendaje de mamas con tela Aplicación de bloqueadores de prolactina sucedáneos de leche materna Observación en 72 horas NO NO SI SI SI NO Bibliografía: NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIÓN MADRE-NIÑO DEL VIH Y LA SÍFILIS CONGÉNITA 2012
  27. 27. tratamiento antirretroviral (ARV) vía de parto adecuada lactancia artificial. PILARES DEL TRATAMIENTO
  28. 28. MANEJO PROPUESTO POR EL GRUPO GUIA DE PRACTICA CLÍNICA Y PROCEDIMENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGIA (MINSA) 2010
  29. 29. Derivar a “Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de ITS y VIH /SIDA” Pruebas de laboratorio: recuento de linfocitos CD4 y determinación de la Carga Viral. orientación específica MEDIDAS GENERALES
  30. 30. MEDIDAS ESPECÍFICAS Tto CS AZT 300 mg vía oral cada 12 horas. 3TC 150 mg vía oral cada 12 horas. LPV/rtv 400/100 mg vía oral cada 12 horas. 38 semanas Inducir Cesárea Zidovudina 300 mg. cada 3 horas hasta culminar el parto. Parto vía vaginal Dilatación mayor de 4 cm y/o membranas rotas. * Se prohíbe la lactancia materna 1. Estabilidad hemodinámica. 2. Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.) Criterios de alta:
  31. 31. JUSTIFICACIÓN FARMACOLÓGICA
  32. 32. FISIOPATOLOGÍA Y MECANISMO DE ACCIÓN
  33. 33. SIDA Retrovirus Humano no transformante, perteneciente a la familia de los Lentivirus Profunda inmunodepresión VIH Transmisión VíasCondiciones Facilitan el intercambio sangre Fluidos corporales Paso del virus desde la madre infectada a los hijos R.N. Inoculación parenteral Contacto sexual Durante la vida intrauterina por propagación transplacentaria Durante el parto a través de un canal del parto infectado Después del parto por ingestión de la leche materna.
  34. 34. Ciclo vital del VIH  Supone: 1. Infección de las células. 2. Integración del provirus en el genoma de la célula anfitrión. 3. Activación de la replicación vírica. 4. Producción y liberación de virus infecciosos.
  35. 35. zidovudina LAMIvudina
  36. 36. Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional, 8 ª edición. editorial de Elsevier. 2010. Lopinavir/Ritonavir Evolución natural de la infección por VIH
  37. 37. DATOS FARMACOLÓGICOS
  38. 38. FÁRMACO BIODISPO- NIBILIDAD (%) NIVELES PICO EN SANGRE (hs) TIEMPO DE VIDA MEDIA (hs) INTERAC-CIONES RAMs FDA ZIDOVUDINA (AZT) 60-70 0.5 a 1.5 0.9 – 1.5 Aciclovir, Claritromicina, Paracetamol, Rifampicina, Vancomicina Nauseas, Dolor abdominal, Cefalea CATEGORIA “C” LAMIVUDINA (3TC) 80-85 1 2.5 - 7 Inhibidores de la proteasa, Sulfametoxazol/Tri metoprim Cefalea, Malestar general, Náuseas, Vómitos CATEGORIA “C” LOPINAVIR + RITONAVIR (LPV/RTV) No definido 2 - 4 3-5 Amiodarona, BNZ, Derivados de ergotamina. Náuseas, vómitos, Dolor adominal. CATEGORIA “C” GOOD MAN and GILLMAN. Cap. 50 : Antiretrovirales Farmacología Medica en esquemas. M.J. Neal. 5ta Ed. http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/prods/PRODS/Zidovudina.htm http://observatorio.digemid.minsa.gob.pe/Precios/ProcesoL/Consulta/BusquedaGral.aspx?grupo=2335*3&total=1*1&con=50mg/5mL&ffs=24&ubigeo=15&cad=LAMIVUD INA*10mg/5mL http://www.minsa.gob.pe/portalbiblioteca2/biblio/plm/PLM/productos/52908.htm
  39. 39. NOMBRE GENÉRICO NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIONES PRECIO DE VENTA AL PÚBLICO (s/.) ZIDOVUDINA (AZT) RETROCAR ® 100 mg Envase Frasco 100 Cápsulas 1.20 ZIDOVUDINA ® 50mg/5mL Jarabe Frasco con 240 ml 55.97 LAMIVUDINA (3TC) LAMIVOX ® 150mg Tableta Recubierta 0.90 GLIBENCA ® 150mg Tableta 4.00 EPIVIR ® 10mg/5mL Jarabe Frasco 7.40 LOPINAVIR + RITONAVIR (LPV/RTV) KALETRA ® 200/50 mg. Cápsulas blandas de gelatina Frasco PEAD 120 cápsulas. 1.06 KALETRA ® Solución oral en caja con frasco por 160 mL 17.50
  40. 40. MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
  41. 41. ¿Son válidos los resultados del ensayo? Adoption of new HIV treatment guidelines and drug substitutions within firt-line as a measure of quality of care in rural lesotho: health centers and hospitals compared. Triple antiretroviral compared with zidovudine and single-dose nevirapine prophylaxis during pregnancy and breastfeeding for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1: a randomized controlled trial. 1. ¿Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida? SI SI 2. ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes a los tratamientos? SI SI 3. ¿Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los pacientes que entraron en él? SI SI 4. ¿Se mantuvieron ciegos al tratamiento? NO NO 5. ¿Fueron similares los grupos al comienzo del trabajo? SI SI 6. ¿Al margen de la intervención en el estudio los grupos fueron tratados de igual modo? SI SI ¿Cuáles son los resultados? 7. ¿Qué tan grande fue el efecto del tratamiento? SI SI 8. ¿Cómo es la precisión de la estimación del efecto del tratamiento? SI SI ¿Pueden ayudarnos estos resultados? 9. ¿Pueden aplicarse estos resultados en el medio o población local? SI SI 10. ¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clínica? SI SI 11. ¿Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes? SI NO
  42. 42. Niklaus D, L; Motlalepula,S; Thabo,L; Jochen,E; Mohlaba,M; Lutgarde,L; Karolin,P. (2012). Adoption of new HIV treatment guidelines and drug substitutions within first-line as a measure of quality of care in rural Lesotho: health centers and hospitals compared
  43. 43. Triple antiretroviral compared with zidovudine and single-dose nevirapine prophylaxis during pregnancy and breastfeeding for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1: a randomized controlled trial. http://www.thelancet.com/journals/laninf/articl e/PIIS1473-3099(10)70288-7/fulltext
  44. 44. Triple antiretroviral compared with zidovudine and single-dose nevirapine prophylaxis during pregnancy and breastfeeding for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1: a randomized controlled
  45. 45. GRACIAS…

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