Introduccion investig brotes

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  • Preséntese. Esta sección de capacitación los introducirá a las investigaciones de brotes. Pasaremos todo el día de hoy aprendiendo sobre investigaciones de brotes. Esta presentación se divide de 3 partes, y después de cada sección, tendremos una actividad de grupo. Además, habrán ejercicios basados en la lectura y discusiones de clase durante todas las presentaciones.
  • Hay varios objetivos de aprendizaje para esta sesión. Después que la terminemos y de los ejercicios, ustedes serán capaces de: • Listar los pasos operacionales para una investigación de brote • Describir el uso de los datos y presentarlos en un listado lineal • Preparar un listado lineal en términos de tiempo, lugar y persona • C ontar los casos en términos de tiempo, lugar y persona Continúa en la próxima diapositiva
  • Además: • Resumir los datos de la lista lineal por tiempo, lugar y persona en términos de números absolutos, proporciones y tasas • Construir un canal endémico • Identificar hipótesis de los datos descriptivos • Formular recomendaciones accionables en base al análisis
  • Para alcanzar estos objetivos, comenzaremos con una revisión básica para detectar e investigar brotes de enfermedad. Luego, cubriremos diez pasos para la conducción de una investigación de brote. Finalmente, discutiremos las técnicas básicas para el análisis de los datos que ustedes podrían usar en una investigación de brote. Ustedes aplicarán esta información a un ejercicio que estaremos coduciendo después de la presentación.
  • Comenzaremos con una revisión básica de las investigaciones de brotes.
  • Estos fueron titulares de periódicos de Panamá en el último año. ¿Pero qué exactamente es un brote?
  • Nota al Instructor: Pregunte a la clase, “¿Cómo definirían un brote?” Después de obtener respuestas, de un clic para obtener la definición . Un brote es la ocurrencia de más casos de una enfermedad que los esperados para ese grupo particular de personas en un lugar particular y en un tiempo específico. Es diferente a una epidemia porque el brote es un evento localizado mientras que la epidemia está ampliamente diseminada. El determinar si existe o no un brote depende de la enfermedad, de las personas, del lugar, y del período de tiempo involucrado.
  • Ahora veamos, ¿cómo pueden saber ustedes cuando un brote potencial está ocurriendo? Las revisiones regulares de datos de vigilancia para informes confirmados por el laboratorio o los reportes médicos para enfermedades de notificación pueden alertarlos a que se están dando números inusuales en una enfermedad. O talvés los médicos observan y reportan un aumento de pacientes con una enfermedad específica. Por ejemplo, un brote de meningitis en un hospital de Guatemala en el año 2000, fue identificado después que los médicos reportaron la enfermedad en varios pacientes pediátricos. Las clínicas de salud también reciben llamadas y reportes de pacientes o de otros ciudadanos que están preocupados acerca de una enfermedad. El personal puede investigar estos reportes, particularmente si se obtienen múltiples reportes de diferentes fuentes. Un ejemplo de este tipo de reporte podría ser un brote asociado con una escuela. Los medios informáticos también recogen noticias sobre brotes u otros problemas de salud que de otra manera los oficiales de salud pública no se percatarían. Después de haber sido alertados sobre un brote potencial, ¿por qué querrían ustedes investigarlo? Nota al Instructor: Estimule a los estudiantes para que respondan esta pregunta antes de pasar a la siguiente diapositiva.
  • Hay varias razones para realizar una investigación de un brote. Instructor –de un clic a la primer razón— La razón mas importante para iniciar una investigación de brote es para prevenir y controlar la enfermedad. Esto se hace identificando los factores de riesgo que están asociados con la infección y desarrollando medidas para controlar estos factores de riesgo. Por ejemplo, una investigación epidemiológica para Hepatitis A m ostró que el consumo de fresas estaba asociado con la enfermedad. Sin saber como las fresas se habían contaminado, era el momento propicio para tomar medidas inmediatas para prevenir la diseminación de la enfermedad recogiendo todas las fresas del mercado y asegurándose que el público supiera de la necesidad de evitar comer fresas. De un clic a la razón siguiente - Una investigación también se hace para caracterizar el problema – ¿cuántas personas están afectadas, quién está afectado, y cuál es el potencial de diseminación? Esto proporciona un cuadro general del brote e indica cuán severo puede ser el problema. De un clic a la razón siguiente - Tercera, una investigación de brote puede proporcionar nuevos conocimientos de investigación para una determinada enfermedad. Por ejemplo, en 1995, ocurrió un brote de “fiebre hemorrágica” en Nicaragua. La investigación determinó que la causa era Leptospirosis, una infección bacteriana transmitida a los humanos por contacto con orina animal. Este hallazgo se hizo a pesar de que no habían manifestaciones evidentes de ictericia o renales (que son presentaciones típicas de la enfermedad). Además, las 15 muertes durante el brote fueron ocasionadas por hemorragia pulmonar, que no se había visto antes en casos de Leptospirosis fuera de Corea, China y Brasil. Siguiendo las investigaciones, se recomendó que el diagnóstico diferencial para enfermedad febril no-malárica, especialmente si iba acompañada de hemorragia pulmonar, fuera cambiado para incluir Leptospirosis. De un clic a la razón siguiente -- Cuarta, las investigaciones de brote proporcionan oportunidades para la capacitación del personal de salud en métodos de investigación en salud pública y respuesta a emergencias. Mientras que los costos no justifican la conducción de una investigación de brote solamente para propósitos de capacitación, es una buena práctica incluir a los individuos en el equipo de brotes pues pueden aprender de la experiencia. De un clic para la última razón -- Finalmente, la investigación de un brote se puede hacer por presiones políticas para investigar un problema o para reunir evidencia para procesos legales. Por ejemplo, durante el brote de Salmonella typhimurium en EE.UU, la información llamó la atención de las autoridades de que los ejecutivos e una planta de mantequilla de maní podría, a sabiendas, haber enviado productos contaminados de mantequilla de maní. La información obtenida a través de investigaciones epidemiológicas, puede ser usada por los políticos para cambiar las regulaciones de salud alimentaria o por las autoridades para enjuiciar cualquier daño crimina.
  • La respuesta a un brote potencial dependerá de las políticas de la clínica de salud o el departamento donde ustedes trabajan y de los recursos que tengan disponibles. No es posible investigar todos los casos o investigar todos lo casos al mismo grado. Los trabajadores de salud frecuentemente tienen que escoger cuando una investigación vale la pena y qué situaciones deben recibir la más alta prioridad para conducir la investigación. Hay varios factores que deben estar involucrados en la decisión para investigar: • La s everidad de la enfermedad • Su p otencial de diseminación • La d isponibilidad de medidas de prevención y control • Las c onsideraciones políticas • Relaciones públicas • La d isponibilidad de recursos
  • El decidir si se quiere o no investigar puede ser una de las decisiones más importantes que ustedes tengan que hacer como epidemiólogos de campo. Aquí hay algunos escenarios que ustedes pueden encontrar para los que necesitarán decidir si van o no van a conducir una investigación de brote. Les estoy proporcionando una hoja de trabajo que lista estos escenarios. Por favor tomen unos 10 minutos para revisar su hoja y contesten si ustedes investigarían o no. Vamos a revisar las respuestas juntos. Instructor: Después que los estudiantes se han tomado 10 minutos para completar sus hojas individuales de trabajo, lea cada escenario y proporcione la respuesta correcta y el porqué de la respuesta. Si algunos de los estudiantes tienen respuestas diferentes, pídales que expliquen la razón de sus respuestas. Los estudiantes pueden tener un buen argumento para una respuesta opuesta. 1. Si la enfermedad amenaza la vida, como la rabia— Probablemente 2. Si los signos/síntomas o diagnóstico entre los afectados sugiera que NO se trata de la misma enfermedad--- Probablemente NO 3. Si las agrupaciones de enfermedad están asociadas con una comida específica de un establecimiento– Probablemente
  • 4. Si hay una presión externa para que se investigue (esta puede venir de los medios o de políticos— Probablemente 5. Si hay agrupaciones confirmadas o un gran número de casos con enfermedad similar – Probablemente 6. Si las personas NO puede proporcionar información adecuada para conducir la investigación, tal como fecha/tiempo de inicio de la enfermedad o síntomas – Probablemente no
  • 7 . Si la enfermedad está asociada con un producto que se distribuye comercialmente— Probablemente 8. Si un afectado rehúsa dar su nombre pero sí proporciona información detallada-- Probablemente - Algunas veces, van a encontrar individuos que rehúsan dar información personal de contacto. Los afectados anónimos no son poco comunes y no por eso automáticamente se invalida una queja. 9. Si han habido quejas repetidas del o los mismos individuos y no hay hallazgos significativos para conducir la investigación — Probablemente NO– este puede no ser un escenario para darle un buen uso a los recursos
  • Una ves ustedes han identificado un brote y éstos reúnen sus criterios para investigación, ¿qué hacen después? Ahora discutiremos las fases de una investigación de brote y los pasos que se necesita seguir para completar la investigación.
  • Una investigación de brote tiene 3 fases generales – la fase descriptiva o preliminar, la fase analítica del estudio y la fase de control y seguimiento. Estas tres fases (y los pasos que siguen) están escritas en un orden conceptual para asegurar que ninguna de ellas se quede afuera. Sin embargo, en la práctica, pueden hacerse fuera de ese orden, o se pueden seguir varios pasos al mismo tiempo.
  • La fase preliminar consiste de los primeros seis pasos para una investigación. Durante esta fase, el personal del departamento de salud debe rápidamente convertirse en “experto” para la enfermedad de interés, aprendiendo lo más que sea posible acerca de la enfermedad, sus síntomas, posibles causas y rutas de transmisión. El primer paso, es la preparación para el campo, que debe dar inicio una vez se ha tomado la decisión de investigar. Esto incluye reunir un equipo de trabajo y los materiales y equipo necesarios para recolectar las muestras clínicas o del medio ambiente. Los próximos tres pasos para una investigación de brote frecuentemente se realizan simultáneamente e incluyen: Establecer la existencia de un brote, verificar el diagnóstico y crear una definición de caso. La definición de caso proporciona los criterios para considerar a un individuo como un caso. La definición de caso puede cambiar durante el curso de la investigación a medida que se descubre nueva información. El quinto paso es identificar casos y recolectar la información de registros médicos o de entrevistas con los pacientes. El último paso es la fase descriptiva, es decir, cuando se resumen los datos usando una epidemiología descriptiva. Recuerden, aunque esta es la fase descriptiva, en cualquier momento, si la fuente obvia de contaminación es identificada, se requieren medidas de control inmediatas para evitar mayor diseminación de la enfermedad. Por ejemplo, si ustedes no tienen la confirmación del laboratorio para la enfermedad, pero el abastecimiento de agua parece ser la fuente probable de contaminación, ustedes inmediatamente pueden recomendar el uso de una fuente diferente, hervir el agua, o beber solamente agua embotellada.
  • La fase analítica consiste de los pasos 7 – 9. Estos incluyen el desarrollo de una hipótesis con respecto al brote, el probar y refinar esas hipótesis como sea necesario, y el comparar sus resultados con otros datos y estudios, o conducir estudios adicionales si es necesario.
  • Durante la fase final de una investigación de brote, se deben tomar medidas para prevenir una mayor diseminación de la enfermedad y evitar brotes futuros. Estas medidas deben ser evaluadas para asegurar que las medidas están funcionando como debe ser. Finalmente, los resultados de la investigación deben ser comunicados. Discutiremos cada uno de estos pasos en mayor detalle. Pero, nuevamente, recuerden que la investigación no debe adherirse rígidamente a ninguno de los pasos presentados.
  • Aunque los pasos son útiles cuando se investiga un brote, es importante recordar que sirven para proporcionar lineamientos, pero no son una regla inflexible. Aunque los pasos estén listados secuencialmente, pueden ocurrir en diferente orden y, frecuentemente, ocurren simultáneamente o deben ser repetidos a medida que se reciba nueva información. Por ejemplo, la comunicación debe ocurrir a través de la investigación a diferentes niveles. Los mensajes al público pueden cambiar si se revelan nuevos detalles. No hay dos brotes que sean iguales, y aún después de muchos años de experiencia, ustedes no pueden predecir exactamente como se desarrollarán los eventos durante un brote.
  • Si se sospecha cuál es la fuente del brote o ya se conoce y aún sigue siendo una amenaza potencial a la salud pública, lo primero es que ustedes deben HACER algo al respecto. Se deben tomar medidas de control lo más rápidamente que sea posible para evitar una mayor diseminación de la enfermedad. Anteriormente, yo les di un ejemplo de contaminación en el abastecimiento de agua. ¿Cuáles serían otras situaciones que ameritarían la toma inmediata de medidas de control? Nota al Instructor: Pida a la clase que comparta cualquier experiencia personal cuando hayan tenido que tomar medidas de control inmediatas. Las respuestas pueden incluir: la gente continúa enferma después de haber comido en un establecimiento o comprado alimentos a un vendedor específico de manera que se tomaron medidas de control inmediatas para cerrar temporalmente el establecimiento; se proporcionaron vacunas por un brote de enfermedad prevenible: se sacó el producto del mercado (alimento, medicamento) que estaba contaminado. Ahora hablemos con más detalle sobre qué hacer específicamente para detectar un brote y cómo proceder con una investigación.
  • Comenzaremos por los preparativos para el trabajo de campo.
  • Una vez se ha tomado la decisión de investigar, debe seleccionarse al jefe del equipo y luego comenzar a integrar a los otros miembros. El jefe del equipo puede ser seleccionado como resultado del sitio donde ocurre el brote o el agente involucrado. Inicialmente, la investigación puede ser dirigida por un epidemiólogo o un médico que asuma la responsabilidad de las primeras etapas del brote (verificando el diagnóstico y la existencia del brote). Probablemente se agregará a más personal a medida que el brote progresa. El contar con personal bien capacitado debe ser un factor que se toma muy en cuenta al momento de decidir investigar. Idealmente, el jefe del equipo reunirá a los miembros y presentará la información disponible. Todos los miembros del equipo deben compartir la información que tengan respecto a la enfermedad y al brote y aprender lo más posible acerca de la enfermedad. El jefe del equipo entonces ya puede definir el plan de investigación y asignar los roles y responsabilidades de cada uno de sus miembros. Luego el jefe del equipo debe delegar autoridad para hacer los arreglos administrativos y de personal que sean necesarios para ciertas actividades tales como coordinación de los viajes. Finalmente, el jefe del equipo debe asegurarse que el o ella coordinen las actividades con todos los demás socios de la investigación y los contactos locales que se hayan establecido. Los roles y responsabilidades de cada persona y de cada agencia, deben ser definidos antes de iniciar la investigación. A nivel local, se puede involucrar a otros individuos de diferentes maneras. Trabajadores locales de salud pública o médicos puede involucrarse en equipo durante la sospecha inicial que allí hay un brote. Estos pueden reportar el brote sospechado, pueden dirigir investigaciones locales, pueden ser contactados respecto a casos potenciales, o el jefe del equipo puede solicitarles su ayuda durante la investigación.
  • El equipo potencial debe de consistir de una mezcla de individuos que proporcionen expertaje en enfermedades así como en otras áreas importantes de una investigación: El jefe del equipo debe tener experiencia en investigación de brotes y epidemiología en salud pública. Dependiendo del tamaño y la organización del departamento de salud, este puede ser el director local de salud, una enfermera en salud pública, un epidemiólogo, o un especialista en salud del medio ambiente. El epidemiólogo debe tener expertaje en varios aspectos de investigaciones de brotes, desde escoger el diseño del estudio y el desarrollo del cuestionario, hasta crear una base de datos y la conducción del análisis de los datos.   El técnico de laboratorio o microbiólogo , generalmente del estado o de un laboratorio regional de salud pública, es importante para verificar el diagnóstico y la sub-tipificación de los patógenos para ayudar a refinar la definición de caso. Los especialistas de salud del medio ambiente (ESMA) o especialistas en salubridad, son importantes en la prevención de brotes transmitidos por alimentos que puedan ocurrir a través de inspecciones de rutina respecto a las facilidades a cargo de la preparación de alimentos, educación en salud y capacitación a los que manejan alimentos. Una vez ocurre un brote, los ESMA estarán disponibles para identificar problemas de salud alimentaria que puedan haber contribuido al brote, tales como violaciones relacionadas con tiempo y temperatura, y pueden ayudar en la recolección adecuada de muestras de alimentos y del medio ambiente. Un ESMA también puede proporcionar orientación sobre las regulaciones de seguridad alimentaria, así como regulaciones de seguridad e ingeniería durante un brote. También pueden involucrarse en la calidad y control del agua y en regular, prevenir y conducir las pruebas correspondientes de alimentos, agua, o de otros problemas del medio ambiente. Los médicos son necesarios para administrar vacunas o terapias profilácticas, o para asistir en la recolección de especímenes clínicos de los caso-pacientes. Los médicos puede provenir del departamento de salud o de la comunidad local. Los brotes de enfermedades zoonóticas pueden involucrar la asistencia de médicos veterinarios y de otros científicos tales como entomólogos para proporcionar su expertaje respecto a reservorios animales o vectores. Los encuestadores serán usados para recolectar los datos, ya sea en persona o por teléfono. Loe encuestadores puede provenir de los filas del personal del departamento de salud, incluyendo el apoyo de personal clérigo. Cuando se investigan grandes brotes, puede ser necesario reclutar a personal o estudiantes de medicina o de salud pública para conducir las entrevistas. Los facilitadores pueden provenir del estado o de las agencias federales se incluyen dentro del equipo de investigación del brote para ayudar a facilitar la identificación de la fuente de los ítems alimentarios contaminados y desarrollar las estrategias de prevención a través del establecimiento de regulaciones de seguridad alimentaria.
  • El próximo paso que discutiremos, es la necesidad de asegurar que el aumento en los casos reportados verdaderamente representa un brote.
  • De manera que, ¿cómo establecen ustedes que un brote está ocurriendo? Primero, los reportes iniciales o las quejas recibidas deben tomarse en consideración. Los datos de vigilancia o los reportes de los médicos o de técnicos de laboratorio deben ser revisados. La queja inicial vino de un paciente, de miembros preocupados en una comunidad, o de los medios; de cualquier fuente que vengan, los datos necesitarán ser revisados. Luego, la confirmación de los casos que tienen la misma enfermedad. Algunas veces los signos o los síntomas pueden traslaparse, pero los pacientes no tienen la misma enfermedad. Después de asegurar que los casos son de la misma enfermedad, los investigadores deben confirmar que el número de casos excede al número esperado para esa población en particular durante ese período de tiempo específico. Aún cuando parezca haber un aumento en el número de los casos, mantengan en mente que podría haber alguna otra razón para el aumento aparente. Podría haber un cambio en la definición de casos, en los procedimientos de notificación o en las herramientas de diagnóstico. También podría haber un aumento en la notificación debido a la atención que los medios le han dado a algún problema o porque un nuevo médico tiene más probabilidades de reportar una enfermedad que su predecesor. Por último, podría haber un error en el diagnóstico o en el laboratorio que esté ocasionando este aumento aparente.
  • Aquí tenemos un ejemplo de una revisión en los datos de vigilancia que detectó un brote de envenenamiento agudo por pesticidas en Guatemala en el 2008. La barras color celeste, representan los nuevos casos reportados cada semana en el 2008. El histograma, que es un tipo especial de gráfica de barras, tiene súper-impuestas líneas que representan el corredor endémico, o el nivel normal de enfermedad reportada cada semana durante varios años anteriores al 2008. Cualquiera dato arriba de la línea azul obscura, se considera como que está en la zona epidémica. Instructor: de un clic en la diapositiva para subrayar las áreas problemáticas. Esta es una observación investigada dentro de una investigación dentro de un brote.
  • Seguidamente, discutiremos el tercer paso, verificar el diagnóstico.
  • Una vez se ha establecido la existencia de un brote, necesitaremos verificar qué agentes podrían estar causando el brote. Es como un trabajo de un detective. Comenzaremos evaluando las pistas. Primero, examinaremos los signos y síntomas predominantes de la enfermedad para identificar a los agentes que, probablemente, sean más o menos la causa de la enfermedad. También querremos revisar cualquier prueba de laboratorio y sus resultados, si están disponibles. Seguidamente, ayuda examinar los síntomas sobre la fecha del inicio de la enfermedad y los datos sobre su duración porque ambos van a variar de acuerdo a diversos agentes. El platicar con los pacientes también puede ser muy útil para identificar exposiciones sospechosas tales como alimentos, abastecimiento de agua o contacto con vectores animales o insectos. Puede también haber un virus o bacteria sospechosa, o una toxina, por ejemplo un pesticida o medicamento que pueda identificarse a través de las entrevistas con los pacientes. No se olviden que, en base a sus sospechas, ustedes podrán tomar acciones durante esta etapa, antes de la confirmación del laboratorio.
  • Para un diagnóstico definitivo sin embargo, ustedes necesitarán contar con la confirmación del laboratorio. Para poder encontrar al agente, son invaluables las pruebas clínicas tales como muestras de heces, sangre o vómito. La identificación del patógeno ayudará a identificar el período potencial de incubación y el período de incubación señalará en qué momento tuvo lugar la exposición. Debido a que los resultados de laboratorio pueden tomar algún tiempo, no debemos esperar el diagnóstico del laboratorio para proceder; algunas veces las investigaciones deben seguir adelante antes de que se llegue a un diagnóstico definitivo. Una vez el agente es identificado, el laboratorio podrá continuar haciendo pruebas adicionales para “tomar las huellas digitales” del agente y verificar si todos los caso-pacientes están relacionados con el brote.
  • ¿Qué pasa si los especímenes son enviados al laboratorio pero las pruebas resultan negativas? Hay varias posibilidades que es necesario explorar para explicar porqué los resultados puedan haber sido negativos. Primero, debemos considerar que la enfermedad puede haber sido causada por otro agente para el cual no se hicieron los análisis. La hipótesis inicial puede haber estado incorrecta. Segundo, los especímenes pueden haber sido recolectados demasiado tarde durante el curso de la enfermedad, de manera que el patógeno ya había sido eliminado del sistema. Por último, los especímenes pueden haber sido mal manejados dando como resultado la muerte del patógeno. Esto pudo haber pasado durante el almacenamiento, transporte, procesamiento o cultivo de los especímenes.
  • Una vez ustedes han establecido que verdaderamente hay un aumento notable en los reportes con el mismo diagnóstico, entonces ustedes pueden construir una definición de caso.
  • Una definición de caso es un juego estándar de criterios para decidir si un individuo debe ser clasificado como teniendo la enfermedad de interés, estos incluyen: Criterios clínicos (signos y síntomas de la enfermedad) Pruebas de laboratorio Información epidemiológica (criterios sobre persona, lugar y tiempo). A esto a veces se le llama el canal epidemiológico. Durante las etapas iniciales de una investigación, es probable que ustedes no tengan mucho de este tipo de datos. Puede ser que aún no conozcan los resultados del laboratorio, o talvés no hayan tenido la oportunidad de entrevistar o buscar los registros médicos de todos los pacientes. Su definición de caso puede y debe cambiar a medida que ustedes sepan más acerca de la situación del brote. Si ustedes se enteran que un grupo específico de edad fue el más afectado, por ejemplo, y ustedes reciben más tarde los resultados del laboratorio que le dicen cuál fue el agente causal, ustedes pueden actualizar su definición de caso para reflejar estos cambios a medida que progresa su investigación. Solamente asegúrense que ustedes están considerando que los casos que van a seguir ocurriendo, encajen dentro de la nueva definición de caso.
  • Ahora veamos un ejemplo de una definición de caso usando un brote de Dengue que ocurrió en Bolivia en el 2009. La definición de caso se ve así: Los signos y síntomas incluyen fiebre, dolor de cabeza, dolor detrás de los ojos, dolores de músculos y articulaciones y erupción cutánea. Algunos individuos puede también presentar sangrado interno que es causado por la variante del virus hemorrágico de Dengue.
  • Igualmente, parte de la definición de caso es la epidemiología descriptiva. Para poder considerar un caso durante este brote, los individuos tenían que estar viviendo, trabajando o visitando una de las áreas que experimentaban un resurgimiento entre el período comprendido de Enero a Febrero del 2009. Por último, las pruebas de laboratorio para el virus de Dengue o el antígeno en la sangre o tejidos de las muestras, confirmaría el diagnóstico.
  • Finalmente, los análisis del laboratorio para el virus de Dengue o el hallazgo del antígeno del virus en las muestras de sangre o de tejidos, va confirmar el diagnóstico.
  • La definición de caso no está tallada en piedra, especialmente durante las etapas tempranas de una investigación. La definición de caso puede ser modificada a medida que se obtienen más datos que describen la enfermedad. Por ejemplo, si el brote de Dengue en Bolivia hubiera continuado hasta después de la estación lluviosa, el período de tiempo entre la definición podría haber cambiado para incluir a personas presentando la enfermedad entre Enero y Abril del 2009. Es muy importante que ustedes no incluyan la hipótesis que se está probando en la definición de caso. En este ejemplo, si la hipótesis hubiera sido que los mosquitos causando la enfermedad estaban criándose en las aguas provocadas por inundaciones del Rio Mamoré, no hubiéramos querido limitar la definición de caso solo para personas viviendo en la cercanía del río ya que hubiéramos tenido que excluir la posibilidad de que otras exposiciones estuvieran involucradas antes de tener la suficiente información.
  • Algunas veces no está muy claro si una persona debiera ser un caso o no. Debido a esto, los casos se clasifican por nivel de certidumbre, o por cuánta información esté disponible. Los individuos pueden cambiarse de clasificación a medida que una mayor cantidad de información va estando disponible. El nivel más fuerte de certidumbre es un caso confirmado. Esto es si alguien ha tenido un resultado positivo de laboratorio. Sin embargo, la confirmación del laboratorio no siempre es posible y frecuentemente no está disponible en las etapas tempranas de la investigación. El nivel siguiente es un caso probable. Esto significa que los síntomas clínicos y epidemiológicos son compatibles con la definición de caso. Luego tenemos al caso posible. Este es un paciente con síntomas clínicos compatibles, pero talvés, no con todos los síntomas, y el vínculo epidemiológica es probable que aún no esté confirmado. El uso de estos niveles de certidumbre ayuda a los investigadores a incluir a los casos-pacientes potenciales en su investigación, aún cuando la confirmación del laboratorio no esté todavía disponible o no sea posible. En una situación real de brote, también encontrarán personas que ustedes no pueden inmediatamente colocar en uno de estos tres niveles. A estas personas se les llama a veces “personas bajo sospecha” o “personas bajo investigación.” Ustedes necesitarán más información acerca de esta gente para determinar si son o no un caso.
  • Aquí tenemos un ejemplo de un caso posible. Esta persona, tiene la mayoría de los síntomas de interés probablemente ocurriendo en el período y lugar de interés. Nota al Instructor: mueva esta diapositiva hacia adelante para mostrar el ejemplo Continuando con el brote de Dengue en Bolivia, un caso sospechoso sería una persona que se queja de fiebre, dolor de cabeza y dolor en los músculos y articulaciones, sin embargo, no tiene una erupción en la piel. Adicionalmente, la fecha reportada es Marzo 2, por tanto, se encuentra fuera de la definición original de caso y se desconoce todavía la localidad de donde proviene en Bolivia.
  • Los casos probables son aquellos que tienen los síntomas clínicos parecidos y también el tiempo y el lugar específicos, pero no son confirmados por laboratorio. Nota al Instructor: mueva esta diapositiva hacia adelante para mostrar el ejemplo Por ejemplo, una persona con síntomas de Dengue desde el 20 de Febrero 2009, en Santa Cruz, Bolivia.
  • Los casos confirmados son aquellos donde se usaron pruebas de laboratorio para identificar al agente involucrado. Los criterios de persona, lugar y tiempo aún se usan para confirmar los casos. Nota al Instructor: mueva esta diapositiva hacia adelante para mostrar el ejemplo En este caso, el virus de Dengue ha sido aislado de una muestra de sangre del caso probable identificado en la diapositiva anterior.
  • Una vez usted ha determinado que la persona reúne todas las características del criterio de definición de caso para este brote en particular, ustedes comienzan a identificar los casos (asegurándose que reúnan todos los criterios de la definición inicial de caso) y recolectando toda la información pertinente.
  • Hay dos maneras generales para identificar casos –vigilancia pasiva y vigilancia activa. Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EE.UU (CDC), definen la vigilancia de salud pública como ”una recolección en marcha y sistemática conteniendo un análisis, interpretación y diseminación de datos concernientes a eventos relacionados con la salud, para uso en la toma de acciones de salud pública para reducir la morbilidad, mortalidad y mejorar la salud.” La vigilancia pasiva involucra el examen de los datos existentes, tales como datos locales, departamentales o nacionales para identificar casos reportados a través del sistema de notificación de enfermedades infecciosas. También incluye examinar caso que son traídos a la atención de funcionarios de salud pública, médicos u otros ciudadanos preocupados. Esta puede ser solo una pequeña fracción de los que puedan estar afectados. Una vez que el investigador está consciente de que hay un problema potencial de salud pública (un brote), el o ella pueden activamente salir y buscar más casos de la enfermedad en vez de esperar los reportes de vigilancia u otra información que pasivamente les llegue a sus escritorios. Esta es una vigilancia activa. Se deben utilizar múltiples fuentes de información para la identificación activa de métodos, aunque los mejores métodos pueden requerir alguna creatividad de parte del investigador. En una situación de brote, uno puede identificar algunos de los casos a través de una búsqueda pasiva de casos, pero es imperativo conducir una búsqueda activa de casos. Discutiremos con mayor detalla la vigilancia activa y la vigilancia en el Módulo 3.  
  • Con cada caso que ustedes encuentren, ustedes reúnen mayor información sobre exposiciones potenciales, características personales, y extensión geográfica del brote potencial. Es importante saber si 50 personas pueden estar afectas en este brote o 5,000 –los métodos que ustedes usen para investigar y las medidas de control que ustedes tomen, dependerán de cuán grande puede el brote volverse. El conocer la extensión del brote es también crucial para determinar la cantidad de recursos que se deben asignar a la investigación – una tarea muy importante debido a que la mayoría de los departamentos de salud cuentan con recursos limitados. La búsqueda de casos también ayuda en el desarrollo de las medidas apropiadas de control pues define la población con la exposición de interés. Por ejemplo, si los casos están todos en un vecindario específico, ustedes puede inferir que lo más probable es que la causa del brote se encuentre en ese vecindario. Si los casos están diseminados en diferentes puntos de una gran ciudad, entonces la cause probablemente es que personas de todas las edades, clases y áreas geográficas hayan estado expuestas a ella. Cuando se intenta encontrar casos al principio de un brote, es mejor lanzar una red muy amplia para captar la mayor información. Esto puede ayudar a determinar el tamaño y las fronteras geográficas de un brote ya que los casos que se reconocen primero pueden solo representar una “punta del iceberg.”
  • Hay varias estrategias diferentes que pueden ser usadas para conducir una búsqueda activa de casos. Cualquiera de todas estas puede ser usada durante un brote. Primero, el investigador puede llamar por teléfono o visitar otros servicios de salud como hospitales, clínicas y laboratorios para identificar casos adicionales. También puede ponerse en contacto con proveedores locales de servicios tales como médicos para ver si han registrado u observado algún aumento en el número de pacientes que reúnen las características de la definición de caso. De igual manera, el personal docente en escuelas o el personal trabajando en organizaciones grandes puede ser entrevistado para averiguar si están observando algún aumento de ausentismo entre alumnos o trabajadores. También es una buena idea ponerse en contacto con el departamento de salud local y los departamentos en vecinos para determinar los alcances potenciales del brote hacia un área geográfica más amplia.
  • Otro método de búsqueda activa de casos es tamizar a la población expuesta con una prueba para diagnóstico. Por ejemplo, si una escuela o lugar de trabajo es el centro del brote, ustedes querrán hacer una encuesta entre todos los asistentes respecto a los síntomas, o pueden solicitar especímenes para laboratorio de toda la población para determinar el número de casos. El método último es particularmente útil si hay individuos asintomáticos que pueden ser portadores de la enfermedad. Ustedes también pueden preguntar a los caso-pacientes si saben de otros que estén enfermos con síntomas similares. Finalmente, ustedes pueden solicitar a los medios que informen al público acerca del brote y pedirles que soliciten al público en general que los afectados busquen atención médica si experimentan los síntomas consistentes con la definición de caso.
  • Aún durante los intentos de una búsqueda activa de casos existen varios factores que pueden obstaculizar la identificación o confirmación de los casos. Primero, no todos los casos son confirmados. Talvés no se obtuvieron especímenes para el laboratorio o si se obtuvieron, no fueron analizados para el patógeno de interés. Los resultados del laboratorio pueden salir negativos a pesar de la presentación clínica de la enfermedad. Segundo, las enfermedades ocasionan un espectro de síntomas que varían desde muy leves a muy severos. Si alguien experimentó síntomas leves probablemente no busque atención médica y por tanto no será identificado. Aún si el brote fuera publicado en los medios, es probable que las personas no conecten sus síntomas leves con el brote publicado. Por último, la población expuesta puede no estar bien definida. Por ejemplo, una familia que esté vacacionando y que sea proveniente de otro país, puede infectarse durante su estadía pero puede no tener síntomas hasta que haya regresado a su país de origen. Los investigadores pueden nunca saber acerca de la enfermedad.  
  • Mientras se está en el proceso de recolectar datos sobre los casos potenciales, hay varia piezas de información que ustedes deben registrar. Estas incluyen datos de identificación, demográficos, clínicos y factores de riesgo. Varias piezas en la información identificadora son útiles. El nombre y/o el número de identificación ayuda a identificar al individuo y se evita la duplicación de los casos. La dirección ayuda a realizar un mapeo de los casos. El número de teléfono permite un contacto para seguimiento cuando se necesite. Es importante recordar que toda la información identificadora debe ser confidencial. Una manera de lograr la confidencialidad es asignar a cada caso un número único. Este número puede ser usado a través de toda la investigación en vez del nombre del caso. Los archivos en las computadores conteniendo identificadores y los números que les han sido asignados, debe estar protegidos por contraseñas. Cualquier material escrito conteniendo identificadores personales debe ser almacenado en un lugar seguro y bajo llave. La información demográfica les permitirá describir quién está en riesgo. Ejemplos de información demográfica que pueden ser recolectados son edad, género, grupo étnico, ocupación lugar de trabajo e historia de viajes. Los ítems específicos en los que ustedes tendrían interés dependerán de la naturaleza del brote. Por ejemplo, si ustedes estuvieran recolectando datos para un brote de enfermedad diarreica entre niños de edad escolar, sería importante preguntar si el niño asiste a la escuela y, si lo hace, el nombre de la escuela. Se debe recolectar información clínica para verificar que se reúnen las características de la definición de caso, para caracterizar la enfermedad y para crear una curva epidémica. Esto incluye los síntomas, la fecha del inicio de los síntomas, la severidad de la enfermedad y los resultados de laboratorio. La información de riesgo depende del brote específico y permite al epidemiólogo enfocar la investigación correctamente. Debido a que se realiza en las etapas preliminares de la investigación, la información de factor de riesgo está generalmente confinada al potencial general de los factores de riesgo y a factores de riesgo bien establecidos. Una vez se ha generado la hipótesis, se pueden recolectar detalles adicionales.. Por ejemplo, si cuando se está investigando un brote de cólera el investigador pregunta acerca del consumo de agua y las fuentes de abastecimiento. Si una fuente específica de abastecimiento estuviera implicada, un cuestionamiento más detallado podría implicar a esa fuente específica.
  • La Enfermedad de Chagas es causada por un parásito transmitido por insectos infectados llamados triatominos. Usted también debe saber que a estos bichos se les llama “benchuca,” “vinchuca,” “chinche” o “barbeiro”; que estos bichos frecuentemente viven en hogares rurales hecho de ladrillos a base de barro o paja. Las personas con la enfermedad pueden ser asintomáticas o puede presentar un fiebre leve, erupción cutánea, dolores de cabeza, dolores de cuerpo, diarrea y vómitos. Nota al Instructor: Formule a los estudiantes las siguientes dos preguntas y permítales que las discutan en grupos. Son preguntas exploratorias para ver si los estudiantes necesitan ayuda para determinar la identificación activa y pasiva de casos. Usando lo que han aprendido hasta este punto acerca de la identificación de casos, ¿ qué harían ustedes para encontrar casos de la Enfermedad de Chagas en una comunidad rural? ¿ Podrían utilizar una identificación pasiva de casos? Respuesta posible: Si hay un sistema de vigilancia o notificación de enfermedades en la comunidad, este sería el lugar donde comenzar. ¿ Cuáles son algunas de las estrategias para la identificación activa de casos que ustedes usarían? Posibles respuestas: Contactar a los laboratorios médicos para determinar si han identificado al parásito en las muestras de sangre. Contactar a las clínicas locales de salud y a los médicos de la localidad para preguntar acerca de casos potenciales de la enfermedad en base a su presentación clínica. Si la población es pequeña, uno podría encuestarla respecto a exposiciones y síntomas y/o podría examinar a los residentes para ver si los tienen así como los signos tales como hinchazón del hígado; bazo o ganglios. Podría pedir a los pacientes identificados que informaran acerca de otros miembros de la familia y amistades con síntomas similares. Debido a que el vector está ubicado en el hogar, es probable que otros miembros en la vivienda hayan contraído también la enfermedad. Ustedes también podrían convocar a pacientes verbalmente, a través de las iglesias locales, centros comunitarios o líderes comunitarios. En una comunidad pequeña en el área rural, esto sería más efectivo que usar los medios. Ustedes también podrían hacer tamizaje en muestras de sangre entre aquellos pacientes con signos/síntomas y/o factores de riesgo. 2. Qué información recolectarían de los casos potenciales? Posibles respuestas: Identificadores personales: nombre, dirección , teléfono, número de ID Demográficos : edad, género, etnicidad, número de personas en la vivienda Clínicos: síntomas durante el último mes (fiebre, fatiga, dolores de cuerpo, dolor de cabeza, erupciones cutáneas, pérdida de apetito, diarrea, vómitos y constipación, palpitaciones del corazón); fecha del inicio de los síntomas, severidad de síntomas específicos; visitas al doctor/clínica de salud; cualquier signo que el paciente o el doctor hayan observado (hinchazón de ganglios, párpados, hígado o bazo y arritmias cardíacas); cualquier resultado de pruebas de laboratorio. Preguntas sobre Factor de Riesgo: ( ¿ Han visto estos bichos en su casa? (Nota: pueden tener nombres diferentes en diferentes países, Ej., “benchuca,” “vinchuca,” “chinche” o “barbeiro”); ¿ De qué material está hecha su casa? (el barro y la paja conllevan mayor riesgo); ¿ Hay algún miembro de la familia que esté enfermo del corazón?
  • En este punto, ya es tiempo de que ustedes apliquen lo que han aprendido! Nota al Instructor: Es el momento para la primera actividad de pequeños grupos sobre la investigación de brotes – Módulo Básico 1, Presentación 5, Actividad para Brote A.
  • En la primera presentación, discutimos los 5 primeros pasos para una investigación de brote durante la fase descriptiva. Esta presentación enfocará el sexto paso para realizar una epidemiología descriptiva. Ahora que han identificado casos, pueden comenzar a describir esos datos.
  • La epidemiología descriptiva es el proceso que ayuda a describir el brote usando características claves. Los tres principales componentes usados para describir un brote son persona, lugar y tiempo.
  • La epidemiología descriptiva tiene varias funciones: Ayuda a caracterizar el brote proporcionando información acerca de “quién, cuándo, y dónde” . Identifica a la población en riesgo Puede proporcionar claves o pistas acerca del agente, la fuente y el modo de transmisión. Puede proporcionar información que conduzca a la toma de medidas para su prevención y control. Y, finalmente, ayuda a familiarizar al investigador con los datos. Ejemplos de los datos descriptivos se mostrarán en las diapositivas siguientes.
  • Comencemos con la característica de “persona”. En un brote, examinamos las características de la gente afectada para poder ver quién está en riesgo. La información generalmente se recolecta de los casos respecto a edad, sexo y etnicidad. La información también se recolecta respecto a exposición potencial dependiendo de la enfermedad o de los síntomas de interés. ¿Pueden ustedes darme algunos ejemplos de exposiciones o comportamientos que puedan aumentar el riesgo de una persona? Respuestas potenciales: Riesgos ocupacionales, uso de alcohol o de drogas, actividad sexual, o uso de medicamentos.
  • Hay varias maneras en las que usted puede rastrear y resumir los datos de la “persona.” Algunos de los métodos más comúnmente usados son los listados lineales y las gráficas. Discutiremos estos en las diapositivas siguientes. Ustedes deberán tener una comprensión básica de lo que son las tablas, gráficas, cartas, y mapas para la presentación titulada, “Organizando y Presentando los Datos Epidemiológicos.” Ahora ampliaremos esta introducción y aplicaremos lo que hemos aprendido acerca de estas herramientas pare resumir los datos de investigaciones de brotes.
  • Los listados lineales se crean con los datos que se han recolectado de los casos. Los datos pueden haberse recolectado en un formulario estándar de reporte, por medio de cuestionarios, o en un formulario de abstracción de datos. Los datos pueden provenir de entrevistas con los casos o de los registros médicos o pueden ser una combinación de los dos. Un listado lineal se ha diseñado como una tabla en la que cada línea es un registro de caso. Los nuevos casos se van agregando a la línea siguiente a medida que se obtenga la información. Cada columna es una variable separada de interés. Las variables pueden características que puedan cambiar de persona a persona. Dependiendo de la investigación, éstas podrían incluir ocupación, estatus de vacunación número de cigarros fumados al día, o historia de uso de drogas intravenosas. Mientras que las variables específicas incluidas en las columnas van a variar con cada brote, hay varios ítems que deben ser incluidos de manera rutinaria. Estos incluyen el identificador del caso, edad, género, fecha de inicio de síntomas, síntomas (con una columna separada para cada uno), exposiciones sospechosas o potenciales, y estatus del caso, como por ejemplo, si es posible o probable, o si tiene la confirmación del laboratorio. Los listados lineales pueden completarse a mano con papel y lápiz o usando un programa y software de computación.
  • Este es un ejemplo de un listado lineal para un brote de E. coli en una guardería. Es una manera clara y concisa de ver los datos que se han recolectado. Contiene un número único para cada caso, con la edad y sexo del niño. Luego la fecha del inicio de la enfermedad y 3 diferentes niveles de síntomas. Luego hay una columna para la exposición de interés –asistencia a la guardería- y si el caso tuvo resultados positivos para E. coli . Finalmente, entre los que no tuvieron un resultado positivo para las pruebas de E. coli ) probablemente porque no se tomaron muestras o porque los resultados aún o se habían recibido) hay columnas indicando si un individuo es considerado como caso posible o probable en base a los datos descriptivos---específicamente, si tuvieron alguna relación con la guardería. Un registro lineal permite que la información sobre tiempo, persona y lugar sea organizada y revisada rápidamente. Esta información se debe de actualizar a lo largo de la investigación y a medida que transcurre la investigación, se van agregando nuevos casos.
  • Este es un ejemplo simple de una gráfica de barras que muestra el número de masculinos y de femeninos provenientes del listado lineal y su exposición con la guardería. La exposición de interés y la asistencia a la guardería, así como las categorías examinas de género masculino y género femenino.
  • Otra manera de ver los datos es por medio de un histograma. Los histogramas son un tipo especial de gráficas de barra. Se usan para graficar datos continuos tales como edad, que no tengan brechas entre los ejes x. Este es un ejemplo de un histograma mostrando la distribución de casos de niños con E. coli asistiendo a una guardería.
  • Adicional al conteo de números absolutos de casos para cada categoría de variable, ustedes pueden resumir los datos como una proporción del grupo entero. Esto se calcula dividendo el número de casos con un valor específico entre el número total de los casos. Usando los ejemplos anteriores, veamos los casos de E. coli en las niñas. Hubieron 18 casos de niñas asistiendo a la guardería. Hay un total de 36 casos de niños con E. coli . Por tanto, la proporción de casos que comprende a las niñas que asistieron a la guardería y que contrajeron E. coli es de 18/34, o sea, un .50. Las proporciones son frecuentemente se escriben como porcentajes. Esto se hace multiplicando el número por 100. Aquí la proporción sería del 50.0%. En el segundo ejemplo, tomamos los casos de E. coli para las niñas que no asistieron a la guardería. Hubo dos casos de E. coli entre las niñas que no asistieron a la guardería. El número total de niños con E. coli fue de 36. Por lo tanto, la proporción de niñas que no asistieron a la guardería pero tuvieron E. coli sería de 2/36, o sea .0505 o sea 5.5%.
  • Otra manera de resumir los datos es utilizar la tasa de incidencia. La tasa de incidencia es el número de nuevos casos de enfermedad en un lugar específico durante un período específico de tiempo dividido entre la población en el mismo lugar durante el mismo período de tiempo. En este caso, la población de niños menores de 5 años en la aldea de El Castillo en el 2005 y éste sería el denominador. La escogencia del denominador depende del grupo o de los grupos entre los que ustedes quieren comparar las tasas. Si ustedes fueran a comparar las tasas de E. coli entre los niños de esta aldea y otras pequeñas aldeas vecinas, entonces la población de niños menores de 5 años sería un buen denominador. Calculemos la tasa de incidencia de E. coli en El Castillo en el 2005. Sabemos que hubieron 36 casos y vamos a estimar que habían 1,200 niños menores de 5 años en El Castillo en el 2005. Después de dividir los 36 casos entre la población de 1,200 niños, obtenemos unta tasa de incidencia de 30 casos por cada 1,000 niños en la aldea El Castillo.
  • Una descripción del lugar afectado por un brote es muy importante para conocer todo el enfoque. Ustedes talvés necesiten describir un hospital o un lugar que podría ser su vecindario. Frecuentemente los datos epidemiológicos se presentan por ciudad, región o país. Mientras que la información sobre el lugar puede incluirse en el texto de un listado lineal, un mapa ayuda al investigador a tener una mejor visualización del “lugar” del brote. El mapear un brote le permite al investigador evaluar la extensión geográfica de la situación y puede también revelar patrones tales como agrupaciones de casos que puedan proporcionar información acerca de la causa o de la fuente del brote. Hay dos tipos generales de mapas comúnmente usados para describir una localidad. Un punto en el mapa indica una característica específica de un caso, generalmente en donde el caso vive o trabaja. Un mapa marcado por áreas muestra el número de casos por área geográfica.
  • Este es un ejemplo de un mapa de puntos. Este mapa ilustra la localidad donde ocurrieron los casos de rabia, tanto animal como humana, durante los primeros 4 meses del año 2008. En Guatemala se había venido registrando un caso de rabia humana por año desde el 2005 hasta el 2007; sin embargo, en el 2008, solo en el primer trimestre se confirmaron dos defunciones por rabia en seres humanos. Aunque el número de casos humanos es pequeño, se considera que es un brote porque es un aumento inusual de 3 casos en los 36 meses anteriores a 2 casos en solo 4 meses. El mapa muestra visualmente las localidades de Guatemala que tienen el más alto riesgo. Esto puede ayudar a enfocar recursos para los programas de vacunación para perros y gatos y para el tratamiento de casos humanos potenciales.
  • Aunque los mapas de puntos pueden ser muy útiles, no toman en consideración a la población subyacente en el área. Cuando se conduce una vigilancia, ustedes pueden observar los cambios que se operan a través del tiempo en la tase de enfermedades específicas en un área geográfica especifica en oposición con los cambios en el número. Este mapa muestra las tasas de Fiebre Hemorrágica por Dengue en 10,000 residentes de cada departamento de Nicaragua en el 2004. La tasa más alta se encuentra en el departamento de Masaya. Esto puede compararse con mapas de años anteriores para determinar si en verdad, está ocurriendo un brote en un departamento en particular.
  • Finalmente, veamos la epidemiología descriptiva para indicar tiempo. Para mostrar si efectivamente puede haber una epidemia, es importante saber cuales son los antecedentes normales de las tasas de enfermedad en esa comunidad. Muchas enfermedades de notificación son rastreadas regularmente a través del Ministerio de Salid. Con la creación de una curva endémica, ustedes pueden visualizar el número base de casos para una enfermedad en un período de tiempo.
  • Esta es una copia de un resumen de enfermedades de notificación que le proporcionan semanalmente al Centro Nacional de Epidemiología de Guatemala. Podemos usar, como un ejemplo, la última enfermedad en esta lista, hepatitis viral. La hepatitis es endémica en Guatemala lo que significa que regularmente hay casos de esta enfermedad. Para entender los patrones de la enfermedad, ustedes pueden crear una curva endémica, mostrando la incidencia normal de la enfermedad con el pasar del tiempo. Aquí pueden ver que en la semana 50, hubieron 56 casos y en la semana 51, hubieron 47 casos.
  • Si ustedes regularmente hicieran un rastreo de la hepatitis viral trazando una curva endémica, podrían ver la línea basal del números de casos esperados en su área para un período específico de tiempo. Aquí, vemos cuatro semanas de los trazos de los datos del 2008. El número de casos ocurriendo cada semana durante la semana 21 a la semana 24 fue entre 75 y 85. Por tanto, el trazo es relativamente plano.
  • 1. Crear una tabla de casos por tiempo y período de tiempo apropiado (semanas o meses) para cada año usando datos de los últimos 5 o 10 años. 2. Ordenar los valores dentro de cada período de tiempo (semana o mes) desde le número menor hasta el mayor, sin importar el año en que los valores hayan ocurrido) 3. Marcar la gráfica en cuartiles (25 avo , 50 avo , y 75 avo ) El primer cuartil (más bajo= es la zona de éxito El segundo cuartil es la zona de seguridad El tercer cuartil es la zona de alarma (o de alerta) El cuarto cuartil (más alto) es la zona epidémica 4. Compare los valores presentes a la curva para determinar si ustedes deberían comenzar a preocuparse por el exceso de casos. Ustedes aprenderán a hacer esto en mayor detalle más adelante. Pero por de pronto, veamos un ejemplo sobre como se ve un canal endémico.
  • En la actividad, ustedes pasarán por algunos de los pasos para crear un Canal Endémico. Digamos que hemos hecho esto y que terminamos con la gráfica que se muestra aquí. La línea verde indica el nivel del primer cuartil, o de la zona de éxito. La línea azul es la del segundo cuartil o de la zona de seguridad. En cualquier mes del año, si el número de casos de esta enfermedad se encuentra por debajo de este nivel, ustedes no estarían demasiado preocupados. La línea amarilla indica…
  • Si ustedes continuaran la curva para las próximas dos semanas, verían que durante la semana 25, el número de casos brincó hasta 99 y, en la semana 26 el número de casos se fue aún más alto hasta 107. Este aumento en el número de casos cae por encima del 75 avo percentil mostrado por la línea roja, por lo tanto, se encuentra en la “zona epidémica.” Por consiguiente, este aumento en números, solo puede ser indicativo de una epidemia y amerita una mayor investigación. Después de la investigación, ustedes van a encontrar que es el principio de un brote o que puede ser explicado por otras razones. Pero ustedes deben examinar los datos y seguir los casos para tener la certeza.
  • Si ustedes están preocupados por un brote que está llevándose a cabo e inician una investigación de brote, van a crear una curva epidémica. Esta es similar a una curva endémica, pero se utiliza cuando hay un aumento de alguna enfermedad específica a lo normalmente esperado, especialmente si la enfermedad está casi siempre ausente o con muy bajos niveles, por ejemplo, cólera o meningitis. Como con la curva endémica, ustedes pueden hacer una grafica con el número de los casos del brote por fecha o tiempo de inicio de la enfermedad. Esto les presenta una magnitud visual y una tendencia visual de tiempo,
  • Una curva epidémica es útil porque es una manera visual simple de entender varios aspectos de un brote. Curvas epidémicas: Muestran la magnitud de un brote Ayudan a distinguir entre un brote y los niveles de la línea basal de la enfermedad Muestran la tendencia de tiempo de un brote Pueden ayudar a determinar el período de incubación o el período de exposición Muestran el patrón que sigue la diseminación Realzan a los “outliers” o sea, a los casos que atraen su atención en relación con el resto del grupo
  • Como un ejemplo de los dos primeros beneficios de una curva epidémica, podemos revisitar esta gráfica de envenenamiento agudo por pesticida en Guatemala en el 2008. El histograma muestra el problema del envenenamiento agudo por pesticida. Como ya ustedes han aprendido, estas gráficas se trazan con el número de casos en el eje “y” y el período de tiempo, aquí vemos las semanas del año, en el eje “x”. Nota al Instructor: de un clic a la diapositiva hacia adelante para mostrar el rango endémico. Las líneas amarillas, rosadas y celestes arriba del histograma definen el rango normal, el rango endémico y el rango agudo de los envenenamientos con pesticida. Esto se calcula usando datos de varios años anteriores y ustedes deben esperar que el del año actual caiga dentro de las líneas amarillas o de color azul obscuro. Nota al Instructor: De un clic a la diapositiva hacia delante para mostrar el rango epidémico. Pero hay algunos casos que están por encima de la línea azul obscuro. Estos casos destacan porque caen por encima del rango, representando un número epidémico de envenenamientos.
  • Las curvas epidémicas también despliegan el curso de un brote. Estas incluyen los datos de tiempo cuando los síntomas dieron inicio con el primer caso, la fecha en que el brote llegó a su pico máximo y la fecha o el tiempo en que los síntomas dieron inicio para el último caso. Si ustedes están a la mitad de un brote, la curva puede proporcionarles pistas respecto a que esperar en el futuro, ya sean más o menos casos.
  • Si se conoce el momento en que la exposición ocurrió, las curvas epidémicas pueden ser usadas para estimar el período de incubación de la enfermedad y esto puede facilitar la identificación del agente causal. Esto es porque el tiempo entre el período de la exposición y el pico de la curva epidemiológica, representa la mediana estimada del período de incubación.   Esta gráfica muestra una exposición que se presume ocurrió en el onceavo día subsiguiente a una curva epidemiológica. La mediana del período de incubación puede estimarse como el período de tiempo entre la exposición y el pico del inicio de la enfermedad, el cual es 21 menos 11 o 10 días.
  • Alternativamente, si se conoce el período de incubación de la enfermedad las curvas epidémicas pueden ayudar a determinar el probable período de exposición. Este método funciona si ustedes tienen una fuente común para el brote, es decir, si todos los casos fueron expuestos a la misma fuente. Una manera de estimar la exposición aproximada es buscar el período mínimo de incubación para el organismo y contar hacia a atrás el período mínimo de incubación del caso más temprano dentro de la curva epidémica. Una segunda manera es estimar cual es la fecha de exposición y restar el promedio del período de incubación para el organismo del pico de la fecha del inicio. Esta gráfica muestra un ejemplo de una fuente común del brote en la que el organismo y su período de incubación son conocidos pero la exposición se desconoce. Trabajemos a través de este ejemplo para estimar cuando ocurrió la exposición de 2 maneras diferentes usando la curva epidémica. Digamos que el período de incubación del organismo es de 7 a 11 días. Usando el primer método, cuenten hacia atrás un mínimo de 7 días del inicio de enfermedad del primer paciente. El primer caso ocurrió el 18, de manera que contando hacia atrás 7 días del día 18 sale el 11 (18 - 7 = 11). Instructor: de un clic para desplegar la gráfica Ahora obtengamos una estimación usando el período de incubación. Comiencen con el caso pico y su fecha de inicio y cuenten hacia atrás el promedio del período de incubación. Instructor: Pida a la clase: ¿Qué fecha muestra el número mayor de casos? Respuesta : el 21 avo . ¡Correcto!, es el 21 avo . Ya que el período de incubación es de 9 días, contamos hacia atrás el pico del inicio del día y nos da 12 (21 – 9 = 12). Instructor: de un clic para desplegar la gráfica Entonces ustedes sabrían buscar la exposición en el 11 avo o 12 avo . Como esta técnica no es precisa, ustedes querrán ampliar el período de exposición para no perder una exposición potencial. En este caso, ustedes querrán expresar una exposición del 10 o hasta el 13 avo .
  • Ahora discutiremos como crear sus propias curvas epidémicas. Ustedes estarán trazando los datos sobre el tiempo del inicio de la enfermedad de cada uno de los casos. El eje ”y” representa el número de casos y el eje “x” representa el tiempo El tiempo puede designarse como semanas, como el desplegado de la curva de envenenamiento agudo por pesticida mostrado anteriormente, o como días; se puede designar aún como horas si la enfermedad tiene un período de incubación muy corto. Por ejemplo, Bacillus cereus, una toxina transmitida por alimentos que tiene un período de incubación de 1 a 6 horas. Las curvas pueden hacerse a mano con papel de gráfica o en la computadora.
  • En el curso de una investigación, este es un buen momento para hacer una pausa y resumir la información que ustedes han reunido hasta el momento. El equipo puede revisar y discutir la información descriptiva sobre persona, lugar y tiempo, antes de proceder con el próximo paso ---el desarrollo de la hipótesis. Esto es lo que haremos en este punto también. Nota al Instructor: Es el momento para la segunda actividad de la investigación de brote ---Módulo Básico 1, Presentación 5, Parte B.
  • Después de haber hecho la epidemiología descriptiva, podemos comenzar a formarnos alguna clase de hipótesis acerca de la causa del brote. En nuestra próxima sesión, estaremos discutiendo los pasos 7 al 9 de la Fase Analítica del Estudio. También revisaremos los pasos 10 y 11 para la Fase de Seguimiento. Éstas serán seguidas de las dos últimas actividades de grupo para el día de hoy, con la Actividad C de Tiempo Persona y Lugar.
  • Así que veamos, ¿qué es una hipótesis? Una hipótesis en el contexto de una investigación de brote, es una forma de tratar de adivinar, con información adquirida científicamente, cuál es la asociación entre una exposición y el resultado de interés que puede ponerse a prueba. En realidad, una investigación de brote comienza con una hipótesis acerca la exposición a la enfermedad desde que la investigación da inicio. Sin embargo, los datos descriptivos recabados en el paso anterior de la investigación, proporcionan información que es muy útil para desarrollar la hipótesis. Cualquier hipótesis que generen los investigadores, tiene que ser probada para confirmar la asociación.
  • Los dos componentes principales en una hipótesis son la exposición y el resultado. La exposición se refiere al factor o factores que podrían influenciar el riesgo que tiene un individuo de contraer la enfermedad. La exposición puede tratarse de un comportamiento de salud, una exposición a un individuo que sea portador de la enfermedad, una exposición a determinado sitio, o una exposición a una substancia específica que esté contaminada. El resultado es la enfermedad como establecida en la definición de caso. Como discutimos anteriormente, la definición de caso es un serie estándar de criterios para determinar si un individuo debe ser clasificado como teniendo la enfermedad de interés.
  • Hay varios pasos involucrados en desarrollar una hipótesis para una investigación. Primero, es importante revisar los datos disponibles en el listado lineal, mapa, y/o curva epidémica. Ustedes quieren ver patrones que emerjan de los datos o que sobresalgan llamando su atención o “outliers”. Estos serán los que les van a proporcionar las pistas. Luego ustedes deben revisar la información disponible en la literatura y hablar con otros expertos en el campo. Por ejemplo, si ustedes están investigando un brote de enfermedad diarreica, la revisión de la literatura puede revelar que un organismo como Cyclospora, Shigella, Salmonella, el virus de Norwalk y E. coli , han estado asociados a brotes de diarrea en el pasado. Esta información los puede ayudar a estrechar su lista de posibles agentes y generar una hipótesis acerca de la fuente y el modo de transmisión en el brote que están investigando. Es también una buena idea reunirse con los caso-pacientes para discutir sus signos, síntomas y exposiciones. Finalmente, ustedes pueden administrar cuestionarios con preguntas abiertos para generar su hipótesis entre algunos de los caso-pacientes, con el fin conocer sobre las exposiciones potenciales. Pueden utilizar herramientas de ayudas para la memoria, tales como calendarios y recibos que ayudar a los pacientes a recordar detalles.  
  • Aquí tenemos un ejemplo que forma parte de un cuestionario-generador-de-hipótesis que puede ser utilizado para entrevistar a caso-pacientes con enfermedad diarreica. Comienza con una amplia lista de ítems de alimentos que han estado previamente asociados con enfermedad diarreica. Las respuestas pueden ayudar a desarrollar la hipótesis acerca de la exposición.
  • La generación de la hipótesis puede tomar diferentes formas. Por ejemplo si algunos recién nacidos en una sala de maternidad de un hospital están contrayendo meningitis, sería mejor conducir entrevistas abiertas, preguntando a los médicos, enfermeras y a otro personal del hospital, cuáles fueron los procedimientos y políticas utilizadas. Hay que preguntar acerca de enfermedades entre los médicos, pacientes y los visitantes. Ustedes deben también revisar los registros médicos de los recién nacidos. También es bueno observar qué procedimientos se están realizando en la actualidad. Sirve de ayuda ver como está la infraestructura de la facilidad de salud, en dónde se tienen a los recién nacidos, cuántas madres y cuántos recién nacidos compartes una habitación, cuantos visitantes son permitidos en las habitaciones, qué medidas de control de infecciones están establecidas, etc. Ustedes solo pueden determinar esto a través de una observación de las actividades llevándose a cabo entre los médicos, el personal, los pacientes y los visitantes.
  • Cuando se escribe la hipótesis inicial, ustedes no tienen toda la información que necesitan. Este es un ejemplo de una hipótesis que podría generarse después de un brote de meningitis mengocococal entre recién nacidos en una sala de maternidad. Los bebés nacidos en la sala de maternidad del Hospital X tuvieron mayor probabilidad de contacto con meningitis meningococcal.
  • En este ejemplo, la exposición es la sala de maternidad y el resultado es la meningitis. Ustedes pueden definir los casos en esta etapa basándose en los signos y los síntomas de la enfermedad tales como, fiebre, dolor de cabeza, rigidez en el cuello, irritabilidad, vómitos y poco apetito.
  • A medida que su investigación progresa, ustedes podrán refinar su hipótesis inicial para decir “Los bebés que estuvieron expuestos al visitante X mientras se encontraban en la sala de maternidad del Hospital X, tuvieron mayor probabilidad de contraer meningitis meningococcal.”
  • Esta hipótesis ya se redujo y la exposición está directamente relacionada con un visitantes específico a la sala de maternidad del hospital. El resultado también puede ser refinado con la confirmación del laboratorio de Neisseria meningitidis.
  • Una vez hemos desarrollado algunas hipótesis la vamos a comprobar.
  • En algunos casos, cuando se combinan las evidencias del laboratorio, la clínica, la del medio ambiente y / o la epidemiológica, la evidencia es lo suficientemente fuerte que determina la asociación sin necesidad de realizar pruebas adicionales. Por ejemplo, si todos los casos del ejemplo sobre meningitis hubieran tenido resultados positivos para Neisseria meningitidis, todos habrían estado expuestos al Visitante X, y las pruebas del Visitante X hubieran sido positivas para Neisseria meningitidis , por tanto, ustedes no habrían tenido necesidad de analizar otros datos. Sin embargo, si la evidencia no es tan fuerte, o si hubiera alguna duda respecto a la causa, se utilizaría la epidemiología analítica para probar que existe una asociación, y de ser así, analizar cuán fuerte esta asociación es.
  • Después que ustedes hayan probado sus hipótesis, ustedes pueden necesitar conducir estudios adicionales.
  • Ahora discutiremos los pasos involucrados en una investigación para la fase de Control y Seguimiento. Una vez que ustedes tienen una idea acerca de cuál es la causa del brote, ustedes implementan y evalúan las medidas de prevención y de control. Esta es una lista de los últimos “pasos”, pero nuevamente, las medidas de control pueden y deben ser implementadas en cualquier momento si la información es lo suficientemente fuerte para hacerlo.
  • La meta de la mayoría de las investigaciones de brote es controlar y prevenir la transmisión de la enfermedad. La implementación de medidas de control ayuda a prevenir una posible exposición y brotes futuros al eliminar o tratar a la fuente. Las medidas de prevención y de control deben iniciarse lo más pronto que sea posible tan pronto se conozcan y estén disponibles.
  • Para discutir cómo una enfermedad puede prevenirse y controlarse, regresemos al Triángulo Epidemiológico que ustedes aprendieron en una sesión anterior. Como recordarán, dos de las esquinas del triángulo son el agente y el hospedero. Entre estos dos componentes, hay eslabones asociados en la cadena de transmisión de enfermedad. Instructor: De un clic para que aparezca la cadena Esto eslabones de la cadena incluyen la fuente, el modo de transmisión y el portal de entrada. Para poder prevenir y controlar un brote, las medidas se deben enfocar en el agente, en el hospedero o en uno o más de los eslabones entre estos dos. Primero, el agente, o la causa de la enfermedad, puede ser eliminado o tratado. Por ejemplo una persona con tuberculosis puede ser tratada con antibióticos, los cual matarán al agente. Segundo, la fuente debe ser eliminada o tratada, por ejemplo, el agua contaminada puede ser hervida o químicamente tratada para matar al patógeno. Tercero, la transmisión puede ser bloqueada. Por ejemplo, los condones pueden prevenir la transmisión de VIH/SIDA de una persona a otra. Cuarto, la protección del portal de entrada, incluye el uso de ropa con mangas largas para prevenir las picaduras de los mosquitos, o prevenir enfermedades en los trabajadores de salud con el uso máscaras o guantes protectores. Por último, las intervenciones en los hospederos pueden hacerse para reducir susceptibilidad. Estas incluyen vacunaciones y nutrición adecuada, así como remover al hospedero del medio ambiente. Un ejemplo de un hospedero siendo removido del medio ambiente, sería una desastre natural ocasionado por el hombre donde es necesario trasladar a las personas a lugares más seguros hasta que el medio ambiente quede libre de riesgo.
  • Aunque la implementación de las medidas de prevención y de control están listadas en el Paso 9, deben tomarse a la mayor brevedad posible. Como discutimos antes, si la fuente del brote es obvia y aún permanece siendo una amenaza potencial a la salud pública, ustedes necesitarán HACER algo al respecto. Una respuesta rápida y la introducción inmediata de medidas de control tiene que llevarse a cabo. Algunos ejemplos de medidas inmediatas de control pueden incluir la esterilización de agua contaminada, la destrucción de los sitios de crianza de mosquitos, o el recoger algún producto alimenticio del mercado. También es importante, durante esta etapa, tener una buena comunicación con el público para que todos los individuos estén conscientes de la necesidad que hay de hervir el agua, por ejemplo. Esto puede hacerse incluso antes de que se identifique al patógeno responsable del brote. Las medidas a largo plazo son más extensas que las medidas inmediatas de control y pueden enfocarse en cambios sobre la ingeniería de las infraestructuras y cambios en las políticas. Ejemplos de esas medidas son: recomendaciones sobre diferentes procedimientos para la inocuidad de los alimentos en un restaurante, la capacitación del personal sobre regulaciones sanitarias, aumentando los sistemas de ventilación e implementando mejores protocolos para desinfección en el tanque de natación local. Esta etapa generalmente involucra el tener que trabajar con los reguladores gubernamentales, la industria y los educadores en salud.
  • Aquí hay cinco mensajes de educación pública que fueron creados para controlar enfermedades. Incluyen mensajes sobre el lavado regular de las manos, separar la carne cruda, cocinar los alimentos a una temperatura adecuada y asegurar que el agua sea segura y los alimentos inocuos.
  • Tomemos algunos minutos para discutir algunas medidas potenciales de prevención y control. Para cada una, díganme si es una medida a corto o a largo plazo y expliquen la razón por la cual ustedes seleccionaron esta respuesta. Recuerden, las medidas a corto-plazo remueven a las personas de un daño inmediato de contraer una enfermedad. Las medidas a largo plazo puede prevenir exposiciones adicionales y brotes futuros. Adicionalmente pueden requerir cambios en los sistemas o modificaciones de los programas actuales para promover mejoras a largo-plazo. Nota al Instructor: Lea cada una de ellas y permita un momento para que la clase responda. Las respuestas correctas: Recomendaciones de procedimientos para la seguridad alimentaria en los restaurantes – largo-plazo Regresar de la escuela a los niños enfermos a sus casas cuando hay algún brote– corto-plazo La contención de un derramamiento químico y la evacuación del área– corto-plazo Estableciendo programas de tamizaje locales y departamentales durante emergencias– largo-plazo Efectuando modificaciones de ingeniería en los abastecimientos existentes de agua – largo-plazo
  • El paso final que discutiremos es la Comunicación de los Hallazgos.
  • A pesar que es el último paso de nuestra discusión, no por eso significa que ustedes deban esperar hasta que finalice la investigación del brote para comunicar sus hallazgos. Al igual que las medidas de prevención y de control, la comunicación debe mantenerse como una constante durante la investigación y ocurrir cada vez que sea importante diseminar la información. Deben haber comunicaciones regulares entre los miembros del equipo. Esto es esencial cuando se conduce una investigación. También es muy importante mantener al público informado. Una persona debe ser designada como altavoz para que proporcione mensajes claros y concisos. Los medios pueden utilizarse para transmitir mensajes que sirvan para mantener a la gente informada, para controlar el pánico y para informar acerca de los pasos concretos que debe tomar la población para protegerse y evitar que la enfermedad se propague. De igual manera, la información debe ser comunicada a los profesionales de salud. Esto puede incluir la definición de caso, las solicitudes para reporte, la información sobre los protocolos de vacunación o tratamiento. Es también importante mantener a los funcionares de salud pública y a los que hacen las políticas informados acerca de la situación para que los recursos y la planificación de las decisiones puedan ser debidamente asignados. Al final de la investigación, los hallazgos deben ser comunicados tanto a través de comunicaciones orales como de reportes escritos. Las comunicaciones orales generalmente proporcionan información a las autoridades locales de salud y a las personas responsables de las medidas de prevención y de control. El reporte escrito es generalmente un documento formal que se completa al finalizar la investigación.
  • Para demostrar la variedad de maneras en que un reporte puede ser usado, vamos a discutir una investigación sobre un brote de Hantavirus. El Hantavirus es una enfermedad aguda viral caracterizada por enfermedad cardiopulmonar severa. Los roedores son los portadores del virus. En 1999 y el 2000, ocurrió un brote en Panamá, en la provincia de Los Santos y 3 de los 12 pacientes diagnosticados con la enfermedad murieron.
  • Terminada la investigación, se elaboró el reporte. El reporte sirvió varios propósitos. Primero, se hicieron recomendaciones para controlar el brote localizado. El reporte recomendaba proporcionar información a la comunidad respecto a las medidas para la reducción de riesgo – estas incluían sellar brechas o agujeros en las paredes o pisos de los hogares, poner trampas para roedores, mantener los recipientes de basura sellados y no dejar alimentos afuera de las casas que pudieran atraer a estos animales. El reporte también recomendó proporcionar información a los médicos sobre cómo reconocer y manejar la enfermedad en los pacientes. El reporte fue usado por el Ministerio de Salud quien estableció una campaña de concientizacion a nivel nacional para el público en general sobre la prevención de riesgos y el control de la enfermedad en el caso que ocurriera en otras provincias. Se instaló un sistema para evaluar casos sospechosos a nivel nacional. 27 casos adicionales fueron identificados. Se establecieron los lineamientos para el tratamiento. Y, en base al reporte de investigación, se condujeron estudios adicionales para tratar de identificar al roedor reservorio.
  • Como ustedes podrán ver de este ejemplo, el reporte escrito puede servir muchos propósitos y es un aspecto esencial para cualquier investigación. Aquí tenemos las razones más comunes para escribir reportes. Un reporte escrito recomienda acciones que pueden tomarse para prevenir y controlar el brote actual o brotes futuros. Los reportes comparten nueva información o conocimientos acerca del brote, tales como el recién descubierto mecanismo de transmisión. Los reportes también sirven como un registro de rendimiento del investigador y documentan la magnitud de los problemas de salud. Los funcionarios de salud pública pueden referirse a brotes ocurridos en el pasado para revisar el tipo de investigación, los hallazgos relevantes y las lecciones importantes aprendidas. También son útiles para analizar los datos de múltiples brotes y presentar un resumen de todos los brotes a través del tiempo. Algunos departamentos de salud usan los reportes para rastrear cuántos otros brotes han investigado en un año en particular, y qué tipos de patógenos estuvieron vinculados con ellos. Los reportes también pueden ayudar a apoyar investigaciones y a evaluar actividades en el desarrollo de recomendaciones. Por ejemplo, si su departamento ha estado conduciendo múltiples investigaciones de brotes por causa de enfermedades diarreicas en niños de edad escolar. ustedes pueden decidir que el personal de las escuelas probablemente necesite ser re-educado con respecto a la importancia de mejorar las prácticas de lavado frecuente de manos entre ellos y sus estudiantes. Finalmente, un reporte también puede servir como un documento para asuntos legales que puedan surgir a raíz de la investigación. Algunas veces, aún después de pasado mucho tiempo que una investigación fue completada, los miembros de los medios o los abogados pueden solicitar copias del reporte para usar como un recurso o evidencia para su trabajo.
  • En caso que ustedes nunca hayan tomado parte en una investigación de brote o en la elaboración del reporte, revisaremos los componentes básicos de un reporte. Los reportes de investigaciones de brotes tienen secciones similares a las que ustedes encuentran en los artículos de las revistas científicas, Ustedes deben tratar de seguir este formato estandarizado para asegurar que están haciendo una documentación comprensiva de la investigación: 1. Primero, se presenta un resumen del problema y sus hallazgos 2. Seguidamente, una introducción sobre la enfermedad o el problema de salud investigado con los antecedentes apropiados. 3. Luego una descripción de la situación del brote. 4. Se describen los métodos usados para la investigación y los resultados de la misma. A continuación, se discuten los aspectos importantes de esta investigación. Se concluye con las lecciones que se aprendieron a raíz de la investigación y con cualquier recomendación que deba hacerse. 7. Deben asegurarse de incluir reconocimientos para todas aquellas personas y organizaciones que apoyaron el control del brote y durante la investigación sobre sus causas. Estas secciones estandarizadas pueden ser tan cortas como un par de oraciones o un párrafo; o manuscritos largos y muy detallados, dependiendo del la investigación y de la audiencia para la cual ustedes están escribiendo. Aunque pueda parecer largo, generalmente un reporte interno puedo proporcionar todos los detalles en 2-3 páginas escritas. Un manuscrito puede ser sometido a una revisión de pares y puede ser más largo y contener más detalle y discusión si va a ser publicado. Ustedes también querrán incluir los documentos que fueron usados para la investigación –referidos como “documentación de apoyo.” La documentación de apoyo puede incluir pero no estar limitada a gráficas y tablas, menús, reportes de prensa o mapas.
  • Esta sesión ha cubierto una gran cantidad de material. Antes de terminar, revisaremos lo que hemos aprendido para que ustedes se sientan cómodos aplicando sus conocimientos durante los ejercicios de pequeños grupos o cuando ustedes regresen a sus comunidades. En resumen: Un brote ocurre cuan hay más casos de enfermedades de los esperados Los trabajadores de salud deben determinar si deben o no investigar La razón más importante para investigar es para controlar el brote y prevenir la enfermedad. Las investigaciones también pueden ayudar a avanzar con nuevos conocimientos, proporcionar capacitación, o responder a las solicitudes del público, los medios informáticos o funcionarios de salud pública
  • Los paso a seguir para una investigación de brote son: Preparar el trabajo de campo Establecer la existencia del brote Verificar el diagnóstico Construir una definición de caso Identificar casos y recolectar información Realizar una epidemiología descriptiva
  • Desarrollar una o varias hipótesis Probar y refinar las hipótesis Comparar con otros datos y conducir estudios adicionales Implementar y evaluar las medidas de prevención y de control Comunicar los hallazgos Y recuerden, aunque los pasos han sido presentados en orden pueden ser aplicados en un orden diferente o varios pasos pueden realizarse simultáneamente.
  • Hemos también aprendido sobre la utilidad de los listados lineales y el análisis de los datos en las investigaciones de brotes. Los listados lineales son una herramienta útil para visualizar y analizar los datos del brote Cada línea en un listado lineal representa a un caso y cada columna es una variable de interés Los datos pueden resumirse usando conteos o frecuencias, proporciones y tasas Los listados lineales y otra información y datos descriptivos deben revisarse para generar hipótesis.
  • Al finalizar una investigación, el reporte debe incluir recomendaciones tanto para medidas inmediatas como para acciones a largo plazo que puedan prevenir y controlar la enfermedad
  • Ahora que hemos terminado con la presentación sobre investigaciones de brote, ustedes necesitarán reunirse nuevamente pero en pequeños grupos para completar la tercera actividad de investigación de brotes.. Por favor refiéranse a ella como Módulo Básico 1, Actividad de Brotes, Parte C, “handout”. Nota al Instructor: Es el momento para la tercera actividad de investigación de brotes. Módulo Básico 1, Presentación 5, Parte C.
  • Introduccion investig brotes

    1. 1. Introducción a Investigaciones de BrotesCurso Nivel BásicoMódulo 1, Presentación516 septiembre, 2012
    2. 2. Objetivos● Listar los pasos operacionales para una investigación de brote● Describir el uso de los datos y presentarlos en un listado lineal● Preparar un listado lineal en términos de tiempo, lugar y persona● Contar los casos en términos de tiempo, lugar y persona
    3. 3. Objetivos (continuación)● Resumir los datos de la lista lineal por tiempo, lugar y persona en términos de números absolutos, proporciones y tasas● Construir un canal endémico● Identificar hipótesis a través de los datos descriptivos● Formular recomendaciones accionables en base al análisis
    4. 4. Revisión General de laSesión● Revisión básica de las investigaciones de brotes● Pasos para una investigación de brote● Análisis básico de datos
    5. 5. Revisión Básica deInvestigaciones de Brotes
    6. 6. Brotes en las Noticias● Detectan Brote de Eccefalitis en Darién● Detectan casos de Hanta virus en Los Santos● Alerta por casos de Sarampión en Panamá● Gripe porcina mortal● Diarreas en albergues de inundación en Panamá Este
    7. 7. ¿Qué es un brote?La ocurrencia de más casos de enfermedad que los esperados para un lugar y tiempo en particular Línea basal
    8. 8. Identificando un BrotePotencial ● Revisar los datos de vigilancia ● Reportes médicos sobre diagnósticos inusuales ● Reportes del público ● De los medios
    9. 9. ¿Por qué investigar?● Para prevenir y controlar la enfermedad● Para caracterizar el problema de salud pública● Para conducir una investigación y responder preguntas científicas● Para capacitar al personal de salud en los métodos● Por razones políticas/legales
    10. 10. ¿Debe usted investigar?● La severidad de la ● Consideraciones enfermedad políticas● Su potencial de ● Relaciones públicas diseminación● La disponibilidad de ● Disponibilidad de medidas de prevención y recursos control
    11. 11. Ejercicio
    12. 12. ¿Investigaría usted? Probablemente Probablemente No1. __Si la enfermedad amenaza la vida, como la rabia2. __Si los signos/síntomas o diagnóstico confirmado sugieren que los pacientes podrían no tener la misma enfermedad3. __Si la enfermedad está asociado con una comida específica de un establecimiento
    13. 13. ¿Investigaría usted? Probablemente Probablemente No4. __Si hubiera una presión externa de políticos o los medios5. __Si hay agrupaciones confirmadas/gran número de enfermedad similar6. __Si las personas enfermas no pueden proporcionar información adecuada para la investigación
    14. 14. ¿Investigaría usted? Probablemente Probablemente No7. __Si la enfermedad está asociada con un producto distribuido comercialmente8. __Si un afectado rehúsa dar su nombre pero sí proporciona información detallada9. __Si hay quejas repetidas hechas por el o los mismos individuos sin que la investigación no revele hallazgos significativos
    15. 15. Los Pasos para unaInvestigación de Brote
    16. 16. Fases Generales de unaInvestigación de Brote
    17. 17. Fase Descriptiva1. Preparar el trabajo de campo2. Establecer la existencia de un brote3. Verificar el diagnóstico4. Construir la definición de caso5. Identificar casos y recolectar información6. Realizar una epidemiología descriptiva
    18. 18. Fase Analítica del Estudio7. Desarrollar una hipótesis8. Probar y refinar la hipótesis9. Comparar con otros datos o conducir estudios adicionales
    19. 19. Fase de Control ySeguimiento10. Implementar y evaluar las medidas de prevención y control11. Comunicar los hallazgos
    20. 20. El Orden es Flexible
    21. 21. Excepciones a la Regla
    22. 22. Fase Descriptiva1. Preparar el trabajo de campo2. Establecer la existencia del brote3. Verificar el diagnóstico4. Construir una definición de caso5. Identificar casos y recolectar información6. Realizar la epidemiología descriptiva
    23. 23. Necesidades para el Trabajode Campo ● Formar un equipo ● Aprender sobre la enfermedad ● Hacer los arreglos administrativos y de personal necesarios ● Coordinar con las agencias asociadas y los contactos locales
    24. 24. Formando un Equipo
    25. 25. Fase Descriptiva1. Preparar el trabajo de campo2. Establecer la existencia de un brote3. Verificar el diagnóstico4. Construir una definición de caso5. Identificar casos y recolectar información6. Realizar una epidemiología descriptiva
    26. 26. Busque un Aumento en losReportes de Casos● Revise los reportes de datos● Confirme que los casos sean de la misma enfermedad● Confirme que el número de casos excede al normal● Aumentos aparentes de casos pueden no ser reales
    27. 27. Ejemplo: Brote de EnvenenamientoAgudo por PesticidasFuente: Zeceña Alarcon, D.W., 2008.
    28. 28. Fase Descriptiva1. Preparar el trabajo de campo2. Establecer la existencia de un brote3. Verificar el diagnóstico4. Construir una definición de caso5. Identificar casos y recolectar información6. Realizar una epidemiología descriptiva
    29. 29. Verificar el Diagnóstico Evaluar las claves:  Signos y síntomas  Hallazgos del laboratorio  Inicio de la enfermedad  Duración de los síntomas  Exposición sospechada  Virus, bacteria o toxina sospechada
    30. 30. Confirmación del Laboratorio● El método más definitivo para verificar el diagnóstico● La identificación del patógeno ayuda a identificar el período de incubación.● No espere el diagnóstico del laboratorio para proceder
    31. 31. Resultados Negativos delLaboratorio● La enfermedad puede ser causada por algún otro organismo no examinado● Los especímenes fueron recolectados demasiado tarde durante la enfermedad● Pudo haber habido un mal manejo del espécimen
    32. 32. Fase Descriptiva1. Preparar el trabajo de campo2. Establecer la existencia de un brote3. Verificar el diagnóstico4. Construir una definición de caso5. Identificar casos y recolectar información6. Realizar una epidemiología descriptiva
    33. 33. Definiciones de caso● Criterios clínicos (signos y síntomas)● Pruebas de laboratorio● Información epidemiológica (criterios de persona, lugar y tiempo)
    34. 34. Definición de Caso:Criterios ClínicosPresentación Clínica • Fiebre • Dolor de cabeza frontal • Retro-dolor en los ojos • Dolor de músculos y articulaciones • Erupción en la piel • Puede ir acompañado de sangrado interno (variante hemorrágico) Dengue
    35. 35. Definición de Caso:Epidemiología DescriptivaFuente: Parte Epidemiológico; Año 3, No.9; Febrero 2009, Unidad Nacional deEpidemiologia, Ministerio de Salud y Deportes, Bolivia, 2009
    36. 36. Definición de Caso:Confirmación del Laboratorio ● Aislados del virus de Dengue de la sangre o de los tejidos ● Demostración del antígeno del virus de Dengue en la sangre o en las muestras de tejido
    37. 37. Definición de Caso● Puede modificarse a medida que se obtienen más datos● No incluye la hipótesis que se está probando
    38. 38. Niveles de Clasificación deCasos
    39. 39. Un Caso Posible Persona con algunos SÍNTOMAS DE INTERÉS y probablemente en la FECHA X y en LUGAR X Una persona con fiebre, dolor de cabeza, dolor de articulaciones y músculos, pero sin erupciones desde el 2 de Marzo 2009, en Bolivia
    40. 40. Un Caso ProbablePersona con los SÍNTOMAS DE INTÉRES desde FECHA X en LUGAR XUna persona con fiebre, dolor de cabeza, dolor de articulaciones y músculos y conerupción; desde el 20 de Febrero 2009, en Santa Cruz, Bolivia
    41. 41. Un Caso ConfirmadoAislamiento del PATÓGENO X en MUESTRA A,MUESTRA B o MUESTRA C, desde FECHA X, en LUGAR XAislamiento del virus de Dengue en sangre o tejido de una persona con síntomas desde el 20 de Febrero 2009, en Santa Cruz, Bolivia
    42. 42. Fase Descriptiva1. Preparar el trabajo de campo2. Establecer la existencia de un brote3. Verificar el diagnóstico4. Construir una definición de caso5. Identificar casos y recolectar información6. Realizar una epidemiología descriptiva
    43. 43. ¿Cómo encuentra usted loscasos?● Vigilancia pasiva● Vigilancia activa● Durante un brote, es imperativo usar una búsqueda activa de casos
    44. 44. Búsqueda Activa de Casos● Proporciona mayor información● Es necesaria para determinar la distribución de recursos● Ayuda a definir a la población expuesta● Requiere el lanzamiento de una gran red al inicio de la investigación
    45. 45. Fuentes para Identificaciónde Casos ● Servicios de salud ● Laboratorios ● Proveedores locales de servicios ● Escuelas, negocios grandes ● Departamentos de salud
    46. 46. Identificación Activa deCasos● Tamizar a la población expuesta● Preguntar a los caso-pacientes sobre otros● Convocar a los casos a través de los medios
    47. 47. Retos en la Búsqueda deCasos● No todos los casos son confirmados● Algunas personas infectadas no querrán buscar atención médica● La población expuesta puede no estar bien definida
    48. 48. Recolección de Datos ● Información identificadora ● Hechos demográficos ● Datos clínicos ● Información sobre el factor de riesgo
    49. 49. Discusión de Clase Se les ha asignado la tarea deencontrar casos de la Enfermedad de Chagas en un pequeña comunidad rural.●Cómo encontraría los casos?●Qué informaciónrecolectarían?
    50. 50. Actividad– Parte A
    51. 51. Fase Descriptiva1. Preparar el trabajo de campo2. Establecer la existencia de un brote3. Verificar el diagnóstico4. Construir una definición de caso5. Identificar casos y recolectar información6. Realizar una epidemiología descriptiva
    52. 52. Epidemiología Descriptiva● Datos que orientan y describen • Persona • Lugar • Tiempo
    53. 53. Usos de la EpidemiologíaDescriptiva ● Caracterizar un brote ● Identificar a la población en riesgo ● Proporcionar claves acerca del agente, fuente y modo de transmisión ● Proporcionar información para iniciar las medidas de control y prevención ● Familiarizar al investigador con los datos
    54. 54. ¿Quién está en Riesgo? ● Datos demográficos  Edad  Sexo  Etnicidad ● Factores de exposición y de comportamiento
    55. 55. Resumiendo los Datos de laPersona● Listados lineales● Gráficas • Gráficas de barras • Histogramas
    56. 56. Listados lineales● Creados de datos recolectados de casos● Cada línea es un caso● Cada síntoma es una variable de interés • Edad • Género • Fecha de inicio de síntomas • Síntomas • Exposiciones potenciales o sospechosas • Estatus del caso–posible/probable/confirmado
    57. 57. Registro Lineal: Brote de E. colien una Guardería para Niños Síntomas Tipo de casos Asistió laID Nombre Edad Sexo Inició E.coli guardería Diarrea Relacionado Diarrea >2 Sospechoso sangrienta a la guardería1 SN 4 F 14-Jun 1 1 1 1 +2 YH 3 F 17-Jun 1 1 1 1 +3 MB 5 F 16-Jun 1 1 1 1 +4 KQ 2 M 21-Jun 1 1 1 1 +5 TF 1 M 17-Jun 1 +6 SJ 1 M 12-Jun 1 1 1 +7 JB 6 M 21-Jun 1 1 - 18 OM 4 F 19-Jun 1 1 1 - 19 LM 2 F 23-Jun 1 1 1 - 110 BK 0 F 18-Jun 1 - 111 RC 3 F 20-Jun 1 1 1 1
    58. 58. Gráfica de Barra Figura 1. Número de los casos de E. coli que asistió la guardería, por género (N=36).Número de Casos
    59. 59. Histograma Figura 2. Distribución de casos por edad entre niños asistiendo a una guardería (N=36).
    60. 60. Resumiendo los Datos -Proporciones● Número de casos con un valor específico/número total de casos● Ejemplo 1: Niñas con E. coli que asistieron a la guardería • 18 casos de niñas en la guardería/36 total = .50 • .50 x 100 = 50.0%● Ejemplo 2: Niñas con E. coli que no asistieron a la guardería • 2 casos de niñas no asistiendo/36 casos=.0555 • .0555 x 100 = 5.5%
    61. 61. Resumiendo los Datos –Tasas de Incidencia● Tasa de incidencia = # de nuevos casos de enfermedad durante un período específico de tiempo dividido entre la población en el mismo período de tiempo● Opciones de denominador● Tasa de incidencia = 36 casos/1,200 niños = 0.03 x 1000 = 30 casos por 1,000 niños
    62. 62. Describe y Orienta por Lugar● Descripción● Mapas • Puntos • Áreas
    63. 63. Mapa de Puntos: Rabia enGuatemalaFuente: Rafeael Ciraiz, M.V., 2008
    64. 64. Mapa de Área: DengueHemorrágico en NicaraguaMasayaFuente: Ministerio de Salud, Nicaragua, 2004.
    65. 65. Describe y Orienta los Datospor Tiempo Una curva endémica en una ilustración gráfica de una base de números de casos de enfermedad por lafecha o el inicio de la enfermedad
    66. 66. Resumen de Enfermedadesde Notificación
    67. 67. Canal Endémico Figura 1. Curva endémica para Hepatitis Viral en Guatemala, semanas 21-24, 2008.
    68. 68. Como construir un canalendémico● Crear una tabla de casos por tiempo durante un período apropiado (5-10 años)● Ordenar los valores dentro de cada período de tiempo desde el menor al mayor● Marcar y graficar los cuartiles (25avo, 50avo y 75avo)  Zona de éxito (1er cuartil)  Zona de seguridad (2do cuartil)  Zona de alarma o alerta (3er cuartil)  Zona epidémica (4to cuartil)
    69. 69. Ejemplo: Canal Endémico, Enfermedad X, 2003-2008Número de Casos Mes
    70. 70. Reconociendo un Brote Figura 2. Curva endémica de Hepatitis Viral en Guatemala, semanas 21-26, 2008.
    71. 71. Curva Epidémica Una curva epidémica es una ilustración gráfica delnúmero de casos de enfermedad por la fecha o el tiempo de inicio de la enfermedad
    72. 72. Valor de las CurvasEpidémicas● Muestran la magnitud del brote● Ayudan a distinguir entre un brote y la línea basal● Muestran la tendencia de tiempo del brote● Ayudan a determinar el período de incubación o de exposición● Muestran el patrón de diseminación● Realzan a los “outliers”
    73. 73. Curva Epidémica– Brote porEnvenenamientoFuente: Zeceña Alarcon, D.W., 2008.
    74. 74. Curso de un Brote Pico Primer Último Caso Caso
    75. 75. Período de Incubación Mediana del Período de Incubación 21-11 = 10 días
    76. 76. Período de Exposición 21-9 = 12 18-7 = 11
    77. 77. Creando una CurvaEpidémica● Datos del tiempo del inicio de la enfermedad● Número de casos en el eje-Y● Tiempo en el eje-X • Semanas • Días • Horas
    78. 78. Actividad– Parte B
    79. 79. Fase Analítica del Estudio7. Desarrollar hipótesis8. Probar y refinar la hipótesis9. Comparar con otros datos o conducir estudios adicionales
    80. 80. Qué es una Hipótesis?● Una manera educada de adivinar la asociación entre exposición y resultado● Los datos descriptivos proporcionan información para desarrollar una hipótesis.● La hipótesis necesita ser probada a través de un estudio analítico
    81. 81. La Hipótesis DescribeExposiciones y Resultados● Exposición se refiere a los factores que podrían influenciar el riesgo a contraer la enfermedad● Los resultados se refieren a la enfermedad basada en la definición de caso.
    82. 82. Generando la Hipótesis
    83. 83. Ejemplo - Cuestionario paraGenerar HipótesisSección C: Historia de Comidas“Ahora quisiera saber más sobre las comidas que ha consumido en losúltimos tres días. Para cada ítem favor indíque si, no, o no recuerda.” []Y ? N Leche, huevos, queso []Y ? N Carne y pollo A   huevos A   pollo (en casa) B   huevos crudos B   pollo (en otro lugar) C   mantequilla C   pollo molido D   crema D   pavo E   leche de mantequilla E   pato F   leche F   carne de vaca G  yogur G  carne de cerdo H   helado H   carne de cordero I  queso fresco I  carne de venado J   queso campesino J   carne molida K   otro tipo de queso K   hamburguesa
    84. 84. Generación de HipótesisEjemplo● Entrevistas abiertas● Observación
    85. 85. Hipótesis Inicial Infantes nacidos en la sala de maternidad del Hospital X tuvieron más probabilidades de contraer meningitis
    86. 86. Exposición Inicial y Resultado● La exposición es una sala de maternidad● El resultado es la meningitis
    87. 87. Hipótesis Posterior Los bebés expuestos al visitante X mientras estaban en la sala de maternidad del Hospital X, tuvieron más probabilidades de contraer meningitis meningococcal
    88. 88. Hipótesis Posterior yResultado Final● La Exposición fue el Visitante X● El Resultado fueron las pruebas confirmadas por el laboratorio para Neisseria meningitidis
    89. 89. Fase del Análisis Analítico7. Desarrollar hipótesis8. Probar y refinar las hipótesis9. Comparar con otros datos o conducir estudios adicionales
    90. 90. Probando las Hipótesis● Comparando las hipótesis con los hechos establecidos • Evidencia del laboratorio • Evidencia clínica • Evidencia en el medio ambiente • Evidencia epidemiológica● Uso de la epidemiología analítica
    91. 91. Fase Analítica del Estudio7. Desarrollar hipótesis8. Probar y refinar las hipótesis9. Conducir estudios adicionales si es necesario
    92. 92. Fase de Control ySeguimiento10. Implementar y evaluar medidas de prevención y de control11. Comunicar los hallazgos
    93. 93. Implementando Medidas deControl● Prevenir una mayor exposición y brotes futuros eliminando o tratando a la fuente.● Iniciando la medida lo más pronto posible.
    94. 94. Cadena de Transmisión Portal de entrada Hospedero de ón o do isi M nsm T ra e ent Enfermedad oFu LesiónAgente
    95. 95. Medidas de Prevención y deControl● Medidas inmediatas de prevención● Medidas de control a largo-plazo
    96. 96. Ejemplos de Medidas deControl Educación: Las 5 Claves de la Inocuidad de Alimentos, OMS
    97. 97. Discusión de ClaseMedidas de Control a Corto-Plazo y a Largo- Plazo?1. Recomendaciones de procedimientos para la2. seguridad alimentaria en restaurantes Re3. Regresar de la escuela a los niños enfermos cuando hay algún brote4. La contención de derramamientos químicos y la evacuación del área5. Estableciendo programas de tamizaje locales y departamentales durante emergencias6. Efectuando las modificaciones de ingeniería en los abastecimientos existentes de agua
    98. 98. Fase de Control ySeguimiento10. Implementar y evaluar medidas de prevención y de control11. Comunicar los hallazgos
    99. 99. Comunicado los Hallazgos● Durante la investigación • Entre los miembros del equipo • Al público • A los profesionales de salud • A los funcionarios de salud pública / a los que hacen las políticas● Al finalizar la investigación • Reportes orales • Reportes escritos
    100. 100. Ejemplo: Brote de Hantavirusen Panamá● Enfermedad cardiopulmonar severa● Transmitida por roedores● 1999 – 2000● Provincia de Los Santos● 12 pacientes; 3 de los cuales murieron
    101. 101. El Reporte Condujo a laPrevención● Medidas locales para reducción de riesgo● Campaña de concientización nacional para reducción de riesgo● Casos adicionales sospechosos evaluados en otras provincias● Guías de tratamiento establecidas● Estudios adicionales para identificar a los roedores reservorios
    102. 102. Reporte Escrito ● Recomendaciones de acciones necesarias ● Se compartieron nuevos conocimientos ● Sirvieron como un registro de rendimiento ● Apoyaran la investigación y las actividades de evaluación ● Sirvieron como documentación de problemas legales potenciales
    103. 103. Escribiendo un Reporte1. Resumen2. Introducción y Antecedentes3. Descripción del Brote4. Métodos y Resultados ~2-35. Discusión pages6. Lecciones Aprendidas7. Recomendaciones8. Reconocimientos + Documentación de Apoyo
    104. 104. Resumen● Un brote ocurre cuando hay más casos de enfermedades que los esperados● Los trabajadores de salud deben determinar si deben o no investigar● La razón más importante para investigar es para controlar el brote y prevenir la enfermedad.● Otras razones incluyen el avance de conocimientos, proporcionar capacitación, o responder a las solicitudes del público, los medios o funcionarios de salud pública
    105. 105. Resumen● Pasos a seguir para una investigación de brote 1. Preparar el trabajo de campo 2. Establecer la existencia del brote 3. Verificar el diagnóstico 4. Construir una definición de caso 5. Identificar casos y recolectar información 6. Realizar una epidemiología descriptiva
    106. 106. Resumen● Pasos a seguir durante una investigación de brote 7. Desarrollar una o varias hipótesis 8. Probar y refinar las hipótesis 9. Comparar con otros datos y conducir estudios adicionales 10. Implementar y evaluar las medidas de prevención y de control 11. Comunicar los hallazgos
    107. 107. Resumen● Los listados lineales son una herramienta útil para visualizar y analizar los datos del brote● Cada línea en un listado lineal representa a un caso y cada columna a una variable de interés● Los datos pueden resumirse usando conteos o frecuencias, proporciones y tasas● Los listados lineales y otra información y datos descriptivos deben revisarse para
    108. 108. Resumen● Las investigaciones de brotes deben resultar en recomendaciones accionables  Medidas de control inmediatas  Medidas de prevención a largo plazo
    109. 109. Actividad– Parte C
    110. 110. Referencias● CDC. Hantavirus Pulmonary Syndrome – Panama, 1999-2000. MMWR 2000;49(10):205-7.● Office of Workforce and Career Development. 2006. Principles of Epidemiology in Public Health Practice (3rd ed.). Atlanta: CDC.● Rafeael Ciraiz, MV. Vigilancia epidemiológica de la Rabia. Semana Epidemiológica en Guatemala, Semana No. 16 del 13 al 19 de Abril de 2008. Http://epidemiologia.mspas.gob.gt● Schuchat, A., Lizano, C., Broome, C.V., Swaminathan, B., Kim, C., Winn, K. Outbreak of neonatal listeriosis associated with mineral oil. Pediatric Infectious Disease Journal 1991;10(3):183-9.● Unidad Nacional de Epidemiologia, 2009. Parte Epidemiologico, Año 3, No.9; Ministerio de Salud y Deportes, Bolivia.
    111. 111. Referencias● Zeceña Alarcon, DW. Morbilidad Y Mortalidad De Intoxicación Aguda Por Plaguicidas: Enero – Diciembre Año 2007. Semana Epidemiológica en Guatemala – Semana No. 9 del 24 de Febrero al 1de Marzo 2008. Http://epidemiologia.mspas.gob.gt

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