Diabetes Mellitus 2

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Diabetes Mellitus 2

  1. 1. Diabetes Mellitus<br />
  2. 2. CONCEPTO<br />Síndrome caracterizado por la presencia de hiperglucemia, asociada a alteraciones concomitantes del metabolismo graso y proteico, debido fundamentalmente a una falta relativa o absoluta de secrecion de la insulina por parte de las células beta del páncreas.<br />
  3. 3. Clasificación.<br />
  4. 4. La DM se clasifica con base en el proceso patógeno que culmina en hiperglucemia.<br />Las dos categorías amplias de la DM se designan tipo 1 y tipo 2.<br />Tipo 1A: resulta de destrucción autoinmunitaria de las células beta, que ocasiona deficiencia de insulina.<br />
  5. 5. Tipo 1B: carecen de inmunomarcadores indicadores de un proceso autoinmunitario destructivo de las células beta pancreáticas, pero desarrollan deficiencia de insulina.<br />DM tipo 2: grupo heterogéneo de trastornos que se suelen caracterizar por grados variables de resistencia a la insulina, trastorno en la secreción de esta y aumento en la producción de glucosa.<br />
  6. 6. Otros tipos de DM: otras causas son defectos genéticos de la secreción o acción de la insulina o situaciones que alteran la tolerancia la glucosa.<br />La Diabetes de tipo adulto de comienzo en la juventud (MODY) se caracteriza por: herencia autosomica dominante, comienzo precoz de hiperglucemia y trastorno en la secreción de insulina. <br />
  7. 7. La DM causada por enfermedad exocrina pancreática cuando se destruye mas del 80% de los islotes pancreáticos.<br />Las hormonas que antagonizan la acción de la insulina pueden producir DM.<br />La destrucción de los islotes pancreáticos se ha atribuido a infecciones víricas y a la rubéola congénita.<br />
  8. 8. Diabetes Gestacional: descubrimiento de diabetes o intolerancia a la glucosa durante el embarazo, aparece de 2-5% de mujeres gestantes y revierte después del parto.<br />
  9. 9. Epidemiología<br />La DM es una de las enfermedades mas frecuentes en la clínica humana.<br />La prevalencia global de la DM alcanza cifras de hasta el 6%<br />En México, alrededor de 11 por ciento de la población mayor de 20 años padece diabetes. <br />Se calcula que en el momento actual hay 5.5 millones de personas diabéticas, de las que sólo 1.6 millones han sido diagnosticadas. <br />En nuestro país es la segunda causa de muerte.<br />
  10. 10.
  11. 11. DM tipo 1: la prevalencia en México es de 1 por 1,000 habitantes. Se presenta de igual forma en ambos sexos.<br />DM tipo 2: prevalencia en México de 170 por 1,000 habitantes, predominio en mujeres(2:1)<br />
  12. 12. CUADRO CLINICO<br />La forma de presentación es muy variada y va desde coma cetoacidotico de comienzo súbito a glucosuria asintomática.<br />Se puede presentar de 3 diferentes formas<br />
  13. 13. Presentación metabólica<br />Suele ocurrir en la DM tipo1, el comienzo de los síntomas es brusco (semanas o meses), poliuria franca, polidipsia evidente, polifagia llamativa ya que cursa con perdida de peso, hay astenia, nauseas, vómitos, taquipnea, alteraciones de conciencia, deshidratación y hasta coma.<br />
  14. 14. Presentación No Metabólica<br />Ocurre por lo regular en la DM tipo2, los síntomas metabólicos pueden ser mínimos o estar ausentes. El comienzo de los síntomas es prolongado (meses o años). <br /> la poliuria y polidipsia no se valoran de forma adecuada. La astenia es discreta y la perdida de peso no es constante.<br />Son frecuentes las infecciones genitourinarias, respiratorias, peridentarias y caries. <br />
  15. 15. Presentación Asintomático.<br />En muchas ocasiones se diagnostica por exámenes médicos de rutina, ya que la enfermedad es sintomática.<br />La ADA recomienda la búsqueda en las situaciones:<br />Historia familiar de parientes directos.<br />Exceso de peso<br />Edad superior a 40 años<br />Hiperglucemia previa<br />
  16. 16. Hipertensión arterial.<br />Hiperlipidemia<br />Antecedente de Diabetes Gestacional<br />
  17. 17. ETIOPATOGENIA<br />Diabetes mellitus Tipo II <br /> La DM II incluye las formas no asociadas a procesos autoinmunes, aquí se engloban diversas alteraciones genéticas, metabólicas y clínicas.<br />Para su estudio es útil diferenciarlas en dos grupos:<br /><ul><li>DM II asociada a obesidad
  18. 18. DM II no asociada a obesidad </li></li></ul><li>ETIOPATOGENIA<br />DM Tipo II asociada a obesidad <br /><ul><li>Factores Genéticos </li></ul> Alrededor del 85% de los diabéticos tipo II son obesos.<br /> La DM II no es resultado de un defecto genético único, debido a que su incidencia familiar de primer y segundo grado es de 40%, también se ha observado una predisposición en ciertas razas <br />La base hereditaria de la DM II no se ha podido aclarar debido a:<br /><ul><li>Su heterogeneidad
  19. 19. Típico comienzo tardío de la enfermedad
  20. 20. Componente ambiental </li></li></ul><li>ETIOPATOGENIA<br />Mecanismo Patógenos <br /> Existen tres factores claves para la aparición de hiperglucemia:<br /><ul><li>Resistencia insulinica Músculo esquelético,
  21. 21. Alteraciones en la secreción insulinica
  22. 22. producción hepática de glucosa en ayuno y postingesta </li></ul> El incremento hepático de glucosa se debe al de la glucogenolisis y la gluconeogénesis secundaria al de lactato y ácidos grasos libres <br />
  23. 23. ETIOPATOGENIA<br /> Factores que caracterizan la DM Tipo II son:<br /><ul><li>Resistencia a la acción periférica de la insulina
  24. 24. Secreción anómala de insulina </li></ul> 2 hipótesis propuesta sobre cual es el defecto inicial<br /> La primera, establece que la alteración primitiva es la resistencia a la acción insulinica (RI) definida como un estado en el cual se necesitan concentraciones de insulina superiores ala normal para una respuesta normal.<br />Sus bases:<br /><ul><li>La RI se observa en la mayoría de los pacientes prediabeticos
  25. 25. La existencia de RI predice el desarrollo de la enfermedad
  26. 26. Parcialmente reversible con TX adecuado </li></li></ul><li>ETIOPATOGENIA<br />La segunda propone que la alteración inicial es un defecto en la secreción insulinica.<br /> Fenómeno de insulina de glucemia <br />inicial<br /> secundario <br /> Insulinemia Incremento de RI <br />Limitaciones en la valoración de la secreción de insulina <br />Los diabéticos tipo II en fases tempranas presentan valores ligeramente aumentados de insulina relacionado con RI<br />
  27. 27. ETIOPATOGENIA<br />Factores ambientales <br /><ul><li>La obesidad aparece asociada a un 80% de lo Diabéticos
  28. 28. El sedentarismo es otro factor ambiental que facilita el desarrollo de DM, el ejercicio puede reducir la RI en DM, a través de la regulación del transportador de la glucosa (GLUT 4) en músculo.
  29. 29. La actividad física incrementa las concentraciones de GLUT 4 facilitando la entrada y utilización de glucosa.
  30. 30. La malnutrición fetal, podría contribuir a la DM en adulto por la reducción de la masa de células beta pancreáticas. </li></li></ul><li>ETIOPATOGENIA<br />DM Tipo II no asociada a obesidad <br />La mayoría de las formas de DM tiene herencia poligénica, existe una clase monogénica que representa 2-5% de los pacientes con DM, a este subtipo se le conoce como MODY <br /> esta se caracteriza por su inicio temprano y su herencia autosomica dominante y por presentar una secreción defectuosa de insulina <br /> Dentro de esta categoría MODY se han encontrado 6 subtipos, aunque la forma mas común es MODY 2 (60%):<br /><ul><li>Mutaciones en el gen de la glucocinasa (Cromosoma 7)
  31. 31. Presenta manifestaciones clínicas poco agresivas
  32. 32. Hipertensión arterial
  33. 33. Alteraciones lipídicas </li></li></ul><li>ETIOPATOGENIA<br />El MODY 3 se asocia a defectos en el factor nuclear hepático 1 Alfa (HNF 1 alfa) en el que se han identificado 30 mutaciones.<br /> Defectos en este gen se asocian a una secreción inadecuada de insulina que resulta en una forma grave de DM de aparición pospuberal.<br />La forma menos frecuente es el MODY 1 por mutaciones en el gen del factor nuclear hepático 4 alfa, se presenta una diabetes grave con frecuente desarrollo de complicaciones.<br />
  34. 34. Patogénesisdiabetes mellitus tipo 2<br />Secreción de insulina deteriorada<br />Hiperglucemia<br />Incremento en la producción de glucosa hepática<br />Disminuye captación de glucosa en músculo<br />
  35. 35. Tipos de insulinasClasificación<br />Origen<br />Bovina<br />Porcina<br />Humana<br />Latencia<br />Ultracorta<br />Corta<br />Intermedia<br />Larga<br />Duración del efecto<br />Tiempo máximo del efecto<br />
  36. 36. Tipos de insulinas<br />
  37. 37. IndicacionesDiabetes mellitus tipo 1<br />Tratamiento Diabetes Mellitus Tipo 1<br />Situaciones especiales<br />Cirugía mayor<br />Estrés<br />Infecciones<br />Traumatismo <br />Cetoacidosis diabética<br />
  38. 38. INDICACIONESDIABETES MELLITUS TIPO 2<br />Agudas<br />Traumatismos<br />Cirugía mayor<br />Estrés<br />Infecciones<br />Infarto del miocardio<br />Embarazo<br />Estado hiperosmolar<br />Cetoacidosis diabética<br />Interacción de medicamentos<br />Crónicas<br />Fracaso primario o secundario con hipoglucemiantes orales<br />Alergias a hipoglucemiantes orales<br />Hepatopatías<br />Nefropatías<br />
  39. 39. Consideraciones para la administración de insulina<br />Requiere de supervisión médica<br />Solo la insulina regular puede ser administrada por vía intravenosa o IM<br />La insulina regular es compatible con otras insulinas<br />Las insulinas se administran por vía subcutánea<br />El intervalo de administración se establece de acuerdo al tipo de insulina<br />
  40. 40. Sitios de administración de la insulina<br />
  41. 41. Administrador de insulina<br />
  42. 42.
  43. 43.
  44. 44.
  45. 45. Niveles de glucosa e insulina en <br />sujetos normales<br />[mg/dl]<br />300<br />Glucemia<br />Insulina endógena<br />250<br />Desayuno<br />200<br />150<br />100<br />50<br />0<br />- 2<br />0<br />2<br />4<br />6<br />Tiempo (h)<br />
  46. 46. Niveles de glucosa e insulina regular en pacientes diabéticos<br />Glucemia<br />Regular<br />Hipoglucemia<br />300<br />250<br />Desayuno<br />Hiperglucemia<br />200<br />Glucemia<br />[mg/dl]<br />150<br />100<br />50<br />InsuljnaRegular s.c.<br />0<br />- 2<br />0<br />2<br />4<br />6<br />
  47. 47. Glucemia<br />Insulina lispro<br />Insulina Lispro s.c.<br />[mg/dl]<br />300<br />250<br />Desayuno<br />200<br />150<br />100<br />50<br />0<br />- 2<br />0<br />2<br />4<br />6<br />Tiempo (h)<br />Niveles de glucosa e insulina lispro en pacientes diabéticos <br />
  48. 48. Efectos adversos<br /><ul><li>Hipoglucemia
  49. 49. Lipodistrofia
  50. 50. Atrofia
  51. 51. Respuesta inmune a insulina
  52. 52. Hipertrofia
  53. 53. Efecto lipogénico por alta concentración de insulina local
  54. 54. Alergia
  55. 55. Resistencia</li></li></ul><li>Interacción de fármacos<br />Hipoglucemiantes<br />Antagonistas beta dos<br />AINEs (AAS, Indometacina)<br />IECA<br />Litio<br />Teofilina<br />Mebendazol<br />Sulfonamidas<br />Clofibrato<br />Alcohol<br />Hiperglucemiantes<br />Adrenalina<br />Glucocorticoides<br />Diuréticos tiacídicos<br />Diuréticos Asa<br />Diazóxido<br />Anticonceptivos orales<br />Agonistas beta dos<br />Inhibidores canales Calcio<br />Nicotina<br />
  56. 56. TratamientoDiabetes mellitus tipo 2<br />Secreción de insulina deteriorada<br />Glibenclamida<br />Tolbutamida<br />Repaglinida<br />Hiperglucemia<br />Rosiglitazona<br />Pioglitazona<br />Metformina<br />Disminuye captación de glucosa en músculo<br />Incremento en la producción de glucosa hepática<br />
  57. 57. TratamientoDiabetes mellitus tipo 2<br />Nutricional<br />Dieta personalizada baja en calorías<br />Ejercicio<br />Incrementar la actividad física de manera moderada (30 a 45´/día)<br />Cambios conductuales<br />Modificar hábitos <br />Medicamentos<br />
  58. 58. Secretagogos de insulina<br />Sulfonilureas<br />Tolbutamida<br />Glibenclamida (gliburida)<br />Glipizida<br />Glimepirida<br />Meglitinidas<br />Nateglinida<br />Repaglinida<br />
  59. 59. Mecanismo de acción<br />Estimulan la liberación de insulina<br />Bloquea al canal de potasio sensible a ATP<br />Reduce la biotransformación hepática de insulina<br />Disminución de la concentración de glucagón<br />Aumenta la potencia de insulina en tejidos blancos<br />
  60. 60. Sulfonilureas<br />Se administran por vía oral<br />Se deben administrar 30 min antes de los alimentos<br />Eliminación por biotransformación hepática<br />De segunda generación:<br />100 veces más potentes<br />vida media corta (3 a 5 vs 4 a 7 horas)<br />mayor duración del efecto hipoglucemiante (12 a 24 horas)<br />
  61. 61. Sulfonilureas<br />Efectos adversos<br />Hipoglucemia<br />Náusea, vómito<br />Ictericia colestática<br />Anemia hemolítica o aplasica<br />Contraindicaciones<br />Diabetes tipo 1<br />Embarazo, lactación<br />Daño renal o hepático<br />
  62. 62. Metformina<br />Antihiperglucemiante<br />Disminuye la producción de glucosa hepática (reduce la gluconeogénesis)<br />Incrementa la acción de la insulina en músculo y grasa<br />No causa liberación de insulina, glucagon, cortisol, hormona de crecimiento o somatostatina<br />Reduce la absorción de glucosa en intestino<br />
  63. 63. Figure 1. Mechanisms of metformin action on hepatic glucose production and muscle glucose consumption. Metformin decreases hepatic gluconeogenesis by interfering with respiratory oxidation in mitochondria. It suppresses gluconeogenesis from several substrates, including lactate, pyruvate, glycerol, and amino acids. In addition, metformin increases intramitochondrial levels of calcium (Ca++), a modulator of mitochondrial respiration. In insulin-sensitive tissues (such as skeletal muscle), metformin facilitates glucose transport by increasing tyrosine kinase activity in insulin receptors and enhancing glucose transporter (GLUT) trafficking to the cell membrane. ADP = adenosine diphosphate; ATP = adenosine triphosphate; Ca++ = intracellular calcium levels; OAA = oxaloacetate; PEP = phosphoenolpyruvate; Pi = inorganic phosphate; TK = tyrosine kinase. From:   Kirpichnikov: Ann Intern Med, Volume 137(1).July 2, 2002.25-33<br />
  64. 64. Figure 2. Metformin and fatty acids. Metformin inhibits fatty acid (FA) production and oxidation, thereby reducing fatty acid–induced insulin resistance and hepatic glucose production. CoA = coenzyme A; CPT = carnitine palmitoyltransferase; FFA = free fatty acid; GLUT = glucose transporter; IGF-1 = insulin-like growth factor I; IRS-1 = insulin receptor substrate-1; OAA = oxaloacetate; PDH = pyruvate dehydrogenase; PFK = phosphofructokinase; PI-3 = phosphatidyl inositol-3. From:   Kirpichnikov: Ann Intern Med, Volume 137(1).July 2, 2002.25-33<br />
  65. 65. Figure 2. Cumulative Incidence of Diabetes According to Study Group. The diagnosis of diabetes was based on the criteria of the American Diabetes Association. [11] The incidence of diabetes differed significantly among the three groups (P&lt;0.001 for each comparison). From:   N Engl J Med, Volume 346(6).February 7, 2002.393-403 <br />
  66. 66. Figure 3. Fasting Plasma Glucose Concentrations (Panel A) and Glycosylated Hemoglobin Values (Panel B) According to Study Group. The analysis included all participants, whether or not diabetes had been diagnosed. Changes in fasting glucose values over time in the three groups differed significantly (P&lt;0.001). Glycosylated hemoglobin values in the three groups differed significantly from 0.5 to 3 years (P&lt;0.001). To convert the values for glucose to millimoles per liter, multiply by 0.05551. From:   N Engl J Med, Volume 346(6).February 7, 2002.393-403<br />
  67. 67. Metformina<br />Efectosadversos<br />Diarrea, náusea, anorexia<br />Malestar abdominal, sabor metálico<br />Acidosis láctica<br />Contraindicaciones<br />Daño renal o hepático<br />Enfermedad pulmonar crónica<br />Antecedentes de acidosis láctica<br />
  68. 68. Figure. Pharmacological Approaches to the Major Metabolic Defects of Type 2 Diabetes Mellitus From:   Inzucchi: JAMA, Volume 287(3).January 16, 2002.360-372 <br />
  69. 69. InsulinomimeticosRosiglitazona y pioglitazona<br />Mecanismo de acción:<br />Agonista del receptor nuclear gama activado por peroxima proliferador<br />Activación del gen responsable de insulina que regula el metabolismo de carbohidratos y lípidos<br />Incrementa la captación de glucosa y metabolismo en músculo y tejido adiposo, disminuye la resistencia a insulina<br />Promueve la redistribución de grasa corporal<br />
  70. 70. Rosiglitazona y pioglitazona<br />Se administran una vez al día<br />Su efecto máximo aparece 6 a 12 semanas<br />Se biotransforman en el hígado (CYP2A8y CYP3A4)<br />Se pueden administrar en pacientes con daño renal<br />Disminuye triglicéridos (10 a 20 %)<br />Aumenta HDL (19%) y LDL (12%) colesterol<br />Reduce hemoglobina A1c (1 a 1.5%)<br />
  71. 71. Acarbosa y miglitol<br />Inhibidor alfa glucosidasa a nivel de la mucosa intestinal<br />También, inhibe glucoamilasa y sucrasa<br />Disminuye la absorción de glucosa intestinal<br />Reduce los niveles de glucosa postprandial en pacientes con diabetes mellitus<br />
  72. 72. Acarbosa y miglitol<br />Efectos adversos<br /> Malaabsorción<br />Flatulencia<br />Diarrea<br />Dolor abdominal<br />Contraindicaciones<br />Enfermedad intestinal inflamatoria<br />Daño renal o hepático<br />

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