Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Ibp

807 views

Published on

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Ibp

  1. 1. INHIBIDORS DE LA BOMBA DE PROTONS <ul><li>Dra. Laura Gómez i Orgillés </li></ul><ul><li>ABS Lluís Millet </li></ul><ul><li>Esplugues de Llobregat </li></ul><ul><li>26 de gener de 2011 </li></ul>
  2. 2. IBP <ul><li>Aparició de IBP als anys 1990 </li></ul><ul><li>Augment progressiu de la seva utilització </li></ul><ul><li>El seu consum s‘ha triplicat del 2002 al 2009 </li></ul><ul><li>Fàrmacs que suposen més despesa al SNS en àmbit extrahospitalari </li></ul><ul><li>Consum a Espanya molt superior al d’ altres països d’Europa </li></ul><ul><li>85 persones de cada 1.000 estan prenent un IBP diariament a Espanya ( Noruega 30/1000, Itàlia 27 /1.000) </li></ul>
  3. 3. QUÈ JUSTIFICA EL SEU SOBREUS ? <ul><li>Major prevalència de les patologies en les que està indicada la seva utilització? </li></ul><ul><li>2003: estudi observacional de prescripció -indicació d’ IBP, realitzat al nostre medi, la prescripció d’ IBP a AP es va ajustar només en un 36 % a les indicacions aprovades </li></ul>
  4. 4. CAUSES DE L’ US EXCESSIU <ul><li>Elevada utilització d’ AINES </li></ul><ul><li>Envelliment de la població </li></ul><ul><li>Ús en situacions no indicades </li></ul><ul><li>Banalització del seu ús </li></ul><ul><li>Baix cost </li></ul><ul><li>Automedicació i facilitat d’ adquisició a farmàcia </li></ul><ul><li>Fàrmacs eficaços i segurs (infravaloració de riscos i efectes adversos ) </li></ul>
  5. 5. INDICACIONS IBP <ul><li>Tr. úlcera gastroduodenal </li></ul><ul><li>Prevenció úlcera gastroduodenal induïda per AINE en pacientes de risc elevat </li></ul><ul><li>Tr. ERGE </li></ul>
  6. 6. INDICACIONS IBP <ul><li>Erradicació d’ Helicobacter pylori </li></ul><ul><li>Sd.de Zollinger-Ellison </li></ul>
  7. 7. TRACTAMENT AMB AINES I FACTORS DE RISC PER GASTROPROTECCIÓ <ul><li>> 65 anys </li></ul><ul><li>Antecedent d’ úlcera TGI </li></ul><ul><li>Tractament concomitant amb AO, corticoids VO </li></ul><ul><li>Comorbilitat greu (malaltia cardiovascular, renal o hepàtica severa) </li></ul><ul><li>AINE a dosis altes per temps perllongat </li></ul><ul><li>Tractamient simultani amb A.A.S </li></ul>
  8. 8. PROFILAXIS D’ ÚLCERES PER ESTRÉS <ul><li>Ampliament estès en ambit hospitalari </li></ul><ul><li>Assaigs clínics en pacients ingressats a UCI </li></ul><ul><li>Molts pacientes mantenen la profilaxis tot i el seu trasllat a planta, inclús a l’ alta </li></ul>
  9. 9. DISPÈPSIA <ul><li>Les GPC els consideren una de les alternatives possibles en la dispèpsia de tipus ulcerós </li></ul>
  10. 10. ELS IBP SÓN FÀRMACS INOCUOS? <ul><li>  Fàrmacs segurs i ben tolerats </li></ul><ul><li>Els efectes adversos més freqüents són lleus i reversibles </li></ul><ul><li>Cefalea, nàusies, dolor abdominal, restrenyiment, flatulència i diarrea </li></ul><ul><li>Estudis recents els relacionen amb possibles efectos adversos poc freqüents però potencialment greus. </li></ul><ul><li>Limitacions dels estudis no permeten generar una senyal d’alerta veritable </li></ul>
  11. 11. 1- HIPERSECRECIÓ ÀCIDA DE REBOT <ul><li>Increment de la secreció d’ àcid gàstric per sobre dels nivells previs al tractament, que es produeix després de la interrupció de la teràpia antisecretora </li></ul>
  12. 12. 2- RISC DE FRACTURA <ul><li>Els IBP podrien alterar l’absorció del calci i, a llarg plaç, aumentar la pèrdua de massa òssia i el risc de fractura </li></ul>
  13. 13. <ul><li>Estudi observacional realitzat a > 50a </li></ul><ul><li>Augment del 44 % en el risc de fractura de maluc en pacients tractats amb IBP durant més d’un any davant els no tractats </li></ul><ul><li>La taxa d’incidència de fractura de maluc entre els tractats amb IBP va ser de 4 per 1.000 persones i any (en els no tractats :1,8 ) </li></ul><ul><li>Limitacions: estudis observacionals, força d’associació no molt gran (RR<2). </li></ul><ul><li>Quan es prescriu un IBP a llarg plaç: recomenar ingesta adequada de calci ! </li></ul>
  14. 14. 3- Nefritis intersticial aguda <ul><li>Dany renal relacionat amb AINEs, analgèsics, antibiòtics i IBP </li></ul>
  15. 15. 4- INFECCIONS <ul><li>4.1 Entèriques </li></ul><ul><li>Degudes a l’alteració en la flora bacteriana intestinal per la supressió de la secreció àcida </li></ul>
  16. 16. 4- INFECCIONS <ul><li>4.2 Pneumònia </li></ul><ul><li>IBP faciliten la colonización gàstrica per microorganismes i la invasió pulmonar per aspiració </li></ul>
  17. 17. 5- DÈFICIT VITAMINA B12, FERRO <ul><li>La inhibició de la secreció àcida, podria disminuir l’ absorció de ferro, vit B12 </li></ul><ul><li>Estudis observacionals retrospectius de tamany mostral reduït </li></ul><ul><li>Dèficit poc probable si la dieta és adequada </li></ul><ul><li>Actualment no està justificada la monitorización rutinària dels nivells de vitamina B12 ni de ferro . </li></ul>
  18. 18. 6- CÀNCER <ul><li>Inducció d’ hipergastrinèmia i desenvolupament de tumors carcinoides en rates </li></ul><ul><li>Alguns estudis mostren associació amb càncer gástric, però hi ha factors de confusió (úlceres gàstriques, H. pylori + .. ) </li></ul><ul><li>No hi ha evidències sòlides que els IBP es relacionin amb l’ aparició de lesions malignes o premalignes del TGI humà </li></ul>
  19. 19. 7- QUÈ PASSA AMB IBP + CLOPIDOGREL ?????????
  20. 20. DUBTES !!!!!!!!!!!!!! <ul><li>Confusió actual sobre la conveniència o no d’utilitzar IBP juntament amb clopidogrel </li></ul><ul><li>Al llarg del 2009 han aparegut diversos estudis sobre la possible interacció entre ambdos, amb informació contradictòria. </li></ul>
  21. 21. CYP 2C19 <ul><li>El clopidogrel és un profàrmac que es transforma en el seu metabòlit actiu mitjançant l’enzim CYP 2C19. </li></ul><ul><li>Els IBP, principalment omeprazol i esomeprazol , inhibeixen aquest enzim CYP 2C19 i per tant, és possible que disminueixin l’efecte antiagregant del clopidogrel </li></ul>
  22. 22. Juny 2009 <ul><li>La Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris (AEMPS) emet una nota informativa desaconsellant l’ ús d’ IBP en pacients en tratament amb clopidogrel per la possible reducció de l’efecte antiagregant i la disminució de l’ eficàcia del clopidogrel </li></ul>
  23. 23. <ul><li>Les dades en què es basa l’ AEMPS procedeixen d’ estudis observacionals en els que s’havia vist un augment d’events cardiovasculars en pacients en tractament concomitant amb aquests fàrmacs. </li></ul>
  24. 24. SETEMBRE 2009 <ul><li>Es publiquen els resultats d’ assaigs clínics aleatorizats. Es constata : </li></ul><ul><li>Interacción a nivell farmacodinàmic </li></ul><ul><li>Disminució de l’efecte antiagregant, sense relevància clínica </li></ul><ul><li>La taxa d’events cardiovasculars no va ser diferent en els pacients tratactats amb IBP + clopidogrel davant clopidogrel sol </li></ul>
  25. 25. <ul><li>Limitacions : Els assigs clínics no van ser dissenyats específicament per veure els efectes d’aquesta interacció </li></ul>
  26. 26. ASSAIG CLÍNIC CONGENT-119 <ul><li>Realizat en pacient amb doble antiagregació </li></ul><ul><li>Comparava l’eficàcia de clopidogrel+omeprazol davant a clopidogrel en la disminució de la incidència de sangrat gastrointestinal i úlcera simptomàtica. </li></ul><ul><li>Tot i que es tratava d’ una variable secundària, no es va observar una diferència significativa d’events cardiovasculars. </li></ul><ul><li>El grup clopidogrel + omeprazol va tenir menys events gastrointestinals. </li></ul>
  27. 27. <ul><li>Limitació : l’ estudi va haver de ser aturat prematurament per la qual cosa els resultats han de ser interpretats amb cautela </li></ul>
  28. 28. Novembre 2009 <ul><li>Resultats d’ estudis farmacodinàmics realizats pels fabricants </li></ul><ul><li>El tractament concomitant de clopidogrel amb omeprazol , disminueix l’efecte antiagregant del clopidogrel fins un 47% </li></ul><ul><li>Aquesta reducció s’ observa independentment de l’ administració simultània o separada per 12 hores </li></ul>
  29. 29. <ul><li>Es recomana evitar l’ús concomitant d’ ambós fàrmacs </li></ul><ul><li>Es fa extensiva l’ advertència a esomeprazol i a altres medicaments que podrien causar la mateixa inhibició de l’ enzim CYP 2C19: cimetidina, fluconazol, ketoconazol, voriconazol, felbamat, fluoxetina, fluvoxamina, ticlopidina, moclobemida, ciprofloxacina, carbamazepina, oxcarbazepina y cloramfenicol </li></ul>
  30. 30. DESEMBRE 2009 <ul><li>Estudi retrospectiu, no troba evidències concluents d’ una interacción de relevància clínica entre els IBP i el clopidogrel </li></ul><ul><li>Augment lleuger d’ events cardiovasculars en el grup del tratament concomitant, però les diferències no van ser significatives </li></ul>
  31. 31. FEBRER-MARÇ 2010 <ul><li>Es publiquen nous estudis observacionales </li></ul><ul><li>Estudi prospectiu 820 pacients, implantació stent alliberador del clopidogrel </li></ul><ul><li>L’ús concomitant de clopidogrel + IBP es va associar a major risc d’ events cardíacs majors i mort a l’any de seguimient </li></ul><ul><li>No tenia potència suficient per detectar possibles diferències entre els diferents IBP utilizats </li></ul>
  32. 32. <ul><li>Estudi de cohorts retrospectiu, 20.596 pacients (7.593 clopidogrel+ IBP) </li></ul><ul><li>No va trobar diferències en la taxa d’ events cardiovasculars entre els pacients amb clopidogrel+ IBP </li></ul><ul><li>Si que va detectar diferències en el risc de sagnat. Major entre el grup de clopidogrel sol. </li></ul><ul><li>Pantoprazol 62 %, omeprazol 9% </li></ul><ul><li>Pot haver influit en els resultats ja que pantoprazol té efectes limitats sobre el CYP 2C19. </li></ul>
  33. 33. MARÇ 2010
  34. 34. MARÇ 2010 <ul><li>EMEA es pronuncïa en contra de fer extensiva l’advertència a tots els IBP </li></ul><ul><li>S´ha d´evitar l´us concomitant de clopidogrel amb inhibidors de CYP2C19: omeprazol, esomeprazol, cimetidina, fluconazol, ketoconazol, voriconazol, felbamat, fluoxetina, fluvoxamina, ticlopidina, moclobemida, ciprofloxacina, carbamazepina, oxcarbazepina y cloramfenicol </li></ul>
  35. 35. RECOMENACIONS <ul><li>Utilizar A.A.S com antiagregant d’elecció </li></ul><ul><li>Només en cas d’ intolerància o en teràpia de doble antiagregació, utilizar clopidogrel </li></ul><ul><li>En pacients d’ alt risc gastrointestinal és preferible utilizar A.A.S + omeprazol que canviar a clopidogrel </li></ul><ul><li>En pacientes amb doble antiagregació està recomenada la gastroprotecció </li></ul>
  36. 36. <ul><li>S’ha de valorar individualment el risc d’hemorragia digestiva alta </li></ul><ul><li>Entre els IBP, evitar omeprazol i esomeprazol </li></ul><ul><li>El misoprostol i els AntiH2 (excepte cimetidina pq tb inhibeix CYP 2C19) poden ser una alternativa </li></ul>RECOMENACIONS CLOPIDOGREL
  37. 37. <ul><li>GRÀCIES PER LA VOSTRA ATENCIÓ </li></ul>

×