Guia buco dental 2010

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Guia buco dental 2010

  1. 1. Edita:Dirección General de Salud Pública y Participación. Consejería de Salud y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias.C/ Ciriaco Miguel Vigil 9. 33006. Oviedo.Dirección electrónica:salud.poblacional@asturias.orgDiseño:PUBLIDISAImprime:Gráficas la MorgalDepósito Legal:AS-5070/2010
  2. 2. Guíapara la atencióna la Salud Bucodental en Atención Primaria de Asturias CONSEJERIA DE SALUD Y SERVICIOS SANITARIOS
  3. 3. Índice9 1. Presentación11 2. Agradecimientos, grupo redactor y declaraciones de interés13 3. Introducción 13 a. La atención a la salud bucodental en Asturias 14 b. Necesidad de una Guía 14 c. Objetivos de la Guía 15 d. ¿Quién puede usar la Guía? 15 e. Niveles de evidencia y grados de recomendación 16 f. Definiciones y terminología19 4. Valoración del riesgo individual de caries23 5. Niveles de Prevención en Salud Bucodental 23 5.1. Prevención primaria 24 5.2. Prevención secundaria 27 5.3. Prevención terciaria31 6. Guías Clínicas para el Programa de Promoción de la Salud Bucodental 31 6.1. Guía para el Manejo Conductual en Odontopediatría 32 6.2. Guía para las Revisiones Infantiles y la Educación para la Salud en la Consulta 35 6.3. Guía para el Empleo del Flúor 37 6.4. Guía para los Sellados de Fisuras 38 6.5. Guía para las Obturaciones 40 6.6. Guía para la Atención de los Traumatismos Dentales43 7. Guía para la Atención a la Embarazada45 8. Guía para las Tartrectomías47 9. Guía para la Atención a la Patología Oral en Atención Primaria49 10. Guía para la Cirugía Bucal en Atención Primaria51 11. Guía para la Atención al Paciente Especial53 12. Guía para la Desinfección y la Esterilización57 13. Abreviaturas59 14. Anexos149 15. Bibliografía Seleccionada
  4. 4. Guía para la atención a la Salud Bucodental en Atención Primaria de Asturias 1. PresentaciónLa Dirección General de Salud Pública y Participación ha iniciado en esta legislatura el proceso de actualiza-ción y mejora de la atención a la salud bucodental en nuestra comunidad autónoma. Uno de los aspectosque hemos considerado prioritario es la normalización de la forma en la que los profesionales de AtenciónPrimaria se enfrentan a las necesidades preventivas y terapéuticas de la población que atienden. Por estemotivo hemos promovido el desarrollo de las guías clínicas que ahora presentamos, diseñadas con la inten-ción de facilitar mediante orientaciones generales el abordaje de cada una de las actividades que son lleva-das a cabo en nuestros centros de salud.Este trabajo ha sido desarrollado desde la experiencia y las propuestas de un grupo de profesionales que tra-bajan en la vertiente asistencial del Servicio de Salud del Principado de Asturias, quienes han sido capacesde definir un marco teórico de actuación ambicioso y comprometido con la mejora de la salud oral que estaDirección General está impulsando.En las guías y protocolos se establecen criterios uniformes de trabajo adaptándolos a las condiciones del sis-tema sanitario público asturiano, por lo que han sido diseñadas teniendo en cuenta la realidad habitual de lasUnidades de Salud Bucodental de Atención Primaria. Es posible que no en todas ellas se puedan poner enpráctica el conjunto completo de recomendaciones que la Guía propone, pero se establece desde este mo-mento un objetivo de referencia al que tender en un futuro próximo, de manera que tanto clínicos como ges-tores dispongan de una información actualizada de la actividad que se pretende mejorar.Felicidades a los autores por el mérito que supone la revisión de documentos, la discusión de propuestas yla redacción final de las guías, que esperamos supongan un importante avance cualitativo en la asistenciabucodental que recibe nuestra población. Amelia González López. Directora General de Salud Pública y Participación. Consejería de Salud y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias. 9
  5. 5. Guía para la atención a la Salud Bucodental en Atención Primaria de Asturias 2. Agradecimientos, grupo redactor y declaraciones de interésEsta Guía se ha realizado gracias al esfuerzo desarrollado por el grupo de trabajo constituido en el Serviciode Salud Poblacional perteneciente a la Dirección General de Salud Pública y Participación de la Consejeríade Salud y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias. Este conjunto de profesionales ha derrochado en-tusiasmo para enfrentarse a las dificultades lógicas que un documento como este supone. Además son cons-cientes de la necesidad de mejorarlo en un futuro próximo, por lo que su compromiso con esta tarea se man-tendrá a lo largo del tiempo.Ha sido clave para que este proyecto llegue a buen término la colaboración institucional entre los dos orga-nismos responsables de la atención a la salud bucodental en Atención Primaria: • La Consejería de Salud y Servicios Sanitarios, representada por Amelia González López, Directora Ge- neral de Salud Pública y Participación y por Rafael Cofiño Fernández, Jefe del Servicio de Salud Po- blacional. • El Servicio de Salud del Principado de Asturias, a través de Ana Luz Villarías López, Subdirectora de Gestión Clínica y Calidad.Gracias a su preocupación e interés por los temas relacionados con la salud oral se ha facilitado la planifica-ción de los trabajos, la búsqueda bibliográfica y la organización del tiempo y de los medios necesarios parallevar a cabo la tarea prevista.La comprensión y amabilidad mostradas por las Gerencias de Atención Primaria de las Áreas I (Ricardo deDios del Valle), IV (José Antonio Noya Mejuto), VI (Jesús Pérez Suárez) y de la Gerencia del Hospital Universi-tario Central de Asturias (Mario González González) han permitido que los componentes del grupo de traba-jo acudieran a las numerosas reuniones que tuvieron lugar durante los años 2008 y 2009, en las cuales sedebatieron y trabajaron las propuestas que han acabado por cristalizar en este trabajo.Los consultores del borrador de la Guía han sido capaces de aportar una visión mejorada de algunos de losaspectos más sensibles incluidos en ella, de tal manera que a ellos se debe el aspecto final de todo el docu-mento.Los profesionales de las Unidades de Salud Bucodental, dentistas e higienistas de Atención Primaria, han co-laborado con el grupo para hacer lo más realista posible el contenido de los capítulos que fueron incluidosen ella.Agradecemos también la deferencia que ha tenido el Consejo General de Dentistas de España al permitirnosla inclusión de sus protocolos clínicos en algunos de los capítulos expuestos en estas guías.Para finalizar, esperamos no defraudar el interés con el que los técnicos de salud, los componentes de losequipos de Atención Primaria, y en general todas las personas que forman parte del sistema sanitario públi-co asturiano siguieron los trabajos que han hecho posible la realización de esta Guía.Grupo redactor: A. Estomatólogos / Odontólogos José María Blanco González. Coordinador del grupo y redactor. Elisabeth Herrero Grandgirard. María Eugenia García Barrero. Elena López-Arranz Monje. 11
  6. 6. B. Técnicos superiores en higiene bucodental Silvia Conde Campos. Yolanda Pardo Rodríguez. C. Servicio de Salud del Principado de Asturias: Matías Prieto Hernández. Jefe de la Unidad de Gestión Clínica y Calidad (Subdirección de Gestión Clí- nica y Calidad). Los componentes del grupo redactor declaran no tener ningún conflicto de interés en relación con la elabo- ración de esta Guía. Consultores: Para el conjunto de la Guía: • Ana Mª García Gutiérrez. Estomatólogo de Área de Atención Primaria. • Miguel Prieto García. Técnico de Salud Pública. Servicio de Salud Poblacional. • Ernesto Smyth Chamosa. Profesor Titular de Odontología Preventiva y Comunitaria de la Universidad de Santiago de Compostela. • José Ignacio Zalba Elizari. Odontólogo. Sociedad Española de Odontología Mínimamente Invasiva. Para la Guía de Desinfección y Esterilización: • Galo Blanco Verdugo. Enfermero. Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Universitario Central deGuía a la Salud Bucodental en Atención Primaria de Asturias Asturias. • Carmen Martínez Ortega. Especialista en Medicina Preventíva y Salud Pública. Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Universitario Central de Asturias.para la atención 12
  7. 7. Guía para la atención a la Salud Bucodental en Atención Primaria de Asturias 3. Introduccióna. La atención a la salud bucodental en AsturiasA la vista del último Estudio Epidemiológico entre Escolares Asturianos de 2008, los índices de caries en As-turias se mantienen en líneas generales en un nivel “bajo” para la OMS. En él se observa un índice CAO de0,11 a los 6 años en dentición definitiva, de 1,17 a los 12 años y de 1,48 a los 15 años. Se han mejorado losíndices respecto al estudio previo publicado en el año 1993, donde se reflejaba un CAO de 0,25 para las co-hortes de 6 años, de 1,50 para la de 9 años y de 3,30 para la de 12. Esta mejora en el estado de salud oralde la población infantil y juvenil asturiana sigue la tendencia generalizada de los países industrializados, don-de se constata una progresiva reducción de la incidencia de caries.Un hallazgo significativo de este estudio es el de los casos con mayor patología dentro de cada cohorte es-tudiada, donde se observa que para el grupo de 12 años, el 15,6% de los sujetos acumula el 55,4% del to-tal de caries, o que el 23,7% de este grupo de edad acumula el 73,8% de las lesiones. Así mismo, para lacohorte de los 15 años se ha constatado que en el 16,3% de la muestra aparece el 52,5% de patología porcaries. Estos valores hablan de un segmento de la población donde la enfermedad se muestra de modo másevidente, debido a factores que no parecen ser los biológicos, sino más bien a condicionantes de tipo socialy cultural.La atención a la salud bucodental (SBD) se lleva a cabo en nuestra comunidad autónoma a través de actua-ciones específicas dirigidas a los siguientes grupos de población: • Niños/as hasta los 14 años, a través del Programa de Promoción de la Salud Bucodental (PSBD). • Embarazadas. • Personas con discapacidad.Aunque no existen programas preventivos o asistenciales específicos, también se contempla la atención a lapoblación general que consulta problemas de patología oral en los centros de salud, incluyendo actividadesde cirugía bucal en alguna de las Áreas Sanitarias.Los dispositivos asistenciales que desarrollan las actuaciones dirigidas al cuidado de la SBD en Asturias sonlos siguientes: • Unidades de Salud Bucodental (USBD) de Atención Primaria (AP). Localizadas en 58 de los centros de salud con los que cuenta la red de AP. Son las responsables del PSBD, de la atención a la emba- razada, a la población general y a las personas con discapacidad que colaboran adecuadamente sin medios especiales de sedación. Desarrollan también actividades de Educación para la Salud (EpS) en los centros educativos de Educación Primaria y Secundaria de su zona geográfica de influencia. • Unidad Central de Salud Bucodental (UC-SBD). Es una USBD de referencia a la que se remiten los tratamientos complejos de la dentición definitiva que no pueden ser asumidos por las otras USBD, co- mo los tratamientos pulpares, las malformaciones dentales o los traumatismos de incisivos y caninos. • Unidad Especial de Salud Bucodental (UE-SBD). Está localizada en el Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) y se encarga de la atención a los pacientes con discapacidad física o psíquica que no pueden ser atendidos de forma habitual en las USBD. También se encarga de la atención buco- dental al paciente médicamente comprometido remitido desde Atención Primaria o Especializada. • Servicios de Cirugía Maxilo-facial pertenecientes a los Hospitales de Cabueñes (Gijón) y del HUCA (Oviedo). 13
  8. 8. Las actividades dirigidas a la atención de la SBD entre escolares asturianos se han actualizado en 2010, de- finiendo las cohortes a incluir como las comprendidas entre los 5 y los 14 años. Las prestaciones contempla- das en Programa para cualquier cohorte son: fluoraciones tópicas, tartrectomías, sellados de fisuras, obtu- raciones de dientes definitivos y exodoncias. Para las cohortes inferiores se incluyen además tratamientos complejos, como son los pulpares y la atención a los traumatismos o malformaciones del grupo incisivo-ca- nino. Se pretende ir asumiendo de forma incremental el acceso de todas las cohortes del actual PSBD a las revisiones anuales y a todas las coberturas expuestas, de modo que se vayan incorporando progresivamen- te al Programa los grupos de menor edad con los que se trabaja especialmente en actividades de preven- ción. Como innovación relevante se ha diseñado también un proyecto pedagógico en el que participan las Conse- jerías tanto de Educación y Ciencia como de Salud y Servicios Sanitarios, denominado “La conquista de la boca sana”. Este proyecto, que comienza con los niños/as de 5 años y alcanza a los de 12, desarrolla acti- vidades concretas (fichas, trabajo en el aula y con las familias) dirigidas a la Educación Infantil y Primaria, com- plementando la actividad asistencial que desarrollan las USBD en los centros de salud. El equipo profesional que compone las USBD está formado por 36 dentistas (odontólogos y estomatólogos), 25 higienistas (técnicos superiores en higiene bucodental) y 11 auxiliares de clínica que apoyan el funciona- miento de las USBD en aquellos centros donde no existe la figura de higienista.Guía a la Salud Bucodental en Atención Primaria de Asturias Todos los gabinetes de SBD están dotados con el equipamiento habitual de cualquier clínica odontológica, equipos informáticos y conexión a la red. Además se dispone de captadores digitales de imágenes radiográ- ficas intraorales para la totalidad de los dentistas y existen ortopantomógrafos en tres de las ocho Áreas Sa- nitarias (IV, V y VI) que forman el mapa de la sanidad asturiana. b. Necesidad de una Guía Los dentistas e higienistas de AP de Asturias son conscientes de que las actividades sanitarias dirigidas a la SBD vienen realizándose desde el primer momento de su implantación según el parecer individual del clíni- co, por lo que a día de hoy carecen de herramientas comunes para desempeñar su trabajo. Es decir, nece- sitan definir los criterios de actuación tanto diagnósticos como terapéuticos de todos los procesos que rea- lizan en sus consultas, y disponer de herramientas de evaluación y comparación para diseñar mejoras en sus actuaciones. Esta Guía nace con la intención de ofrecer un marco de trabajo común a todo el sistema público asturiano para facilitar la mejor atención posible en salud oral. No sólo está pensada para los principales actores en es- te campo, dentistas e higienistas de AP, sino que el personal sanitario en general podrá disponer de una pers- pectiva actualizada en SBD y orientar mejor el manejo de este aspecto concreto de la salud.para la atención c. Objetivos de la Guía Se pretende dar recomendaciones para el abordaje de la salud oral en Asturias, priorizando su atención en la población infantil de 7 a 14 años. Otros grupos a los que se dirige son las embarazadas, las personas con discapacidad y los pacientes médicamente comprometidos. La población general que acude a la consulta de AP de Asturias a causa de un problema de salud oral también se beneficiará de una mejora en los siste- mas de atención y tratamiento como los que propone esta Guía. Los objetivos generales con los que se elabora son: • Reducir la variabilidad individual en la prestación de todas las actividades de SBD. • Fomentar aquellas actividades de promoción y prevención que se han demostrado eficaces en la re- ducción de la caries y de la enfermedad periodontal, a través de programas preventivos dirigidos a es- colares y embarazadas. • Mejorar el abordaje de la atención a los problemas de salud oral que se realiza desde los centros de salud, como el tratamiento de la caries, la cirugía bucal, la consulta del adulto o la atención a la disca- pacidad. La prevención en las edades pre-escolares y la atención a otros colectivos no están incluidas de forma espe- cífica en esta Guía. Sin embargo se recomienda crear y potenciar actuaciones en esta dirección como paso imprescindible en la mejora del nivel de salud de la población asturiana. 14
  9. 9. La Guía ha sido diseñada para incluir los avances científicos desarrollados en los últimos 15 años en el ma-nejo de los problemas de salud oral, definiendo un método de valoración del riesgo de caries y establecien-do las medidas de prevención asociadas a cada nivel del mismo. Especifica además en cada capítulo los gra-dos de recomendación para una determinada actuación tanto preventiva como terapéutica en función de losniveles de evidencia disponibles.Este trabajo no pretende resumir todos los abordajes posibles de cualquier problema de salud oral que sepresente, sino que se ha ceñido a la cartera de servicios de AP y a las actividades que el sistema público ga-rantiza como universales a la población que se incluye en los diferentes programas creados. Así excluye as-pectos como los tratamientos de ortodoncia o los protésicos.Este proyecto fue planteado desde el principio de su elaboración como un proceso dinámico que se preten-de revisar periódicamente por parte del grupo redactor con la intención de ir añadiendo aquellas modificacio-nes y cambios que obligadamente se irán produciendo en el conocimiento de las materias que incluye. Poreste motivo se presenta también en formato electrónico, donde se recoge el trabajo completo y donde po-drán volcarse las actualizaciones que se produzcan a lo largo del tiempo para sustituir o completar el conte-nido existente en la Guía original.Se pretende a partir de la puesta en marcha de este proyecto especificar recomendaciones que permitan Guía a la Salud Bucodental en Atención Primaria de Asturiasadaptar su contenido a la realidad de las consultas de AP, incluyendo propuestas de evaluación, así comoposteriores líneas de actuación e investigación.d. ¿Quién puede usar la Guía? • Los dentistas e higienistas de Área de AP de Asturias, como responsables principales de la atención a la SBD en este nivel de asistencia. • Los profesionales sanitarios pertenecientes al campo de la Medicina Familiar y Comunitaria, a la Pe- diatría y a la Enfermería de AP tienen un destacado papel en la atención a los usuarios que no han te- nido contacto aún con las USBD. Su participación en el campo de la SBD, prestando consejo o deri- vando aquellos casos que lo precisen, se considera imprescindible para alcanzar los objetivos seña- lados. • Las Gerencias de AP, los técnicos de salud pública, los servicios de gestión y evaluación del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA) y los responsables de Salud Pública de la Consejería de Salud, como directores del diseño y aplicación de cualquier programa de salud comunitario. • Otros profesionales sanitarios (cirujanos maxilofaciales, médicos de atención especializada, farmacéu- ticos,…) y no sanitarios (maestros, trabajadores sociales,…), como consultores o parte implicada en el desarrollo de alguna de las actuaciones que se incluyen.e. Niveles de evidencia y grados de recomendación para la atención• Niveles de evidenciaPara clasificar la calidad (confianza en los resultados) de la literatura científica consultada para la redacciónde esta Guía se utilizó la clasificación alfabética, quien ordena la calidad de la información en cuatro catego-rías (A, B, C y D) según el grado de confianza en los resultados obtenidos por los estudios revisados. La ca-tegoría A se corresponde con una calidad alta y la D con una muy baja.Clasificación de la calidad de la evidencia seguida. Tomado de la Guía Española para el Manejo del Asma-GEMA 2006. Modificada a su vez de GINA 2006 (Global Iniciative for Asthma 2006). Revisiones sistemáticas de estudios aleatorizados y controlados con o sin metaanálisis y estudios aleatorizados y controlados con bajo riesgo de sesgo. A La evidencia proviene de un número sustancial de estudios bien diseñados con resultados consis- tentes. Revisiones sistemáticas de estudios aleatorizados y controlados con o sin metaanálisis y estudios B aleatorizados y controlados con moderado riesgo de sesgo. La evidencia proviene de un número limitado de estudios y/o resultados inconsistentes. C La evidencia proviene de estudios no aleatorizados, observacionales o no controlados. D Experiencia clínica o literatura científica que no puede incluirse en la categoría C. 15
  10. 10. • Grados de recomendación Una vez clasificado el estudio recogido se define la fuerza asociada a las recomendaciones que se incluyen en los capítulos de la Guía. Así se han definido 2 posibilidades: • R1: Recomendación fuerte. Su aplicación se espera suponga un beneficio superior al conseguido si no se aplicara. • R2: Recomendación débil. Se plantea cierta incertidumbre acerca de los beneficios que suponga su implantación. f. Definiciones y terminología • Placa bacteriana Es un depósito de color blanco-amarillento que aparece cuando no se llevan a cabo medidas adecuadas de higiene oral. Se adhiere a la superficie de los dientes y de las restauraciones así como al margen gingival, for- mando una estructura blanda en la que se encuentran bacterias aerobias y anaerobias rodeadas por una ma- triz acelular de polímeros de origen microbiano y salival. En ella se localizan los gérmenes responsables de la caries y de la enfermedad periodontal. • CariesGuía a la Salud Bucodental en Atención Primaria de Asturias La caries es una enfermedad infecciosa multifactorial que afecta a los tejidos duros de los dientes y que se caracteriza por la sucesión de episodios de desmineralización y remineralización. Cuando los períodos de pérdida mineral superan a los de aposición se acaba por producir una lesión cavitada resultado de la des- trucción de estos tejidos. Junto con los factores que promueven su aparición son decisivos el tiempo y la fre- cuencia de contacto de los dientes con el ácido producido tras la metabolización por la placa bacteriana bu- cal de los hidratos de carbono. La caries debe ser entendida como un proceso (enfermedad) que sólo precisará tratamiento restaurador (qui- rúrgico) cuando la lesión esté cavitada o haya superado el límite amelodentinario. Hasta entonces la caries puede ser reversible aplicando las medidas preventivas adecuadas. Si conseguimos frenar el proceso habla- mos de caries inactiva, y nos referimos a caries activa cuando el proceso destructivo se está produciendo en el momento del diagnóstico. • Enfermedad periodontal Es el proceso por el que se destruyen definitivamente los tejidos de soporte de los dientes y que se inicia por la acumulación alrededor de los mismos de placa bacteriana inespecífica. Se desencadena a continuación una gingivitis, que es aquella inflamación limitada a la encía que rodea al diente en la que no hay migración apical del epitelio de inserción. Cuando la inflamación persiste se produce la migración apical de este epitelio y se inicia la destrucción del hueso alveolar que rodea la raíz, estado patológico que se denomina periodontitis.para la atención • Prevención primaria Respecto a la caries, se refiere a mantener los dientes de la población infantil a la que se dirigen los progra- mas objeto de esta Guía, libres de caries. En cuanto a la enfermedad periodontal, intenta evitar la aparición de gingivitis en la población incluida en alguno de los programas preventivos que se desarrollan en AP. Incluye: • Medidas de auto-cuidado en las que la participación de los maestros y las familias es imprescindible. Entre estas medidas se encuentran las de control de placa y la adquisición de hábitos dietéticos sa- ludables. • Sellado de fisuras y fosas de la dentición definitiva susceptibles de ser origen de caries. • Empleo habitual del flúor en pasta, en colutorio, sistémico o en forma de gel profesional. • Prevención secundaria El objetivo de este nivel de prevención se dirige por un lado a detectar la caries en los períodos iniciales de su desarrollo y frenar su progresión, y por otro lado, para la enfermedad periodontal, a eliminar las estructu- ras que perpetúan el daño gingival, es decir la placa bacteriana organizada y el cálculo. Para ello, en la po- blación a la que se dirigen nuestros programas preventivos se realizarán: • para la prevención secundaria de la caries: fluoraciones tópicas, aplicación de barnices fluorados en 16 las lesiones de esmalte proximales, así como el sellado de fisuras de lesiones de inicio o de márgenes defectuosos de obturaciones previas.
  11. 11. • para la prevención de la patología periodontal: tartrectomías que eliminen el cálculo y la placa bacte- riana.En ambos casos se incluirán medidas de prevención primaria para evitar nuevos problemas de salud oral.• Prevención terciariaEs el intento de limitar el daño y de rehabilitar la anatomía y la función de aquellos dientes de la población in-fantil que han sufrido un daño grave, ante el cual el dentista decide llevar a cabo un tratamiento restaurador.Incluirá tanto las obturaciones y los tratamientos pulpares de la dentición definitiva como la instauración deactuaciones de prevención primaria y secundaria para evitar la aparición de nuevas lesiones.• Discapacidad y salud oralSe refiere al grupo de población cuya minusvalía psíquica compromete su autocuidado bucal. En el caso deque colabore adecuadamente en la consulta de AP para la realización de actividades preventivas y terapéu-ticas consideramos a la persona con discapacidad como un usuario más. Si por el contrario la condición es-pecial de su minusvalía no le permite ser atendido sin el empleo de sedación, será remitido a la UE-SBD lo-calizada en el Hospital Universitario Central de Asturias.• Embarazo y salud oral Guía a la Salud Bucodental en Atención Primaria de AsturiasSe refiere a las actuaciones realizadas en los centros de salud dirigidos a las embarazadas y que incluyen ac-tividades de prevención primaria y secundaria.• Patología oral en APIncluye todas las actividades preventivas, diagnósticas y terapéuticas, así como las derivaciones, dirigidas alos problemas de salud de la boca de la población general y que son realizadas en las USBD.• Cirugía bucal en APEs el tratamiento específico que se dirige al grupo de problemas orales resueltos en las USBD mediante unabordaje quirúrgico, y que incluye entre otras actuaciones la atención a las inclusiones dentarias, la exodon-cia compleja o la biopsia de lesiones mucosas.• TartrectomíaEs la eliminación del cálculo supragingival, incluyendo en algunas ocasiones la remoción de los cálculossubgingivales cercanos al margen gingival. Para ello se utilizan instrumentos manuales (curetas) o instrumen-tos mecánicos (ultrasonidos). También se denomina “limpieza profesional”.• Sellado de fisuras para la atenciónLos selladores son los revestimientos que se aplican en los surcos, fosas y fisuras de la superficie de los dien-tes sanos sin necesidad de realizar una apertura terapéutica. Al mantener aislados estos lugares del resto dela boca se impide en ellos el crecimiento bacteriano que promueve la formación de caries.• ObturaciónPor obturación se entiende aquella restauración directa hecha con materiales que se endurecen de maneraespontánea o inducida, una vez colocados en la cavidad terapéutica que el facultativo ha configurado ad hocsobre la cavidad patológica o defecto dentario. También son denominados “empastes”.• Tratamiento de conductos: endodoncia y apicoformaciónEs el tratamiento dirigido a la eliminación completa del tejido pulpar de un diente, la preparación de sus con-ductos y su relleno definitivo con un material que sustituya al extraído. Incluye la apicoformación en dientesque aún no han finalizado su cierre apical. Se realiza en la UC-SBD de referencia. Supone siempre una re-construcción coronal posterior, por lo que es preciso valorar la posibilidad de realizar ésta antes de prescri-birlo. 17
  12. 12. Guía para la atención a la Salud Bucodental en Atención Primaria de Asturias 4. Valoración del riesgo individual de cariesLa caries se produce cuando simultáneamente coinciden varios de los factores implicados en su desarrolloy entre los que se encuentran la dieta azucarada, la placa bacteriana bucal y las condiciones individuales deresistencia frente a ella (saliva y morfología dentaria). La valoración de todos ellos determinará el enfoque delas medidas individuales que cada boca necesita [B]. La Guía pretende cuantificar en cada paciente su ries-go de padecer la enfermedad, asignando a cada nivel del mismo una recomendación concreta.Como factores de riesgo de caries más relevantes podemos considerar:1. Enfermedad previa de caries.Tanto en dentición decidua como en definitiva. Se considera que la posibilidad de padecer caries en el futu-ro está relacionada directamente con el hecho de haberla padecido con anterioridad [A].2. Consumo habitual de azúcares.El consumo de alimentos y bebidas azucarados entre las comidas tiene una relación probada con el desa-rrollo de caries. Debe tenerse en cuenta que la medida dietética más efectiva para la reducir el riesgo de ca-ries de una población es reducir su consumo total de azúcar [A].3. Nivel socio-económico familiar bajo.Los niños y niñas procedentes de familias con escasos ingresos y bajo nivel de instrucción presentan índicesde caries más altos que otros niveles sociales. Además presentan menos dientes libres de caries, menos se-llados de fisuras y más lesiones de caries sin tratar. [B]4. Uso reducido del cepillo dental y de la pasta fluorada.La placa bacteriana es la responsable de la caries. Sin un correcto cepillado esta placa no es eliminada, man-teniendo así el riesgo de padecer la enfermedad. Por otro lado, la ausencia de flúor en el medio oral suprimela ventaja que este mineral aporta a la reducción de las lesiones por caries [A].5. Anomalías estructurales.Los defectos del esmalte o la anatomía tortuosa de las fisuras de los molares son factores favorecedores deldesarrollo de caries en esos lugares. El apiñamiento dentario y los tratamientos de ortodoncia también sonfactores de riesgo para desarrollarla [B].6. Enfermedades, hábitos o medicamentos que reduzcan el flujo salival.La saliva tiene un papel primordial en la protección frente a la caries por medio de su actividad bactericida ymanteniendo un pH oral elevado que evita la disolución ácida del esmalte. Si se reduce el contenido de sali-va en la boca como sucede en algunas enfermedades autoinmunes o en aquellos niños/as que mantenganun hábito de boca abierta por ejemplo, aumenta el riesgo de padecer caries [B y C].7. Minusvalía física o psíquica que limite la capacidad para el autocuidado de la boca.La población que sufre alguna discapacidad importante tiene peores índices de higiene oral y por tanto ma-yor riesgo de caries. En este grupo de pacientes nos encontramos además con mayores niveles de cariessin tratar y de exodoncias que en la población general [B]. 19
  13. 13. A partir de estos factores principales, la Guía propone una clasificación de riesgo de caries diseñada con la intención de ser una herramienta útil entre los profesionales de las USBD para el manejo de los niños y niñas incluidos en el PSBD. Nos interesa además, no sólo una instantánea de lo que vemos, sino también una aproximación a lo que po- dremos encontrar en posteriores revisiones. De ahí el considerar la motivación individual y familiar para man- tener una higiene oral adecuada como un factor importante de cara al pronóstico. Sin ella una boca sana puede transformarse en de riesgo y por el contrario una de alto riesgo puede convertirse en otra de bajo si la motivación es adecuada. Los factores “Nivel socio-económico familiar bajo”, “Enfermedades, hábitos o medicamentos que reduzcan el flujo salival” y “Minusvalía física o psíquica que limite la capacidad para el autocuidado de la boca” definen por sí mismos a ese niño o a esa niña como de alto riesgo de caries, por lo que no es necesaria su inclusión en una tabla de valoración. R1 La asignación del riesgo individual de caries puede realizarse de acuerdo con las siguientes tablas, teniendo en cuenta que el valor “0” corresponde a que no se detecta ese factor de riesgo, mientras que “1” equivale a que se confirma su presencia en el niño/a que exploramos. R1Guía a la Salud Bucodental en Atención Primaria de Asturias Factores de Caries Obturaciones Dieta Higiene Defectos Motivación Riesgo D/d previas cariogénica oral mala estructurales escasa Valoración 0/1 0/1 0/1 0/1 0/1 0/1 Puntos Riesgo de caries 1-2 Bajo 3-4 Moderado 5-6 Alto Colutorio Riesgo de Dentífrico F CF Rx aleta semanal de SF caries fluorado sistémico semestral cada F (0,2 %) Bajo sí no no no opcional opcional Moderado sí no sí sí si 12 mesespara la atención Alto sí sí sí sí si 6 meses Factores incluidos: 1. Caries D/d: son las caries presentes en la dentición definitiva (D) y decidua (d). 2. Obturaciones previas: los tratamientos definitivos o provisionales que se observen, independientemen- te de su estado. 3. Dieta cariogénica: si come o bebe dulce entre horas de forma habitual. 4. Higiene oral mala: si el cepillado no se hace, se hace 1 vez al día o la técnica empleada permite un ele- vado índice de placa. 5. Defectos estructurales: alteraciones visibles del esmalte y fisuras retentivas. Se incluyen aquí los tra- tamientos de ortodoncia, tanto con aparatos fijos como removibles. 6. Motivación escasa: poco interés en sustituir los hábitos inadecuados por otros saludables, y percep- ción de falta de compromiso en los familiares del niño/a. Se ha intentado hacer operativo el concepto de riesgo, estableciendo 3 niveles: bajo, moderado y alto, que simplifiquen el establecimiento de medidas correctoras en cada caso. Se ha preferido valorar cada una de las entradas (higiene, dieta, motivación,…) con 1 ó 0 y evitar así la dispersión de cifras para no convertir es- te cuadro de orientación en una tabla imposible de manejar en la clínica. 20
  14. 14. La valoración del riesgo de caries (siempre aproximado) que se apoye en una tabla como la descrita se es-pera que sea una buena herramienta de predicción del riesgo de padecer la enfermedad, y además hará in-necesario el empleo de otras más complejas como el uso de pruebas microbiológicas de la saliva.Esta clasificación del riesgo será utilizada para aconsejar una actuación preventiva en concreto o para plani-ficar otras actividades que se incluyen en esta Guía, como son establecer la actitud ante una caries proximalo los intervalos entre cada exploración radiográfica. R1Debe tenerse en cuenta que ésta no es una clasificación definitiva para el niño o niña incluido en ella. En lassucesivas evaluaciones de su estado de salud oral, se podrá cambiar la categoría del riesgo establecida enanteriores revisiones. Este cambio de encuadramiento hará que la estrategia de manejo para ese caso con-creto varíe, haciéndola más o menos exigente, según corresponda. Guía a la Salud Bucodental en Atención Primaria de Asturias para la atención 21
  15. 15. Guía para la atención a la Salud Bucodental en Atención Primaria de Asturias 5. Niveles de Prevención en Salud Bucodental5.1. Prevención primaria • Reducir el riesgo de caries para mantener los dientes libres de enfermedad • Evitar la aparición de gingivitisI. Actuaciones para reducir el riesgo de cariesLa base fundamental de la prevención primaria en salud oral es la instauración y mantenimiento de hábitossaludables que eviten la aparición de las enfermedades orales [A]. Es imprescindible para conseguir este ob-jetivo que los beneficiarios de estas actuaciones sepan cuáles son las medidas más eficaces para alcanzar ymantener una adecuada salud oral.Además de las actividades de Educación para la Salud en la consulta de AP que esta Guía promociona de-ben ponerse en marcha actuaciones en esta materia dirigidas a los centros educativos y a las familias que re-fuercen la adquisición de estos conocimientos y la adopción de actitudes saludables. R2Para modificar los factores de riesgo de caries se recomiendan cuatro medidas básicas desde el sistema pú-blico de salud:1. Adecuada higiene oralLa recomendación principal para todos los niños y niñas que son atendidos en las USBD es conseguir quesean capaces de realizar un cepillado correcto al menos dos veces al día. R12. Recomendar el uso habitual de flúorEl mecanismo de acción del flúor en la prevención de la caries, indica que el efecto predominante del flúor estópico, y que ocurre principalmente a través de la remineralización de las lesiones incipientes de caries porun lado y mediante la reducción de la desmineralización del esmalte dental sano por otro [A].Por tanto se recomienda el empleo generalizado de pasta de dientes fluorada ajustada a la edad del niño/a, in-dependientemente del riesgo individual de caries que presente (ver las recomendaciones de la Guía 6.3). R1Se recomienda no enjuagarse la boca después del cepillado, sino sólo escupir el exceso de pasta para per-mitir la actuación tópica del flúor que contiene la pasta dentífrica empleada. R1Si además el niño/a se clasifica como de riesgo moderado o alto se recomienda asociar a la pasta fluorada,el colutorio semanal de flúor y la cubeta de flúor semestral. R1Respecto al flúor sistémico, éste sólo se recomienda para los casos de alto riesgo de caries teniendo en cuen-ta las consideraciones expuestas en la Guía 6.3. R23. Conseguir una dieta saludableComo objetivos concretos en materia de dieta se proponen: • Reducir la cantidad total de alimentos y bebidas azucarados que se consumen diariamente. R1 • Limitarlos a las comidas, evitando su ingesta entre ellas. R2 23 • Aconsejar el consumo de golosinas y medicinas sin azúcar. R1
  16. 16. • Recomendar el consumo de chicles en cuya composición se utilice el Xylitol como edulcorante, cuan- do este consumo no tenga contraindicaciones. R2 4. Convertir la anatomía dental desfavorable en favorable mediante los sellados El sellado de las fosas y fisuras ha representado, sin ningún género de dudas, una medida eficaz de protec- ción frente a la caries durante las últimas décadas [A]. Todos los estudios publicados coinciden en recomen- dar su práctica generalizada, por lo que esta Guía aconseja su uso en los surcos de niños y niñas de riesgo alto y moderado de caries. R1 Sin embargo también son útiles en aquellos niños/as de bajo riesgo en los que el dentista, teniendo en cuen- ta las circunstancias individuales, sociales o familiares del caso, los considera necesarios. R2 II. Prevención de la gingivitis La prevención primaria de la gingivitis se considera cumplida si se instauran las medidas correspondientes a la prevención de la caries, es decir una técnica de cepillado y una dieta correctas [A y B]. De esta manera evi- taremos la formación de la placa inespecífica, primera etapa en el desarrollo de una gingivitis. R1 5.2. Prevención secundaria • Evitar la progresión de la cariesGuía a la Salud Bucodental en Atención Primaria de Asturias • Eliminar las estructuras que perpetúan el daño gingival I. Evitar la progresión de la caries Las medidas que se recomiendan para frenar o reducir el progreso de una lesión por caries son: 1. Detectar precozmente el daño ocasionado El objetivo básico de un programa preventivo es evitar la aparición de la enfermedad, o en caso de haberse desarrollado, diagnosticarla en los estadios iniciales de su desarrollo para reducir el impacto individual y co- lectivo que esta enfermedad supone [A]. Cuanto primero identifiquemos una lesión, más eficaces y menos agresivas serán las medidas para tratarla. Debe tenerse en cuenta que, en caso de bajo o moderado riesgo de caries, son necesarios 2 años para que una lesión llegue a la dentina una vez se localiza en la mitad del esmalte [B]. Este margen nos permitirá apli- car medidas preventivas que frenen el avance y, en condiciones adecuadas, hagan revertir el daño produci- do por la enfermedad [B]. Sin embargo en los casos de alto riesgo esta progresión consigue ser más rápida, y por tanto el tiempo disponible así como la capacidad para detener el proceso de lesión se reducen. Es de- cir, si asignamos adecuadamente al niño/a a un grupo de riesgo de caries, y hacemos una adecuada moni- torización de la lesión podremos abordar cualquier caso con la máxima eficacia posible.para la atención El diagnóstico precoz es, por tanto, fundamental para impedir la generación de más daño al diente que ya ha sufrido una caries, por lo que es necesario establecer una pauta de revisiones periódicas, capaces de detec- tar cuanto antes todas las lesiones presentes [B]. La combinación de la exploración visual y radiográfica debe ser el método al que el clínico debe recurrir pa- ra obtener el menor número de falsos positivos (alta especificidad) y de falsos negativos (alta sensibilidad) en el diagnóstico de la caries [A]. Esta combinación permitirá además decidir cuándo una lesión debe ser trata- da mediante un abordaje conservador o quirúrgico. R1 a. Exploración clínica Consiste en la exploración visual de toda la cavidad oral, empleando una fuente de luz adecuada y la jeringa de aire, valorando todos sus componentes: labios, mucosas, encías, paladar duro y blando, suelo de la boca y por último dientes. Se recomienda realizar cada 12 meses una exploración completa de la cavidad oral a todos los esco- lares incluidos en el Programa. R1 b. Exploración radiográfica El examen radiográfico constituye un procedimiento insustituible en el examen general del niño. El diag- nóstico temprano de las caries que ofrecen las radiografías evita al paciente pediátrico episodios de dolor o de stress emocional y reduce el número de exodoncias a realizar [B]. Numerosos estudios han demostrado también que la detección temprana de las caries en dientes temporales permite su con- 24 servación hasta su recambio normal [B].
  17. 17. El examen radiográfico no debe emplearse como el único elemento de diagnóstico posible, sino que debeser entendido como una ayuda complementaria al examen clínico, tanto para el diagnóstico completo de lascaries presentes como para la elaboración del plan de tratamiento. Por el contrario el no emplearlo nunca su-pone limitar nuestra capacidad de diagnosticar los problemas de salud del niño o niña que exploramos. Ade-más, su aportación puede ser muy valiosa en la investigación o en la detección de anomalías del número, for-ma o tamaño de los dientes.Las radiografías deben ser tomadas determinando siempre el riesgo–beneficio para obtener así el diagnósti-co más preciso con el menor número de ellas posible. Las radiografías periapicales aportan mucha informa-ción para el diagnóstico de la caries pero precisan de más tomas para la exploración completa de la bocaque la radiografía de “aleta de mordida” (bite-wing). Si además se puede disponer de captadores digitalespara obtener estas “aletas” se reduce considerablemente la exposición a la radiación necesaria, consiguien-do un margen de seguridad muy superior al de una toma convencional.En todos los casos la exposición a la toma de radiografías debe ser minimizada protegiendo al niño/a con undelantal plomado y empleando la dosis más baja posible de radiación. Por este motivo la Guía no recomien-da la ortopantomografía como medida habitual para la exploración radiográfica de los niños y niñas incluidosen el Programa, dada la dosis de radiación considerablemente mayor que precisa respecto a las aletas demordida. R1 Guía a la Salud Bucodental en Atención Primaria de AsturiasPor todas estas consideraciones se recomienda como estudio radiológico de elección en AP la toma de 2radiografías de aleta de mordida [A], previo consentimiento informado solicitado a los tutores legales del ni-ño o niña, en los casos siguientes: R1 • Acompañando a la primera exploración clínica de los niños y niñas clasificados de moderado o de al- to riesgo incluidos en el PSBD [B]. • Independientemente del nivel de riesgo asignado, en aquellos casos en los que se plantee una duda razonable sobre la presencia de caries y en los que la exploración visual no sea concluyente. • Repitiendo las radiografías cada 6 meses en aquellos niños y niñas clasificados como de alto riesgo de caries en la revisión realizada, mientras se mantengan en este riesgo [B]. • Repitiendo las radiografías cada 12 meses en aquellos niños y niñas clasificados como de moderado riesgo de caries, mientras se mantengan en este riesgo [B]. • En los casos clasificados como de bajo riesgo, no se indica la exploración radiográfica. En caso de considerar el dentista que es necesaria, se repetirá en intervalos de 2 años o más en dentición perma- nente [C]. No hay evidencia científica suficiente que concluya que la supervisión radiográfica cada 6 meses sea mejor que la supervisión menos frecuente en los pacientes de bajo riesgo [B].2. Reducir la carga patógena de la placa bacteriana para la atenciónSolamente un número reducido de bacterias de entre todas las que se encuentran en la flora habitual de laboca es capaz de provocar caries. Se sabe que los responsables principales de estas lesiones son el Estrep-tococo Mutans y los Lactobilos [A].El primer paso para evitar la progresión de la lesión generada por estas bacterias será por tanto reducir sunúmero, además de instaurar todas las actividades ya descritas correspondientes a la prevención primaria.Como actuaciones recomendadas se incluyen: • Empleo de clorhexidina en colutorio. La clorhexidina ha demostrado ser un eficaz antiséptico de la ca- vidad oral, pero su empleo no puede ser continuo ya que acaba por teñir la superficie del esmalte. Sin embargo en ciclos únicos de 10-14 días antes de iniciar los tratamientos previstos, contribuye al es- tablecimiento de actuaciones preventivas y terapéuticas más eficaces, al reducir significativamente la placa bacteriana patógena presente [A]. R1 • Al mismo tiempo, deberían eliminarse los lugares desde donde el E. Mutans recoloniza el resto de la boca, manteniendo elevado el riesgo de padecer la enfermedad. Estos puntos son: • Los márgenes defectuosos de obturaciones previas, que deberían ser sellados siempre que no se precise de una nueva obturación en ese lugar. R2 • Lesiones por caries ya cavitadas, dientes inviables y restos radiculares, que precisarán de obtura- ción o exodoncia. R1 25
  18. 18. 3. Abordaje conservador de las lesiones detectadas Es inevitable que en el diagnóstico de la caries, oclusal sobre todo, se dé un mínimo grado de incertidumbre, por lo que en el momento de tomar la decisión terapéutica deberán considerarse la prevalencia de la enfer- medad y la susceptibilidad del paciente a la caries, sopesando el riesgo de no intervenir y retrasar el trata- miento de una lesión cariosa frente al riesgo de sobretratar un diente sano [C]. Se trata de detener el avance de la caries y permitir su regresión, evitando la inclusión del diente en el circuito de lesión-restauración a la que obligaría la práctica de una obturación convencional. Por tanto, antes de obturar una caries el dentista debe comprobar si está afectada o no la dentina del dien- te, así como las posibilidades de remineralizar la lesión detectada: a. Afectación dentinaria. Consideramos una lesión inicial aquella que se limita al esmalte y en la que aún no se ha producido cavitación. El método diagnóstico que establece el grado de penetración es, en nuestro medio, la ex- ploración visual y las radiografías de aleta. R1 Para las lesiones oclusales la afectación dentinaria se establece mediante inspección visual en primer lugar, evitando el empleo de la sonda de caries en el fondo de la lesión ya que el exceso de presión en el punto dudoso puede acabar provocando la cavidad que se intenta evitar. R1Guía a la Salud Bucodental en Atención Primaria de Asturias A continuación, mediante la radiografía de aleta se valora la presencia de lesiones tanto oclusales co- mo proximales, considerando como de inicio aquellas que afecten sólo al esmalte y que por tanto son susceptibles de ser remineralizadas. R1 b. Capacidad de remineralización de la lesión El protocolo de actuación ante una caries, tanto oclusal como proximal, se establece teniendo en cuen- ta no sólo la penetración de la misma, sino también la capacidad de frenar la progresión de la enfer- medad por parte del niño o niña que la padece, en función del compromiso con las medidas de pre- vención primaria que es capaz de alcanzar dirigidas a evitar el empaste. R1 Si el riesgo de caries es moderado o bajo, valorando con especial cuidado la motivación tanto indivi- dual como familiar, se puede establecer una actitud expectante. Si por el contrario nos encontramos ante un riesgo elevado de caries, las posibilidades de remineralización son escasas, por lo que sólo se recomienda una evaluación más a los 6 meses para valorar la adhesión a las medidas de preven- ción recomendadas, antes de aconsejar la obturación de esa lesión. R2 Si las condiciones de profundidad y de capacidad de remineralización de la caries detectada son favorables es posible evitar una obturación convencional mediante:para la atención • Aplicación tópica de barnices fluorados. Se recomienda la aplicación de un barniz de flúor 2 veces al año en aquellos puntos proximales en los que se está desarrollando la lesión [A]. R1 • Sellado de lesiones iniciales mínimas en hoyos y fisuras. Para lesiones de inicio de bajo o moderado riesgo de caries, tras la comprobación radiográfica de que la lesión considerada como mínima es efectivamente como sospecha el dentista, y siempre que se pueda monitorizar a lo largo del tiempo al niño/a, se sellarán estas pequeñas lesiones en los surcos y fisuras. R2 Esta medida no se aconseja en niños/as de alto riesgo de caries o en aquellos cuyo seguimiento no sea posible. Las medidas expuestas en los puntos anteriores se resumen en el protocolo de la siguiente página. II. Evitar la progresión del daño gingival Cuando se aprecie cálculo se aconseja la práctica de un tartrectomía, a fin de evitar el mantenimiento de una gingivitis establecida, y como primera medida de prevención secundaria de cara a la aparición de una perio- dontitis. R2 Para evitar la progresión de la caries y del daño gingival se deberán establecer además todas las medidas de 26 prevención primaria correspondientes al caso concreto que ha precisado la intervención. R1
  19. 19. Protocolo para evitar la progresión de la caries5.3. Prevención terciaria Guía a la Salud Bucodental en Atención Primaria de Asturias para la atención • Rehabilitar la anatomía y la función perdidas a causa de la caries, los traumatismos o las malformacionesUna vez se ha diagnosticado una lesión cavitada producida por la caries, o cuando se ha constatado que lalesión no tiene capacidad de ser remineralizada, es preciso instaurar un tratamiento lo antes posible a fin deevitar su progresión [A]. También será necesario tratar aquellos dientes que han sufrido un traumatismo o pre-sentan una malformación grave que afecte a su estructura.Al mismo tiempo deben ponerse en marcha todas las medidas de prevención primaria y secundaria ya expli-cadas.Se intenta evitar más daño al diente que ha sufrido alguna de estas patologías, recuperando una adecuadaanatomía que le permita seguir desempeñando la función que le corresponde. Las medidas dirigidas a reha-bilitar la arquitectura del diente en nuestro medio pasan por la obturación de la lesión producida, sin incluirotro tipo de tratamientos como los protéticos.Así, las posibilidades de tratamiento odontológico en AP pueden agruparse como sigue: 27
  20. 20. 1. Obturaciones De las caries que sobrepasen claramente el límite amelo-dentinario o estén cavitadas, además de aquellas lesiones traumáticas o malformativas que precisen de un tratamiento conservador. El material de obturación podrá ser resina compuesta, ionómero de vidrio o amalgama [A y C]. En principio, las USBD asumirán el tratamiento de cualquier diente de la dentición definitiva. 2. Re-obturaciones De aquellos empastes realizados en alguna de las USBD de AP que lo precisen. Antes de rehacer un empas- te es necesario valorar tanto la sintomatología generada por ese diente como el grado de filtración marginal o de destrucción observada. Ante la dificultad que puede suponer el diagnóstico preciso de una caries recurrente se recomienda un sella- do del margen defectuoso antes que la destrucción de la obturación previa, a efectos de evitar una nueva agresión pulpar y mayores pérdidas de tejido dentario. R2 3. Tratamiento de conductos Está indicado cuando la lesión ha conseguido producir una pulpitis irreversible. El objetivo de este tipo de tra- tamiento es evitar la pérdida definitiva del diente enfermo, pero antes de indicarlo debe valorarse al paciente en su contexto clínico, familiar y social.Guía a la Salud Bucodental en Atención Primaria de Asturias Esta evaluación global decidirá si es preferible el tratamiento conservador del diente mediante una terapia pul- par y su posterior reconstrucción, o una exodoncia. R2 La afectación pulpar por caries supone el fracaso de todas las medidas de prevención diseñadas para evi- tarla, por lo que si el niño o niña que se incluye en el Programa participa activamente en su desarrollo, el nú- mero de endodoncias esperables será muy reducido. El tratamiento de conductos se realizará en la Unidad Central de referencia que corresponda al Área Sanita- ria donde ha sido atendido el niño/a incluido en Programa. Cuando se decida realizar la exodoncia, se reali- zará en la misma USBD que ha hecho el diagnóstico. El procedimiento de derivación a esta UC se represen- ta de forma esquemática en el protocolo de la siguiente página (protocolo de atención a los casos comple- jos).para la atención 28
  21. 21. Protocolo de atención a los casos complejos29 Guía a la Salud Bucodental en Atención Primaria de Asturias para la atención
  22. 22. Guía para la atención a la Salud Bucodental en Atención Primaria de Asturias 6. Guías Clínicas para el Programa de Promoción de la Salud BucodentalEl Programa de Promoción de la Salud Bucodental (PSBD) comienza en Asturias a la edad de 5 años coin-cidiendo con el segundo ciclo de Educación Infantil, cuando se incluye a los escolares en las actividades di-dácticas contempladas en el proyecto educativo para Educación Infantil y Primaria “La conquista de la bocasana”. Prosigue a los 6 años con nuevas actividades formativas en los colegios a través de este proyecto,que incluye talleres de cepillados impartidos por las/los higienistas y personal de enfermería de pediatría. Apartir de los 7 años se establece un calendario de revisiones periódicas y una serie de actuaciones tanto pre-ventivas como terapéuticas que finalizan cuando el niño o niña cumple los 14 años.El PSBD es sólo una parte de las medidas que un niño/a necesita para alcanzar y mantener una boca sana.Sin la colaboración activa de sus familias y sin el apoyo de sus profesores y educadores es muy difícil que sealcancen los objetivos de salud oral que el PSBD plantea.La Guía desarrolla a continuación las actuaciones que se realizan para la atención a la Salud Bucodental In-fantil en Asturias y pretende ser un modelo homogéneo con la suficiente flexibilidad como para adaptarse singrandes dificultades a la realidad de cada una de las USBD.6.1. Guía para el Manejo Conductual en OdontopediatríaLa atención a pacientes de corta edad para la práctica de actuaciones en las que se precisa de su colabo-ración puede suponer un problema para el profesional de la USBD. El manejo de la conducta del pacientepediátrico exige un entrenamiento específico y un conocimiento suficiente tanto del desarrollo emocional ysociológico del niño, como de las técnicas dirigidas a la modificación de su conducta [C].Podemos clasificar a los niños/as que acuden a las USBD de acuerdo con su capacidad para colaborar enla realización de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos habituales [C]. Así podemos establecer lossiguientes grupos de niños/as: I. Colaboradores totales. Pueden ser atendidos sin necesidad de emplear técnicas especiales de mo- dificación de conducta. II. Colaboradores parciales. Pacientes que, para ser tratados, precisan de una sedación oral y de un manejo conductual adecuado de la ansiedad. III. No colaboradores. Necesitan sedación profunda para poder realizar cualquier tratamiento.Para cada uno de los grupos anteriores se precisará de un nivel de asistencia cada vez más complejo quepermita realizar las actividades de exploración o tratamiento previstas en el PSBD. Estos niveles son: 31
  23. 23. Nivel de USBD. Atención Primaria USBD. Atención Primaria UE-SBD. HUCA Atención • Incorporación del niño/a al • Ante la falta de respuesta PSBD. • Empleo de técnicas con- derivación a la UE-SBD. • Exploración. ductuales y farmacológicas • Comunicación a los padres • Evaluación de la capacidad adecuadas para reducir la Contenido de que allí será atendido, para colaborar en consul- ansiedad. dada su falta de colabora- ta. • Al menos durante 2 sesio- ción, bajo anestesia gene- • Establecimiento de un plan nes. ral. de tratamiento provisional. Grupos I, II y III II y III III Recomendaciones básicas Como recomendaciones generales para la atención al niño/a en las USBD podemos señalar las siguientes: I. Presencia de los padres / madres o tutores en el gabinete No hay pautas únicas a seguir, ya que la decisión debe tomarse individualmente dependiendo de las circuns- tancias y características específicas de cada paciente. Sin embargo, siempre que sea posible se recomiendaGuía a la Salud Bucodental en Atención Primaria de Asturias la atención al niño/a sin la presencia de sus padres / madres o tutores en el gabinete. R1 II. Consentimiento verbal y /o escrito • Se debe informar continuamente a los padres / madres acerca de qué tipo de técnicas y procedimien- tos se van a emplear con su hijo. El objetivo es disminuir la ansiedad de los padres, establecer una co- rrecta comunicación con ellos y mejorar la actitud y comportamiento del paciente. R1 • El consentimiento escrito es obligatorio para la incorporación del niño/a a las actuaciones previstas en el PSBD. R1 • Se recomienda solicitar consentimiento verbal cuando se van a utilizar técnicas tales como inmoviliza- ción física y mano sobre la boca. R1 III. Procedimiento general de atención • Es importante contar con un personal auxiliar capacitado en el manejo de niños y una decoración y medio ambiente de trabajo agradable para el niño. R2 • Se recomienda permitir al niño/a, sobre todo a los de menor edad, recorrer y conocer el consultorio así como familiarizarse con el dentista, el personal auxiliar, los instrumentos y el medio ambiente en general. R2 • Se debe procurar planificar una duración adecuada de las citas. Cuanto más cortas mejor. R1para la atención • Si se considera necesario, se recomienda postergar el examen clínico a una segunda cita y dedicar la primera visita a una adaptación del paciente y a la elaboración de la historia clínica y la firma del con- sentimiento con los padres. R2 • Cuando se da una falta absoluta de colaboración para la exploración o el tratamiento previsto se cita- rá al niño/a a los 15 días con la medicación ansiolítica pautada. Si a pesar de habérsele administrado de forma correcta la medicación, el niño/a mantiene la misma actitud de falta de colaboración, volve- rá a ser citado de nuevo a los 15 días. Si al cabo persiste, y siempre que el tratamiento que se preci- sa no pueda demorarse en el tiempo, se planteará a los padres / madres o tutores la posibilidad de emplear anestesia general en la UE-SBD del Hospital Universitario Central de Asturias. R1 Anexos • Anexo 1: Técnicas de manejo conductual en la consulta. • Anexo 2: Técnicas de manejo farmacológico con sedación ligera en AP. 6.2. Guía para las Revisiones Infantiles y la Educación para la Salud en la Consulta El principal objetivo de las revisiones que recomienda el PSBD es determinar y registrar el riesgo de caries presente en cada niño/a para establecer las medidas correctoras que se explicaron en el capítulo correspon- diente [A]. Dentro del contenido de estas revisiones se incluyen como aspecto prioritario de las mismas la exploración 32 radiográfica de los niños/as clasificados como de “moderado” o “alto” riesgo de caries, mediante la obten- ción de radiografías de aleta de mordida, esenciales para el primer examen clínico y el diagnóstico de caries proximales.
  24. 24. Para conseguir que un programa preventivo como el PSBD tenga éxito tiene una importancia capital la Edu-cación para la Salud (EpS) en la edad escolar, ya que es un momento idóneo para adquirir conocimientos yhábitos saludables tanto higiénicos como alimentarios. También es el periodo en el que va apareciendo ladentición definitiva, por lo que los beneficios de la adquisición de actitudes saludables se prolongarán a lo lar-go de toda la vida de la persona [B].Recomendaciones básicasSe recomienda establecer en cada una de estas revisiones un tiempo suficiente para conseguir la mejora dehábitos, el refuerzo de las instrucciones preventivas y la discusión de los progresos logrados. R1Cualquier revisión del PSBD incluye: • Exploración clínica y radiológica. • Definición del estado de salud oral y del riesgo de caries. • Prescripción de flúor según riesgo individual. • Instrucciones en higiene oral y dieta saludable. • Diseño del plan de actuación y recomendaciones de tratamiento. • Asignación de las citas necesarias.La población a la que se dirige esta actividad es la formada por escolares de 7 a 14 años. La captación pa- Guía a la Salud Bucodental en Atención Primaria de Asturiasra el Programa se realizará empleando el listado de las Tarjetas Sanitarias Individuales (TSI) que correspon-dan a cada Zona Básica de Salud. Este criterio es el que se establecerá también para obtener los indicado-res de evaluación del Programa.Cuando se trate de niños/as con discapacidad de esas edades que no puedan colaborar para realizar losprocedimientos necesarios, serán remitidos a la Unidad Especial de SBD del HUCA. Aquellos otros que co-laboren de forma razonable serán atendidos como cualquier otro usuario del Programa. R1Es imprescindible para que el niño/a se incluya efectivamente en el Programa que sus padres o tutores fir-men el correspondiente consentimiento (Anexo 1). R1. Este documento también recoge la renuncia expresaal PSBD por parte de los tutores legales del niño/a.Los profesionales responsables de la puesta en práctica de esta actuación son: A. De las revisiones del PSBD Los dentistas, odontólogos y estomatólogos, son los responsables de la inclusión y del alta en el Pro- grama de todos los niños/as incluidos en el mismo. La Guía establece además la participación de los técnicos superiores en higiene bucodental (higienis- tas) en las revisiones alternas previstas, en los casos de contar con dos gabinetes diferenciados que para la atención permitan desdoblar los cupos de población. Este colectivo tiene la cualificación profesional y legal ne- cesaria para llevar a cabo actuaciones en Salud Pública, como son este tipo de revisiones periódicas, bajo la supervisión de los odontólogos y estomatólogos de Área. R1 Donde no sea posible desdoblar los cupos al no disponer de sillones para cada profesional, las revi- siones las asumirá la USBD de forma conjunta. R1 B. De la EpS El profesional idóneo para comunicar al niño o niña incluidos en el PSBD los conocimientos impres- cindibles para alcanzar una adecuada salud oral es el/la higienista, ya que posee la preparación téc- nica y las habilidades necesarias para transmitirlos de manera adecuada. El peso principal de la EpS en SBD debe por tanto recaer en este colectivo profesional, lo que permitirá organizar la atención clí- nica de manera más eficiente. R2 También Pediatría y Enfermería de AP son responsables de la difusión del contenido de EpS en SBD, ya que son los primeros colectivos sanitarios que acceden al niño/a y a sus familias. El conocimiento del contenido de esta Guía se espera sea de utilidad para estos profesionales de cara a la instaura- ción de hábitos higiénico-dietéticos adecuados. R2 Además de las actividades de EpS, corresponde a Pediatría de AP la exploración oral básica del niño/a sano/a hasta que es incluido en las revisiones previstas en el PSBD. En el caso de que en alguna de estas exploraciones se detectara algún problema de salud que el profesional considere deba ser va- 33 lorado por un dentista, remitirá al paciente a la USBD que corresponda. R1

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