Deteriorament Cognitiu

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Deteriorament Cognitiu

  1. 1. Se rvMANEJO DEL DETERIORO  ic io CA M U COGNITIVO LEVE  ed L ic E in a MARI CRUZ PÉREZ PANIZO In R1 MEDICINA INTERNA t COMPLEJO ASISTENCIAL UNIVERSITARIO DE LEÓN er 6‐2‐2012 na
  2. 2. Se rv ic i o CA M U ed L ic E in a In t er na“En el mundo actual se está invirtiendo cinco veces más en medicamentos para la virilidad masculina y en silicona para mujeres que en la cura del Alzheimer. De aquí a algunos años, tendremos ancianos sin problemas de virilidad y ancianas con grandes senos, pero ninguno de ellos se acordará para qué sirven". Cita atribuida al Dr.Drauzio Varella , médico oncólogo y escritor brasileño (São Paulo, 1 de enero de 1943 ‐ )
  3. 3. INTRODUCCIÓN Se‐ CONCEPTO DE DEMENCIA rv‐ CONCEPTO DE MCI (DCL) ic i‐ EPIDEMIOLOGIA o CA M U‐ NEUROPATOLOGÍA ed L‐ SÍNTOMAS ic E‐ DIANÓSTICO DIFERENCIAL in‐ DIAGNÓSTICO aMANEJO DEL MCI In t er‐ PROGRESIÓN A DEMENCIA na‐ TRATAMIENTO MCI: MILD COGNITIVE IMPAIRMENT DCL: DETERIORO COGNITIVO LEVE
  4. 4. INTRODUCCIÓN Se‐ CONCEPTO DE  rv icDEMENCIA io CA‐ CONCEPTO DE MCI (DCL) M U ed L‐ EPIDEMIOLOGIA‐ NEUROPATOLOGÍA ic E in‐ SÍNTOMAS a‐ DIANÓSTICO DIFERENCIAL In‐ DIAGNÓSTICO t erMANEJO DEL MCI na‐ PROGRESIÓN A DEMENCIA‐ TRATAMIENTO MCI: MILD COGNITIVE IMPAIRMENT DCL: DETERIORO COGNITIVO LEVE
  5. 5. INTRODUCCIÓN CONCEPTO DE DEMENCIA• Disminución de memoria y al menos otra  Se competencia cognitiva: rv ic‐ Afasia: (sin palabra) oral, escrita, gestual, de recepción. Según localización: de  i o CA Broca(Motora: circ. Frontal inf izda: tartamudeo, no fluida: frustrados porque  M U comprensión>expresión, suele haber hemiparesia derecha además), de Wernicke  ed L (Sensorial: Temporoparietal: habla fluida: expresión>comprensión: logorrea,  ic E neologismos,etc.)De conducción (no puede repetir), Transcorticales, Global (ACM),  in Anomia.. a‐ Apraxia: no puede hacer un movimiento. In t‐ Agnosia: no reconoce a personas/objetos; auditiva, visual, olfativa,  er na táctil, gustativa..‐ Funciones ejecutivas alteradas (manejar dinero, comprar,  etc.)
  6. 6. INTRODUCCIÓN CONCEPTO DE DEMENCIA• Suficientemente severa como para interferir  Se rv con la vida diaria y la independencia. ic i o CA• Alzheimer es la forma de demencia más  M U ed L frecuente en ancianos (60‐80%: 16%♀ y ic E 6%♂) y supone en EEUU un coste de > 47.000  in a In $/año ter na
  7. 7. Differential diagnosis of memory lossSymptom  Usual cause  Examples Gradual onset of short‐term memory loss and functional impairment in  Semore than one domain:  Alzheimer disease, Parkinson  rvI. Executive function (finances,  dementia, Lewy body dementia, Picks  Dementia  icshopping, cooking, laundry,  disease, alcohol‐related dementia,  i o CAtransportation)  Creutzfeld‐Jacobs disease  M UII. Basic activities of daily living  ed L(feeding, dressing, bathing, toileting, transfers)  ic E inStepwise, sudden deterioration in  Vascular dementia, multi‐infarct  acognition; episodes of confusion,  Cerebrovascular disease dementia, Binswangers dementia  Inaphasia, slurred speech, focal  (subcortical dementia)weakness t er Hypo‐ or hyperglycemia, hypo‐ or  naAcute cognitive impairment with  hypernatremia, hypoxemia, anemia, clouded sensorium; difficulty with  intermittent cerebral ischemia, attention; may have  Delirium thyrotoxicosis, myxedema, alcohol hypersomnolence withdrawal, sepsis, drugs (especially  cholinergics, benzodiazepines, etc)Complains of memory loss, decreased  Minor depression, dysthymic concentration, impaired judgment,  Depression disorder, major depression, feels worse in morning and hopeless pathologic grief reaction
  8. 8. Diagnostic test  Sensitivity, percent  Specificity, percent Mini‐Mental State Exam* 87 82Short Portable Mental Status  SeQuestionnaire*  rv ic i ‐ Any dementia  82  92  o CA M U ed L ‐ Mild dementia  55  96  ic E in aNINCDS criteria• 92 65 In t erDSM‐IV criteria• 76 80 naClinical judgment• 85 82* Diagnosis of dementia.• Diagnosis of Alzheimer disease. Criterios NINCDS: National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke (USA) 
  9. 9. INTRODUCCIÓN Se‐ CONCEPTO DE DEMENCIA rv‐ CONCEPTO DE MCI  ic io CA(DCL) M U ed L‐ EPIDEMIOLOGIA‐ NEUROPATOLOGÍA ic E in‐ SÍNTOMAS a‐ DIANÓSTICO DIFERENCIAL In‐ DIAGNÓSTICO t erMANEJO DEL MCI na‐ PROGRESIÓN A DEMENCIA‐ TRATAMIENTO MCI: MILD COGNITIVE IMPAIRMENT DCL: DETERIORO COGNITIVO LEVE
  10. 10. INTRODUCCIÓN CONCEPTO DE MCI (DCL)• Dificultad en la memoria y disminución objetiva  Se de la memoria pero habilidades preservadas en la  rv ic vida diaria y sin demencia. i o CA• Tiene elevado riesgo de progresar a demencia:  M U ed L Alzheimer (60‐80%), Lewy (10‐20%), Frontotemporal (poco frec), Demencia  ic E Vascular  Multi‐infarto (10‐20%, raza negra, HTA, DM), Parkinson con  in demencia(5%)… a• Es un estado intermedio entre cognición normal y  In Demencia. Es un estado heterogéneo. Existen varios  t er criterios de MCI y varios subtipos. na• Es un déficit cognitivo que no cumple criterios de Demencia, que es medible y  que afecta al menos una competencia cognitiva, en ausencia de Demencia y  en ausencia de alteraciones en ABVD.
  11. 11. INTRODUCCIÓN CONCEPTO DE MCI (DCL)• La primera competencia cognitiva afectada es la  Se rv memoria pero se esta estudiando que  ic i o CA alteraciones tempranas de otras competencias M U ed L (p.ej. lenguaje, cálculo, orientación, juicio…)  ic E pudieran orientar a ser el pródromos de una  in a Demencia específica pero no hay conclusiones ni  In ter está demostrado actualmente. na• En general hay dos Tipos: MCI amnésico y MCI no  amnésico
  12. 12. INTRODUCCIÓN CONCEPTO DE MCI (DCL) TIPOS DE MCI1. MCI amnésico: tipo más frecuente: precursor de Alzheimer (actualmente MCI se refiere a este  Se tipo): 2 subtipos: rv‐ Una única competencia cognitiva afectada: pérdida de memoria que no cumple  ic criterios de demencia: criterios originales de MCI: quejas de pérdida de memoria corroborada por un familiar, pérdida de memoria  i o CA objetiva (por edad y educación), función cognitiva general preservada, ABVD intactas, No criterios de Demencia.‐ Múltiples competencias cognitivas afectadas: en test  M U ed L neuropsicológicos se demuestran sólo ligeros déficits cognitivos a parte de la pérdida de memoria:  algunos casos, los menos, refleja envejecimiento normal, algunos estudios: categoria de mayor riesgo de  ic E transformación en demencia tipo Alzheimer o DVascular, otros autores: es transitório y regresa a su  in estado cognitivo basal con el tiempo. a2. MCI no amnésico: habilidades de visión espacial, lenguaje o funciones ejecutivas: 2  In subtipos: t er‐ Una única competencia cognitiva afectada: dependiendo de la  na afectada progresará a Demencia Frontotemporal, Afasia temporal progresiva, Demencia con  cuerpos de Lewy, Parálisis supranuclear progresiva ó Degeneración corticobasal, “ Deterioro de  comportamiento leve” ⇒ Demencia Frontotemporal‐ Múltiples competencias cognitivas afectadas: múltiples dominios  afectados pero una relativamente escasa pérdida de memoria. Sustrato biológico: proteina Tau, proteína TAR  fijadora del ADN (TDP‐43), etc.
  13. 13. INTRODUCCIÓN Se‐ CONCEPTO DE DEMENCIA rv‐ CONCEPTO DE MCI (DCL) ic i‐ EPIDEMIOLOGÍA o CA M U‐ NEUROPATOLOGÍA ed L‐ SÍNTOMAS ic E‐ DIANÓSTICO DIFERENCIAL in a‐ DIAGNÓSTICO InMANEJO DEL MCI t er‐ PROGRESIÓN A DEMENCIA na‐ TRATAMIENTO MCI: MILD COGNITIVE IMPAIRMENT DCL: DETERIORO COGNITIVO LEVE
  14. 14. INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGÍA• Los hallazgos de los estudios epidemiológicos son  Se rv muy variables: ic‐ Distintos criterios diagnósticos i o CA‐ Distintos test de medida‐ Distintas definiciones M U‐ Población Vs muestra ed L• Prevalencia:  ic E in‐ Estimada en estudios prospectivos (entre >70 años): 14‐18%,  a‐ otros estudios estiman16‐22%  In t• Incidencia: en estudios de cohortes se estiman incidencias (entre 65 y 75 años)  er na de 14‐77/00/año.• Sexo: más en hombres: 70‐89 años.• HTA, DM (incluso sin ACV) y apoE genotipo 4εpsilon se asociaron con MCI tipo  amnésico.
  15. 15. INTRODUCCIÓN Se‐ CONCEPTO DE DEMENCIA rv‐ CONCEPTO DE MCI (DCL) ic i‐ EPIDEMIOLOGIA o CA M U‐ NEUROPATOLOGÍA ed L‐ SÍNTOMAS ic E‐ DIANÓSTICO DIFERENCIAL in a‐ DIAGNÓSTICO InMANEJO DEL MCI t er‐ PROGRESIÓN A DEMENCIA na‐ TRATAMIENTO MCI: MILD COGNITIVE IMPAIRMENT DCL: DETERIORO COGNITIVO LEVE
  16. 16. INTRODUCCIÓN NEUROPATOLOGÍA• Varias autopsias de MCI: Alzheimer precoz Se rv• Otras: Lewy, Vascular, pero predomina  ic i o CA Alzheimer M U ed L• Alzheimer: Disfunción colinérgica como base  ic E in a inicial ? In t er na
  17. 17. INTRODUCCIÓN Se‐ CONCEPTO DE DEMENCIA rv‐ CONCEPTO DE MCI (DCL) ic i‐ EPIDEMIOLOGIA o CA M U‐ NEUROPATOLOGÍA ed L‐ SÍNTOMAS ic E‐ DIANÓSTICO DIFERENCIAL in a‐ DIAGNÓSTICO InMANEJO DEL MCI t er‐ PROGRESIÓN A DEMENCIA na‐ TRATAMIENTO MCI: MILD COGNITIVE IMPAIRMENT DCL: DETERIORO COGNITIVO LEVE
  18. 18. INTRODUCCIÓN SÍNTOMAS• Dificultades como recordar nombres es normal  Se en ancianos rv ic• Quejas subjetivas de falta de memoria: i o CA M U‐ estados afectivos  ed L‐ sujetos que cumplen criterios de MCI en los test  ic E in niegan pérdida subjetiva de memoria a In• Al contrario que en Alzheimer, en MCI los  ter pacientes están preocupados por sus síntomas:  na cuando evoluciona a Alzheimer van dejando de  preocuparse.
  19. 19. INTRODUCCIÓN SÍNTOMAS Síntomas Neuropsiquiátricos Se• rv• Depresión. Lo más prevalente: casi la mitad ic i o CA M U• Irritabilidad ed L ic E• Ansiedad in a• Agresividad In t er• Apatía  na
  20. 20. INTRODUCCIÓN SÍNTOMAS• La relación entre MCI y depresión es  Se rv complicada: ic i o CA‐ Deterioro cognitivo puede ser la presentación  M U ed L de una Depresión (:Pseudodemencia). n (:Pseudodemencia ic E in a‐ Depresión puede ser una manifestación  In temprana de un Deterioro cognitivo (:pre‐ t er na Demencia).
  21. 21. INTRODUCCIÓN SÍNTOMAS Se rv• Conclusión: es importante reconocer los  ic i o CA síntomas de cambios en el humor y/o el  M U ed L comportamiento en aquellos pacientes que  ic E in refieran problemas de memoria ya que  a In constituyen un grupo de mayor riesgo para  ter na desarrollar demencia.
  22. 22. INTRODUCCIÓN Se‐ CONCEPTO DE DEMENCIA rv‐ CONCEPTO DE MCI (DCL) ic i‐ EPIDEMIOLOGIA o CA M U‐ NEUROPATOLOGÍA ed L‐ SÍNTOMAS ic E‐ DIANÓSTICO  in aDIFERENCIAL In‐ DIAGNÓSTICO t erMANEJO DEL MCI na‐ PROGRESIÓN A DEMENCIA‐ TRATAMIENTO MCI: MILD COGNITIVE IMPAIRMENT DCL: DETERIORO COGNITIVO LEVE
  23. 23. INTRODUCCIÓN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL• Enfermedad psiquiátrica (depresión). Se rv• Efectos de fármacos anticolinérgicos  ic i o CA (antihistamínicos) y trastornos del sueño  M U ed L frecuentes en ancianos. ic E in• Alt. metabólicas: def. vit B12, hipotiroidismo. a hipotiroidismo In ter• Envejecimiento normal. na• Enfermedad estructural cerebral. 
  24. 24. INTRODUCCIÓN Se‐ CONCEPTO DE DEMENCIA rv‐ CONCEPTO DE MCI (DCL) ic i‐ EPIDEMIOLOGIA o CA M U‐ NEUROPATOLOGÍA ed L‐ SÍNTOMAS ic E‐ DIANÓSTICO DIFERENCIAL in‐ DIAGNÓSTICO a InMANEJO DEL MCI t er‐ PROGRESIÓN A DEMENCIA na‐ TRATAMIENTO MCI: MILD COGNITIVE IMPAIRMENT DCL: DETERIORO COGNITIVO LEVE
  25. 25. INTRODUCCIÓN DIAGNÓSTICO• Encontrar un punto de partida de la severidad del déficit  Se cognitivo para el seguimiento, aunque no exista todavía un  rv tratamiento establecido para evitar la progresión de MCI a  ic i Demencia…Considerar potencialmente tratables las causas de deterioro cognitivo  o CA M U como la enf. Psiquiátrica, efectos de fármacos, niveles infraterapéuticos ed L• 1. Entrevista clínica: Folstein Mini‐Mental State exam (MMSE), Kokmen Short  ic E Test of Mental Status y Montreal Cognitive Assessment (MoCA) in• 2. Test Neuropsicológicos: MMSE, Clinical Dementia Rating scale (CDR):  a monitorizar 1/año In• 3. Pruebas de Neuroimagen: papel incierto: TAC craneo sin contraste:  t er cerebrovascular, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva, masa; RMN es más  na sensible para patrones de atrofia, tipico: cortes coronales de hipocampo; PET y SPECT en  investigación• 4. Otros test: screening de déficit de B12, hipotiroidismo; en investigación: genotipo  ApoE y ciertos biomarcadores en LRC y su relación con el paso de MCI a Demencia.
  26. 26. Clinical dementia rating (CDR): 0, 0.5, 1, 2, 3: Escala clinica de estimación de Demencia Se rv ic i o CA M U ed L Score only as decline from  ic E previous usual level due to  in cognitive loss, not impaired  a In due to other factors. t er Reproduced with permission from: Morris JC. The  na clinical dementia rating (CDR): Current version and  scoring rules. Neurology 1993; 43:2412. Copyright  © 1993 Lippincott Williams & Wilkins.
  27. 27. Questionable Impairment  None (0)  Mild (1)  Moderate (2)  Severe (3)  (0.5)  Moderate memory loss;  Severe memory loss; only  Consistent slight  No memory loss or slight  more marked for recent  highly learned material  Severe memory loss; only Memory forgetfulness; partial  inconstant forgetfulness events; defect interferes  retained; new material  fragments remain recollection of events with everyday activities rapidly lost Moderate difficulty with  Se time relationships;  Severe difficulty with  Fully oriented or slight  oriented for place at  time relationships; Orientation Fully oriented difficulty with time  Oriented to person only examination; may have  usually disoriented in  rv relationships geographic disorientation  time, often to place ic elsewhere i o CA Solves everyday problems  Moderate difficulty in  Severely impaired in  M U and handles business and  Slight impairment to  handling problems,  handling problems,  Unable to make  financial affairs well;  ed LJudgment and problem solving problems,  similarities, differences;  similarities, differences;  judgments or solve  judgment good in  similarities, differences social judgment usually  social judgment usually  problems relation to past  ic E maintained impaired performance in Unable to function  No pretense of  No pretense of  a Independent function at  independently at these  independent function  independent function  usual level in job,  Slight impairment in  activities though may still  outside of home; appears  outside of home; appears  InCommunity affairs shopping, volunteer and  these activities be engaged in some;  well enough to be taken  too ill to be taken to  t social groups appears normal to casual  to functions outside of  functions outside a family  er inspection family home home na Mild but definite  impairment of function at  Only simple chores  Life at home, hobbies,  Life at home, hobbies,  home; more difficult  preserved; very restricted  No significant function in Home and hobbies intellectual interests well  intellectual interests  chores abandoned; more  interests, poorly  home maintained slightly impaired complicated hobbies and  maintained interests abandoned Requires assistance  Requires much help  Fully capable of self  Fully capable of self  in dressing, hygiene  with personal care; Personal care Needs prompting care care keeping of personal  frequent  effects incontinence
  28. 28. • Se recomienda el uso de tests neuropsicológicos Se rv e instrumentos de cribado, como el MMSE (Mini  ic Mental State Examination) de Folstein  i o CA M U (adaptado:Lobo), para detectar y seguir la  ed L evolución del deterioro cognitivo.  ic E in• Es cierto que la interpretación de sus resultados  a In depende de factores como la edad y el nivel  t er educativo, pero en general, los pacientes que  na presentan déficit cognitivo en dos o más áreas  suelen obtener una puntuación inferior a 24.
  29. 29. MINI MENTAL STATE EXAMINATION(MMSE)Basado en Folstein et al. (1975), Lobo et al. (1979)Nombre: Varón [ ] Mujer [ ]Fecha: F. nacimiento: Edad:Estudios/Profesión: N. Hª:Observaciones:¿En qué año estamos? 0‐1 Se¿En qué estación? 0‐1¿En qué día (fecha)? 0‐1 rv¿En qué mes? 0‐1 ic¿En qué día de la semana? 0‐1 io CAORIENTACIÓNTEMPORAL (Máx.5) M U¿En qué hospital (o lugar) estamos? 0‐1 ed L¿En qué piso (o planta, sala, servicio)? 0‐1 ic E¿En qué pueblo (ciudad)? 0‐1 in¿En qué provincia estamos? 0‐1 a¿En qué país (o nación, autonomía)? 0‐1 InORIENTACIÓNESPACIAL (Máx.5) t erNombre tres palabras Peseta‐Caballo‐Manzana (o Balón‐ Bandera‐Arbol) a narazón de 1 por segundo. Luego se pide al paciente que las repita. Estaprimera repetición otorga la puntuación. Otorgue 1 punto por cada palabracorrecta, pero continúe diciéndolas hasta que el sujeto repita las 3, hasta unmáximo de 6 veces.Peseta 0‐1 Caballo 0‐1 Manzana 0‐1(Balón 0‐1 Bandera 0‐1 Árbol 0‐1)Nº de repeticionesnecesariasFIJACIÓN‐RecuerdoInmediato (Máx.3)
  30. 30. Si tiene 30 pesetas y me va dando de tres en tres, ¿Cuántas le van quedando?.Detenga la prueba tras 5 sustraciones. Si el sujeto no puede realizar estaprueba, pídale que deletree la palabra MUNDO al revés.30 0‐1 27 0‐1 24 0‐1 21 0‐1 18 0‐1(O 0‐1 D 0‐1 N 0‐1 U 0‐1 M0‐1)ATENCIÓNCÁLCULO(Máx.5)Preguntar por las tres palabras mencionadas anteriormente. SePeseta 0‐1 Caballo 0‐1 Manzana 0‐1(Balón 0‐1 Bandera 0‐1 Árbol 0‐1) rvRECUERDO diferido ic(Máx.3) io CA.DENOMINACIÓN. Mostrarle un lápiz o un bolígrafo y preguntar ¿qué esesto?. Hacer lo mismo con un reloj de pulsera. Lápiz 0‐1 Reloj 0‐1 M U.REPETICIÓN. Pedirle que repita la frase: "ni sí, ni no, ni pero" (o “En ed Lun trigal había 5 perros”) 0‐1 ic E.ÓRDENES. Pedirle que siga la orden: "coja un papel con la mano derecha, indóblelo por la mitad, y póngalo en el suelo". aCoje con mano d. 0‐1 dobla por mitad 0‐1 pone en suelo 0‐1 In.LECTURA. Escriba legiblemente en un papel "Cierre los ojos". Pídale que lolea y haga lo que dice la frase 0‐1 t er.ESCRITURA. Que escriba una frase (con sujeto y predicado) 0‐1 na.COPIA. Dibuje 2 pentágonos intersectados y pida al sujeto que los copie talcual. Para otorgar un punto deben estar presentes los 10 ángulos y laintersección. 0‐1LENGUAJE (Máx.9)Puntuaciones de referencia 27 ó más: normal24 ó menos: sospecha patológica 12‐24: deterioro9‐12 : demenciaPuntuación Total(Máx.: 30 puntos)
  31. 31. INTRODUCCIÓN Se‐ CONCEPTO DE DEMENCIA rv‐ CONCEPTO DE MCI (DCL) ic i‐ EPIDEMIOLOGIA o CA M U‐ NEUROPATOLOGÍA ed L‐ SÍNTOMAS ic E‐ DIANÓSTICO DIFERENCIAL in‐ DIAGNÓSTICO aMANEJO DEL MCI In t er‐ PROGRESIÓN A DEMENCIA na‐ TRATAMIENTO MCI: MILD COGNITIVE IMPAIRMENT DCL: DETERIORO COGNITIVO LEVE
  32. 32. MANEJO DEL MCI• Reconocer que la demencia no es un estado  Se rv dicotómico sino que son estados  ic i o CA transicionales entre cognición y demencia nos  M U ed L ayudará el último término a beneficiar a  ic E in nuestros pacientes. a In• La clínica del Deterioro Cognitivo Leve es muy  ert na heterogénea.
  33. 33. INTRODUCCIÓN Se‐ CONCEPTO DE DEMENCIA rv‐ CONCEPTO DE MCI (DCL) ic i‐ EPIDEMIOLOGIA o CA M U‐ NEUROPATOLOGÍA ed L‐ SÍNTOMAS ic E‐ DIANÓSTICO DIFERENCIAL in‐ DIAGNÓSTICO aMANEJO DEL MCI In t er‐ PROGRESIÓN A  naDEMENCIA‐ TRATAMIENTO MCI: MILD COGNITIVE IMPAIRMENT DCL: DETERIORO COGNITIVO LEVE
  34. 34. PROGRESIÓN A DEMENCIA• Enorme variabilidad entre estudios por las  Se rv diferentes poblaciones estudiadas… ic i• En general se acepta que tener MCI aumenta el  o CA M U riesgo de desarrollar demencia tipo Alzheimer  ed L según varios estudios pero según otros estudios  ic E in retrospectivos la involución cognitiva asociada al  a In envejecimiento es mejor predictor de Alzheimer  t er que el MCI. na• En otros estudios MCI 11‐40% progresan a  estado cognitivo normal en 1‐3 años.
  35. 35. PROGRESIÓN A DEMENCIA PORCENTAJES• En los pacientes con MCI de probable origen  Se neurodegenerativo el riesgo de progresión a Demencia  n  rv se estima en un 10% por año. ic i o CA• Los porcentajes de progresión de MCI a Demencia   M U varían según la población estudiada  ed L (institucionalizados o no), la duración del seguimiento  ic E in (el riesgo de conversión decrece con el tiempo: 33% de  a incidencia acumulada) In t er• Incidencia global estimada de Demencia en ancianos:  na 1‐3% por año.• Tasas anuales de progresión de MCI a Demencia: 5‐ 16%
  36. 36. PROGRESIÓN A DEMENCIA PREDICTORES• Factores de riesgo para Demencia: Edad (Alzheimer:  Se Factores de riesgo para Demencia rv edad 11‐13 casos/100.000 en <65ª, Demencia: >50% en >90ª), Historia  ic i o CA familiar, Factores genéticos, MCI, FRCV, Estilo  M U ed L de vida y actividad, otros. ic E in• Nivel socio‐económico puede ser predictor a In• Género y educación no son predictores. t er na• Los resultados de los estudios no encontraron  test ni  características clínicas que predijesen la progresión de un MCI  a Demencia.
  37. 37. FACTORES  DE RIESGO PARA DEMENCIAEDAD, MCI Los más fuertes HISTORIA FAMILIAR Menos riesgo cuando el enfermo es >85a Alz ADominante: mutación en 1 de 3 genes: gen de la proteina precursora de amiloide (APP), gen de la presenilina 1(PS1) y el de (10‐30% +Riesgo) presenilina 2(PS2)FACTORES  ‐Formas de Alz hered (AD), precoz: cromosomas 21(APP), 14(PS1), 1(PS2). ‐Formas NO HERED: gen de ApoE épsilon4 Alz y Dvasc:40% Alz no lo tienen. Se asocia con severidad. Modificado por otros genes (Saitohin)  gen de ApoE épsilon4: GENÉTICOS o FRCV. Mas riesgo de Alz en mujeres con ApoE e4 Se ‐Otros genes: ECA I, UBQLN1, ApoA‐1 (HDL), clusterina (Apo J, prevalencia y severidad, no incidencia), gen del receptor codificado por  la sortilina (APP?) rv icFRCV Hipercolesterolemia: modificado por ApoE i(no demostrado) DM(+ con DVasc que con Alz, peor >70ª, peor insulina), HTA(independiente de edad, PET: cambios flujo sang  o CA cerebro con HTA), Tabaco (por ↑radicales libres: mataanalisis: cualquier tipo demencia, con ApoE e4  menos asoc  M U directa tabaco‐Demencia) ed L Sme Metabólico (Obesidad, HTA, Resist a insulina y DL evidente pero datos inconclusivos), otros marcadores (nº de FRCV, aterosclerosis carotídea, indice tobillo‐brazo:TAS tobillo/TAS brazo: éste no con demencia, retinopatia,  ic E arteriosclerosis intracraneal autopsias,no ateroscler. Ao/Coronarias) in aESTILO DE VIDA Y  Actividad Social, Mental, Física: estudios con potenciales factores de confusión: alto nivel intelectual  InACTIVIDAD FÍSICA premórbido, el propio inicio demencia dificulta los estudios pues dejan de relacionarse, las comorblidades:  inversamente relacionada con riesgo de Deterior cogintivo/Demencia/Alzheimer; altos niveles de Activ. Física:  t er ↓captación de beta‐amiloide en PET 1)Reserva cognitiva: actividad mental/social:⊕ génesis neuronal y  Mecanismos potenciales: 3 hipótesis: 1)Reserva cognitiva na sináptica; actividad física: ⊕ riego y comp. no neuronales de cerebro 2)Vascular:  2)Vascular: por ↓ictus y enf.CV 3)Stress:  3)Stress: a más  estrés:↑cortisol, atrofia hipocampo, deterioro cognitivo Papel de la educación y de la reserva cognitiva:↑actividad cognitiva ancianos⇒ hipertrofia neuronal  hipocampo y reorganizacion sinaptica: mecanismo protector: demora inicio de demenciaOTROS TCE con pérdida conocimiento (APoE), ↓talento educativo, Alcohol, ERC, Dieta rica en grasas saturadas/trans‐ insaturadas o pobre en mono o poli insaturadas, Obesidad/↑IMC en adultos,↓IMC o peso en ancianos (consecuencia  de la propia Demencia?), Estrógenos, Modo de andar deteriorado, Hipoacusia, Homocisteina, Reactantes fase aguda (IL‐ 6, Fibrinógeno, PCR, IL‐1, αTNF,..) Enfermedades médicas(sobrevivientes de enfermedades agudas graves‐sepsis, cirugia  cardiaca, sindromes confusionales cuando hospitalización), Toxinas (pesticidas), Depresión, Bajos niveles de hemoglobina.
  38. 38. FACTORES  DE RIESGO PARA DEMENCIAEDAD El más fuerte HISTORIA  Menos riesgo cuando el enfermo es >85aFAMILIAR Alz ADominante: mutación en 1 de 3 genes: gen de la proteina precursora de amiloide (APP),  Se gen de la presenilina 1(PS1) y el de presenilina 2(PS2)(10‐30%  rv+Riesgo) icFACTORES  ‐Formas de Alz hered (AD), precoz: cromosomas 21(APP), 14(PS1), 1(PS2). io CAGENÉTICOS ‐Formas NO HERED: gen de ApoE épsilon4 Alz y Dvasc:40% Alz no lo tienen. Se asocia con  gen de ApoE épsilon4:  M U severidad. Modificado por otros genes (Saitohin) o FRCV. Mas riesgo de Alz en mujeres con ApoE e4 ed L ‐Otros genes: ECA I, UBQLN1, ApoA‐1 (HDL), clusterina (Apo J, prevalencia y severidad, no  ic E incidencia), gen del receptor codificado por la sortilina (APP?) in aFRCV Hipercolesterolemia: modificado por ApoE In(no  DM(+ con DVasc que con Alz, peor >70ª, peor insulina), HTA (independiente de edad,  t erdemostrado) PET: cambios flujo sang cerebro con HTA), Tabaco (por ↑radicales libres: mataanalisis:  na cualquier tipo demencia, con ApoE e4  menos asoc directa tabaco‐Demencia) Sme Metabólico  (Obesidad, HTA, Resist a insulina y DL evidente pero datos  inconclusivos) , otros marcadores (nº de FRCV, aterosclerosis carotídea, indice tobillo‐ brazo:TAS tobillo/TAS brazo: éste no con demencia, retinopatia, arteriosclerosis  intracraneal autopsias,no ateroscler. Ao/Coronarias)MCI
  39. 39. FACTORES  DE RIESGO PARA DEMENCIAESTILO DE  Actividad Social, Mental, Física: estudios con potenciales factores de VIDA Y  confusión: alto nivel intelectual premórbido, el propio inicio demencia ACTIVIDAD  dificulta los estudios pues dejan de relacionarse, las comorblidades: FÍSICA inversamente relacionada con riesgo de Deterioro  cogintivo/Demencia/Alzheimer; altos niveles de Activ. Física: ↓captación de  Se beta‐amiloide en PET rv Mecanismos potenciales: 3 hipótesis:  1)Reserva cognitiva: actividad  1)Reserva cognitiva ic mental/social:⊕ génesis neuronal y sináptica; actividad física: ⊕ riego y  i o CA comp. no neuronales de cerebro  2)Vascular: por ↓ictus y enf.CV  3)Stress: a  2)Vascular:  3)Stress:  M U ed L más estrés:↑cortisol, atrofia hipocampo, deterioro cognitivo Papel de la educación y de la reserva cognitiva:↑actividad cognitiva  ic E in ancianos⇒ hipertrofia neuronal hipocampo y reorganizacion sinaptica:  a mecanismo protector: demora inicio de demencia In tOTROS TCE con pérdida conocimiento (APoE), ↓talento educativo, Alcohol, ERC,  er Dieta rica en grasas saturadas/trans‐insaturadas o pobre en mono o poli  na insaturadas, Obesidad/↑IMC en adultos,↓IMC o peso en ancianos (consecuencia de la propia Demencia?), Estrógenos, Modo de andar deteriorado,  Hipoacusia, Homocisteina, Reactantes fase aguda (IL‐6, Fibrinógeno, PCR, IL‐1,  αTNF,..) Enfermedades  médicas(sobrevivientes de enfermedades agudas graves‐ sepsis, cirugia cardiaca, sindromes confusionales cuando hospitalización) , Toxinas  (pesticidas), Depresión, Bajos niveles de hemoglobina.
  40. 40. PROGRESIÓN A DEMENCIA EDAD• Es el primer predictor de progresión a  Se rv Demencia. ic i o CA• Por cada año que pase MCI es ligeramente  M U ed L más probable que se convierta en Demencia  ic E in (improbable en < 50años) a In ert na
  41. 41. PROGRESIÓN A DEMENCIA TEST NEUROPSICOLÓGICOS• Mayor porcentaje de conversión a demencia  Se rv en pacientes que cumplieron los criterios de  ic i o CA MCI por los test Neuropsicológicos que por la  M U ed L Escala CDR. ic E in• Son mas sensibles y específicos aplicados en  a In el seguimento de MCI que aplicado a  ert na ancianos sin cualquier tipo de MCI.
  42. 42. PROGRESIÓN A DEMENCIA CARACTERÍSTICAS PSICOLÓGICAS• Síntomas neuropsiquiátricos son tan  Se rv frecuentes en MCI como en Demencia. ic i o CA• Depresión, apatía, ansiedad: no está aclarado  M U ed L que predigan conversión  Demencia. ic E in a In ert na
  43. 43. PROGRESIÓN A DEMENCIA APO E EPSILON 4• Fuerte factor de riesgo para conversión de  Se rv MCI a Demencia en unos estudios pero lo  ic i o CA contrario en otros por lo tanto actualmente  M U ed L no se recomienda el test de rutina del estado  ic E in genético de ApoE en pacientes con MCI. a In ert na
  44. 44. PROGRESIÓN A DEMENCIA FACTORES DE RIESGO VASCULAR• En unos estudios la presencia de un FRCV  Se rv (DM, tabaco, HTA, DL, ECV) se asoció con  ic i o CA riesgo aumentado de conversión a demencia  M U ed L pero en otros estudios lo contrario. ic E in a In ert na
  45. 45. PROGRESIÓN A DEMENCIA BIOMARCADORES EN LCRQue puedan predecir precozmente que un MCI  Sepueda convertirse en Demencia: rv‐↑niveles de Tau ó proteína Tau fosforilada en Thr  ic181 i o CA‐↓niveles de péptido amiloide Aβ42,  M U↓Aβ42/Aβ40, ↓Aβ42/Tau ed L‐↑actividad beta‐secretasa ic E‐↓actividad de neprilisina (enzima que degrada el  inpéptido βamiloide) a‐↑proteínas solubles precursoras de amiloide InCONCLUYENDO: t er↓Aβ42⇒depósitos acelerados de proteína  naamiloide en tejidos cerebralesTau ó proteína Tau fosforilada⇒ expresión de redes neurofibrilares
  46. 46. PROGRESIÓN A DEMENCIA BIOMARCADORES EN LCR• La RMN es mejor predictiva que estos  Se rv biomarcadores en LCR,  pero combinadas se  ic i o CA mejora bastante a largo plazo. M U ed L• En el caso de que fuesen realmente  ic E in diagnósticos de un MCI que vaya a progresar a  a In Demencia no se recomienda su uso actual  ert na para ya que son invasivos y no existe un  tratamiento imperativo.
  47. 47. PROGRESIÓN A DEMENCIA BIOMARCADORES EN PLASMA• Se están estudiando actualmente  Se rv biomarcadores en suero o  en plasma,  ic i o CA moléculas solubles de adhesión celular en  M U ed L monocitos, p.ej.: receptor para los  ic E in compuestos de glicolización avanzada (RAGE)  a In como potenciales biomarcadores de  ert Alzheimer. na
  48. 48. na ter In a in ic E ed L M U io CA ic rvSe
  49. 49. PROGRESIÓN A DEMENCIA NEUROIMÁGEN• Las manifestaciones mas tempranas y severas  Se rv de Alzheimer se encontraron en el lóbulo  ic i o CA temporal medial. M U ed L• En MCI lo más típico son anormalidades en la  ic E in sustancia blanca. a In ert na
  50. 50. PROGRESIÓN A DEMENCIA RMN• Los cambios detectados en RMN pueden ser útiles en  Se combinación con otros factores de riesgo en la  rv ic predicción del riesgo de Alzheimer… i o CA M U• Atrofia del lóbulo temporal en aMCI y en Alzheimer,  bulo temporal  ed L pero no en naMCI con múltiples dominios afectados. ic E in• El grado y la progresión de la atrofia del lóbulo  n  a temporal medial se asocia a progresión a Demencia  In t tanto desde MCI como desde gente con estado  er na cognitivo normal de base: estos cambios se pueden  observar 1‐2 años antes de la pérdida cognitiva.
  51. 51. PROGRESIÓN A DEMENCIA RMN• ↑Coeficiente de difusión aparente (ADC) en  n aparente (ADC)  Se rv hipocampo puede predecir la conversión de  ic i aMCI a Demencia. o CA M U• Atrofia progresiva de hipocampo en ancianos,  ed L Atrofia progresiva de hipocampo  ic E ApoE e4, base cognitiva pobre. in a• Adelgazamiento de corteza parietal y  In ert temporal. na• ↑hiperintensidades en sustancia blanca y/o  infartos corticales.
  52. 52. PROGRESIÓN A DEMENCIA PET, SPECT Y RMN FUNCIONAL SePET: rv ic i o CA M UTomografía por emisión de positrones (PET): ed L‐Patrones regionales de hipometabolismo  ic E incortical usando fluorodoxiglucosa a In‐No disponible en todos los hospitales. t er‐Localizadores de amiloide‐PET: p.ej. PiB: 11C‐ nacompuesto etiquetado de Pittsburgh: promesa en el diagnóstico precoz de Alzheimer.
  53. 53. PROGRESIÓN A DEMENCIA PET, SPECT Y RMN FUNCIONAL SePET: rv ic i o CA M U ed L ic E in a In ert na
  54. 54. PROGRESIÓN A DEMENCIA PET, SPECT Y RMN FUNCIONAL SeSPECT: rv ic i o CATomografía computerizada por emisión de fotones (SPECT): M U ed L‐Temporomesial y temporoparietal hipoperfusión en  ic EAlzheimer precoz in‐Se ha aplicado en la cíngula posterior (área más sensible  a Inpara cambios precoces) pero poca especificidad y  t ersensibilidad. na
  55. 55. PROGRESIÓN A DEMENCIA PET, SPECT Y RMN FUNCIONAL SeSPECT: rv ic i o CA M U ed L ic E in a In ert na
  56. 56. PROGRESIÓN A DEMENCIA PET, SPECT Y RMN FUNCIONAL• RMN funcional: Se rv ic i o CA M U En MCI se encontró activación del hipocampo en tareas relacionadas con  ed L la memoria…necesitan estudios a largo plazo para definir el valor  ic E predictivo in a In t er na
  57. 57. PROGRESIÓN A DEMENCIA PET, SPECT Y RMN FUNCIONAL• RMN funcional: Se rv ic i o CA M U ed L ic E in a In ert na
  58. 58. PROGRESIÓN A DEMENCIA OTROS FACTORES DE RIESGO POTENCIALES• Modo de andar parkinsónico y bradicinesia Se rv• Menor Funcionalidad motora en MCI ic i o CA M U• Ingesta etílica diaria en MCI: mayor riesgo de  ed L conversión a demencia ic E in a In t er na
  59. 59. PROGRESIÓN A DEMENCIA MORTALIDAD• Alzheimer y otras formas de Demencia se  Se rv asocian con aumento de la mortalidad. ic i o CA• Presencia de MCI severo reduce la  M U ed L supervivencia. ic E in a In ert na
  60. 60. INTRODUCCIÓN Se‐ CONCEPTO DE DEMENCIA rv‐ CONCEPTO DE MCI (DCL) ic i‐ EPIDEMIOLOGIA o CA M U‐ NEUROPATOLOGÍA ed L‐ SÍNTOMAS ic E‐ DIANÓSTICO DIFERENCIAL in‐ DIAGNÓSTICO aMANEJO DEL MCI In t er‐ PROGRESIÓN A DEMENCIA na‐ TRATAMIENTO MCI: MILD COGNITIVE IMPAIRMENT DCL: DETERIORO COGNITIVO LEVE
  61. 61. TRATAMIENTOSe rv Farmacológico ic i o CA M U ed L ic E in a Intervenciones  In ert no farmacológicas na
  62. 62. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO1.Inhibidores de la acetilcolinesterasa:no se ha  Se rv demostrado que sean inhibidores en la  ic i o CA prevención de la progresión de MCI a  M U ed L Demencia: NO ESTÁN RECOMENDADOS DE  ic E in RUTINA PARA MCI: a In‐ Donepezilo ( Aricept®) t er na‐ Galantamina (Reminyl®)‐ Rivastigmina(Exelon®, Prometax®)
  63. 63. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICODonepezilo:  Se rv‐ En el primer año se asoció a ↓tasa de  ic i o CA progresión pero no después de 3 años. M U ed L‐ Si hay comorbilidad tipo depresión el  ic E in donepezil es particularmente eficaz en este  a In subgrupo. ert na‐ Abandonos por ef. Secundarios  gastrointestinales.
  64. 64. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOGalantamina: Se rv‐ Mas mortalidad comparada con controles que  ic i o CA no se confirmó posteriormente M U ed L‐ Causas de muerte: ictus, IAM, muerte súbita. ic E in aRivastigmina: In ert‐ No significativo na
  65. 65. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO2. Antiinflamatorios: en la población general los AINEs se  Se asociaron a menor riesgo de Alzheimer (no se  rv demostró con rofecoxib) ic i o CA3. Ginkgo biloba: no se demostró beneficio. M U ed L4. Modificación de FRCV:  ic E‐ MCI tienen mayor prevalencia de factores de riesgo de  in aterosclerosis a In‐ Patología cerebrovascular en autopsias de MCI,  t er Alzheimer. na‐ Enfermedad cerebrovascular papel importante en la  patogenia del Alzheimer.
  66. 66. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Se rvLos factores de riesgo de arteriosclerosis según estos estudios  icobservacionales deben ser tratados pero están sujetos a prejuicios i o CA M U ed LNiveles elevados de homocisteína: riesgo de enfermedad vascular,  ic Edemencia y descenso en la funcionalidad cognitiva. in a In t er na
  67. 67. TRATAMIENTO INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS• Ejercicio Se rv• Intervenciones cognitivas ic i o CA M U ed L ic E in a In t er na
  68. 68. PREVENCIÓN DE DEMENCIA Hipótesis Evidencia científicaSUPLEMENTOS VITAMÍNICOS A través de radicales libres  No recomendado Vitaminas antioxidantes:  lesiones en cerebro típicas de  actualmente ( vit.E vit.E, betacaroteno  Alzheimer. ↑mortalidad por otras  Se(precursor de vit.A),  Vit E enlentece progresión de  causas..) rvflavonoides (vit.P? C2?), vit.C Alzheimer ya establecido  ic pero no su inicio. i o CA ↓toxicidad de beta‐amiloide  M U (in vitro) ed LSUPLEMENTOS VITAMÍNICOS ↑homocisteina y/o ↓ No recomendado, no está ic E inB6, B12, Fólico vitaminas B6, B12, fólico  demostrado a puede asociar deterioro  In cognitivo y riesgo de  t er Demencia. naSUPLEMENTOS VITAMÍNICOS Déficit de Vit. D asociada  No recomendado de Vitamina D consustancia blanca  momento: pendiente de más  hiperintensa e infarto. estudios
  69. 69. PREVENCIÓN DE DEMENCIA Hipótesis Evidencia científicaDIETA Pescado azul y omega‐3  Se recomienda aunque los Colesterol y ácidos grasos disminuyen el riesgo y  estudios son inconclusivos  coleterol, ac. Grasos  para demostrar que previene  Se saturados y trans aumentan  específicamente la Demencia rv el riesgo icDIETA Mejoran el estado cognitivo  De momento con los estudios  i o CAFrutas y vegetales en ancianos actuales se recomienda. M U ed L ic E in aDIETA ↓mortalidad por Alzheimer. De momento con los estudios  InD. Mediterránea actuales se recomienda. t er naESTILO DE VIDA Y ACTIVIDAD Disminuyen el riesgo de  Se recomienda animar a los  demencia, no se sabe con  pacientes a mantener o  que efectividad. aumentar la actividad física,  ejercicio, actividad cognitiva  en tiempo libre y la  interacción social
  70. 70. PREVENCIÓN DE DEMENCIA Hipótesis Evidencia científicaFÁRMACOS Bajando prevalencia de HTA en un 25% puede  No evidencia de tratar sólo para Antihipertens reducir la incidencia de Alzheimer en cerca de  prevenir Demenciaivos 100.000 casos. SeInhibidores  No evidencia en los estudios colinesterasas actuales prospectivos,  rv ic randomizados… i o CATerapia  Sugerido por estudios epidemiológicos, no  No recomendado M Uhormonal corroborados por datos que incluso demuestran  ed L aumento del riesgo. DHEA tampoco ic EAINEs  Por ↓niveles de proteina Abeta42 amiloidogénica  No recomendados incluso en  in (ibuprofeno, indometacina, sulindac) sin cambios  pacientes con historia familiar  a en los que no ↓dichos niveles( naproxeno,  ya que ↑riesgo de infarto  In etodolac) t (naproxeno) o de eventos CV  er (inhibidores de la Cox‐2) na Tanto lipofílicas (simvastatina, atorvastatina, fluvastatina, Estatinas lovastatina) como hidrofílicas (pravastatina y rosuvastatina). Faltan estudios que demuestren  ↓niveles in vitro de péptidos Abeta40 y Abeta42 prevención específica de  Efecto indirecto: ↓riesgo de ictus Demencia.Ginkgo biloba  No recomendado por falta de  evidencia científica
  71. 71. na ter In a in ic E ed L M U io CA ic rvSe
  72. 72. BIBLIOGRAFÍAUpToDate: Se rv ic‐ Evaluation of cognitive impairment and dementia. Marie‐Florence  i o CA Shadlen, MD Eric B Larson, MD, MPH M U ed L‐ Mild cognitive impairment: Epidemiology, pathology, and clinical ic E assessment. Eric M McDade, DO, Ronald C Petersen, MD, PhD in‐ Mild cognitive impairment: Prognosis and treatment a In Eric M McDade, DO, Ronald C Petersen, MD, PhD t er‐ Risk factors for dementia Marie‐Florence Shadlen, MD, Eric B Larson, MD,  na MPH‐ Prevention of dementia Daniel Press, MD. Michael Alexander, MD (enero‐ 2012)
  73. 73. Se rv ic i o CA M U ed L 1864‐1915 ic E in a InLa enfermedad comienza insidiosa, con debilidad, dolores de cabeza, vértigos, e insomnio  t ersuave. Irritabilidad y pérdida severa de memoria. Los pacientes se quejan amargamente  nade sus síntomas. La enfermedad se asocia ocasionalmente a un ataque apoplégico repentino seguido por hemiplegia. La pérdida progresiva de memoria y de la mente aparece más adelante, con los cambios repentinos del humor, fluctuando entre el euforia suave y el hypchondriasis exagerado; la enfermedad conduce al estupor y al comportamiento infantil. Las características se diferencian de pacientes con parálisis general, por un patrón organizado del comportamiento y por la capacidad general del razonamiento. (Dr. Alois Alzheimer)
  74. 74. Se rv ic i o CA M U ed L ic E in a In t er naEl 21 de septiembre se celebra el día mundial del Alzheimer, fecha elegida por la Organización Mundial de la Salud y la Federación Internacional de Alzheimer. 
  75. 75. na GRACIAS ter In a in ic E ed L M U io CA ic rvSe

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