Cefalea

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Cefalea

  1. 1. Se rv ic io C M AU ed L ic E in a In Rocío García Santiago te R 1 de Neurología rn Complejo Asistencial de León a 4/07/11
  2. 2. CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEAS Se rv Cefalea:  dolores localizados en zona comprendida entre  ic las órbitas y la región suboccipital io C Neuralgia o algia: dolores del área facial que pueden  M AU corresponder a una topografía de nervio craneal ed L ic E Importancia: diferentes tratamientos específicos in Ya los egipcios distinguían unos tipos de cefaleas de otras.  a Así, no siempre la trepanación estaba indicada. In La primera clasificación conocida proviene de Areteus de  te Capadocia (s.I). Valoraba duración, localización e intensidad. rn Cefalalgia a Cefalea Heterocrania 
  3. 3. CLASIFICACIÓN IHS (ICHD‐II) Se rv ic io C CEFALEAS PRIMARIAS M AU ed L ic E in a CEFALEAS SECUNDARIAS In te NEURALGIAS CRANEALES, DOLOR  rn aFACIAL CENTRAL Y PRIMARIO Y OTRAS  CEFALEAS
  4. 4. SeCEFALEAS PRIMARIAS rv ic io C M AU Migraña ed L ic E Cefalea tensional in a Cefalea en racimos y otras cefaleas  In autonómicas del trigémino te rn Otras cefaleas primarias a
  5. 5. CEFALEAS SECUNDARIAS Se rv Atribuida a proceso expansivo intracraneal ic io C Atribuida a traumatismo craneal o cervical M AU Atribuida a trastorno vascular craneal o cervical ed L Atribuida a trastorno vascular no intracraneal ic E in Atribuida a una sustancia o a su retirada a In Atribuida a una infección te Atribuida a trastorno de la homeostasis rnAtribuida al trastorno de cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos,  a dientes, boca u otras estructuras craneales Atribuida a trastorno psiquiátrico
  6. 6. SeNEURALGIAS CRANEALES, DOLOR FACIAL  rvCENTRAL Y PRIMARIO Y OTRAS CEFALEAS ic io C M AU ed L Neuralgias craneales y causas centrales del dolor facial: neuralgia del  ic E trigémino, del glosofaríngeo, neuralgia occipital, dolor de cabeza de  compresión externa, neuritis óptica, neuropatía ocular diabética,  in herpes zoster, etc. a In te rn Otros  a
  7. 7. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA DEL  Se PACIENTE CON CEFALEA rv ic io C Anamnesis M AU ed L Características de la cefalea ic E in Síntomas asociados a In te Exploración rn a Exámenes complementarios
  8. 8. a rn te InANAMNESIS a in ic E ed L M AU io C ic rv Se
  9. 9. ANAMNESIS Se rvAntecedentes familiares   (Migraña)  60% ic io CTratamientos médicos (Vasodilatadores – calcioantagonistas, IECAs, nitratos‐, AINEs, antiinfecciosos , betabloqueantes,  M AUamiodarona, antiepilépticos, psicofármacos…) Tratamientos prolongados pueden convertir una episódica en una diaria. ed L ic EAnsiedad y/0 depresión (Muy habitual en la tensional) in aDiferentes tipos de cefalea (Pueden coexistir en un mismo  Inpaciente. Lo más típico: migraña + tensional) te rnTiempo de evolución  Si larga evolución: probablemente primaria a Si reciente comienzo: posibilidad de secundaria o primeros  episodios de primaria
  10. 10. CARACTERÍSTICAS DE LA CEFALEA Se Localización del dolor rv Hemicraneal: migraña (puede bilateral), neuralgia migrañosa,  ic cluster headache io C Orbitario o periorbitario: Cefalea en racimos (unilateral),  M AU glaucoma Tensional: difusa o como un casco ed L Frontal: sinusitis frontal ic E Temporal: arteritis temporal in Occipitonucal:  cefalea tensional, hipertensión arterial,  a cervicopatía In te Irradiación: rn Región cervical y hombro: neuralgia migrañosa, cervicopatías,  HSA a Por todo un lado de la cabeza: migraña, neuralgia migrañosa Desde la nuca hacia arriba: cefalea tensional
  11. 11. CARACTERÍSTICAS DE LA CEFALEA Se rv ic Cualidad del dolor io C Pulsátil: Migraña (puede continuo), cefalea vascular M AU Tensional: opresivo, quemante, punzante… NO pulsátil Neuralgias: dolores lancinantes o fulgurantes, paroxísticos y  ed L de breve duración ic E in Intensidad del dolor: medida según incapacidad que el dolor  a produce sobre las actividades diarias In Migraña: intenso o moderado te Tensional: leve o moderado rn Cefalea en racimos: intenso  a Secundarias a lesión cerebral: aumento progresivo de  intensidad
  12. 12. CARACTERÍSTICAS DE LA CEFALEA Se Forma de instauración  rv Aguda  e intensa  hemorragia subaracnoidea o  ic meningoencefalitis io C Migraña: habitualmente aguda, pero recurrente M AU Tensional: más tórpida ed L Predominio horario  ic E Migraña: desde la mañana in Tensional: es más frecuente por la tarde a Cefaleas en racimo: varias crisis al día, pero muy típico que  In despierte al paciente en primeras fases del sueño te Proceso expansivo cerebral: muy característico que comience  rn al despertarse a Al levantarse: cefalea hipertensiva occipital Al irse a dormir:  neuralgia migrañosa
  13. 13. CARACTERÍSTICAS DE LA CEFALEA Se Duración y frecuencia rv Migraña: 4‐72 horas. Episodios recurrentes ic Tensional: varios minutos‐varios días. Episódica o crónica (lo + frec) io C Secundaria a lesión cerebral: diaria y progresiva M AU ed L Factores que influencian el dolor Aumenta: ic E Al toser, defecar: masa intracraneal, HSA, sinusitis paranasal in Al mover la cabeza bruscamente: cervicopatías, sinusitis a Al ingerir alcohol: migraña, cefalea en racimos In Con la ansiedad, emociones: tensional, migraña te Mejora:  rn Durmiendo: migraña a Con calor, alcohol y aspirina: tensional Con carbamacepina: neuralgia del trigémino Con masajes nucales: cervicopatías
  14. 14. a rn te In a in ic E ed L M AU io C ic rvSe
  15. 15. SÍNTOMAS ASOCIADOS Se rvNO NEUROLÓGICOS ic io C Migraña: náuseas y vómitos, fotofobia, sonofobia M AU Cefalea tensional: ansiedad, depresión, sensación de mareo ed L ic E HTIC: náuseas y vómitos sobre todo matutinos in a Cefalea en racimos: rinorrea, enrojecimiento ocular  y lagrimeo  In unilateral y homolateral al dolor te rn Glaucoma agudo: enrojecimiento ocular a Arteritis de la temporal: mialgias y claudicación mandibular 
  16. 16. Se NEUROLÓGICOS rvMigraña con aura: alteraciones visuales, sensitivas,  ictrastornos del lenguaje, incluso pérdida de fuerza. Es  io Ccaracterístico un comienzo muy focal y su evolución  M AUordenada y progresiva (”en cortina”). En general preceden  ed Lal dolor y son transitorios. (Si duran >1 h  descartar  ic Eenfermedad cerebrovascular). in aLa cefalea por lesiones cerebrales: tanto síntomas  Indeficitarios como irritativos, como alteraciones del  tecomportamiento o deterioro cognitivo. rn a
  17. 17. EXPLORACIÓN Se rvDebe ser completa y sistemática ic io CExplorar si disfunción de la articulación témporo‐mandibular M AU ed LExplorar siempre fondo de ojo ic E in aPuntos dolorosos en inserciones de los músculos temporales  u  Inoccipitales orientan a tensional (también puede en migraña) te rnExplorar si dolor a la presión de senos maxilares y frontales aPalpar  arterias temporales
  18. 18. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Se rvEn general en las primarias, si exploración  icneurológica normal y no síntomas de alarma, no  io Cnecesarios M AU ed L ic ECefaleas agudas‐explosivas, de instauración  inreciente o que han sufrido un cambio en su modo  ahabitual de presentación:  son las que con más  n:   Infrecuencia se asocian a enfermedades orgánicas  teintracraneales  requieren pruebas de imagen (TC,  rnRM) y/o análisis del LCR a
  19. 19. a rn te In a in ic E ed L M AU io C ic rvSe
  20. 20. a rn te CEFALEAS  PRIMARIAS In a in ic E ed L M AU io C ic rvSe
  21. 21. Se MIGRAÑA rv ic io CPuede acompañarse  o ser precedida por síntomas de origen cortical (aura), que en la mayoría de los casos  M AU ed Lson visuales o sensitivos y de corta duración. No se presentan siempre en todos los pacientes ni en todos  ic E inlos episodios. a InPor tanto, 2 subtipos clínicos fundamentales: te Migraña con aura (clásica)  (2/3 Hª familiar) rn a Migraña sin aura (común)  (75%) 
  22. 22. SeExisten factores agravantes o precipitantes de la migraña: alimentos (quesos, chocolate, alcohol…), estímulos  ambientales  rv(olores intensos, luz brillante…), alteraciones del ritmo del sueño (trasnochar, levantarse más tarde), variaciones hormonales, estrés  icpsicofisiológico, ejercicio físico… io C M AUA veces los pacientes tienen pródromos en las horas (o incluso días)  ed Lprevios:  ic E Alteraciones del humor (irritabilidad) y de la conducta  (hiperactividad) in Alteraciones de la memoria y dificultad para denominar  a (anomia) In Cansancio, depresión o bien sensación de energía y gran  te claridad mental Alteraciones del sueño (insomnio o hipersomnia) rn Alteraciones del apetito (hambre, sed, caprichos) a Alteraciones de la líbido Oliguria 
  23. 23. TIPOS DE MIGRAÑA SeMigraña sin aura rvMigraña con aura ic Migraña con aura típica io C Migraña con aura prolongada Migraña familiar hemipléjica M AU Migraña basilar ed L Aura migrañosa sin cefalea Migraña con aura de comienzo agudo ic EMigraña retiniana inSíndromes periódicos de la infancia aMigraña complicada In Status migrañoso te Infarto migrañosoTrastornos migrañosos inclasificables rnOtros síndromes a Migraña oftalmopléjica Pseudomigraña con pleocitosis
  24. 24. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Se1. Historia, exploración clínica y exámenes  rv complementarios negativos (de otro proceso lesional  ic cerebral) io C2. Criterios de la Sociedad Internacional de Cefaleas  M AU Ataques múltiples (al menos 5) ed L a) El diagnóstico de migraña es  b) Duración de horas o días (4‐72 horas) POSITIVO (no sólo de exclusión  ic E c) Dos de las siguientes características: in de otros procesos) ‐ Unilateral a ‐ Pulsátil In ‐ Intensidad moderada o grave te ‐ Aumenta con la actividad rn d) Una de las siguientes características: a ‐ Náuseas, vómitos o ambos ‐ Fotofobia o sonofobia
  25. 25. CEFALEA TENSIONAL Se CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE CEFALEA TENSIONAL CRÓNICA rv ica) Cefalea diaria o casi diaria (más de 15/mes) de 4h/promedio de  io C duración (sin tratamiento) al menos 6 meses M AUb) Dos o más de las siguientes características:  ed L ‐ Sensación de presión‐constricción ic E ‐ Intensidad media‐moderada (no suele interferir  in actividad cotidiana) a ‐ Bilateral In ‐ No se agrava por subir escaleras o esfuerzos rutinarios  te similares rnc) Historia de cefalea de tensión episódica previa ad) Incremento de la frecuencia en los 3 meses últimose) No hay vómitos, y no suele haber fotofobia o sonofobia
  26. 26. CEFALEAS PAROXÍSTICAS‐RECURRENTES O  TRIGÉMINO‐AUTONÓMICAS Se rv Cefalea  Hemicrá‐ Hemicrá‐ SUNCT Cefalea  en  nea  nea  hípnica ic racimos paroxística continua io C M AUGénero ( / ) 9/1 1 / 4 1/1 2/1  1/2  ed LDolor/intensidad +++ +++ ++ ++ ++ ic E inLocalización Unilateral Unilateral Unilateral Periorbi‐ Bi o  a Temporo‐ Temporo‐ Hemicraneal tario unilateral orbitaria Orbitaria Hemicra‐ In neal teDuración (promedio) 30 mins 15 mins Constante Segs 20 mins rnCrisis/día 1‐3 1‐40 Fluctuante >30 1‐2 aDisautonomía Sí Sí Leve  Sí No
  27. 27. CEFALEA EN “RACIMOS” (“EN CÚMULOS”,  Se DE HORTON O “CLUSTER HEADACHE”) rv ic CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE LA CEFALEA EN  io C RACIMOS M AU ed L ic E1. Dolor unilateral, orbitario o supraorbitario o  in temporal (duración  15 mins‐3 h) a2. Número de crisis: de una cada dos días a 8 al día In te3. Un síntoma de los siguientes: lacrimación, congestión  rn nasal, rinorrea, sudoración de la frente y cara,  a síndrome de Horner
  28. 28. a rn SECUNDARIAS te In CEFALEAS  a in ic E ed L M AU io C ic rvSe
  29. 29. a rnCEFALEA EN TRUENO te In a in ic E ed L M AU io C ic rv Se
  30. 30. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Se Cuadro clásico: TRIADA  rv Cefalea brusca+vómitos+rigidez de nuca ic io C (Aunque no siempre es así) M AU El comienzo es brutal, y generalmente durante esfuerzo. ed LLo cuentan como “el peor dolor de su vida” ic E in a Puede entrar en coma y fallecer en pocos minutos In te Dx: rn TC cerebral (95‐98%) a Punción lumbar (si dudas) Angiografía 
  31. 31. ARTERITIS DE LA TEMPORAL Se65%  >70 años rv icAfectación parcheada de arterias de mediano y gran calibre, + frecuente  io Clas dependientes de la carótida M AUCefalea temporal uni o bilateral, empeora por la noche y se agrava con el  ed Lfrío. Acompañada de fiebre, anemia, pérdida de peso… Temporal hipersensible ic E inAsociaciones: claudicación mandibular (casi patognomónico), NOIA con posible ceguera y polimialgia reumática. Tienen aumentado el riesgo de  aictus isquémico en territorio vértebro‐basilar In te VSG (80‐100 mm en 1ª hora). Nos sirve como control evolutivo rn Fosfatasa Alcalina aDx: Biopsia de arteria temporal  (seleccionar zona indurada, dolorosa y sin pulso)
  32. 32. a NEURALGIA DEL  rn te TRIGÉMINO In a in ic E ed L M AU io C ic rvSe
  33. 33. Edad media de comienzo > 50 años SeDolor paroxístico‐fulgurante, lancinante, como un choque eléctrico de  rvintensidad terrible ic io CCasi siempre unilateral y siguiendo trayecto de las ramas sensitivas mandibular  y/o maxilar maxilar ¡¡¡ PACIENTE JOVEN  M AU CON NEURALGIA  ed LCada paroxismo dura escasos segs, pero pueden ser muy numerosos  DEL TRIGÉMINO  ic E(decenas al día) PENSAR EN  in ESCLEROSIS  aLas crisis son espontáneas, pero también se pueden desencadenar por  MÚLTIPLE !!!la estimulación de ciertos “puntos gatillo” (basta un leve roce) In teDolor durante periodos de semanas o meses, y luego remite durante  rnmeses o años aDx: debe descartarse una etiología
  34. 34. a rn TRATAMIENTOS te In a in ic E ed L M AU io C ic rvSe
  35. 35. MIGRAÑA Se rv icTRATAMIENTO INICIAL DE LA CRISIS  io CMIGRAÑOSA M AU Comenzar por Naproxeno, o Ibuprofeno o AAS. Se pueden  ed L asociar antieméticos (metoclopramida) o benzodiacepinas en fase aguda. Protector gástrico. ic E in a Si no eficaces, o intensidad es moderada‐grave  triptanes (sumatriptán, zolmitriptán, rizatriptán…) In te rn ¡¡¡ Los triptanes se deben evitar en cardiópatas e  a hipertensos mal controlados!!!
  36. 36. SeTRATAMIENTO DE LA CRISIS MIGRAÑOSA DE  rvINTENSIDAD MODERADA‐GRAVE ic Triptanes (v.o. si tolera, si no sumatriptán sc o nasal, o  io C zolmitriptán nasal) M AU ed L Si no efectivo: añadir una 2ª dosis de triptán tras 30‐45  ic E mins. in a Si no efectivo: ketorolaco 30‐60 mg i.m. In te Si no efectivo: considerar tratamiento del estado de mal  rn migrañoso a
  37. 37. TRATAMIENTO DEL STATUS MIGRAÑOSO Se rv Sumatriptán sc  ó analgésicos vía parenteral (Ej:  ic ketorolaco 60 mg, meperidina)  io C + Antieméticos vía parenteral (metoclopramida) M AU + ed L Reposición hidrosalina ic E + in Sedación vía parenteral (clorpromazina 12,5‐25 mg ó diazepam  a 10 mg) In te Si no mejora  Dexametasona 4‐20 mg o metilprednisolona  rn 60‐120 mg i.v/día (con pauta descendente progresiva 2‐4 días) a Si no mejora  replantear diagnóstico
  38. 38. TRATAMIENTO PREVENTIVO SeIndicado si:  Más de 3 crisis incapacitantes al mes rv Mal a respuesta o tolerancia  ic io C Migraña complicada M AU 1ª opción: propanolol 40‐240 mg/día, nadolol  ed L (contraindicados en caso de bloqueo cardiaco, asma o  ic E diabetes) in a Otros: flunarazina, verapamilo, amitriptilina, ác.  In Valproico, topiramato. Lamotrigina. te rn En pacientes embarazadas: propanolol, q se retirará 2‐3  a semanas antes de la fecha probable de parto.
  39. 39. CEFALEA TENSIONAL Se rv Ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno, metamizol ic io C Se recomienda tratamiento preventivo si toma  M AU medicación sintomática más de 8 días/mes ed L ic E in Amitriptilina 20‐50 mg de elección. En primeras  a semanas puede combinarse con una benzodiacepina. InEstá contraindicada en pacientes con glaucoma,  te rn hipertrofia de próstata, estreñimiento, enf hepática  a grave o arritmia cardiaca, especialmente bloqueo a‐v.  si contraindics se puede usar: mirtazapina  15 mg/día
  40. 40. CEFALEA EN RACIMOS Se rvCRISIS ic Oxígeno en flujos altos (10‐15 mins a 7‐10 l) io C Sumatriptán sc o intranasal M AU ed LPROFILAXIS ic E Prednisona, inicialmente 60 mg/día in Verapamilo, topiramato y litio tardan en actuar 1‐2 sems a In Cualquier fármaco que haya tenido éxito debe  mantenerse hasta que el paciente haya pasado 2  te semanas sin crisis de dolor y luego retirar  rn progresivamente. a
  41. 41. HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA: respuesta espectacular a la  Seindometacina rv SUNCT: resistentes a todos los fármacos  (lamotrigina,  iccarbamacepina o topiramato) io C M AU Responden a  NEURALGIA DEL TRIGÉMINO: de elección carbamacepina (se  INDOMETACINA: ed Lcomienza con dosis bajas y se va aumentando paulatinamente  ‐Hemicránea  ic Ehasta control de los síntomas).  Alternativas: lamotrigina,  paroxística ingabapentina, topiramato, amitriptilina… ‐ Por actividad sexual o  a esfuerzo físico Si medidas farmacológicas fallan Cirugía: electrocoagulación  Indel ganglio de Gasser ‐Tusígena te rn ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES: prednisona 1 o 2 años (sólo  acon sospecha diagnóstica ya indicado). Se añadirá: calcio, vit D y bifosfonatos
  42. 42. SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA EN  Se UNA CEFALEA I rv1. Comienzo > 50 años ic io C2. Instauración brusca de cefalea intensa (primer episodio) M AU ed L3. Cefalea de intensidad progresiva en su evolución ic E in a4. Cefalea de reciente comienzo en pacientes con cáncer,  In con coagulopatías o tto anticoagulante te rn5. Datos de enfermedad sistémica a6. Migraña con aura atípica
  43. 43. SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA EN  Se UNA CEFALEA II rv7. Cambio en las características de una cefalea crónica ic io C8. Cefaleas intensas desencadenadas por los esfuerzos, la  M AU actividad sexual, la tos o determinadas posturas ed L ic E9. Convulsiones in a10. Cambio de carácter o deterioro cognitivo In te11. Papiledema (es fundamental ver si paciente tiene HTIC  rn Fondo de ojo) a12. Exploración neurológica anormal
  44. 44. a rn te In a in ic E ed L M AU io C ic rvSe
  45. 45. a rn te In a in ic E ed L M AU io C ic rvSe
  46. 46. SeERRORES COMUNES EN DIAGNÓSTICO  rv CEFALEAS ic io C M AU1. Poner etiquetas de nomenclatura demasiado pronto  ed L sin aplicar criterios ic E2. Relacionar respuesta al tratamiento con diagnóstico in a3. Relacionar  cefalea con  de TA In4. La HSA: “el peor dolor de mi vida”, pero no siempre  te es así… rn5. La radiología no es todo a

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