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  1. 1. Servicio Navarro de Salud / Osasunbidea Plaza de la Paz, s/n - 31002 Pamplona T 848429047 - F 848429010 farmacia.atprimaria@cfnavarra.es VOLUMEN 19, Nº 5 NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2011resumen n Objetivo: evaluar las ventajas e inconvenientes de la estrategia de control de ritmo frente al control de la frecuencia cardiaca en el tratamiento de la fibrilación auricular. Material y métodos: se Fibrilación auricular: realizó una revisión de los ensayos clínicos que evalúan los resul- tados de la estrategia de control del ritmo o de la frecuencia car- ¿control del ritmo o diaca para el tratamiento de la fibrilación auricular, disponibles en Medline actualizado a fecha 15 de noviembre de 2011. Re- sultados y conclusiones: la estrategia de control del ritmo no de la frecuencia? ha demostrado ser superior a la de control de la frecuencia car- diaca y puede dar lugar a más efectos adversos y más hospitali- zaciones. El control de frecuencia es de elección mayoritaria- mente. Existe una utilización excesiva de la estrategia de control del ritmo en la práctica clínica. El control del ritmo debería usarse JESÚS BERJÓN en caso de mal control de frecuencia, pacientes jóvenes o con Cardiólogo del Complejo Hospitalario de Navarra. SNS-O bajo riego de recurrencia de la FA y en presencia de FA secunda- ria a un proceso reversible. Hay que tener en cuenta los efectos adversos de los antiarrítmicos, ser cuidadosos en la elección del más adecuado y seleccionar bien al candidato a ablación. Las estrategias de control del ritmo o de la frecuencia pueden ser complementarias. Los objetivos más importantes son el trata- miento apropiado de la enfermedad de base, el control de los síntomas, la prevención tromboembólica y del desarrollo de la propia FA. Palabras clave: fibrilación auricular, frecuencia car- diaca, ritmo cardiaco, antiarrítmicos.
  2. 2. 66 BOLETÍN DE INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE NAVARRA Introducción n Clasificación de la FA según su duración: FA Paroxística (hasta 7 días, normalmente < 48 h) La estrategia de control de frecuencia cardíaca FA Persistente (> 7 días o que requiere cardio- frente al control del ritmo en la fibrilación auricular versión) (FA) es uno de los aspectos más polémicos en los FA Persistente de larga duración (> 1 año) últimos años respecto al manejo de la FA. Las FA Permanente (FA aceptada, no se intenta car- guías de la FA recientemente publicadas1-3 no re- dioversión) suelven esta cuestión de forma clara. Además, es uno de los capítulos de medicina actual en los que observamos divergencias importantes entre la Razones que se esgrimen para defender evidencia existente y lo que en realidad se lleva a la estrategia de control del ritmo frente al cabo en la práctica clínica. Antes de entrar de lle- control de frecuencia cardíaca no en el tema sería conveniente resaltar varios as- pectos: El control del ritmo reduce el riesgo embólico · Esta cuestión es un tema típico de controversia4,5 La repercusión más importante de la FA a nivel y el autor de este artículo es una persona que, con poblacional es el aumento del riesgo embólico, las medidas terapéuticas actualmente disponi- por lo que en la mayoría de los pacientes con FA bles, defiende en general la estrategia de control está indicada la anticoagulación crónica. La hipó- de frecuencia frente a la de control del ritmo. tesis de que una estrategia de control del ritmo sería útil para reducir el riesgo embólico ha fraca- · El objetivo primordial de manejo del paciente con sado de forma estrepitosa y ha supuesto un FA no es la decisión sobre control del ritmo frente aprendizaje doloroso tanto en los ensayos clíni- al control de frecuencia cardíaca. Los objetivos cos como en la práctica clínica. más importantes son el tratamiento apropiado de la enfermedad de base, el control de los síntomas, Así, en el estudio AFFIRM7 en el que se permitía a la prevención tromboembólica y el importante re- juicio del médico el abandono de anticoagulación to de prevenir el desarrollo de la propia FA6. oral en el grupo de control del ritmo. En estos pa- cientes se observó una mayor frecuencia de ictus, · El debate no está en discutir si es mejor estar en aunque sin significación estadística. Un 78% de ritmo sinusal que en FA, pues ello es obvio, sino los ictus ocurría en pacientes que no tomaban si, en el paciente con FA, las medidas terapéuti- warfarina (58%) o que presentaban un INR menor cas de que disponemos actualmente para intentar de 2 (20%). También destaca el hecho de que en mantener el ritmo sinusal son realmente eficaces los pacientes que presentaba un ictus dentro del y seguras, y suponen una alternativa superior al grupo de control del ritmo, solo un 36% presenta- control de frecuencia cardíaca. ba FA en el momento del episodio. El factor pro- tector de ictus no era la estrategia terapéutica de · Para la práctica clínica, el actuar según protoco- control del ritmo, sino el tratamiento con warfari- los homogéneos es importante pero esto no es na. Estos datos no debían sorprendernos, puesto sencillo en el campo de la FA, donde hay múltiples que sabemos que la FA paroxística mantiene el variables a tener en cuenta. No es correcto ni po- riesgo embólico8-10 y, por ello, en los esquemas de sible tratar a todos los pacientes con FA de una estratificación de riesgo embólico de la FA como forma homogénea y muchas veces las dos estra- el CHADS2 y el CHA2DS2-VASc (tablas 1 y 2), no tegias que discutimos aquí son complementarias. aparece el dato de si el paciente está en ritmo si- Por ello, se debe individualizar el tratamiento y, nusal o en FA. para ello, hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: ¿Por qué la estrategia de control del ritmo no re- duce el riesgo tromboembólico? Hay, al menos, n Edad del paciente. dos razones. En primer lugar, con los métodos de n Síntomas provocados por la FA. que disponemos, la recurrencia de la FA es fre- n Enfermedad de base y repercusión de la FA so- cuente y en muchas ocasiones asintomática. En bre la misma. segundo lugar, el paciente con FA presenta en n Probabilidad de mantener el ritmo sinusal. ocasiones otros factores de riesgo tromboembóli-
  3. 3. FIBRILACIÓN AURICULAR: ¿CONTROL DEL RITMO O DE LA FRECUENCIA? 67co y la FA en estos pacientes sería más un marca-dor de riesgo que un factor de riesgo. La elección de unaA pesar de toda la evidencia disponible, uno de estrategia de controllos errores más frecuentes en la práctica clínicacontinúa siendo la no indicación de anticoagula- del ritmo no evita lación oral en pacientes con FA paroxística, sin te-ner en cuenta su riesgo embólico10, con conse- anticoagulación oral,cuencias muy negativas para los pacientes. que debe indicarse segúnPor todo ello, debemos recordar que la indica- el riesgo embólico.ción de anticoagulación oral se basa en la pre-sencia de factores de riesgo embólico del pa-ciente y no en la persistencia o no de la FA. Laelección de una estrategia de control del ritmono evita la anticoagulación oral. ¿Cuál es el motivo por el que la hipótesis de que el control del ritmo es superior en esta poblaciónEl control del ritmo da lugar a una no se confirme? Podría pensarse en varias razo-mejoría hemodinámica que beneficiaría nes: los efectos deletéreos de los antiarrítmicosespecialmente al paciente con insuficiencia usados en esta población, la dificultad de mante-cardíaca ner el ritmo sinusal a medio y largo plazo en estos pacientes y, por último, es muy probable que elEs obvio que la situación hemodinámica de un co- pronóstico de estos pacientes no venga determi-razón en ritmo sinusal es mejor que la de uno en nado por la FA sino por su enfermedad de base yFA y sabemos que, en el paciente con insuficiencia el estado evolutivo de la misma.cardíaca, la presencia de FA implica un peor pro-nóstico11,12. Por ello, se ha planteado la hipótesis Se ha planteado la posibilidad de que la ablaciónde que, en el paciente con insuficiencia cardíaca, de la fibrilación auricular proporcione resultadosla estrategia de control del ritmo podría ser supe- más favorables al evitar el riesgo de los antiarrít-rior a la de control de frecuencia cardíaca. En los micos y lograr un mayor éxito en el mantenimientoestudios comparativos de estas dos estrategias7,13- del ritmo sinusal. Aunque algunos estudios mues-16 , se ha criticado que esta población estaba poco tran un posible beneficio de la ablación de la FArepresentada. No obstante, ni en el estudio AF- en pacientes con insuficiencia cardíaca20-22, su pa-FIRM17 ni en el estudio RACE18, el desarrollo de in- pel no está establecido y se necesitan estudios asuficiencia cardíaca fue diferente entre el grupo de largo plazo sobre el tema. De todas formas, haycontrol de frecuencia versus control del ritmo. que tener presente que el éxito de la ablación en esta población es menor que en otras, por lo queQuizás la población ideal para demostrar esta hi- un factor importante será la selección de los pa-pótesis es el paciente con insuficiencia cardíaca cientes más apropiados. Además, sabemos quepor disfunción sistólica. El estudio AF-CHF11 res- la ablación de la FA es una técnica más complejaponde a este interrogante. Incluye a más de 1300 y sometida a más riesgos que otro tipo de abla-pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca, ciones y que no es fácil generalizarla a una pobla-disfunción sistólica con fracción de eyección me- ción amplia.nor o igual al 35% y con historia de FA, seguidosdurante una media de tres años. La mortalidad Por tanto, en la mayoría de los pacientes con in-cardiovascular, objetivo principal, fue similar en suficiencia cardiaca y FA, es preferible una es-ambos grupos de tratamiento y los objetivos se- trategia inicial de control de frecuencia cardiacacundarios también fueron similares, incluyendo el con el objetivo de lograr una frecuencia basaldeterioro de la insuficiencia cardíaca. En los sub- menor de 80 lpm y, en el test de 6 minutos, me-grupos pre-especificados tampoco se objetivó nor de 110 lpm. La estrategia de control del rit-ningún beneficio del control del ritmo. Un metaná- mo podría plantearse en casos con deterioro im-lisis de los estudios publicados respecto a esta portante al entrar en FA, sospecha de taquicar-cuestión19 encuentra una mortalidad similar y una diomiopatía (disfunción ventricular izquierda se-existencia de ictus o embolias periféricas simila- cundaria a la propia taquicardia, reversible trasres con las dos estrategias. En la estrategia de controlarla), edad más joven, FA de recientecontrol de frecuencia cardíaca había menos hos- aparición con datos que sugieran más probabili-pitalizaciones. No disponemos de información dad de mantener el ritmo sinusal y pacientes enrespecto a la insuficiencia cardíaca con disfunción los que la estrategia de control de frecuenciadiastólica. cardiaca no consigue un buen control de los sín- tomas o una frecuencia bien controlada.
  4. 4. 68 BOLETÍN DE INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE NAVARRA morbilidad y no de la estrategia de tratamiento. Por último, en un metanálisis de los estudios com- En la mayoría de parativos de amiodarona con otros antiarrítmicos o con placebo para estudiar la eficacia en mante- los pacientes con ner el ritmo sinusal, la amiodarona multiplicaba insuficiencia cardiaca por tres las posibilidades de mantener el ritmo si- nusal, pero no tenía efecto en la mortalidad30. y FA es preferible una estrategia inicial de ¿Por qué no conseguimos una mejora de la super- vivencia con el control del ritmo? Tal como ya se control de frecuencia ha comentado, los efectos negativos de los antia- cardiaca rrítmicos, el condicionamiento de la cardiopatía subyacente y la eficacia subóptima de los méto- dos utilizados para mantener el ritmo sinusal pue- den explicar estos resultados. En resumen, la estrategia de control del ritmo no reduce la mortalidad y el uso de antiarrítmicos podría aumentarla. Continúa siendo un interro- El control del ritmo puede reducir gante si el disponer de métodos más eficaces y la mortalidad seguros para mantener el ritmo sinusal nos daría un resultado diferente. En ninguno de los estudios que comparan las dos estrategias7,13-16 se observa una reducción de la mortalidad. En el estudio AFFIRM7,23,24, que incluye El control del ritmo mejora la calidad de vida a más de 4000 pacientes, la mortalidad (objetivo principal) era mayor con la estrategia de control En el estudio AFFIRM31-32 la calidad de vida era si- del ritmo, aunque sin significación estadística, milar con ambas estrategias, aunque los pacien- 23,8% frente a 21,3%, HR = 0,87 (IC95%, 0,75- tes que permanecían en FA referían peor grado 1,01). El subgrupo de edad ≥ 65 años y el de los funcional de la NYHA. Tampoco había diferencias pacientes sin historia de insuficiencia cardiaca en la función cognitiva. En el test de 6 minutos, la presentaban mayor mortalidad con la estrategia estrategia de control del ritmo mostraba una mo- de control del ritmo. La anticoagulación oral se desta mejoría del 10% respecto al grupo de con- asociaba a mayor supervivencia, lo mismo que el trol de frecuencia (caminaban 28 metros más). En mantenimiento del ritmo sinusal, sin poder preci- el estudio PIAF14, cuyo objetivo principal era la sar si éste es un determinante de supervivencia o mejoría de los síntomas, no hubo diferencias en- un marcador de otros factores relacionados con la tre las dos estrategias. En el estudio RACE33 tam- supervivencia. Se interpreta que el beneficio del poco se encontraron diferencias en la calidad de mantener el ritmo sinusal se ve contrarrestado por vida. La mejoría de ésta no estaba en relación con los efectos negativos de los antiarrítmicos, dando la estrategia de tratamiento, sino con la presencia lugar a un resultado neutro. de síntomas al inicio del estudio, con FA de corta duración y con la presencia de ritmo sinusal al fi- De ahí se plantea la hipótesis, hasta ahora no con- nal del estudio. Un metanálisis27 tampoco de- firmada, de si los métodos más eficaces y segu- muestra mejoría en la calidad de vida y en cambio ros para el mantenimiento del ritmo sinusal podrí- sí muestra un aumento de hospitalizaciones y de an tener efecto favorable en la supervivencia. En efectos adversos en el grupo de control del ritmo. el estudio RACE13 el mayor impacto en el pronós- tico venía dado por la cardiopatía subyacente y no Sin embargo, en el estudio J-Rhythm34, realizado por la estrategia terapéutica ni la presencia o no en pacientes asiáticos muy seleccionados, con FA de FA. Los metanálisis de los estudios que com- paroxística y proporción baja de cardiopatía es- paran ambas estrategias25-27 muestran que el con- tructural, el objetivo principal combinado (muerte, trol de frecuencia se acompaña de una mejoría ictus sintomático, embolia, hemorragia mayor y significativa en el objetivo combinado de muerte o discapacidad física o psicológica) era favorable a fenómenos tromboembólicos y una tendencia a la estrategia de control del ritmo. Ello se debía a menor mortalidad. En el estudio de FA e insufi- que precisaban menos cambios terapéuticos, lo ciencia cardiaca, ni la estrategia de control del rit- que se acompañaba de mejoría en alguna de las mo ni el éxito en mantener el ritmo sinusal se escalas específicas para estudio de calidad de vi- acompañaban de mayor supervivencia11,28. En el da en FA (menor frecuencia de síntomas), pero no registro RECORD AF29, que incluye a más de 5000 en otras (severidad de síntomas, ansiedad y limi- pacientes con FA paroxística o persistente de me- tación en la actividad diaria). Ambas estrategias nos de un año, los episodios dependían de la co- mejoraban la calidad de vida.
  5. 5. FIBRILACIÓN AURICULAR: ¿CONTROL DEL RITMO O DE LA FRECUENCIA? 69En definitiva, no está claro que el control del ritmomejore la calidad de vida, si bien los métodos deestudio son poco refinados. En todo caso, la posi- La estrategia de controlble mejoría parece modesta y estaría limitada pormás hospitalizaciones y más efectos adversos. del ritmo no reduce laLos pacientes que más se podrían beneficiar son mortalidad y el uso deaquellos con FA paroxística sintomática o FA conmal control sintomático bajo la estrategia de con- antiarrítmicos podríatrol de frecuencia. aumentarla.Qué nos dice la evidencia disponibleEn la tabla 3 se muestra una síntesis de los princi-pales ensayos clínicos. Solo uno de los estudios34 · Algunos autores plantean un manejo diferente demuestra superioridad de la estrategia de control una población de la que no tenemos informacióndel ritmo, a expensas de lograr menos cambios del suficiente y en la que lanzan la hipótesis de la su-tratamiento y mejor calidad de vida en pacientes perioridad del control del ritmo. Se trata de pa-con FA paroxística y poca cardiopatía estructural. cientes con un primer episodio de FA, de corta du-En el resto de los estudios7,11,13-16 y en los metanáli- ración, sin datos de remodelado auricular estruc-sis19,25-27, no existen diferencias significativas entre tural importante, en los que las probabilidades delas dos estrategias y aparecen datos preocupan- mantener el ritmo sinusal serían mayores, inclusotes en cuanto a un posible aumento de mortalidad sin tratamiento antiarrítmico38-41.con la estrategia de control del ritmo, probable-mente en relación con el uso de antiarrítmicos. Qué hacemos en la práctica clínicaTambién queda clara la importancia de mantenerla anticoagulación aún en el caso de que se logre En el registro europeo de FA42,43, la frecuencia conpermanecer en ritmo sinusal. En los pacientes con la que se llevaba a cabo una estrategia de controlinsuficiencia cardiaca con disfunción sistólica, la del ritmo en función de los síntomas era llamativa:estrategia de control del ritmo tampoco muestra en los pacientes con FA asintomáticos se escogíaser superior11. De todas formas, se debe aclarar control del ritmo en un 44%, cifra que era del 67%que las poblaciones estudiadas representan fun- en los pacientes con FA sintomática. Dado que ladamentalmente a pacientes con FA persistente y ausencia de síntomas no apoya esta estrategia,con riesgo embólico. Las limitaciones más impor- llama la atención que casi en la mitad de los pa-tantes serían: cientes asintomáticos se escoja control del ritmo. En el registro internacional RECORD AF29, que re-· Los resultados no son aplicables a la FA paroxís- coge a más de 5000 pacientes seguidos por car-tica sintomática diólogos y diagnosticados de FA no permanente de menos de un año, la estrategia de control del· No disponemos de datos en población joven, ritmo es la escogida en el 55% de los casos. Unque mayoritariamente presentan FA sin datos de porcentaje tan alto de pacientes tratados con lacardiopatía estructural y sin remodelado estructu- estrategia de control del ritmo no parece muyral auricular. acorde con las evidencias disponibles.· En la estrategia de control del ritmo no se ha es- A pesar de la ausencia de evidencias a favor detudiado la ablación, sobre la cual hay varios estu- la estrategia de control del ritmo y de los incon-dios en marcha. De todas formas, hay que tener venientes que tiene (hospitalizaciones, efectospresente que la ablación de la FA es un procedi- adversos, coste), en la práctica clínica esta op-miento más complejo y con más riesgo de com- ción terapéutica se utiliza en un alto porcentajeplicaciones serias que otras ablaciones35-37. Según de pacientes con FA.las guías europeas1, la indicación de ablación tie-ne cabida cuando “los beneficios potenciales sonsuficientes para justificar un procedimiento com- La dronedarona, ¿supone un avanceplejo que puede tener complicaciones graves”. para un cambio de estrategia a favor delAdemás, es una técnica difícil de extender al am- control del ritmo?plio grupo de población que presenta FA. Hastano disponer de más información, la indicación La dronedarona es un fármaco de acción similar afundamental de la ablación viene dada por el mal la amiodarona pero con menos efectos adversoscontrol de los síntomas con tratamiento farmaco- debido a la ausencia de iodo y a su menor acumu-lógico. lación. Los estudios disponibles muestran una efi-
  6. 6. 70 BOLETÍN DE INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE NAVARRA cacia superior al placebo en el mantenimiento del deben utilizarse en presencia de cardiopatía is- ritmo sinusal44 pero claramente inferior a amioda- quémica o cardiopatía estructural significativa. rona, aunque con menos efectos adversos45,46. El Comparados con placebo, todos presentan ma- estudio ATHENA47, realizado en más de 4000 pa- yor frecuencia de efectos adversos que llevan a la cientes con FA paroxística o persistente, mostró suspensión del fármaco y todos, excepto la amio- superioridad frente al placebo en el objetivo prin- darona y la propafenona, han presentado acción cipal de muerte u hospitalización por causa car- pro arritmogénica en los estudios de pacientes diovascular. El entusiasmo aparecido tras este es- con FA. No está claro si sus beneficios a largo pla- tudio no está justificado. En primer lugar, la supe- zo superan a sus riesgos. En la tabla 4 se indica rioridad obtenida en el ensayo es debida a una una propuesta de elección del antiarrítmico según menor necesidad de hospitalizaciones por FA y, la cardiopatía de base. de hecho, la indicación aprobada por la FDA es para reducir la necesidad de hospitalizaciones en Como tratamiento por el propio paciente de los la FA paroxística o permanente. Esto no corres- episodios de FA paroxística52 se utiliza la flecaini- ponde a un objetivo “relevante” y puede ser varia- da o la propafenona vía oral a dosis única alta (“pill ble según lugares, organización sanitaria, etc. in the pocket”) pero, antes de indicar esta modali- dad de tratamiento, debe probarse su eficacia y Además, la seguridad del fármaco está en entre- seguridad con el paciente monitorizado. dicho. El estudio ANDROMEDA48, realizado en pa- cientes con ingreso por insuficiencia cardiaca y Por tanto, la eficacia de los antiarrítmicos es li- disfunción sistólica severa, se suspendió precoz- mitada y su uso no está exento de efectos ad- mente por aumento de la mortalidad. Reciente- versos que en ocasiones pueden ser graves. Es mente también se ha interrumpido precozmente importante elegir el fármaco más apropiado se- el estudio PALLAS48, realizado en FA permanente gún las características del paciente y vigilar los con riesgo vascular alto, por aumento de proble- efectos adversos. mas cardiovasculares (multiplica por 2 el riesgo de muerte, el de ictus y el de hospitalización por insuficiencia cardiaca). La EMA49 recomienda res- La ablación de la FA1 tringir su uso y no utilizarla en FA permanente, ni en insuficiencia cardiaca, ni en disfunción sistóli- Consiste primordialmente en el aislamiento de las ca. Además, se observa un aumento de efectos venas pulmonares y su zona de desembocadura adversos a nivel hepático, pulmonar y cardiovas- en la aurícula (antro) del resto de la aurícula iz- cular que hay que tener en cuenta y vigilar. quierda. La mayoría de las veces se realiza con catéteres por vía percutánea (menos frecuente- La dronedarona no supone un avance importan- mente con cirugía), utilizando como fuente de te en el manejo de la FA debido a su baja efica- energía la radiofrecuencia (aunque hay otras fuen- cia en mantener el ritmo sinusal, su beneficio clí- tes alternativas). Respecto a otro tipo de ablacio- nico poco relevante, sus efectos adversos y pro- nes plenamente establecidas, es una técnica más blemas de seguridad no bien aclarados. compleja y laboriosa, menos eficaz, con mayor riesgo de complicaciones graves y con recidivas más frecuentes. El uso de antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal50-51 La mayoría de los estudios se han llevado a cabo en pacientes con FA paroxística sintomática con Para conseguir el éxito con la estrategia de con- cardiopatía estructural mínima o ausente y por trol del ritmo, la mayoría de las veces es necesario grupos experimentados. El éxito del procedimien- el uso de antiarrítmicos. Sin embargo, este grupo to al cabo de aproximadamente un año está en de fármacos tiene limitaciones importantes tanto torno al 80% en la FA paroxística y al 70% en la en lo referente a la eficacia como a la seguridad. FA persistente, precisando antiarrítmicos una ter- Los principales fármacos, ordenados de mayor a cera parte de los pacientes y no siendo infrecuen- menor eficacia, son: amiodarona, antiarrítmicos te la necesidad de repetir el procedimiento53,54. Un del grupo IB (flecainida y propafenona), sotalol y, 4% presentan complicaciones graves en relación por último, dronedarona. con el procedimiento. Las recurrencias a largo plazo (4-5 años) van del 25 al 40%, lo que pone en Respecto a la seguridad, la amiodarona es el úni- entredicho la capacidad “curativa” de la técni- co que puede utilizarse en presencia de cardiopa- ca55,56. Por otra parte, diversos estudios muestran tía estructural significativa, pero es el que presen- que la ablación es más eficaz que los antiarrítmi- ta más frecuencia de efectos adversos que obli- cos en el mantenimiento del ritmo sinusal en la FA gan a su retirada. En el apartado anterior se indi- paroxística1. Faltan datos para establecer mejor can las reservas existentes respecto al uso de la su papel en la FA persistente y en la FA con insufi- dronedarona. La flecainida y la propafenona no ciencia cardiaca. Tampoco conocemos su influen-
  7. 7. FIBRILACIÓN AURICULAR: ¿CONTROL DEL RITMO O DE LA FRECUENCIA? 71cia en la mortalidad y es un error considerar laablación como un método para evitar la anticoa-gulación. En la práctica clínica elAntes de plantear la ablación, se debe tener pre- control del ritmo se utilizasente la edad del paciente, sus síntomas, las al- injustificadamente en unternativas terapéuticas, el “daño” de la aurícula iz-quierda (historia y tipo de FA, tamaño auricular), la alto porcentaje deimportancia de la cardiopatía estructural y la ex- pacientes con FA.periencia del grupo que la realiza. Debe de haberun beneficio potencial suficiente que justifique unprocedimiento que es complejo y que puede tenercomplicaciones graves1.Se debe reservar la ablación para pacientes quepermanecen sintomáticos, especialmente FAparoxística, a pesar de un tratamiento médico El manejo de la FA en el joven se debe individua-apropiado de control de frecuencia y ritmo. lizar cuidadosamente. La estrategia de elección será con mucha frecuencia la de control del rit- mo, pero hay que tener presente los síntomas,El paciente joven1,57-59 los efectos adversos de los antiarrítmicos y los resultados locales con la ablación.En el joven se dan con más frecuencia formas deFA como la FA “aislada” (sin enfermedad cardio-pulmonar ni otras patologías como la hiperten- Qué nos dicen las guíassión arterial o la diabetes), la FA del deportista yformas familiares de FA, que están caracteriza- Las guías europeas1 plantean un esquema com-das generalmente por ausencia de cardiopatía plejo en el que la estrategia de control del ritmo seestructural, aurícula izquierda “normal”, bajo ries- indica sobre todo en tres grupos (recomendacióngo embólico y más alta probabilidad de mantener de clase I-IIa, con nivel de evidencia B-C):el ritmo sinusal. · Pacientes con mal control de síntomas con la es-Esta población está mal representada en los estu- trategia de control de frecuencia.dios que comparan la estrategia de control de fre- · Pacientes jóvenes.cuencia y control del ritmo, por lo que las conclu- · Pacientes con FA paroxística, especialmente sisiones de estos estudios no se pueden extrapolar es sintomática y sin cardiopatía estructural.al paciente joven. En esta población, aunque noestá demostrado, parece razonable adoptar de La indicación de la ablación en general se reservaforma predominante una estrategia de control del para los pacientes que permanecen sintomáticos aritmo. Además, el uso prolongado de algunos an- pesar de tratamiento médico óptimo (recomenda-tiarrítmicos como la amiodarona sería desaconse- ción de clase IIa-IIb, con nivel de evidencia A-C).jable y el uso de la ablación podría tener una indi-cación más amplia1,60. Las guías americanas3 no plantean un esquema claro y concreto de decisión sobre qué estrategiaEn los jóvenes es más frecuente la FA focal61, quese origina en focos ectópicos a nivel de la desem-bocadura de las venas pulmonares en la aurículaizquierda. Puede sospecharse ante ECG con ex-trasistolia auricular, a veces encadenada o con ra-chas de taquicardia auricular o FA recortada conondas de FA amplias. La ablación puede ser es-pecialmente útil en estos casos. Aunque es poco La dronedaronafrecuente, en la FA del joven sin aparente cardio- es poco eficaz parapatía estructural debe descartarse la presencia decanalopatías (síndrome de Brugada, QT largo y mantener el ritmo sinusalQT corto), que son mutaciones de los canales de y presenta problemas detransporte iónico relacionadas con la presencia dearritmias graves, las cuales pueden ser favoreci- seguridad relevantes nodas por el uso de antiaarítmicos. En la tabla 5 seexpresan las anomalías a descartar en la FA del bien aclarados.joven y los estudios diagnósticos pertinentes.
  8. 8. 72 BOLETÍN DE INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE NAVARRA de tratamiento escoger. Al igual que las guías eu- Probabilidad de recurrencia de la arritmia. Es un ropeas, también incorporan la ablación de la FA factor más fácil de identificar en las situaciones dentro de la estrategia de control del ritmo. Las extremas, pero más difícil en el resto. Las posibili- guías canadienses2 tampoco proponen un esque- dades de mantener el ritmo sinusal son máximas ma de decisión y basan la elección de la estrate- en la FA secundaria a un proceso que se ha solu- gia de control del ritmo en los síntomas del pa- cionado y en la FA reciente, sin hipertensión arte- ciente y las preferencias del mismo. Enumeran rial, insuficiencia cardiaca ni cardiopatía estructu- una serie de factores que podrían influir en la de- ral, con aurícula izquierda normal o ligeramente cisión de qué estrategia escoger: tipo de FA, sín- dilatada. tomas, edad, etc. También incorporan la ablación de la FA para pacientes con síntomas refractarios Seguridad. Es un aspecto a tener muy presente a al tratamiento farmacológico. la hora de indicar un tratamiento antiarrítmico así como en la indicación de la ablación. Recomendaciones prácticas para escoger Preferencias del paciente bien informado de ca- la estrategia más apropiada da una de las opciones. Los factores más importantes son: De todas formas, conviene resaltar que las estra- tegias de control de frecuencia o del ritmo no son Control de los síntomas. Si con la estrategia de opuestas sino complementarias y, a lo largo de la control de frecuencia hay buen control sintomáti- evolución en el tiempo de la FA, puede ser nece- co, éste será generalmente el tratamiento a seguir. sario cambiar de estrategia. Según nuestro crite- Ello es especialmente válido para el paciente de rio, la mayoría de los pacientes con FA son candi- edad, el paciente con FA persistente o el paciente datos a una estrategia inicial de control de fre- con cardiopatía estructural. cuencia y anticoagulación oral, planteando la es- trategia posterior de control del ritmo en los si- Edad. En el paciente joven es preferible intentar guientes casos: una estrategia de control del ritmo, incluida la · Mal control de los síntomas. ablación. De todas formas, se debe individualizar · Mal control de la frecuencia (riesgo de taquicar- en función del control sintomático y las probabili- diomiopatía) dades de recurrencia de la FA. · Pacientes jóvenes. · FA de reciente aparición con riesgo bajo de recu- Duración de la FA. En general en la FA paroxística rrencia. es preferible el control del ritmo. En la FA persisten- · “Clara” preferencia del paciente bien informado. te, la decisión estará en función de los síntomas, edad y probabilidad de mantener el ritmo sinusal. Conclusiones La elección entre control de frecuencia Los datos disponibles muestran una cardiaca o control del ritmo no es la decisión utilización excesiva de la estrategia de control más importante en el manejo de la FA y ambas del ritmo en la práctica clínica. estrategias deben verse más como complementarias que como antagónicas. La elección de la estrategia de control del ritmo debiera estar basada en la eficacia del La estrategia de control del ritmo no ha control de frecuencia cardiaca (síntomas y mal demostrado ser superior a la de control de la control de frecuencia), la edad más joven, la frecuencia cardiaca, ni en mortalidad ni en identificación de pacientes con bajo riego de aparición de ictus o embolismo ni en mejor recurrencia de la FA y la presencia de FA evolución de la insuficiencia cardiaca. Los secundaria a proceso reversible. beneficios sobre la calidad de vida tampoco son claros y puede dar lugar a más efectos En la elección de la estrategia de control del adversos y más hospitalizaciones. ritmo hay que tener en cuenta los efectos adversos de los antiarrítmicos, ser cuidadosos En la mayoría de la población con FA, la en la elección del más adecuado y seleccionar estrategia de control de frecuencia es la de bien al candidato a ablación. elección.
  9. 9. FIBRILACIÓN AURICULAR: ¿CONTROL DEL RITMO O DE LA FRECUENCIA? 73Tabla 1. Estratificación de Riesgo Embólico. Puntuación CHADS2.ACRÓNIMO DEFINICIÓN PUNTOS RECOMENDACIÓN SEGÚN PUNTOS C Insuficiencia cardiaca 1 H Hipertensión arterial 1 0 Aspirina o nada A Edad ≥ 75 años 1 1 ACO o aspirina (ACO preferente) D Diabetes 1 ≥ 2 ACO S2 Ictus o embolismo 2ACO = Anticoagulación oral.Tabla 2. Estratificación de Riesgo Embólico. Puntuación CHA2DS2-VASc.ACRÓNIMO DEFINICIÓN PUNTOS RECOMENDACIÓN SEGÚN PUNTOS C Insuficiencia cardiaca o FE ≤ 40% 1 H Hipertensión arterial 1 A2 Edad ≥ 75 años 2 0 Nada o aspirina (preferente nada) D Diabetes 1 1 ACO o aspirina (ACO preferente) S2 Ictus o embolismo 2 ≥ 2 ACO V Enf. vascular 1 A Edad 65-74 años 1 Sc Mujer 1ACO = Anticoagulación oral. Enf. Vascular = Infarto de miocardio, arteriopatía periférica o placas complejas en aorta. FE = Fracción de eyección.Tabla 3. Estudios clínicos de control de frecuencia vs control del ritmo en FA (1)ESTUDIO (AÑO) NÚM. EDAD MEDIA SEGUIMIENTO CRITERIOS DE INCLUSIÓN OBJETIVO PRINCIPAL (OP) RESULTADOS DE OP (%) PACIENTES (AÑOS) MEDIO (AÑOS) CONTROL DE CONTROL p FRECUENCIA RITMOPIAF (2000) 252 61 1 FA persistente Mejoría síntomas 60,8 55,1 0,32AFFIRM (2002) 4060 69,7 3,5 FAP o persistente Muerte 25,9 26,7 0,08 ≥ 65 años. Riesgo de ictus o muerteRACE (2002) 522 68 2,3 FA persistente o Muerte cardiovascular, 17,2 22,6 0,11 flutter de < 1 año y IC, hemorragia grave, 1-2 cardio- versiones marcapasos, embolia, en 2 años y ACO efectos graves de antiarrítmicoSTAF (2003) 200 66 1,6 FA persistente de < 2 años, Muerte, complicaciones 10 9 0,99 AI > 45 mm, IC NYHA II-IV, cerebrovasculares, RCP, FE < 45% emboliaHOT CAFÉ 205 60,8 1,7 FA persistente de < 2 años, Embolia, Hemorragia 1 3,9 >0,71(2004) 50-75 años mayor o intracranealAF-CHF (2008) 1376 66 3,1 FE ≤ 35%, síntomas Muerte cardiovascular 25 27 0,59 de IC, Hª de FA en últimos 6 mesesJ-RHYTHM 823 64,7 1,6 FAP Muerte, ictus sintomático, 22 15,3 0,012(2009) embolia, hemorragia mayor,discapacidad física opsicológicaACO: anticoagulación oral; AFFIRM: Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management; AI: aurícula izquierda; FA: fibrilación auricular;FAP: FA paroxística. FE: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HOT CAFÉ: How to Treat Chronic Atrial Fibrillation; IC: insuficiencia cardiaca;J-RHYTHM: Japanese Rhythm Management Trial for Atrial Fibrillation; NYHA: New York Heart Association; PIAF: Pharmacological Intervention inAtrial Fibrillation; RACE: RAte Control versus Electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation; RCP: reanimación cardiopulmonar; STAF: Strate-gies of Treatment of Atrial Fibrillation.
  10. 10. 74 BOLETÍN DE INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE NAVARRA Tabla 4. Elección de antiarrítmico para mantener el ritmo sinusal. SIN CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL CON CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL (O CON CARDIOPATÍA LEVE) Sin cardiopatía estructural (o con cardiopatía leve) HVI: Dronedarona* (amiodarona en 2ª línea) Primera elección: Flecainida, propafenona, sotalol Enfermedad coronaria: Sotalol, dronedarona* (amiodarona en 2ª línea) Segunda elección: Dronedarona* Insuficiencia cardiaca: Amiodarona Tercera elección: Amiodarona (*) Con la dronedarona hay aún poca experiencia y no está claramente establecido su lugar. Tabla 5. FA en el paciente joven. Procesos a considerar. PROCESOS ESTUDIOS INICIALES Cardiopatía estructural Hª clínica. ECG. Ecocardiograma Patología pulmonar Hª clínica. Rx tórax. Pruebas funcionales. Estudio del sueño FA familiar Hª familiar Canalopatías Hª familiar. ECG Disfunción tiroidea Hormonas tiroideas Otros: HTA. Diabetes. Tabaco. Insuficiencia renal. Alcohol. Obesidad. Atletas o ejercicio vigoroso. Ateroesclerosis subclínica Bibliografía 1. Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación 10. Nieuwlaat R, Dinh T, Olsson SB, Camm AJ, Capucci A, auricular. 2.ª edición corregida. Grupo de Trabajo para el Ma- Tieleman RG, Lip GY, Crijns HJ; Euro Heart Survey Investiga- nejo de la Fibrilación Auricular de la Sociedad Europea de Car- tors. Eur Heart J 2008;29:915 diología (ESC). Rev Esp Cardiol 2010;63:1483.e1-e83 11. Roy D, Talajic M, Nattel S, Wyse DG, Dorian P, Lee KL, 2. Gillis AM, Verma A, Talajic M, Nattel S, Dorian P, and the Bourassa MG, Arnold JM, Buxton AE, Camm AJ, Connolly SJ, CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee. Canadian Car- Dubuc M, Ducharme A, Guerra PG, Hohnloser SH, Lambert J, diovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines 2010: Rate Le Heuzey JY, O’Hara G, Pedersen OD, Rouleau JL, Singh BN, and Rhythm Management. Canadian Journal of Cardiology Stevenson LW, Stevenson WG, Thibault B, Waldo AL. Atrial 2011;27:47. 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