Atles sobre MRGE

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Atles sobre MRGE

  1. 1. ATLAS sobre E NFERMEDAD por R EFLUJO G ASTRO- E SOFÁGICO Publicado por: Federico Argüelles-Arias, Manuel Rodríguez-Téllez, Juan Manuel Herrerías
  2. 2. Editan: Federico Argüelles-Arias Manuel Rodríguez-Téllez Juan Manuel Herrerías Sulime Diseño de Soluciones, S.L. (www.sulime.net) ISBN: 978-84-938007-1-0 Depósito legal: M-40582-2010 Imprime: Gráficas Prado & Robepra, S.L. Copyright © 2010 Sulime Diseño de Soluciones, S.L. Todos los derechos reservados. Ningún fragmento, imagen, figura o gráfico de esta publicación puede ser reproducido o transmitido de forma alguna o por ningún medio electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones, o cualquier sistema de almacenamiento o de recuperación de datos, sin el permiso expreso por escrito del editor. SULIME DISEÑO DE SOLUCIONES, S.L. Glorieta Fernando Quiñones, s/n Edificio Centris Planta Baja Semisótano, Módulo 7A 41940 Tomares. Sevilla. España. Tel. +34 954 15 75 56 Fax. +34 954 15 00 42 EMAIL: sulime@sulime.net URL: www.sulime.net
  3. 3. ATLAS sobre E NFERMEDAD por R EFLUJO G ASTRO- E SOFÁGICO Publicado por: Federico Argüelles-Arias, Manuel Rodríguez-Téllez, Juan Manuel Herrerías
  4. 4. Realizar el prólogo a un libro siempre es dicho que es un compromiso, y lo es en buena parte, PRÓLOGO porque uno puede caer en la adulación fácil. Un libro es siempre una obra de trascendencia por cuanto que los que lo realizan ponen en él trabajo, ilusión, esmero y todo su saber, atributos de los que deben estar adornados sus autores para que dicha empresa cumpla los fines propuestos. Los editores del Atlas sobre Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico, los doctores Federico Argüelles-Árias, Manuel Rodríguez-Téllez y Juan Manuel Herrerías, son personas de solvencia demostrada para acometer un proyecto de esta índole. Sus conocimientos y trayectorias en el campo de la enfermedad por reflujo les avalan para ello, pero además su capacidad de trabajo e ilusión desbordan en el día a día a quienes les conocen y trabajan en cercanía. Mucho se ha escrito sobre la enfermedad por reflujo desde todos los ángulos, pero apenas algu- nos autores la han abordado como se hace en este Atlas. El planteamiento de combinar la riqueza de imá- genes con textos imprescindibles para su entendimiento hace que goce de un gran atractivo. Atractivo, no solo para médicos en formación sino también para médicos especialistas en aparato digestivo ya formados, incluso de otras especialidades. El libro está dividido en nueve capítulos donde se exponen desde los cono- cimientos e imágenes más conocidas y tradicionales, hasta otras inéditas y en ocasiones impactantes sobre las diferentes técnicas que son hoy día utilizadas en patología digestiva y en el diagnóstico, seguimiento y mejor conocimiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Capítulos como el de capsuloendoscopia son realmente novedosos y ya de por sí justifican el libro. Los editores, además, han contado con un conjunto de expertos en esta enfermedad que han permanecido fieles a la unidad que en todo momento se ha querido dar a la obra. Estamos convencidos de que el rigor científico y la calidad de las imágenes de todos los capítulos avalan sin duda el seguro éxito del presente Atlas. Éxito seguro porque trascienden en él el conocimiento, trabajo, ilusión, y esmero puesto por los autores acertadamente dirigidos por los editores. Manuel Díaz-Rubio Presidente de la Real Academia Nacional de Medicina
  5. 5. Nuestro agradecimiento a todos los autores por su excelente contribución, a SULIME Diseño AGRADECIMIENTOS de Soluciones por la impecable edición de este Atlas, y a AstraZeneca por su apoyo a la elaboración de la obra. Igualmente un especial agradecimiento al Excmo. Sr. D. Manuel Díaz-Rubio, Presidente de la Real Academia Nacional de Medicina, por su prologado del Atlas. Esperamos que este Atlas ayude a los estudiosos de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico a reconocer mejor las imágenes patológicas de los diversos desórdenes que la constituyen. Sevilla, Noviembre de 2010 Federico Argüelles-Arias Manuel Rodríguez-Téllez Juan Manuel Herrerías
  6. 6. ÍNDICE Capítulo 1. Imágenes endoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE. 01 Capítulo 2. Registros manométricos y pHmétricos en la ERGE. 23 Capítulo 3. Imágenes clínicas de las manifestaciones extraesofágicas de la ERGE. 51 Capítulo 4. Imágenes de los tratamientos endoscópicos de la ERGE. 67 Capítulo 5. Imágenes del tratamiento quirúrgico de la ERGE y sus complicaciones. 83 Capítulo 6. Imágenes capsuloendoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE. 101 Capítulo 7. Anatomía Patológica de las complicaciones de la ERGE. 117 Capítulo 8. Esofagitis no pépticas (ENP). 133 Capítulo 9. Esofagitis eosinofílica. 151
  7. 7. LISTA DE COLABORADORES Argüelles-Arias, F. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Caunedo Álvarez, A. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Díaz-Rubio García, M. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Esteban-Carretero, J. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Torrecárdenas. Almería. Galera-Ruiz, H. Servicio de ORL. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. García-Escudero, A. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. García-Sánchez, R. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. González-Cámpora, R. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Herrerías-Gutiérrez, J.M. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Lázaro-Sáez, M. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Torrecárdenas. Almería. Machuca-Portillo, G. Departamento de Estomatología, Facultad de Odontología, Universidad de Sevilla. Martínez-Amate, E. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Torrecárdenas. Almería. Morales-Barroso, M.L. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Morales-Conde, S. Unidad de Cirugía Laparoscópica. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla. Pellicer-Bautista, F. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Pérez de la Serna-Bueno, J. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Rey Díaz-Rubio, E. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Rodríguez-Téllez, M. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Romero-Vázquez, J. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Ruiz de León-San Juan, A. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. San Juan-Acosta, M. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Umbría-Jiménez, S. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
  8. 8. AINES Antiinflamatorios no esteroideos ABREVIATURAS ATI Anticuerpo frente infliximab CE Cápsula endoscópica CCR Cáncer colo-rectal CDAI Crohn´s disease activity index CDEIS Índice de actividad endoscópica del grupo francés CI Colitis indeterminada CP Cápsula Patency CU Colitis Ulcerosa CMUSE Cryptogenic multifocal ulcerous stenosing enteritis CNSU Chronic non-specific multiple ulcers of small intestine DALM Displasia asociada a masa o lesión EC Enfermedad de Crohn EIINC Enfermedad Inflamatoria Intestinal no confirmada EDB Enteroscopia de doble balón EII Enfermedad Inflamatoria Intestinal EIO Enteroscopia intraoperatoria EOP Enteroscopia oral de pulsión ERGE Enfermedad por reflujo gastroesofágico EVC-EC Escala de valoración capsuloendoscópica en la Enfermedad de Crohn FICE Cromoendoscopia inteligente HDOO Hemorragia digestiva de origen oscuro ID Intestino delgado IBDQ Índice de calidad de vida IV Intravenoso IFX Infliximab MCO Medios de contraste oral ORL Otorrinolaringología PCDAI Índice de actividad perianal modificado para población pediátrica PDAI Índice de actividad perianal PEG Polietilenglicol RFL Reflujo faringo-laríngeo RGE Reflujo gastroesofágico Short-IBDQ Versión reducida del índice de calidad de vida SPIR Supresión grasa TAC Tomografía computarizada TNF-α Factor de necrosis tumoral alfa
  9. 9. CAPÍTULO 1 Imágenes endoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE M.L. Morales-Barroso, A. Caunedo-Álvarez, F. Pellicer-Bautista Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
  10. 10. CAPÍTULO 1 Imágenes endoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE M.L. Morales-Barroso, A. Caunedo-Álvarez, F. Pellicer Bautista Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Introducción ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO La enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE), se es importante establecer en qué momento debemos comenzar a ha definido clásicamente como la presencia de lesiones o sínto- considerarlos patológicos. En general, es criterio de ERGE la pre- mas atribuibles al material refluido desde el estómago, lo suficien- sencia de síntomas leves dos o más veces a la semana, siendo temente importantes como para empeorar la calidad de vida1. suficiente uno si éstos son de intensidad moderada o intensa. En el American Journal of Gastroenterology de Agosto Su prevalencia real es difícil de calcular, muchos de del 2006, se publicó una revisión de la ERGE realizada por un estos enfermos no llegan a consultas especializadas y son trata- grupo de consenso internacional que tuvo lugar en la ciudad de dos por su médico en atención primaria, o guiados por consejos Montreal. En esta reunión se propuso una nueva definición de de amigos y familiares se automedican. A pesar de ello, la ERGE ERGE, considerándola como la enfermedad que se desarrolla representa el 5% de las consultas en la atención primaria de los cuando el contenido del estómago refluye al esófago y causa países occidentales6. síntomas molestos y/o complicaciones2. Adquiere una gran re- levancia la percepción que tiene el paciente de sus síntomas, y Determinar el momento en que los síntomas de ERGE él decide cuando éstos afectan negativamente a su calidad de perjudican la calidad de vida también es difícil. Un estudio muestra vida. que el 90% de los pacientes tratados de ERGE aceptan tener un buen control de la enfermedad cuando los síntomas son leves y Los nuevos criterios de Roma III reafirman la diferencia se presentan una vez a la semana. Cuando estos síntomas se entre ERGE y los trastornos funcionales del esófago3. presentan de dos a cuatro días a la semana, el porcentaje dismi- nuye al 35%5. La importancia de la ERGE radica en su alta prevalen- cia, su impacto en la calidad de vida y, por lo tanto, en el alto Un estudio realizado en España mediante encuesta te- número de recursos sanitarios que utiliza. lefónica, a una muestra representativa de la población general de 40 a 90 años, estimó una prevalencia semanal de síntomas En EEUU se estima una incidencia de ERGE de 5.4 del 9.8%7. En otro estudio la prevalencia se estimó alrededor del casos por cada 1000 personas al año. El coste anual de su 15% (IC95%: 13.2-16.2), con una prevalencia mensual de pirosis manejo se calcula en 9 billones de dólares4. del 32% y de regurgitación del 22%. Se considera que está en el origen del uno por ciento del absentismo laboral total8. Los síntomas típicos (pirosis y regurgitación) están pre- sentes en gran parte de la población, se estima que en occidente Una revisión reciente parece mostrar un incremento de lo sufren el 25% de los adultos, el 12% semanalmente y el 5% a la prevalencia de ERGE en las dos últimas décadas. Esta tenden- diario5. Dado la alta prevalencia de estos síntomas en la población cia podría contribuir en un futuro al incremento en la incidencia de las complicaciones asociadas a la ERGE9.
  11. 11. Imágenes endoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE - Morales-Barroso, M. L. 3 Fisiopatología intragástrica potencia la existencia del reflujo al alterar el equili- brio de presiones entre el estómago, el EEI y el esófago. El paso del contenido gástrico al esófago es un proceso fisiológico común en la mayoría de la población y que en pequeña Diversos factores constitucionales y ambientales se han cuantía no es un hecho patológico. implicado en la aparición de esofagitis por reflujo, por diferentes mecanismos. La obesidad, probablemente por un aumento de En circunstancias normales, la frecuencia de los episo- la presión intraabdominal y fármacos y alimentos, al disminuir la dios de reflujo es pequeña, el tiempo de contacto del ácido gástri- presión esfinteriana10. co con la mucosa esofágica es corto y la resistencia del esófago a los agentes agresivos está preservada. La posible contribución de la hernia de hiato a la ERGE es motivo de controversia. Actualmente parece que la hernia de El reflujo gastroesofágico patológico se produce por el hiato posee una gran importancia en los pacientes con esofagitis fracaso de los mecanismos de defensa, como la disminución de grave, estenosis péptica o esófago de Barrett. El 54-94% de los presión del esfínter esofágico inferior (EEI), un defecto en el acla- pacientes con esofagitis por reflujo tiene hernia hiatal, un porcen- ramiento esofágico, la disminución de la resistencia esofágica por taje muy superior a la población sana11. trastornos en el vaciamiento gástrico o el aumento de los factores agresivos, como el ácido y pepsina de origen gástrico y el reflujo La hernia hiatal impide el correcto funcionamiento del gastroduodenal. EEI por varios mecanismos y dificulta la eliminación del ácido esofágico. Existe una interacción significativa entre la hernia de La incompetencia del EEI es una de las causas favo- hiato y la presión del EEI, de tal modo que el riesgo de reflujo recedoras más conocidas de la ERGE. El esfínter pierde su ca- aumenta al disminuir la presión basal del EEI, un efecto que se pacidad de válvula antirreflujo cuando su presión de reposo es ve considerablemente amplificado por la presencia y el aumento anormalmente baja, inferior a los 8 mm Hg (esfínter hipotónico), del tamaño de la hernia12. cuando su longitud es pequeña, menos de 2 cm (esfínter corto) o cuando su situación en la unión toracicoabdominal es inade- cuada (esfínter intratorácico). Aunque la ERGE puede existir en Clínica pacientes cuyo EEI tenga una presión basal normal. Esto, nor- malmente se debe a la aparición de relajaciones espontáneas del La ERGE se ha diagnosticado clásicamente por la pre- esfínter, no relacionadas con la deglución, que permiten el paso sencia de pirosis y regurgitación ácida, siendo estos los síntomas del contenido gástrico al esófago. Los aumentos de presión intra- típicos de la enfermedad. Existen otros síntomas menos típicos abdominal también favorecen el reflujo gastroesofágico. como los eructos, el dolor torácico no cardiaco y otros que deno- minamos atípicos o extraesofágicos, como son la tos o la sensa- Otro de los factores que determinan la aparición de ción de globo faríngeo. esofagitis por reflujo es la alteración del aclaramiento esofágico (capacidad del esófago en vaciar de forma rápida y completa el En el consenso de Montreal se dividió la ERGE en dos contenido gástrico refluido). En el aclaramiento esofágico parti- grupos sindrómicos diferentes2: cipan tres factores. En primer lugar, la acción de la gravedad: el aclaramiento es más eficaz en bipedestación que en decúbito. - Síndromes esofágicos: En segundo lugar, participa la acción de la saliva con su capaci- dad de arrastre y tamponamiento. Y, en tercer lugar, y de forma o Síndromes sintomáticos: clínica típica de reflujo gas- fundamental, la actividad motora normal del esófago determina el troesofágico (pirosis, regurgitación y dolor torácico por reflujo). correcto vaciamiento esofágico del material gástrico refluido. Por o Síndromes con lesión esofágica: serían las complica- último, el desarrollo o no de lesiones esofágicas depende de la ciones (esofagitis por reflujo, estenosis por reflujo, esófago de resistencia de la mucosa para soportar los factores agresivos. Barrett y Adenocarcinoma). En la aparición de ERGE pueden participar también fac- - Síndromes extraesofágicos: tores propiamente gástricos. Así, la hipersecreción ácida, con el consiguiente aumento de volumen intragástrico, favorece el o Asociaciones establecidas: tos por reflujo, laringitis por reflujo. El vaciamiento gástrico enlentecido predispone también al reflujo, asma por reflujo y erosiones dentales por reflujo. paso del contenido gástrico al esófago. El aumento de la presión o Asociaciones propuestas: faringitis, sinusitis, fibrosis
  12. 12. 4 CAPÍTULO 1 pulmonar idiopática y otitis media recurrente. de la cena. Son estos síntomas extraesofágicos los peores conoci- El uso de los IBP ha demostrado ser eficaz en el trata- dos y los que más confunden al enfermo y al médico, retrasando miento y prevención de los síntomas de ERGE y de la esofagitis. el diagnóstico y el tratamiento. Asimismo, también podemos en- Los tratamientos a demanda e intermitentes, aunque no son tan contrar pacientes que sufren reflujo gastroesofágico patológico y eficaces como el tratamiento de mantenimiento crónico de estos se encuentran asintomáticos. pacientes. En general, los pacientes tienden a utilizar el trata- miento a demanda y, por lo tanto, su prescripción parece razona- Las complicaciones esofágicas de la ERGE son la eso- ble en los pacientes que presenten síntomas leves o moderados. fagitis por reflujo, la aparición de hemorragias o estenosis, el El uso a demanda e intermitente de los IBP ha demostrado ser esófago de Barrett y el adenocarcinoma esofágico. eficaz en los pacientes con ERGE no erosiva. Los estudios de coste-efectividad concluyen que, desde un punto de vista de con- Las más frecuentes son las erosiones esofágicas y la tención de costes, el tratamiento a demanda con IBP, ya que se esofagitis por reflujo. El resto son menos frecuentes13, 14. ha demostrado ser eficaz, parece adecuado. La mayoría de los pacientes, con o sin recomendación médica terminan realizando tratamiento a demanda15. Los tratamientos a demanda e intermi- Diagnóstico tentes no son eficaces en los pacientes con esofagitis grave. No debemos olvidar que la ERGE es una enfermedad Debemos entender que la ERGE es una afección crónica benigna, aunque en ocasiones la cronicidad de los síntomas y su que en muchos casos va a recidivar sin tratamiento con IBP, in- intensidad pueden interferir con nuestras actividades diarias. dependientemente de si existe o no esofagitis. Un 75% de los pacientes sin esofagitis padecen recaídas sintomáticas antes de La pirosis y la regurgitación son los síntomas típicos de seis meses en comparación con un 90% en los que sí presentan ERGE, y con ellos y siempre que no existan síntomas de alarma, esofagitis. La esofagitis recidivará en un 55-80% de los pacientes podemos establecer el diagnóstico clínico de ERGE e iniciar tra- antes de tres meses y en un 60-90% antes de los seis meses, tamiento sin necesidad de realizar otras pruebas complementa- independientemente de cuál haya sido el tratamiento realizado. rias. Los estudios realizados en ERGE establecen como cos- Cuando los pacientes presentan estos síntomas, la te-efectivas las siguientes actuaciones: sensibilidad y la especificidad para el diagnóstico de ERGE se calcula que son del 75-83% y el 55-63%, respectivamente. 1. Manejar el Reflujo Gastroesofágico típico y sin sínto- mas de alarma sin endoscopia. Cuando realizamos el diagnóstico clínico de ERGE está 2. Realizar un test de prueba de inhibición ácida potente indicado tratamiento empírico o ensayo terapéutico con inhibi- y prolongada (dos semanas). dores de la bomba de protones (IBP) a dosis dobles, al menos 3. Si existe respuesta a IBP, disminuir progresivamente durante dos semanas y posteriormente valorar la respuesta. la dosis de IBP es coste-efectivo. 4. Si no existe respuesta, es probable que sea coste- Los IBP son fármacos antisecretores que actúan sobre efectivo realizar una impedanciometría más una pHmetría, que la bomba de protones de las células parietales. Son más efica- permitirá orientar el 30% de los pacientes que no responden al ces que los antagonistas H2 en el tratamiento a corto plazo de la tratamiento16. ERGE típica y de la esofagitis por reflujo. La primera opción de tratamiento en el síndrome típico y la esofagitis por reflujo gas- Cuando el paciente presenta factores de riesgo, signos troesofágico, tanto en la fase aguda como durante el periodo de de alarma o no responde al tratamiento médico, es necesario rea- mantenimiento debería realizarse siempre con IBP. lizar un diagnóstico diferencial. El efecto de los IBP se hace máximo cuando adminis- Las principales técnicas que nos permiten confirmar el tramos la dosis adecuada y se toma antes de las comidas. Se diagnóstico de ERGE y descartar otras patologías son la pHme- recomienda tomarlos antes del desayuno. En pacientes que no tría, la manometría esofágica, el tránsito gastroesofágico y la fi- responden a la dosis estándar, se acepta utilizar dosis dobles y brogastroduodenoscopia. repartir la dosis diaria en dos tomas, antes del desayuno y antes
  13. 13. Imágenes endoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE - Morales-Barroso, M. L. 5 No todos los pacientes que padecen ERGE tienen lesio- de dos pliegues de la mucosa. nes esofágicas acompañantes. Es posible ver importantes lesio- - Grado C: Una (o más) lesiones de la mucosa, que se nes producidas por reflujo, sin síntomas, y otros muy sintomáticos extienden más allá de la parte superior de dos pliegues de la con una endoscopia negativa o ERGE no erosiva. Existe la posi- mucosa pero que afectan a menos del 75% de la circunferencia bilidad de que sin existir reflujo patológico, un paciente sintomáti- esofágica. co o no, puede presentar lesión esofágica. - Grado D: Una (o más) lesiones de la mucosa, que afectan al menos al 75% de la circunferencia esofágica. No existe correlación entre las manifestaciones clínicas, la intensidad del reflujo y el grado de lesión esofágica. Clasificación de Savary-Miller21: El impacto de la ERGE sobre la calidad de vida, también - Grado 0: Mucosa esofágica normal. se ha visto que es independiente de la presencia de esofagitis, - Grado I: Edema, eritema y/o friabilidad de la mucosa, e incluso se ha observado que es mayor en aquel paciente con no concluyentes por encima de la unión escamocolumnar. ERGE no erosiva. - Grado II: Erosiones longitudinales concluyentes no cir- cunferenciales. La fibrogastroscopia es la técnica de elección en un - Grado III: Erosiones longitudinales confluyentes y cir- paciente con diagnóstico dudoso, cuando existe sospecha de cunferenciales que sangran con facilidad. presentar alguna complicación de ERGE o si presenta síntomas - Grado IV: Úlceras, estenosis o acortamiento. anormalmente frecuentes o severos. Se considera que entre un - Grado V: Esófago de Barrett. 30-70% de los pacientes con clínica típica de ERGE no van a presentar manifestaciones endoscópicas de ésta, lo que antes La clasificación de Savary-Miller es la más utilizada hemos denominado endoscopia negativa17. desde hace años, desde hace unos diez existe la de los Ángeles, más simple y bien aceptada en la práctica diaria e investigación22, 23 . En esta última clasificación las complicaciones del reflujo gas- Esofagitis por reflujo gastroesofágico troesofágico crónico, como son las úlceras, las estenosis y el esófago de Barrett, se puntúan como entidades separadas. Existen pocos estudios sobre la prevalencia de la eso- fagitis en la población general. Si tenemos en cuenta algunas Existe otra clasificación, sin tanta difusión, probable- series, entre las personas con síntomas de ERGE, la esofagitis mente por su complejidad, denominada MUSE24. estaba presente en el 24.5% y el 36.8% de las personas con eso- fagitis no referían síntomas18. Se estima que del 30% al 70% de los pacientes con clínica típica de ERGE a los que se les realiza una endoscopia no La importancia y duración de los síntomas guarda poca presentan ninguna lesión esofágica17, 25, 26, presentan una ERGE relación con la presencia y gravedad de la esofagitis y la exposi- no erosiva. Esto explica por qué no es necesario realizar una en- ción del esófago al ácido5, 19. doscopia a todos los pacientes con clínica típica, ya que la ausen- cia de lesiones no descarta la enfermedad. Endoscópicamente, la esofagitis por reflujo se presenta como lesiones visibles en la mucosa esofágica o en la unión gas- Factores como la frecuencia y la duración de los episo- troesofágica, que pueden aparecer intermitentemente. dios de reflujo, son los mejores predictores de la presencia de le- siones esofágicas, aunque no se correlacionan con la severidad Existen varios sistemas de clasificación de la esofagitis de éstas. Los síntomas no son buenos predictores de los hallaz- endoscópica: gos endoscópicos en cada paciente en particular26. Clasificación de Los Ángeles20: En pacientes de edad se observan lesiones esofágicas más severas que en pacientes más jóvenes con sintomatología - Grado A: Una (o más) lesiones de la mucosa, de longi- similar27. tud máxima de 5 mm que no se extienden entre la parte superior de dos pliegues de la mucosa. Histopatológicamente, estas esofagitis presentan un - Grado B: Una (o más) lesiones de la mucosa, de longi- aumento de polimorfonucleares y mononucleares, hiperplasia tud superior a 5 mm, que no se extienden entre la parte superior de células basales y elongación de las papilas28, probablemente
  14. 14. 6 CAPÍTULO 1 estos cambios estén presentes en la mucosa esofágica de pa- mente de la técnica utilizada, el alivio de los síntomas se consigue cientes con ERGE y esófagos macroscópicamente normales. Sin en el 95% de las dilataciones. Suelen ser necesarias redilatacio- embargo, no es fiable el diagnóstico basado en estos datos29. nes para conseguir un efecto permanente; el uso mantenido de IBP ha permitido reducir espectacularmente la necesidad de dila- Existen evidencias de que las lesiones visibles son taciones repetidas y los costes de los tratamientos a éstos34. signos más seguros para el diagnóstico que otros hallazgos, como eritema de la unión gastroesofágica o irregularidades de la línea Z30, 31. Esófago de Barrett El Esófago de Barrett se describe como la presencia Hemorragia por reflujo gastroesofágico de lengüetas o islotes de mucosa de aspecto ectópico que as- cienden desde la unión esofagogástrica, correspondiéndose El sangrado de la mucosa esofágica suele ser producido con la presencia de metaplasia intestinal. Se estima que existe en pacientes con úlceras esofágicas32 y no es muy frecuente. en un 10% de los pacientes con ERGE. Se clasifica en esófago de Barrett corto, cuando la afectación es menor de 3 cm y largo Puede presentarse como una hemorragia aguda o como cuando es mayor de 3 cm, aunque esta distinción es discutida por una anemia microcítica, secundaria a pérdidas microscópicas de algunos autores. forma crónica. La esofagitis que acompaña al esófago de Barrett puede curarse fácilmente con un tratamiento con IBP, sin embargo es Estenosis péptica esofágica rara la regresión de la metaplasia intestinal (salvo pequeños islotes escamosos) a pesar de tratamiento con altas dosis de La disfagia es un síntoma bastante frecuente en pa- IBP35. Actualmente se recomienda el tratamiento con IBP a dosis cientes con esofagitis. Cuando ésta es persistente y/o progresiva como la ERGE crónica. Algunos autores recomiendan tratamien- debe considerarse un síntoma de alarma y debemos descartar to con IBP a dosis máxima, ya que se piensa que el reflujo ácido estenosis y cáncer de esófago. continuo sobre este epitelio podría favorecer la aparición de dis- plasia y cáncer36, aunque aún no disponemos de estudios clíni- El grado de disfagia en los pacientes con estenosis eso- cos controlados. fágica depende del diámetro de la estenosis y de la gravedad de la esofagitis. Cuando la luz es menor de 13 milímetros de diáme- Los pacientes con Barrett refieren menos síntomas, más tro, la disfagia es habitual y es necesario el tratamiento con dila- leves y menos frecuentes37. Las guías de práctica clínica reco- taciones33. miendan la realización de una endoscopia en pacientes con sín- tomas crónicos de ERGE, pues son los que más comunmente La estenosis péptica del esófago, es algo más frecuente presentarán un esófago de Barrett38, aunque no existen suficien- que la hemorragia péptica, se calcula que complica la ERGE de tes estudios de coste efectividad que apoyen esta recomenda- un 10-15% de los pacientes diagnosticados de esofagitis, aumen- ción. tando hasta un 23% si no han recibido tratamiento con IBP. La imagen endoscópica proporciona pocos detalles de La mayoría de los enfermos que la presentan a una los cambios que se están produciendo en la mucosa, siendo im- edad avanzada, probablemente guarde relación con una ERGE posible diferenciar la metaplasia intestinal, gástrica y la displa- de larga evolución. sia. Nuevas técnicas endoscópicas están siendo desarrolladas para poder marcar estas diferencias y que puedan ser visibles Endoscópicamente se observa una reducción perma- bajo visión endoscópica, permitiendo un diagnóstico más fino y nente del calibre de la luz esofágica, con una mucosa de aspecto la toma dirigida de biopsias, disminuyendo de esta manera los normal causada por la ERGE y que puede permitir o no el paso falsos negativos. La magnificación endoscópica, la cromoen- del endoscopio. Se deben tomar biopsias de la estenosis para doscopia, la espectroscopia tisular, la tomografía de coherencia realizar un diagnóstico diferencial. óptica o la autofluorescencia endoscópica son algunas de estás técnicas, aunque ninguna se usa de forma rutinaria en la práctica El tratamiento se realiza mediante la dilatación de la es- clínica. tenosis, mediante dilatadores y vía endoscópica. Independiente-
  15. 15. Imágenes endoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE - Morales-Barroso, M. L. 7 La importancia del diagnóstico del esófago de Barrett gilancia produzca más daños que beneficios, sea muy costosa y radica en que se estima que incrementa en un 0.5-1% anual el confiera una menor calidad de vida41-42. riesgo de adenocarcinoma esofágico39. La prevalencia de adeno- carcinoma en los pacientes con esófago de Barrett y displasia de Sin embargo, actualmente se mantiene la recomenda- alto grado es del 35-40%. ción de seguimiento, aunque se debe informar al paciente de los posibles beneficios de la detección precoz, la baja probabilidad Es éste el motivo por el que se recomienda su segui- de desarrollar cáncer, la escasa efectividad de la endoscopia y el miento con revisiones endoscópicas y toma de biopsias (en los riesgo de morbilidad física y psicológica que comportaría la vigi- cuatro cuadrantes y cada 2 cm en el Barrett largo, ya que los lancia41. focos de displasia suelen ser multifocales), buscando la detec- ción precoz de signos de malignización. Parece que en el Barrett corto el riesgo degenerativo es menor. Aunque no existen estu- Adenocarcinoma esofágico dios prospectivos, la experiencia confirma que los tumores diag- nosticados durante los controles endoscópicos se encuentran en El cáncer de esófago es una neoplasia con alta mor- estadíos más precoces. talidad, la supervivencia a los 5 años continua siendo inferior al 10%44. No se han realizado estudios prospectivos sobre el in- tervalo más adecuado para el control endoscópico de estos pa- En las dos últimas décadas su incidencia ha aumenta- cientes, pero existen varias guías clínicas. La mayoría dividen el do considerablemente, actualmente ha sobrepasado a la inciden- seguimiento en tres categorías, teniendo en cuenta la ausencia o cia de cáncer escamoso45, aunque las tasas siguen siendo muy presencia de displasia y el grado de ésta (al menos en dos biop- bajas. sias). El American College of Gastroenterology recomienda una endoscopia con toma de biopsias cada 3 años en los pacientes Quizás esto se deba al aumento de la incidencia del sin displasia, si existe displasia de bajo grado el control debe ser esófago de Barrett y su relación con el adenocarcinoma de anual y si el grado de displasia es alto deben realizarse controles esófago. El 30% de los pacientes con esófago de Barrett y displa- cada 3 meses, si esta displasia es unifocal, y tratamiento cuando sia de alto grado terminan desarrollando un adenocarcinoma. la displasia es multifocal38. Estudios retrospectivos muestran que 3 de cada 4 perso- La resección del esófago de Barrett (sobre todo en nas con cáncer gastrointestinal presentaban síntomas de alarma casos de displasia de alto grado) previene la evolución a cáncer. en el momento del diagnóstico46. Sin embargo, una reciente revi- Sin embargo, la esofaguectomía es una cirugía complicada, con sión estima que la sensibilidad de los síntomas de alarma varía una alta morbi-mortalidad. Por ello, se han desarrollado técni- entre el 0 y el 83% y la especificidad entre el 40 y el 98%, aunque cas menos agresivas como son las terapias ablativas endoscó- con estudios muy heterogéneos45. En el Reino Unido sólo se picas, el láser, la electrocoagulación multipolar, la coagulación diagnosticó de cáncer gastrointestinal al 4% de los pacientes de- con plasma de argón y la resección endoscópica de la mucosa rivados por síntomas de alarma47. (mucosectomía)40. Estas técnicas han demostrado ser efectivas en el tratamiento de la mucosa en un 70-80% de los pacientes, A continuación se presentan imágenes endoscópicas de pero en ocasiones se observa bajo la nueva mucosa restos de ERGE, imágenes 1-40. metaplasia intestinal. Aunque son menos agresivas que la esofaguectomía, no deben utilizarse como tratamiento del esófago de Barrett a BIBLIOGRAFÍA menos que exista displasia. 1. Dent J, Brun J, Fendrick AM, Fennerty MB, Janssens J, Kahrilas PJ et Diversas revisiones, a partir de estudios no aleatoriza- al. An evicenced-based appraisal of reflux disease management. The dos encuentran que los programas de vigilancia no son efecti- Genval Workshop report. Gut 1999: 44 (suppl 2): S1-S16. vos41-43. 2. Vakil N, Van Zanten S, Kahrilas P, Dent J, Jones R, Global Consen- sus Group. The Montreal Definition and Classification of gastroesoph- Los estudios de coste-efectividad y los diferentes ageal reflux disease: A global evidence-Based Consensus. American modelos de coste-utilidad observan que es probable que la vi-
  16. 16. 8 CAPÍTULO 1 Journal of Gastroentreology. 2006; 101: 1900-1920. 18. Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, Johansson SE, Lind T, Bolling-Stern- 3. Galmiche JP, Clouse RE, Balint A, Cook IJ, Kahrilas PJ, Paterson WG evald E, et al. High prevalence of gastroesophageal reflux symptoms and et al. Functional esophageal reflux disorders. Gastroenterology 2006; esophagitis with or without symptoms in the general adult Swedish popu- 130: 1459-65. lation: a Kalixanda study report. Scand J Gastroenterol 2005; 40: 275-85. 4. Sandler RS, Everhart JE, Donowitz M. The burden of selected diges- 19. Fox M, Forgacs I. Gastro-oesophageal reflux disease. BMJ 2006; tive disease in the United States. Gastroenterology 2002; 122:1500- 332: 88-93. 11. 20. Lundell L, Dent J, Benner JR, Blum AL, Armstrong D, Galmiche JP, 5. Moayyedi P, Talley NJ. Gastro-esophageal reflux disease. Lancet et al. 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  17. 17. Imágenes endoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE - Morales-Barroso, M. L. 9 34. Guda NM, Vakil N. Proton pump inhibitors and the time trends for 41. British Society of Gastroenterology. Guidelines for the diagnosis and esophageal dilation. Am J Gastroenterol 1994; 99: 797. Management of barrett´columnar-lined oesophagus. A report of the working party of the British Society of Gastroenterology. Noviembre 35. Triadafilopoulous G. Proton pump inhibitors for Barrett´s esophagus. 2005. Gut 2000; 46: 144. 36. Srinivasan R, Katz PO, Ramakrishnan A, Katzka DA, Vela MF, Castell 42. Cook MB, Wild CP, Forman D. A systematic review and meta-analysis DO. Maximal acid reflux control for Barret´s esophagus: Feasible and of the sex ratio for Barrett´s oesophagus, erosive reflux disease, and effective. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 519. nonerosive reflux disease. Am J Epidemiol 2005; 162: 1050-61. 37. Kar P, Gurtoo A, Jain SK, et al. Ranitidine vs placebo: a double 43. Mashimo H, Wagh MS, Giyal RK. Surveillance and screening for Bar- blind trial in the management of reflux oesophagitis. Curr Ther Res rett esophagus and adenocarcinoma. J Clin Gastroenterol 2005; 39 1990;47:731-33. (4 Supll 2): S33-41. 38. Sampliner RE. Practice Parameter Committee of the American Col- 44. Lagergren J. Adenocarcinoma of oesophagus: what exactly is the size lege of Gatroenterology: Updated guidelines for the diagnosis, surveil- of the problem and who is at risk?. Gut 2005; 54 Suppl 1:15. lance and therapy of Barrett’s esophagus. Am J Gastroenterol 2002; 45. Vakil N, Moayyedi P, Fennerty MB, Talley NJ. Limited value of alarm 97: 1888–95. features in the diagnosis of upper gastrointestinal malignancy: sys- tematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2006; 131: 390- 39. Johnson DA, Fennerty MB. Heartburn severity underestimates ero- 401. sive esophagitis severity in elderly patients with gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology. 2004; 126:660-64. 46. Fransen GA, Janssen MJ, Muris JW, Laheij RJ, Jansen JB. Meta- 40. Van Laethem Jl, Peny MO, Salmon I, Cremer M, Devière J. Intramu- analysis: the diagnostic value f alarm symptoms for upper gastrointes- cosal adenocarcinoma arising under squamous re-ephithelization of tinal malignancy. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 1045-52. Barrett´s esophagus. Gut 2000; 46; 574. 47. Kapoor N, Bassi A, Sturgess R, Bodger K. Predictive value of alarm features in a rapid access upper gastrointestinal cancer service. Gut 2005; 54: 40-5.
  18. 18. 10 IMÁGENES: CAPÍTULO 1 Imagen 1: Adenocarcinoma esofágico. Imagen 2: Adenocarcinoma esofágico.
  19. 19. Imágenes endoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE - M. L. Morales-Barroso 11 Imagen 3: Esofagitis Grado I. Imagen 4: Esofagitis Grado I. Imagen 5: Esofagitis Grado I. Imagen 6: Esofagitis Grado I.
  20. 20. 12 IMÁGENES: CAPÍTULO 1 Imagen 7: Esofagitis Grado I. Imagen 8: Esofagitis Grado I. Imagen 9: Esofagitis Grado I. Imagen 10: Esofagitis Grado I.
  21. 21. Imágenes endoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE - M. L. Morales-Barroso 13 Imagen 11: Esofagitis Grado I. Imagen 12: Esofagitis Grado I. Imagen 13: Esofagitis Grado II. Imagen 14: Esofagitis Grado II.
  22. 22. 14 IMÁGENES: CAPÍTULO 1 Imagen 15: Esofagitis Grado II. Imagen 16: Esofagitis Grado II. Imagen 17: Esofagitis Grado II. Imagen 18: Esofagitis Grado II.
  23. 23. Imágenes endoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE - M. L. Morales-Barroso 15 Imagen 19: Esofagitis Grado II. Imagen 20: Esofagitis Grado III. Imagen 21: Esofagitis Grado III. Imagen 22: Esofagitis Grado III.
  24. 24. 16 IMÁGENES: CAPÍTULO 1 Imagen 23: Esofagitis Grado III. Imagen 24: Esofagitis Grado III. Imagen 25: Esofagitis Grado IV. Imagen 26: Esofagitis Grado IV.
  25. 25. Imágenes endoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE - M. L. Morales-Barroso 17 Imagen 27: Esofagitis Grado IV. Imagen 28: Esofagitis Grado IV. Imagen 29: Esofagitis Grado IV. Imagen 30: Esofagitis hemorrágica.
  26. 26. 18 IMÁGENES: CAPÍTULO 1 Imagen 31: Esofagitis hemorrágica. Imagen 32: Esófago de Barrett. Imagen 33: Esófago de Barrett. Imagen 34: Esófago de Barrett.
  27. 27. Imágenes endoscópicas de las manifestaciones macroscópicas de la ERGE - M. L. Morales-Barroso 19 Imagen 35: Esófago de Barrett, lengüetas e islotes. Imagen 36: Esófago de Barrett largo. Imagen 37: Esófago de Barrett largo. Imagen 38: Estenosis péptica.
  28. 28. 20 IMÁGENES: CAPÍTULO 1 Imagen 39: Estenosis péptica. Imagen 40: Estenosis péptica.
  29. 29. CAPÍTULO 2 Registros manométricos y pHmétricos en la ERGE R. García-Sánchez, E. Rey Díaz-Rubio, J. Pérez de la Serna-Bueno, A. Ruiz de León-San Juan, M. Díaz-Rubio García Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
  30. 30. CAPÍTULO 2 Registros manométricos y pHmétricos en la ERGE R. García-Sánchez, E. Rey Díaz-Rubio, J. Pérez de la Serna-Bueno, A. Ruiz de León-San Juan, M. Díaz-Rubio García Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Introducción La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se El EEI más que una estructura anatómica debe ser consi- define como la sintomatología clínica que resulta de la ocurrencia derado una unidad funcional que impide el paso retroactivo hacia de episodios de reflujo gastroesofágico (paso del contenido gás- el esófago del contenido gástrico, por tanto cualquier detalle que trico al esófago, sin acompañarse de eructo o vómito), debiendo incida negativamente en esta adecuada funcionalidad, provocará diferenciar el reflujo patológico del que aparece en condiciones fi- dificultades en este mecanismo (P reposo < 8 mm Hg, longitud < siológicas, ya que el reflujo patológico da lugar no sólo a determi- 2 cm, posición intratorácica). El aclaramiento esofágico, que no nados síntomas, sino en muchos casos a la aparición de lesiones es más que la capacidad del esófago para vaciar de forma rápida en la mucosa. y completa el contenido gástrico refluido, está condicionado por la acción en primer lugar de la saliva como medio de arrastre y Se considera reflujo fisiológico aquél que aparece tamponamiento, lo cual juega un rol fundamental. A esto se une durante o tras la ingesta, siendo raro durante el sueño; con una la acción de la gravedad y la normal peristalsis o actividad motora duración menor de cinco minutos (alcanzando excepcionalmen- esofágica. Cuando uno de estos factores falla se pone en peligro te los 9 minutos) y con un tiempo de exposición al ácido en el el mecanismo de aclaramiento. La resistencia de la mucosa eso- esófago distal ≤2% en posición erguida y ≤0,3% en decúbito1. fágica estará condicionada por el balance entre diversos factores: pre-epiteliales (moco, bicarbonato acuosa), epiteliales (membra- a. Etiopatogenia: la ERGE es una enfermedad con una nas celulares, complejos intercelulares, uniones densas y matriz fisiopatología y etiopatogenia multifactoriales. En la génesis de intercelular), postepiteliales (flujo sanguíneo). En cuanto a los la enfermedad se invocan varios aspectos pero lo fundamental mecanismos agresivos se invocan: la acción del ácido clorhídri- viene determinado por el disbalance que se produce entre facto- co, la pepsina, los ácidos biliares, así como el llamado enlenteci- res agresivos y defensivos. El fracaso de determinados factores miento gástrico dado por un vaciamiento retardado. defensivos del esófago, como la integridad de la unión gastroeso- fágica (GE) (Imagen 1), un defectuoso aclaramiento esofágico, una disminución de la resistencia esofágica y/o un trastorno del Manometría esofágica en la ERGE vaciamiento gástrico, hacen comprensible cómo factores agre- sivos procedentes del estómago o incluso del duodeno, cuando La manometría esofágica es, sin duda, una técnica fun- toman contacto en el esófago produzcan desde síntomas banales damental para el estudio de la función contráctil del esófago y el hasta lesiones graves. A todo esto hay que añadir determinados diagnóstico de procesos que causan una alteración en su motili- factores precipitantes que pueden favorecer el RGE2. dad normal, detectando variaciones presivas en el interior de la luz esofágica en varios niveles de forma simultánea. Sus indica- b. Mecanismos antirreflujo: para comprender lo relacio- ciones son: nado a las alteraciones en los factores defensivos debemos re- cordar el importante papel antirreflujo o de barrera que juegan: el a. Trastornos motores: alteraciones funcionales farin- esfínter esofágico inferior, el aclaramiento esofágico y la resisten- goesofágicas y disfunciones motoras esofágicas primarias y/o cia de la mucosa esofágica. secundarias como el RGE.
  31. 31. Registros manométricos y phmétricos en la ERGE - R. García-Sánchez 25 b. Reflujo gastroesofágico: previo a la colocación del el registro de la escala de colores (a colores más cálidos mayor electrodo de pHmetría, síntomas atípicos (dolor torácico no car- amplitud). (Imágenes 5 y 6). diaco, asma), pretratamiento quirúrgico. - Esfínter esofágico inferior: corresponde a la onda irre- c. Valoración de resultados postquirúrgicos. gular de aumento de presión respecto a la presión intragástrica de referencia, de unos 3-4 cm de longitud y que finaliza, des- d. Otras alteraciones: anorexia nerviosa, pseudoobs- cendiendo a una presión más baja respecto a la registrada in- trucción intestinal crónica idiopática. tragástricamente, que aparece al retirar la sonda cranealmente. En la primera parte las variaciones presivas respiratorias son las mismas que en el estómago, pero llega un punto en el que Descripción de estructuras implicadas esas variaciones se invierten (es decir, aumenta durante la es- piración y disminuye durante la inspiración). Esta segunda zona El esófago es una estructura muscular relativamente corresponde a la porción intratorácica del esfínter, y la primera a simple delimitada en ambos extremos por sendos esfínteres y la porción abdominal. El punto que separa ambas zonas se de- que funcionalmente está dividido en tres regiones, cada una con nomina punto de inversión respiratoria. Aunque los valores varían características propias que pueden ser determinadas manométri- ampliamente, se considera un rango normal unas presiones entre camente. (Imágenes 2 y 3). 10-30 mmHg. - Esfínter esofágico superior (EES): la zona de alta Cuando se produce una deglución, previa a la llegada presión observada cuando se realiza la medición de presiones de la onda peristáltica ocurre la apertura o relajación del EEI. La del área ubicada entre la faringe y el esófago recibe la denomina- relajación se expresa como el porcentaje de relajación esfinteria- ción de esfínter esofágico superior. na, considerando una relajación del 100% cuando la presión del EEI durante la relajación llega al nivel de la presión gástrica y del El EES es una estructura que está tónicamente contraí- 0% cuando no se modifica con la deglución. Se consideran nor- da y la presión de reposo determinada por manometría es mayor males relajaciones superiores al 80-85%. (Imágenes 7 y 8). en sentido antero-posterior (250 a 350 mmHg) que en sentido lateral (80 a 120 mmHg), lo que es explicado por su configura- ción anatómica, exhibiendo de esta manera una marcada asime- Circunstancias etiológicas de la ERGE tría3. Durante la deglución, la elevación del sensor de registro no (Posibles patrones o registros en la ERGE) es equivalente a la elevación del esfínter esofágico superior por lo que la determinación de las presiones exactas es difícil4. No El reflujo gastroesofágico no producirá necesariamente existe consenso en relación a las presiones basales normales alteraciones patológicas ni condicionará la clínica, por lo que las de este segmento debido a la variabilidad individual y depende circunstancias se dividen en dos grupos: situaciones no patoló- asimismo de la técnica utilizada y de los sistemas empleados gicas (el RGE puede existir en personas completamente norma- para su determinación. Si bien, en general, se dan como valores les, generalmente en relación con las relajaciones transitorias del normales aquellos situados en rango de 30-100 mmHg. (Imagen EEI o en aquellas circunstancias en las que existe un aumento 4). de la presión intragástrica, en el embarazo y en el recién nacido en relación con la inmadurez de las estructuras) y patológicas - Cuerpo esofágico: la longitud del esófago es variable y (hernia de hiato, esclerodermia, cirugía previa, uso prolongado de ha sido delimitada mediante estudios manométricos como la dis- sondas nasogástricas, “calasia del cardias”…). tancia entre el borde inferior del esfínter esofágico superior (EES) y el borde superior del esfínter esofágico inferior (EEI). Diferentes - EEI: la causa principal de la aparición de reflujo gas- estudios han estimado esta distancia entre 20 y 22 cm y la misma troesofágico patológico es la hipotonía del EEI, que sería insufi- se correlaciona pobremente con la altura del sujeto5. Tras posicio- ciente para mantener una adecuada barrera antirreflujo. nar el catéter, se insta al paciente a realizar degluciones (líquidas, más vigorosas, o secas) que se registran como ondas peristálti- Conviene señalar que, si bien, un 25-30% de los pacien- cas, en las que se ha de evaluar la amplitud (normal 30-180 mm tes con esofagitis grave presentan una marcada hipotonía del Hg), duración de la velocidad de propagación (normal <6 segun- EEI (0-5 mmHg), muchos pacientes con reflujo patológico pre- dos) y peristaltismo de las ondas deglutorias. En el caso de la sentan valores presivos dentro de la normalidad, lo que sugiere manometría de alta resolución, la amplitud viene determinada por que debe haber otros factores implicados.
  32. 32. 26 CAPÍTULO 2 La disminución de la longitud del EEI, en particular de su c. Espasmo esofágico difuso secundario al reflujo gastroesofá- porción infradiafragmática, se ha relacionado igualmente con la gico: un grupo más reducido de pacientes presentan contraccio- existencia de reflujo patológico6. nes de gran amplitud que pueden ser simultáneas y de carácter repetitivo en un alto porcentaje de las degluciones. (Imágenes a. Normal. (Imagen 9). 25-27). b. EEI hipotenso. (Imágenes 10-14). d. Ondas secundarias (aclaramiento). (Imagen 28). c. Relajaciones transitorias. (Imagen 15). PHmetría esofágica en la ERGE El EEI no es un elemento estático; de manera que ante incrementos transitorios de la presión dentro del abdomen, eleva 1. Generalidades de la técnica. su presión de reposo previniendo de esta manera el reflujo gas- troesofágico. La monitorización del pH esofágico durante 24 horas de forma ambulatoria ha permitido importantes avances en el co- Un fenómeno descrito por diferentes autores7, 8, que es nocimiento de la fisiopatología de la enfermedad por reflujo gas- responsable de eventos de reflujo en sujetos normales y en pa- troesofágico, haciendo posible relacionar el RGE con las activida- cientes con enfermedad por reflujo, es la relajación transitoria des fisiológicas durante el ciclo circadiano del paciente. del EEI, componente esencial del reflejo del eructo. No ha sido posible determinar qué proporción de las relajaciones transitorias Durante mucho tiempo se ha pensado que la monito- se acompañan de reflujo ácido, pero su frecuencia es incremen- rización ambulatoria durante 24 horas del pH era la prueba de tada por la distensión del estómago por gas9. referencia para el diagnóstico de la ERGE. Sin embargo, existen limitaciones que no son tenidas en cuenta, como se extrae del La relajación transitoria del EEI no depende del tono hecho que hasta en el 25% de los pacientes con esofagitis erosi- basal de éste; de hecho, es el principal mecanismo de reflujo en vas y aproximadamente en el 33% de los pacientes con ERGE, un paciente con un esfínter esofágico inferior normal. Si bien no los resultados de la pHmetría son normales. se conocen claramente los estímulos que inducen su aparición, hay evidencias que sugieren que puede aparecer como respues- La proporción de tiempo durante el cual el pH a nivel ta a la distensión gástrica o a un estímulo de la orofaringe6, 10. esofágico es inferior a 4, es el parámetro aislado más importante que debe determinarse en estos estudios2, 11. Entre las indicacio- - Hernia hiato nes de la pHmetría están: La hernia de hiato por deslizamiento es la causa más frecuente de reflujo patológico, estando presente en el 75-90% a. Evaluación del reflujo gastroesofágico en diferentes de los casos6. (Imágenes 16-18). situaciones clínicas: síntomas sugerentes de reflujo sin alteracio- nes radiológicas, hernia hiatal y síntomas atípicos de reflujo, otras enfermedades torácicas o abdominales, síntomas de reflujo sin - Cuerpo esofágico respuesta a la terapéutica médica y sin esofagitis endoscópica, Suele ser extraordinariamente frecuente la existencia de síntomas de reflujo y disfagia sin evidencia endoscópica de eso- una disfunción peristáltica del cuerpo esofágico en los pacientes fagitis y pacientes pediátricos, y en general en todos aquellos que con ERGE; consistiendo fundamentalmente en un fallo del peris- no pueden comunicar bien sus síntomas gastrointestinales y con taltismo primario (ausencia de respuesta motora a la deglución) sospecha de reflujo. y/o un descenso de la amplitud de las contracciones, que con frecuencia son simultáneas6. Estos cambios son más pronuncia- b. Evaluación de medidas antirreflujo: respuesta farma- dos en esófago distal, existiendo además una correlación entre la cológica y/o posicional, control de la cirugía antirreflujo. gravedad de la lesión esofágica y la profundidad del defecto del aclaramiento esofágico. c. Valoración de la barrera antirreflujo tras: lesión directa del EEI, miotomía del EEI, dilataciones del EEI. a. Trastorno motor tipo hipomotilidad. (Imágenes 19 y 20). d. Alteraciones de otros elementos antirreflujo: cirugía a b. Peristalsis interrumpida o ineficaz. (Imágenes 21-24). nivel hiatal.
  33. 33. Registros manométricos y phmétricos en la ERGE - R. García-Sánchez 27 En el análisis del trazado se deben observar los episo- 3. Pacientes que experimentan reflujo en los dos perio- dios de caída del pH por debajo de 4 que son evidencia de pe- dos, nocturno y diurno, donde la incidencia de esofagitis es aún riodos de reflujo gastroesofágico. Este límite ha sido considerado mayor que en el grupo anterior (Imágenes 32 y 33)13. en base a dos aspectos: la actividad proteolítica de la pepsina se inhibe con un pH por encima de 4 y los pacientes experimentan síntomas de pirosis cuando el pH desciende por debajo de 412. Impedanciometría asociada a pHmetría en la ERGE En el análisis del estudio son varias las variables que se deben considerar para una adecuada interpretación: 1. Generalidades de la técnica. 1. El tiempo de exposición al ácido o tiempo de reflujo, La técnica se basa en la medida de la impedancia eléc- expresado en minutos o en porcentaje es la variable más usada. trica entre electrodos dispuestos estrechamente en una sonda in- Incluye los periodos diurno y nocturno. traluminal. Ésta depende del contenido existente alrededor de los electrodos, de manera que el aire tiene una impedancia elevada, 2. El número de episodios de reflujo, no tiene la pre- mientras que la del líquido, deglutido o refluído, es baja. Así, cisión de la anterior y demuestra una pobre correlación con el cuando el esófago está vacío, la medida de la impedancia refleja grado de esofagitis. la conductividad de la mucosa esofágica. Con múltiples pares de anillos de impedancia a lo largo de la longitud del esófago, los 3. El tiempo de aclaramiento del ácido, que es el resulta- cambios de impedancia nos permiten la diferenciación entre aire, do de dividir el tiempo de exposición entre el número de episodios contenido líquido deglutido o refluído14. de reflujo. Estudios de validación han confirmado la alta sensibili- 4. El número de episodios de reflujo con duración mayor dad y precisión de la monitorización de la impedancia para la de- de 5 minutos es muy usado entre los investigadores al igual que tección del reflujo y el rastreo de los movimientos intraesofágicos la duración del episodio más largo. del bolo. Sin embargo, hay que tener precaución, ya que es muy sensible, detectando pequeños volúmenes de líquido y gas, así 5. Índice duración-frecuencia (IDF), resultado de multi- como los movimientos del catéter15-19. plicar el número de episodios de reflujo por hora por la duración acumulativa promedio del número de episodios de reflujo por En general, se considera como reflujo gastroesofágico hora. De ello se derivan dos índices: tiempo total con un pH < 4 líquido, aquel descenso progresivo, en sentido oral, ascendente, (posee mayor sensibilidad y especificidad para discriminar entre de la impedancia que comienza en el EEI (Imagen 34). Éste se los valores normales y los patológicos) y la fracción de tiempo con considera ácido cuando el pH esofágico cae por debajo de 4, o un pH < 4. (Imagen 29). cuando el pH se encuentra próximo a 4. Cuando el pH cae ≥1 unidad pero se mantiene por encima de 4 se considera débilmen- 2. Patrones pHmétricos en la enfermedad por te ácido o hipoácido, mientras que cuando los valores del pH son reflujo gastroesofágico (ERGE). ≥7 se considera alcalino20. El reflujo de gas se evidencia como un aumento progresivo de la impedancia en ≥2 segmentos distales Las investigaciones de Johnsson y De Meester permi- consecutivos de impedancia. tieron la distinción de los pacientes en tres grupos diferentes en base al patrón de reflujo: 2. Impedanciometría asociada a pHmetría para el estudio del RGE. 1. Pacientes que presentan episodios de reflujo gas- troesofágico sintomático predominante diurno, sin reflujo noctur- La intención primaria del estudio es confirmar la sospe- no, que pueden ser muy sintomáticos y endoscópicamente nor- cha diagnóstica de ERGE no confirmada mediante otras técni- males (Imagen 30). cas, por lo que se recomienda suspender la terapia con inhibido- res de la bomba de protones al menos los siete días previos a la 2. Pacientes con reflujo nocturno importante, y escaso prueba. durante el día. Pueden ser asintomáticos y evolucionar hacia esofagitis grave e incluso estenosis (Imagen 31). La monitorización con impedancio-pHmetría proporcio- na la información equivalente a la pHmetría, además de la posi-
  34. 34. 28 CAPÍTULO 2 bilidad de detectar aquellos pacientes en los que los síntomas de 11. Wallin L.; Madsen T. Twelve hour simultaneous registration of acid ERGE se asocian con el reflujo de gas o de un contenido hipoá- reflux and peristalsis activity in the esophagus: A study in mormal sub- cido21-24, de manera que se mejora en un 20% el diagnóstico de jects. Scand. J. Gastroentero. 14: 561-566, 1979. esta entidad y permite una mejor correlación sintomática que la pHmetría aislada21. 12. Tutle S.G.; Rufin F.; Bettarello A. The physiology of heartburn. Ann Intern Med 1961; 55: 292. Además, estudios basados en la monitorización con 13. De Meester, TR, Johnson LF, Huy JI et al. Patterns of gastroesopha- impedancio-pHmetría en pacientes con síntomas de ERGE re- geal reflux in health and disease. Ann Surg 1976; 184: 459-470. fractario al tratamiento con IBPs sugieren que el reflujo ácido se 14. Kahrilas PJ., Sifrim D. Reviews in basic and clinical gastroenterology: asocia con el 7-28% de los síntomas persistentes, el reflujo débil- “High resolution manometry and Impedance-pH/manometry: valuable mente ácido con el 30-40% de los mismos, mientras que entre el tools in clinical and investigational esophagology. Gastroenterology 30-60% de éstos no se preceden de ningún tipo de reflujo25-27. 2008; 135: 756-769. 15. Dantas R, Hara S, Oliveira R, et al. Esophageal volume clearance 1. Reflujo ácido. (Imágenes 34-39). can be accurately assessed with intraluminal electrical impedance. Gastroenterology 2003;124:A538. 2. Reflujo no ácido (enterogástrico o biliar o hipoácido [gastritis atrófica]). (Imágenes 40-43). 16. Imam H, Shay S, Ali A, et al. Bolus transit patterns in healthy subjects: a study using simultaneous impedance monitoring, videoesophagram, and esophageal manometry. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2005;288:G1000–G1006. BIBLIOGRAFÍA 17. Shay S, Richter J. Direct comparison of impedance, manometry, 1. Johnson LF., De Meester TR. Twenty-four hour pH monitoring of the and pH probe in detecting reflux before and after a meal. Dig Dis Sci distal esophagus, a quantitative measure of gastroesophageal dis- 2005;50:1584–1590. ease. Am J Gastroenterol 1974; 62: 325-332. 18. Sifrim D, Silny J, Holloway RH, et al. Patterns of gas and liquid reflux 2. García Alonso M. y cols. Manual de residentes de aparato digestivo. during transient lower oesophageal sphincter relaxation: a study using Capitulo 22. intraluminal electrical impedance. Gut 1999;44: 47–54. 3. Kharilas P J, Dent J, Dows W J, Hogan WJ, Arndorfer RC. A method 19. Simren M, Silny J, Holloway R, et al. Relevance of ineffective oe- for continuous monitoring of upper esophageal sphincter pressue. Dig sophageal motility during oesophageal acid clearance. Gut 2003; 52: Dis Sci 1987; 32: 121-128. 784–790. 4. Dodds W J, Kharilas PJ. Considerations about pharyngeal manom- 20. 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  35. 35. Registros manométricos y phmétricos en la ERGE - R. García-Sánchez 29 26. Katz P, Gideon RM, Tutuian R. Reflux symptoms on twice daily (BID) 27. Zerbib F, Duriez A, Roman S, et al. Determinants of gastrooesopha- proton pump inhibitor (PPI) associated with non acid reflux; a mani- geal reflux perception in patients with persistent symptoms despite festation of hypersensitive esophagus? (abstract). Gastroenterology proton pump inhibitors. Gut 2008; 57:156–160. 2005; 128: A130.
  36. 36. 30 IMÁGENES: CAPÍTULO 2 Imagen 1: Anatomía de la unión gastroesofágica. Imagen 2: En el registro normal, se distinguen fundamentalmente tres estructuras, como vemos en la siguiente imagen de una manometría de alta resolu- ción (MAR): el esfínter esofágico superior (EES), el cuerpo esofágico y el esfínter esofágico inferior (EEI). En la imagen se muestra en patrón topográfico típico de una deglución, desde la faringe (17-22 cm), hasta el estómago (47,5-52 cm), en un sujeto sano con una peristalsis normal y una correcta relajación del esfínter esofágico inferior. Se aprecia una zona de transición que delimita el final del segmento proximal esofágico (músculo estriado) y el comienzo del segmento distal esofágico (músculo liso), y que se identifica como una discreta interrupción (o zona baja presión). Previa a la llegada de la onda peristáltica deglutoria ocurre la relajación o apertura del EEI.
  37. 37. Registros manométricos y phmétricos en la ERGE - R. García-Sánchez 31 Imagen 3: Manometría esofágica de alta resolución con registro presivo, en el que se identifican las estructuras implicadas: faringe en el canal superior (línea celeste), EES en el segundo canal (línea malva) con la apertura del mismo (1) y la correcta coordinación faringoesofágica; los siguientes tres canales (líneas roja, verde y azul) evidencian las presiones medias de la onda peristáltica registradas a lo largo del cuerpo esofágico. Finalmente en el último canal queda expresado el EEI, con la relajación previa (2) a la llegada de la onda. Imagen 4: Registro topográfico de tres degluciones estudiadas mediante una manometría de alta resolución. Se evidencia un aumento de presión a nivel superior (gama de colores cálidos) que corresponde al EES. Previo a estas degluciones existe una apertura del mismo que traduce el paso del bolo alimen- tario, simultáneo a la contracción faríngea (coordinación faringoesofágica) y la correspondiente onda peristáltica esofágica.
  38. 38. 32 IMÁGENES: CAPÍTULO 2 Imágenes 5 y 6: Registro topográfico de manometría de alta resolución en donde se evidencian ondas peristálticas de amplitud y duración normal donde queda patente la zona de transición (flecha).
  39. 39. Registros manométricos y phmétricos en la ERGE - R. García-Sánchez 33 Imágenes 7 y 8: Registro topográfico de manometría de alta resolución en el que evidenciamos el PIR (línea rosa) a nivel del EEI (zona de alta presión en la parte inferior del gráfico).
  40. 40. 34 IMÁGENES: CAPÍTULO 2 Imagen 9: Registro topográfico de manometría de alta resolución en el que evidenciamos el PIR (línea negra) a nivel del EEI (zona de alta presión en la parte inferior del gráfico), delimitando las dos porciones del mismo, con una presión normal (rango colores azul celeste). Imágenes 10 y 11: Estudio manométrico con sistema de perfusión hidroneumocapilar con sonda de cuatro canales. Se observa en los dos sensores (verde y marrón) proximales de la imagen 10 el EEI, mientras que los dos distales (ocre y morado) en la cavidad gástrica. Ahora bien, en la imagen 11, los dos sensores distales (ocre y morado) se encuentran en el EEI y los dos proximales (verde y marrón) en el cuerpo esofágico. Los cuatro sensores en EEI, muestran presiones cercanas a cero, medidas al final de la espiración; es decir, hipotonía e incompetencia del EEI.
  41. 41. Registros manométricos y phmétricos en la ERGE - R. García-Sánchez 35 Imagen 12 Imagen 13 Imagen 14 Imágenes 12-14: Registros manométricos con manometría de alta resolución en lo que se evidencia hipotonía (práctica ausencia de EEI en figura 14) del esfínter esofágico inferior.
  42. 42. 36 IMÁGENES: CAPÍTULO 2 Imagen 15: Registro topográfico con manometría de alta resolución en donde se evidencia una relajación transitoria: pérdida o ausencia de presión a nivel del EEI, sin relación con la onda peristáltica (aro rosa). Imagen 16
  43. 43. Registros manométricos y phmétricos en la ERGE - R. García-Sánchez 37 Imagen 17 Imagen 18 Imágenes 16-18: Registro topográfico con manometría de alta resolución. A nivel inferior se observa un desdoblamiento o dos áreas presivas: una de ellas corresponde al EEI y la distal a la misma al diafragma. La distancia entre ellas registra la longitud de la hernia de hiato. Imágenes 19 y 20: Registro manométrico con sistema de perfusión hidroneumocapilar, con sonda de cuatro canales de registro evidenciando en todos ellos, ondas peristálticas de amplitud variables, algunas de ellas normales mientras que otras, principalmente a nivel distal tienen unos valores inferiores a la normalidad; tratándose, por tanto, de un trastorno motor esofágico inespecífico con tendencia a la hipomotilidad de intensidad leve.
  44. 44. 38 IMÁGENES: CAPÍTULO 2 Imágenes 21 y 22: En ambos registros (topográfico y presivo) evidenciamos cómo la segunda deglución no se sigue de onda peristáltica (elipse rosa). Imágenes 23 y 24: En ambos registros (topográfico y presivo) evidenciamos como la onda peristáltica correspondiente a la segunda deglución no se pro- paga hasta el tercio medio-distal esofágico (elipse rosa).
  45. 45. Registros manométricos y phmétricos en la ERGE - R. García-Sánchez 39 Imágenes 25 y 26: En ambos registros (topográfico y presivo) evidenciamos como la gama de colores de la onda peristáltica se corresponden con presiones elevadas. Imagen 27: En ambos registros (topográfico y presivo) evidenciamos como la gama de colores de la onda peristáltica se corresponden con presiones elevadas y duración aumentada.
  46. 46. 40 IMÁGENES: CAPÍTULO 2 Imagen 28: Registro topográfico (MAR). Existe una onda secundaria (flechas), de aclaramiento, para barrer el material refluido (elipse rosa) durante la relajación transitoria del EEI.
  47. 47. Registros manométricos y phmétricos en la ERGE - R. García-Sánchez 41 Imagen 29: PHmetría que muestra episodios de reflujo fisiológicos: episodios cortos (< 5minutos) que aparece durante o tras la ingesta, siendo raro durante el sueño y con un tiempo de exposición al ácido en el esófago distal ≤ 2 % en posición erguida y ≤ 0,3% en decúbito1.
  48. 48. 42 IMÁGENES: CAPÍTULO 2 Imagen 30: PHmetría esófago-gástrica con electrodos colocados a nivel gástrico (línea roja) y en tercio distal esofágico (línea azul), en el que vemos un registro normal a nivel gástrico con un pH <4, mientras que a nivel esofágico (línea azul) se evidencian episodios de reflujo patológico, evidenciados como una caída por debajo de 4, principalmente en relación con la bipedestación.

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