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Reg53 por acidente com multiples vitimas urbano janniere

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Explosoes Urbanas por atentado dos ultimos anhos em Paris. Evoluçao dos Planos Brancos de Desastre Sanitario na França

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Reg53 por acidente com multiples vitimas urbano janniere

  1. 1. D JA SAMU de ParisAcidente coletivo de Terrorismo urbanoInteresse e limite do PMA do SAMUDr Daniel JANNIEREFrançaBrasil 2010 Revisado para Brazil por Cesar Nitschke eMiguel Martinez AlmoynaPALESTRA DE REGULACAO MEDICADOS SAMU N° 53
  2. 2. D JA SAMU de ParisDefinição de catástrofeInadequação entre as necessidades sanitáriasde uma população e os meios disponíveisEvento brutal, súbito....Imprevisível ?Noção de acidente limitado ou de um eventoexcepcional
  3. 3. D JA SAMU de ParisÉTICAQuotidino : Lógica no indivíduoTodos os meios ao serviço dopaciente/doente.Exceção : Lógica de massaTodos os meios ao serviço do maiornúmeroÉ verdadeiro ?
  4. 4. D JA SAMU de ParisDEFINIÇÃO DE URGÊNCIAU = G . A . T . VSG = GravidadeA = Quantidade deatenção(recursos)T = TempoVS = Valência social
  5. 5. D JA SAMU de ParisDEFINITION DE L UrgênciaU = G . S . T . VSU = TRI . ENGRENAGEM .MÉDIA
  6. 6. D JA SAMU de ParisCATA POPULAÇÃO
  7. 7. D JA SAMU de ParisCATAPOPULAÇÃOBOMBEIROS
  8. 8. D JA SAMU de ParisCATAMÉDICOSPOPULAÇÃOBOMBEIROS
  9. 9. D JA SAMU de ParisCATAHOSPITALMÉDICOSPOPULAÇÃOBOMBEIROS
  10. 10. D JA SAMU de ParisCATAHOSPITALMÉDICOSPOPULAÇÃOBOMBEIROS
  11. 11. D JA SAMU de ParisCATAPOP : 7 000 000SP : 7 000MED : 70HOSPITAL70 000
  12. 12. D JA SAMU de ParisHOSPITALCINÉTICARÁPIDACINÉTICA LENTAMÉDICOSPOPULAÇÃOBOMBEIROS
  13. 13. D JA SAMU de ParisOS PLANOS DEDESASTRE SANITARIOPlanoo ORSECPlanoo VermelhoPlanoo BrancoPlanoo SATERPlanoo SAMARPlanoo POLMARPlanoo InterferPlanoo ElectrosocorroPlanoo InundaçõesPlanoo PiratomePlanoo BiotoxPlanoo VerdePlanoo CiclonesPlanos secretosPlanoo AeroportosPlanoo BarragensPlanoo Particular de IntervençãoPlanoo de Urgência InternaPlano PiratoxPlano Riscos MioresPlanoo Especial SNCFPlanoo Especial RATPPlanoo MASHPlanoo MeteoPlanoo TúneisPlanoo VigipiratePlanoo Vigipirate reforçadoPlanoo Epervieretc… ec… tudo está previsto !...plano Psy(prochainement)
  14. 14. D JA SAMU de ParisPlano Vermelho / Plano Branco / PMAVermelho : Lógica de comando"Reunir todos os recursos médicos sob autoridade doPrefeito "Branco : Lógica de cuidados = PMA"Aportar a cada um os cuidados mais próximospossíveis daqueles normatizados no cotidiano"
  15. 15. D JA SAMU de ParisO Planoo Branco do Vermelho1°/ Engajamento dos recursos pré-hospitalares2°/ Avaliação médica da carga de cuidados3°/ Tri, dar condições e transportee sanitário4°/ Fracionamento do evento em múltiplasunidades hospitalares5°/ Dar-se conta do trauma psicológico
  16. 16. D JA SAMU de ParisEngajamento dos recursos pré-hospitalares do plano branco• Enviar uma Unidade Móvel mais próxima• Enviar uma UTI Móvel do SAMU• Enviar um veículo rápido do SAMU- Médico "sênior"- Logística PSM 1 médica / transmissão• Estabelecer os contatos com as outrasestruturas- Conhecimento do risco- Dimensionamento do evento- Reagrupamento dos recursos
  17. 17. D JA SAMU de ParisPREFEITOSAMUBUMT = 0PMAPCO
  18. 18. D JA SAMU de ParisO 1° MÉDICO NO LOCALAVALIAConfirmar o alertaDimensionar o eventoORGANIZARUtilisar as competênciasEvitar as evacuaçõesdesordenadasLOCALIZAR o Centro de triagem ou PMA
  19. 19. D JA SAMU de ParisPREFEITOSAMUBUMT = mnPMAPequeno circuitoPCO
  20. 20. D JA SAMU de ParisO PEQUENO CIRCUITOObjetivos: Salvamento, Colocar em segurançaSocorroRecursos : Socorrismo sempreMedicalização excepcional ?Conceito de medicina de front......
  21. 21. D JA SAMU de ParisO POSTO MÉDICO AVANÇADOObjetivo : Dar condições de transporteCategorizaçãoRecursos : Médicos e material UnidadeMóvel de ReanimaçãoReforço PSMTRI e Cuidados
  22. 22. D JA SAMU de ParisAs Guerras NapoleônicasAs bases da triagem :« Começaremos sempre pelos mais gravemente feridos, sem distinçao dorango »• Baron Larrey• Général Percy
  23. 23. D JA SAMU de ParisO TRIAGE NO FRONTEObjetivo : CategorizaçãoUrgência « Absoluta » VermelhaLaranjaUrgência « relativa » Amarlha VerdeAzul PretaTemporização......Recursos : Médico sêniorPROTEGER O HOSPITAL
  24. 24. D JA SAMU de ParisCategorizaçãoUrgência 1 « Absoluta » (Vermelho) Salvamento davida humanaMédico-cirúrgica em 6 horas ( Laranja)Urgência 2 « Relativa » ( U.R )- Médico-cirúrgica em 24 horas U . 2- Implicado ou ferido ambulatorioU 3 (azul verde preta)
  25. 25. D JA SAMU de ParisDireçao do Pronto Socorro Médico naprimeira linea da zona segurizada doFronte• Controle do local• Controle do PMA• Controle das Evacuações= Regulaçao do SAMUAvanzada
  26. 26. D JA SAMU de ParisControle do local• Acompanhar o trabalho dos socorristas• Engajamento dos Recursos suplementares`• Medicalização do front ?Função DSM
  27. 27. D JA SAMU de ParisControle do PMA• Classificação dos pacientes porprioridades• Cuidados / dar condições• Reforço de pessoal / de material• Engajamento dos Recursos psiFunção Médico Chefe do PMA
  28. 28. D JA SAMU de ParisControle das Evacuações• Regulação médica localavanzada/regulacao central• Gestao das prioridades• Constituição das equipes de transporte• Alocação dos leitos e destinacoeshospitalaresFunção : Médico regulador
  29. 29. D JA SAMU de ParisGRANDE CIRCUITOObjetivo : transporte dos pacentesRecursos : UTIM vetores variáveis .....AmbulânciasSocorrismosVans, ônibus, etc ....
  30. 30. D JA SAMU de ParisPREFEITOSAMUBOUMT = HORAPMA +PRAPequenho CIRCUITOPCOHOSPITAISGrande CIRCUITO
  31. 31. D JA SAMU de ParisO S A M UREGULARecursos móveisRecursos Hospitais (vermelosLaranjas)REFORÇAAlerta concêntricoRecursos de resforzo do « Postosanitário Móvel » COMUNICA
  32. 32. D JA SAMU de Paris199525 / 0717 / 0803 / 0906 / 1017 / 10199603 / 12Data e local dasExplosões terroristas em Paris
  33. 33. D JA SAMU de ParisATENTADOS TERRORISTASPARIS 1986- 231 VÍTIMAS- 18 MORTOS- 213 FERIDOSsendo 47 GRAVES
  34. 34. D JA SAMU de ParisACIDENTES FERROVIÁRIOSPARIS 1987-1988- 164 VÍTIMAS- 58 MORTOS- 106 FERIDOSsendo 25 GRAVES
  35. 35. D JA SAMU de ParisATENTADOS TERRORISTASPARIS 1995- 183 VÍTIMAS- 7 MORTOS- 176 FERIDOSsendo 25 GRAVES
  36. 36. D JA SAMU de ParisAtentado Madrid 11 Março2004Explosão de bombas em4 trensMais de 200 mortose 1500 feridos
  37. 37. D JA SAMU de ParisAttentados multi-sitos em Londres en 2005Explosoes multiples no Métro e um bus65 DCD , plus de 500 victimes
  38. 38. D JA SAMU de ParisPLANOS VERMELHOSFRANCESES 199520-01 Incêndio de casa de idosos92 Boulogne07/02 Evacuação de população93 Dugny25/07 Explosão criminosa St MichelParis17/10 Explosão criminosa Gare dOrsayParis
  39. 39. D JA SAMU de ParisATENTADOS TERRORISTASPARIS JULHO - OUTUBRO 199525 JULHO RER ST- MICHEL17 AGOSTO PLACE DE LETOILE3 SETEMBRO MARCHE RICHARD LENOIR6 OUTUBRO METRO MAISON BRANCOHE17 OUTUBRO RER GARE D ORSAYplano VERMELHO / plano BRANCO
  40. 40. D JA SAMU de ParisATENTADOS TERRORISTA DO METRO RERPORT ROYALCronologia18h03 Explosão18h15 Acionamento- plano BRANCO/Plano VERMELHO- CUMP18h35 PMA "pesado" totalmente ativado19h00 PMA "leve" ativado19h45 12 feridos graves transportados20h20 Plano BRANCO fechado21h30 Fim
  41. 41. D JA SAMU de ParisAtentado RER Port RoyalParis 3.12.1996PMA
  42. 42. D JA SAMU de ParisRER PORT ROYALExplosão 3.12 .96TRIAGEFROM ALLO 18 1997
  43. 43. D JA SAMU de ParisRER PORT ROYAL3.12.96FROM ALLO 18 1997
  44. 44. D JA SAMU de ParisATENTADO RER PORT ROYALRECURSOS MÉDICOS31 Médicos sendo 6 Anestesistas e 5 Psiquiatras45 Profissionais (Enfermeiros Especializados, tecnicosde ambulancia , estudiantes..)15 Unidades móveis (UTIM ) Hospitalares9 dos SAMU da regiao parisina6 dos BSPP 4 Véiculos leves2 Véiculos logisticos1 Lote catastrofe BSPP1 Lote PSM II dos SAMU
  45. 45. D JA SAMU de Paris94 vítimas sendo :2 Mortos no local12 Urgências Absolutas25 Urgências Relativas55 AfetadosATENTADO RER PORT ROYALCATEGORIZAÇÃO DAS VÍTIMAS
  46. 46. D JA SAMU de ParisMortos secundários (< 24 h) ?Explosão ORL 1Explosão Torácica 8Explosão abdominal 3Luxações e fraturas 6Traumatismo craniano severo 1queimaduras 12Síndrome psiquiátrica ?ATENTADO RER PORT ROYALLESÕES DOS 12 FERIDOS GRAVES
  47. 47. D JA SAMU de ParisA NATUREZA DAS LESÕESDOS FERIDOS GRAVESExplosão ORL 80%Explosão Torácica 30%Luxação/Fratura 60%Queimadura Variável
  48. 48. D JA SAMU de ParisExplosão
  49. 49. D JA SAMU de ParisSinger P, Cohen JD, Stein M. Crit Care Med. 2005Almogy G, e Al Ann Surg. 2004Atentado suicida
  50. 50. D JA SAMU de ParisO PMA : RESPOSTA OBRIGATÓRIADA PRIMEIRA LINEA DO FRENTEExtrair do riscoReunir as vítimasTriar e hierarquizarColocar em condições de evacuaçaoOrganizar o transportePrevenir os hospitais receitoresé sempre necessário um PMA?
  51. 51. D JA SAMU de ParisConceito clássico do PMA (1)Reunir as vítimas em um só ponto para- Triagem / Categorização / identificação- Cuidados, estabilização- Organização as norias das Evacuações
  52. 52. D JA SAMU de ParisConcepção clássica do PMA (2)1) As vítimas são extraidas da zona de riscopor um circuito não medicalizado2) As equipes médicas são raras e naosaben a tactica de proteccao3) A Regulação hospitalar não existe aindaou não antecipa
  53. 53. D JA SAMU de ParisConcepção clássica do PMA (3)1) « Hospital de campanha » mais que« centro de triagem »2) Concepção militar burocratica3) Consome tempo
  54. 54. D JA SAMU de ParisPREFEITOSAMUBUMT = HORAPMAPequenho CIRCUITOPCOHOSPITAISGrande CIRCUITO
  55. 55. D JA SAMU de ParisA realidade do PMA (1)A triagem é anterior à chegada dos socorros1) Extração expontânea das vítimas válidasautonomas , caminando Reagrupar à distanciado risco2) Os pacientes mais graves permanecem em contatocom o riscopor dificuldade de mobilidadepor incarceração
  56. 56. D JA SAMU de ParisLa realidade du PMA (2)1) Zona quente- vítimas imobilizadas, incarceradas- pacientes politraumatizados- necessidade de « medicina tactica»- reanimação cirúrgica / carga de cuidadosimportante2) Zona morna- pacientes numerosos mas viáveis- necessidade de um exame médico / de umatriagem convencional- necessidade de cuidados psicológicos
  57. 57. D JA SAMU de ParisPMApesadoQuickTime™ et un décompresseurPhoto - JPEG sont requis pour visualis ercette image.
  58. 58. D JA SAMU de ParisPMA pesadoQuickTime™ et un décompresseurPhoto - JPEG sont requis pour visualisercette image.
  59. 59. D JA SAMU de ParisPMAleve
  60. 60. D JA SAMU de Paris
  61. 61. D JA SAMU de ParisCategorização das vítimas (1)A maioria dos pacientes são de Urg « Relativas »17 UR em média (0 - 162)Uma minoria são das Urg « Absolutas » (1/5?)4 UA em média (0 - 17)2 UA verdadeiras (0 - 12)Mortos (0 - 114)
  62. 62. D JA SAMU de ParisCategorização das vítimas (2)Os 3 B (Général Noto)1) Explosões (Blast) 18%2) Feridos (Blessés) Politraumatizados 37%3) Queimados (Brûlés) graves 22%4) Bouleversés desorientados? + 1B (MedicoColonel Fuilla)
  63. 63. D JA SAMU de ParisMéta-análise dos acidentes coletivosda região parisience(Adnet et collaborateurs. AFAR 2003)38 eventos em 3 anos34% de incêndios26% de explosões13% de acidentes demetro 42 vítimas em média (8 - 424)8 Ambulâncias medicalizadas (2 - 23)12 Médicos no local (2 - 37)
  64. 64. D JA SAMU de ParisLes délais• Envio de rescatistas : alguns minutos• Envio de Recursos médicos : em torno de 10minutos• Acionamento do plano : 17 +/- 14 minutos• Évacuação das UA : 62 à 156 minutos !
  65. 65. D JA SAMU de ParisOs Recursos MédicosRelação Médico / Urgencia vermelhaverdadeiraà 15 min : 1 (0 - 7)à 30 min : 2 (0,3 - 14)à 60 min : 5 (1 - 30)92% das necessidades de reanimação sãocobertas em 30 minutos100% dos vetores necessários em 60minutos
  66. 66. D JA SAMU de ParisA gestao dos recursosQuickTime™ et un décompresseurPhoto - JPEG sont requis pour visualisercette image.
  67. 67. D JA SAMU de ParisTransportes sanitários daevacuaçao para hospitais• Mediana do primeiro evacuado : 79minutos• Média de 84 minutos para uma medianade 2 vítimas pesadas
  68. 68. D JA SAMU de ParisAtentado de Tokyo20 Março 1995Atentado em 6 trens simultaneamenteDispositivos artesanaisEm torno de 5500 vítimasMais de 1000 hospitalizados12 mortos132 socorristas contaminados
  69. 69. D JA SAMU de ParisHospital International St LukeSituado à 3 km da principal estação641 vítimas nas primeiras 24 horas83 % tratados sem admissão111 hospitalizados4 mulheres grávidas5 paradas cárdio-respiratória, 2 mortos349 vítimas nas semanas seguintes
  70. 70. D JA SAMU de ParisHorérios dos eventosno hospital ST LukeAtaque às 7h558h16 : Alerta de explosão seguida de gaz tóxico8h28 : primeiras vítimas pouco graves removidaspor testemunhas em carros8h43 : chegada da primeira ambulânciaMais de 500 vítimas chegam nos 60 minutosseguintes
  71. 71. D JA SAMU de ParisOs pontos fracos dosTokioitasAusência de SAMU e de triagem pré-hospitalar ou hospitalarAusência de descontaminação pré-hospitalar, nem hospitalarAusência de identificação do tóxicoAusência de tratamento específico antes da quinta hora23 % dos profissionais dos serviços de recepçào hospitalarIntoxicados por contaminação secundária aos vaporesIncapazes de cuidar das vítimas mais graves chegadassecundariamente
  72. 72. D JA SAMU de ParisAs consequências• 84 % das vítimas chegaram muito rapidamente e por meiosdiversos ao hospital• 15 % somente após o atendimento pelos bombeiros• Todos ou quase todos estavam contaminadosOs Socorros pré-hospitalares não tiveram tempode se organizarOs hospitais foram submergidos e as equipes deatendimento contaminadas
  73. 73. D JA SAMU de ParisConclusão• Subdimensionamento dos socorrosmedicalisados• Chegada precoce de Médicos• Instalação lenta das estruturas do PMA• Burocracia à evacuação
  74. 74. D JA SAMU de ParisProposições (1)• Identificar as UA• Medicalização precoce• Extração dos mais graves da fila de tri• Abandono da burocracia
  75. 75. D JA SAMU de ParisBOUMPequeno CIRCUITOPRVPREFEITOSAMUPMALeveHospitaisGrande CIRCUITOBOMBAPMAPesadoHospitaisHospitaisHospitais
  76. 76. D JA SAMU de ParisProposições (2)1) Papel do Médico Regulador no local2) O PMA pesado fica virtual3) A Regulação antecipa4) Identificação do paciente por- sua patologia- seu vetor- seu local de hospitalisação
  77. 77. D JA SAMU de ParisProposições (3)• Isto já é realizado para acidentescom poucos feridos•Podemos propor para acidentesde grande dimensãoOnde está o PMA das Torres Gêmeas ?
  78. 78. D JA SAMU de Paris
  79. 79. D JA SAMU de Paris
  80. 80. D JA SAMU de ParisOs problemas psicológicos• Descritos pelos médicos militares• Constatados e tratados no meio civilem 1986• Prevenidos em 1995Célula de Urgência Médico-Psicológica
  81. 81. D JA SAMU de ParisOs problemas psicológicos
  82. 82. D JA SAMU de ParisAtenção à modaInfiltração dectáriaausência de consenso psiquiátricoUtilidade reconhecidapelos trabalhadoresGrupo de conversa / debriefingControle psiquiátricoControle SAMUOs problemas psicológicos
  83. 83. D JA SAMU de ParisC.U.M.P e P.M.AUrgência do gesto ou da técnicaUrgência da conversa e do atendimento
  84. 84. D JA SAMU de ParisBOUMPequeno CIRCUITOPRVPREFEITOSAMUPMALeveHospitaisGrande CIRCUITOBOMBAPMAPesadoHospitaisHospitaisHospitais
  85. 85. D JA SAMU de ParisAS MÉDIAS2 escolhas- Comunicação verdadeira : Objetivo"securitário" da Prefeitura de políciaDesdobramentos jornalísticos- Comunicação controlada: Objetivo"terapêutico" da Saúde Pública
  86. 86. D JA SAMU de ParisPRINCIPIO DA"COMUNICAÇÃO TERAPÊUTICA"Um interlocutor somenteLonge de imagens do dramaUnicamente de fatosGlobalisação das intervençòes médicasRespeito à deontologia médica
  87. 87. D JA SAMU de ParisBIBLIOGRAFIAFRANCESAmedicina en situation de catastropheMed Gen L.J Courbil Massonmedicina de catastropheR Noto , P Huguenard , A Larcan MassonLe Pouvoir en situation extremeC Gilbert LHarmattanLes traumatismes psychiques de guerreMed Gen L Crocq O JacobDes psychologues são sur placeJ Gaillard Mille e une nuits
  88. 88. D JA SAMU de ParisO SAMU de Paris saluda os SAMU do Braziloutras Palestras do SAMU de Paris em Portuguesexistem para capacitaçao dos professionaiscomplementarias sao editadas emSLIDESHAREMiguelMartinezAlmoynaVer tambem no Portal do SAMU de Paris em Frances

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