Sistema de salud tercero secretariado

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Sistema de salud tercero secretariado

  1. 1. Los Sistemas de Salud Normativa Laboral Buin, junio de 2012
  2. 2. HISTORIA DE SALUD EN CHILEIntroducción… El sector Salud está compuesto por todas las personas e instituciones, públicas y privadas, que ejecutan o contribuyen a la realización de actividades destinadas a la promoción, protección, recuperación de la salud y rehabilitación en comunidades y personas enfermas.
  3. 3. Quienes participan…- La Población: se identifican diferentes grupos con distintas demandas y posibilidades de acceso al sistema de salud.- El Estado: actúa como garante y protector de los derechos de los ciudadanos en esta materia. Le corresponde el desarrollo de las leyes y reglamentos, que garanticen el adecuado funcionamiento del sistema, así como la fiscalización de su cumplimiento, la formulación de políticas de salud, la contribución al financiamiento del sistema y la administración del subsistema público.- Los sistemas provisionales de salud: corresponden a las instituciones administradoras de los fondos de salud.- Los sistemas asistenciales de salud: constituyen la red prestadora de servicios de salud
  4. 4. Síntesis Histórica Comienza a mediados del siglo XVI, en que se desarrollaron hospitales y servicios sanitarios para la atención de enfermos y menesterosos de responsabilidad de instituciones de beneficencia. En 1842 se fundó la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. En 1886 se promulgó el Reglamento Orgánico de Juntas de Beneficencia y se creó la Junta Nacional de Salubridad (1887 El siglo XX se desarrolló importantes medidas destinadas a dar estructura al aparato asistencial, establecer normas para su funcionamiento, aumentar la participación del Estado y ampliar la cobertura y oferta de servicios de salud. En 1917 se crea el Consejo Superior de Beneficencia, que logra unificar técnicamente todos los hospitales del país.
  5. 5. Síntesis Histórica En 1918 se dicta el primer Código Sanitario, lo constituye la creación del Seguro Obrero Obligatorio (1924), destinado a cubrir los riesgos de enfermedad, invalidez, vejez y muerte de este grupo de trabajadores. Los financiamiento provenía del trabajador, el empleador y el Estado. En 1938 se dicta la Ley de Medicina Preventiva, de esta forma, los obreros y sus familias obtenían una cobertura integral de sus necesidades de salud. En 1942, Nace el Servicio Médico Nacional de Empleados, SERMENA. El período posterior a 1973 una disminución del aporte financiero estatal al SNS, 1979 se produce la reestructuración del sector Salud. se crean el Sistema Nacional de Servicios de Salud. FONASA e ISAPRES
  6. 6. FONASA (Fondo Nacional de Salud)MISIÓN "Asegurar a los beneficiarios del FONASA el acceso a los servicios disponibles en el ámbito de la protección social en salud, con atención de excelencia".VISION “Ser la Institución de Seguridad Social Pública en Salud para los habitantes del país, que garantiza a sus beneficiarios la protección social en salud de manera universal, solidaria y equitativa, contribuyendo a mejorar la calidad de vida de la población".
  7. 7. FONASA (Fondo Nacional de Salud)Organismo público encargado de otorgar cobertura de atención, tanto aquienes cotizan el 7% de sus ingresos mensuales para la salud enFONASA, como a aquellas que, por carecer de recursos propios, financia elEstado a través de un aporte fiscal directoEl Fondo Nacional de Salud, nace como continuador legal del ServicioMédico Nacional (SERMENA), el 3 de agosto de 1979, en el contexto de lareestructuración del Sector Público de Salud. En dicha oportunidad, sedefinieron tres funciones básicas a ser ejecutadas por los organismos dedicho sector: Función Normativa - Función de Ejecutar - Función Financiera
  8. 8. ISAPRES(Instituciones de Salud Previsional) A principios de los años ochenta, nuestro país se enfrentó a una segunda gran reforma en materia de salud: las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES), entes privados que se encargarían de financiar las prestaciones de salud de las personas que desearan afiliarse a dichos entes, previo pago de una cotización y a través de la suscripción de un contrato, el cual establecía los beneficios de salud que las personas podían exigir (plan de salud). En el año 1990 se dicta la Ley que reorganizó el sistema privado de salud, creando la Superintendencia de ISAPRES y estableciendo nuevos derechos y garantías para sus usuarios.
  9. 9. ¿Quién es beneficiario de una ISAPRE? Se entiende como beneficiario tanto a la persona que se afilia a una Isapre como a las cargas que esta incluya en su plan (hijos, esposa, abuelos). El afiliado suscribe con la Isapre un contrato complementario de salud, ya que viene a complementar las prestaciones básicas cubiertas por el AUGE.
  10. 10. Lista de ISAPRES
  11. 11. Superintendencia de Salud Misión Garantizar una regulación y fiscalización de calidad, que contribuya al desempeño del sistema de salud chileno, velando por el cumplimiento de los derechos de las personas.
  12. 12.  Historia La Superintendencia de Salud es un organismo público, sucesor legal de la Superintendencia de Isapres, que inicia sus operaciones el 1 de enero de 2005 Este cuerpo legal, registra las bases de una nueva institucionalidad en el Sistema de Salud chileno; permite concretar los aspectos más fundamentales de la mayor reforma que se ha realizado al sector en los últimos cincuenta años Historia ligada a un cambio estructural del sistema económico chileno, en ese entonces de una economía abierta y con gran participación de la iniciativa privada. En marzo de 1990 se dicta la ley que crea la Superintendencia de Isapres El 1 de enero de 2005 se crea la Superintendencia de Salud, la que comienza a funcionar como sucesora legal de la hasta entonces Superintendencia de Isapres.
  13. 13.  Funciones de la Superintendencia•Supervigilar y controlar a las Isapres y velar por el cumplimiento delas obligaciones que les imponga la ley como Régimen de Garantíasen Salud, los contratos de salud, las leyes y los reglamentos que lasrigen.•Supervigilar y controlar al Fondo Nacional de Salud en todasaquellas materias que digan estricta relación con los derechos quetienen los beneficiarios de la ley N° 18.469 en las modalidades deatención institucional, de libre elección, y lo que la ley establezcacomo Régimen de Garantías en Salud.•Fiscalizar a todos los prestadores de salud públicos y privados,sean éstos personas naturales o jurídicas, respecto de suacreditación y certificación, así como la mantención del cumplimientode los estándares establecidos en la acreditación.
  14. 14. AUGEAcceso Universal de Garantías Explícitas Entró en vigencia el 1º de Julio de 2005 con 25 patologías 2006 se agregaron 15 más 2007 se agregaron 16 más Cobertura para 56 enfermedades
  15. 15. ¿Que es el AUGE?l El plan Auge es un sistema Integral de salud que establece una canasta de atención básica que beneficia a todos los chilenos que estén en Fonasa o en Isapresl Eliminar la discriminación y la exclusión de los sistemas público (Fonasa) y privado (Isapre)l Cambiar los esquemas de financiamientol Llevar el modelo de atención desde lo curativo hacia lo preventivol Dejar establecidos los derechos y deberes de los pacientes.
  16. 16. Ofrece estas Garantías… Acceso Diagnóstico (consultas médicas y exámenes) Tratamiento integral (procedimientos médicos, día cama, fármacos, tratamientos quirúrgicos y prótesis) Rehabilitación Seguimiento y control Calidad A través de mecanismos legales, se avala calidad de prestaciones de salud incluidas dentro del plan. Oportunidad Define plazos máximos para entregar las prestaciones de salud necesarias para cada enfermedad Cobertura Financiera Un tope máximo de pago Fonasa, pago es diferenciado según grupo del afiliado Isapres, copago del 20% de las prestaciones
  17. 17. GRUPOS QUIENES PERTENECEN COSTOS VALORA Indigentes, personas que no Gratuito $0 perciben ingresos.B Personas que perciben un ingreso Gratuito $0 imponible mensual menor o igual a $135.000C Ingreso Imponible Mensual Mayor Paga el 10% de las 21 cotizaciones a $135.000 y Menor o igual a prestaciones mensuales por 1 $197.100. enfermedad, 31 Con más de 3 cargas familiares, cotizaciones por dos o pasará a Grupo B más enfermedades.D Ingreso Imponible Mensual Mayor Paga el 20% de las 29 cotizaciones a $197.100. Con más de 3 cargas prestaciones mensuales por 1 familiares, pasará a Grupo C enfermedad, 41 cotizaciones mensuales por 2 o más enfermedades.
  18. 18. Los Requisitos Para Atenderse… La enfermedad o problema de salud que el afecte debe estar incluido entre las 56 patologías vigentes Cumplir con las condiciones especiales de edad, estado de salud u otras, definidas para cada patología AUGE. Acceder a prestaciones debidamente preescritas por un profesional de la salud que estén consideradas en el tratamiento garantizado de cada una de las enfermedades. Atenderse solo en la red de prestadores AUGE que determine Fonasa o su Isapre, según corresponda.
  19. 19. ISAPRE v/s FONASA Ente privado  Organismo público Ofrecen una gran variedad  Entrega los mismos de planes que se ajustan a beneficios a todos sus sus necesidades, permiten cotizantes , el servicio está mayor acceso a la radicado principalmente tecnología, cuentan con en hospitales públicos y una atención más centros privados con expedita, ofrecen convenio y cuenta con un posibilidades de mejorar el seguro catastrófico para plan y comunican todo lo enfermedades complejas. que el plan cubre
  20. 20. ¿Quienes la usan? Personas que desean  Personas que cotizan afiliarse a la institución el 7% de sus ingresos previo pago de una mensuales para la cotización y a través de salud (fonasa), los que un contrato el cual no tienen recursos para establece el plan de hacerlo y son salud financiados por el estado
  21. 21. ¿Quién es Beneficiario? La persona que se afilie a la  Trabajador del sector Isapre publico o privado, el Las cargas que incluya en trabajador independiente y su plan (hijos, esposa, quien cotize cualquier abuelos) régimen legal de previsión en calidad de imponente voluntario que cotiza en Fonasa.  Las cargas legales de los afiliados (mujer embarazada, niño hasta los 6 años de edad) personas carentes de recursos
  22. 22. Financiamiento No reciben subsidios  Es financiado casi por parte del fisco y completamente por el operan en un sistema estado de libre competencia
  23. 23. Público Objetivo Para las isapres es  Fonasa no puede competir imposible competir con con las isapres en los Fonasa en los segmentos segmentos de ingresos de ingresos más bajos, que medios y altos pues el financian su salud con seguro público entrega el cotizaciones y aportes mismo producto a todos sus fiscales, ya que las afiliados, y es justamente aseguradoras privadas no por esta razón que los pueden acceder a estos cotizantes de mayor renta aportes del Estado del Fonasa reciben menos por lo que pagan.
  24. 24. En el Plan AUGE Implica un costo  Esta garantizado para adicional a su plan de todos los beneficiarios salud, este es de afiliados y sus cargas, $1500 aprox. no implica costo para mensuales por ellos cotizante  Los costos asociados están diferenciados por distintos grupos (A, B, C, D)
  25. 25. Función del Estado• Su fin esencial, el servicio a la persona humana en torno al bien común y los derechos del hombre.• Proveer a las personas medios para satisfacer sus necesidades básicas (subsidios).• Brindar servicios de cobertura universal, es decir, para todos.• Proteger el territorio y todo lo que en él habita. (seguridad nacional)• …Entre muchas otras…

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