4. Paul Ehrlich Gerhard Domagk Alexander Flemming
14/03/1854 -20/08/1915 30/08/1895 – 24/04/964 06/08/1881 – 11/03/1955
5. “Es tiempo de cerrar el libro de las
enfermedades infecciosas y declarar
ganada la guerra contra las pestes”
William H. Stewart, Surgeon General. USA. 1969
The Office of the Public Health Services Historian. US Public
Health Services. Office of the Librarian. 2006
6. “Si un antibiótico es bueno
dos serán mejores…
y tres curarán a casi todo el mundo
de casi cualquier cosa”
L. Cluff, circa 1970
7. Consecuencias del uso inapropiado
de antimicrobianos
• Selección / sobreinfección
• Efectos adversos
– Disbacteriosis
– Trastornos metabólicos, inmunológicos y
alérgicos
– Fenómenos tóxicos
• Resistencia
8. Impacto de los AMB en el balance de la
colonización intestinal
Anaerobios obligados
Anaerobios
obligados
AMB
Enterococos
Candida spp
BGN (multi R)
C. difficile
Microbios facultativos
E. coli, enterococos
Weinstein R y Segreti J, Principles and Practices of Adequate Antibiotic Therapy. Medscape 2007
9. Incidencia de eventos adversos fatales (EAF)
debidos a medicamentos
• 1574 fallecimientos
• 49 (3.1%; 95% CI) fallecidos por EAF
• Más comunes
– Hemorragia digestiva (n = 18; 37%)
– Hemorragia del SNC (n = 14; 29%)
– Trastornos cardiovasculares (n = 5; 10%)
– Otras hemorragias (n = 4; 8%)
– Insuficiencia renal (n = 3; 6%)
Wester K, Jönsson A, Spigset O, Druid H, Hägg S. Incidence of fatal adverse drug reactions:
a population based study. British Journal of Clinical Pharmacology 2008; 65, 573–579
10. Consultas a servicios de emergencia por
eventos adversos asociados a AMB
• 142.505 visitas anuales por EA atribuibles a AMB
• 19.3% de todas las consultas por EA por drogas
• 78.7% reacciones alérgicas
– 50 % por penicilinas (36.9%) y cefalosporinas (12.2%)
– Más graves con sulfamidas y clindamicina
• EA neuropsiquiátricos con sulfamidas y quinolonas
Shehab N, Patel P, Srinivasan A, Budnitz D. Emergency Department Visits
for Antibiotic- Associated Adverse Events. Clin Inf Dis 2008; 47: 735-43
11. Los antibióticos pueden relacionarse con cáncer
• N = 3.112.624 Edad 30 – 79 años
• 134.070 casos de cáncer (1998 – 2004)
• Riesgo > 1,5 veces entre receptores de seis o más
prescripciones de antibióticos en el período
• Mayor riesgo en próstata, mama, pulmón y colon
Kilkkinen A, Rissanen H, Klaukka T, et al. Antibiotic use predicts an
increased risk of cancer. Int. J. Cancer 2008; 123, 2152–55
12. Infecciones respiratorias virales
• Causa de más del 50 % de las prescripciones de
antibióticos
• 67% de adultos con bronquitis aguda reciben
antibióticos
• Se deben tratar 4.000 pacientes para prevenir una
complicación de la BA
13. • Consecuencias
– 5 - 25% sufrirán diarrea asociada a ATB
– Aumento de la susceptibilidad a infecciones por
Clostridium difficile
– 2 % desarrollará reacciones alérgicas
– 1/ 5.000 sufrirá shock anafiláctico
Linder, J.A. Antibiotics for Treatment of Acute Respiratory Tract
Infections: Decreasing Benefit, Increasing Risk, and the Irrelevance
of Antimicrobial Resistance. Clinical Infectious Diseases 2008;
47:744-746. DOI: 10.1086/591149
14. Uso adecuado de antimicrobianos
La meta de la administración de antimicrobianos es
optimizar el resultado clínico (curación); y
minimizar consecuencias no deseadas como
toxicidad, selección de patógenos (ej. C. difficile), y
emergencia de resistencia
Dellit T, Owens R, McGowan J, Gerding D, et al. Infectious Diseases Society of America and
the Society for Healthcare Epidemiology of America. Guidelines for Developing an Institutional
Program to Enhance Antimicrobial Stewardship. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159–77
16. Los pacientes (y sus parientes…!)
• Percepciones erróneas
– (Vg.: cualquier enfermedad es infección;
cualquier infección se trata con AMB)
• Automedicación
• Propaganda y promoción directas
• Falta de adherencia a regímenes o dosis
17. Percepciones y expectativas de los pacientes
hacia los antimicrobianos
• Pacientes con síntomas de vías aéreas superiores
– 85% creían tener una infección
• 87% pensaban que los antimicrobianos
resolverían el problema
• 20 % solicitó al médico un antimicrobiano
Macfarlane J et al. Influence of patients’ expectations on antibiotic management of acute lower
respiratory tract illness in general practice: questionnaire study. BMJ, 1997, 315:1211–1214.
18. Otras percepciones erróneas
• Los AMB más nuevos y más caros son mejores
– Uso innecesario de medicamentos nuevos
– Alza en los costos
– Selección de resistencia
• Interpretación inadecuada de la acción farmacológica
• Muchas marcas, igual producto
19. Automedicación
• Muchos AMB los aconsejan terceros o los compra el
paciente
• Consecuencias
– Dosificación inadecuada
– Tiempo inadecuado
– Demora en el diagnóstico definitivo
•Guillemot D et al. Low dosage and long treatment duration of beta-lactam: risk factors for
carriage of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae. JAMA, 1998, 279:365–370
•Kunin CM et al. Social, behavioral, and practical factors affecting antibiotic use worldwide:
report of Task Force 4. Rev Infect Dis, 1987, 9(Suppl 3):S270–S285.
20. Falta de adherencia
• Incumplimiento u olvido de las dosis
• Abandono del tratamiento al experimentar mejoría
• Reinicio no consultado si hay desmejora
• Carencia de información y explicaciones claras
sobre la importancia de la adherencia
21. Los médicos y otros prestadores de salud
• Deseo de curar
• Falta de conocimientos y capacitación
• Falta de acceso a información
• Falta de medios diagnósticos
• Temor al fracaso
• Presión del paciente , de pares y la sociedad
• Incentivos económicos
22. Conocimiento y desconocimiento
• Desconocimiento de etiología, clínica, diagnóstico,
DD y tratamiento de las enfermedades
Kunin CM et al. CID 1987, 9(Suppl 3):S270–S285
• Estudios de pre y post grado limitados sobre AMB
Tomasz A. N Engl J Med, 1994, 300:1247–1251
• Publicidad de la industria farmacéutica como fuente
de información
Hui L et al. Pediatr Infect Dis J, 1997, 16:560–564
23. Temor al fracaso
• Prescripción de AMB “por seguridad”
• Incertidumbre diagnóstica
• Imposibilidad de monitorear la evolución
• Pérdida del paciente
• Temor a acciones legales
Butler C et al. Understanding the culture of prescribing: qualitative study of general
practitioners and patients perceptions of antibiotics for sore throats. BMJ 2008; 317:637–642
Fidler D. Legal issues associated with antimicrobial drug resistance. Emerg Infect Dis 1998; 4: 169–77
24. Errores comunes en la prescripción
•AMB inadecuado a la etiología
•Dosis y/o vía inadecuada
•Tiempo de uso inadecuado
•Mejores alternativas
•AMB en reemplazo de otras terapéuticas
•Profilaxis prolongada o innecesaria
•Ausencia de diagnóstico de infección
Ena J. Optimal use of antibiotics. En Wenzel R Ed. Prevention and
Control of Nosocomial Infections. 3rd ed. 1997
25. Caso clínico I
• Adolescente, 16 años, femenina
• Sin antecedentes patológicos
• 1º día:
– Fiebre, síndrome infeccioso y faringitis ++/4
– Consulta médica: sintomático más azitromicina
• 4º día:
– Sin respuesta. 2º consulta: sintomático más amoxicilina
• 7º día:
– Fiebre, malestar, faringitis, 4 +
– Consulta médico de emergencias: penicilina benzatínica
26. Caso clínico I (cont.)
• 8º día:
– Igual cuadro clínico más edema facial
– Consulta médica: ¿reacción alérgica?, corticoides
• 10º día:
– Clínicamente igual. Consulta con infectólogo.
– Fiebre, edema facial, faringitis exudativa,
adenomegalias cervicales, supraclaviculares,
axilares, hepatomegalia, esplenomegalia.
• ¿Cual es su diagnóstico?
27. Cuestiones asociadas a hospitales
• Programa de control de infecciones
– Lavado de manos y métodos de barrera
– Aislamiento
– Asepsia, desinfección y esterilización
– Capacitación
– Saneamiento
– Vigilancia de IH y de resistencia
– Reconocimiento de brotes y reservorios
• Programa de uso adecuado de antimicrobianos?
Weinstein R. Emerging Infectious Diseases. 2001;7 (2):188-91
28. Uso de AMB por vía sistémica
en cinco hospitales italianos
90
80
DDD X 100 camas/día
70
60
2002
50
2003
40
2004
30
20
10
0
U1 U2 U3 G1 G2
U: Hospital universitario - G hospital general
Vaccheri A, Silvani M, Bersaglia L, et al. A 3 year survey on the use of antibacterial agents in
five Italian hospitals. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008; 61: 953–958
29. Los granjeros:
uso de antimicrobianos en 463 granjas avícolas
Uso terapéutico Uso “preventivo”
Antimicrobiano Nº de Nº de Nº de Nº de
compañías granjas % compañías granjas %
Amoxicilina 9/9 150 32,0 5/9 21 4,5
Clindamicina/espectinomicin
3/9 11 2,4 7/9 120 25,9
a
Trimetoprima/sulfas 5/9 13 2,8 7/9 177 16,8
Tylosina tartrato 6/9 48 10,4 7/9 54 11,7
Tilmicosina fosfato 1/9 2 0,4 1/9 4 0,9
Penicilina V potásica 0/9 0 0,0 2/9 5 1,1
Trimetorpima/sulfaquinoxalin 1/9 1 0,2 0/9 0 0,0
Clortetraciclina 2/9 3 0,6 2/9 12 2,6
Apramicina 0/9 0 0,0 3/9 4 0,9
Neomicina 2/9 5 1,1 2/9 3 0,6
Enrofloxacina 3/9 4 0,9 1/9 5 1,1
Difloxacina 2/9 3 0,6 3/9 5 1,1
Hughes L, Hermans P, Morgan K, et al. Risk factors for the use of prescription antibiotics
on UK broiler farms. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008; 61: 947–952
30.
31. The Preservation of Antibiotics for Medical
Treatment Act, 2007. Ted Kennedy
• 14.000 americanos muertos por año por infecciones
resistentes a AMB
• 20 millones de libras de AMB en alimentos para
animales: engorde de cerdos y crecimiento de
pollos
• Resultados: carnes contaminadas con bacterias
resistentes en los supermercados
• Se restringe el uso de AMB como promotores de
crecimiento no para tratar animales enfermos
• Compensa a los granjeros que no usan AMB
• Avala financiamiento para investigación
USA Congressional Documents and Publications. April 29, 2008
32. “Las bacterias pueden educarse
fácilmente para hacerse resistentes .”
Sir Alexander Fleming,
discurso al recibir el Premio Nobel, 1945
33. Prevalencia de tratamiento antimicrobiano
inapropiado en pacientes atendidos en unidades
de cuidados intensivos
45,2%
50%
34,3%
40%
Infección originada
% inapropiado
en la comunidad
30%
17,1%
Infección nosocomial
20%
Infección nosocomial
10% posterior a la infección
originada en la comunidad
0%
Grupo de pacientes
(n = 655 pacientes con infección atendidos en unidades de cuidados intensivos)
Kollef M, et al: Chest 2009;115:462-74
35. Tasas de prevalencia mundial en
resistencia a antimicrobianos
Paludismo:
Resistencia a cloroquina en 81/92 países
Tuberculosis:
0 - > 17 % de multirresistencia
HIV/SIDA:
0 – 25 % de resistencia a al menos un ARV
Gonorrea:
0 – 98 % resistencia a penicilina
OMS: Perspectivas políticas de la OMS sobre medicamentos
La contención de la resistencia a los antimicrobianos 2005.
36. Tasa de prevalencia mundial
en resistencia a antimicrobianos
Diarreas bacterianas:
10 – 90 % R a ampicilina
5 – 95 % R a TMP/SMX
Infecciones por Staphylococcus aureus:
0 – 70 % resistencia a penicilinas y
cefalosporinas
Neumonía y meningoencefalitis por S. pneumoniae:
0 – 70 % de resistencia a penicilina
OMS: Perspectivas políticas de la OMS sobre medicamentos
La contención de la resistencia a los antimicrobianos 2005.
37.
38. Tuberculosis y SIDA
Infectología – Hospital San juan de Dios – 1986-2006
315 pacientes
•Pulmonar 182 (57,7 %)
Baciloscopía + 78,0 %
•Extrapulmonar 133 (42,3 %)
•Primer evento oportunista 57,6 %
•Multiresistencia 25 (13,7 %)
•Curación
No resistentes 62,1 %
MDR 16,2 %
•Mortalidad global 22,5 %
Contarelli J, Massera L, Michaan M y col. Treatment outcome and survival for HIV/AIDS patients co-
infected with Mycobacterium tuberculosis in Argentina. 4th IAS Conference on HIV Pathogenesis,
Treatment and Prevention. Sydney, Australia, 22-25 July 2007
39. Uso de AMB ambulatorios y prevalencia de
S. pneumoniae resistente a penicilina en
20 países industrializados
España
50
% Resistencia a penicilina
Francia
40
USA
Grecia
Portugal
30
Islandia
Canadá
Irlanda
20 Luxemburgo
Austria Italia
Alemania UK Bélgica
10 Dinamarca
Suecia
Finlandia Australia
Holanda Noruega
0 10 20 30 40
Uso de AMB: DDD/1.000 pacientes/día
Albrich W, Monnet D, Harbarth S. Antibiotic Selection Pressure and Resistance in Streptococcus
pneumoniae and Streptococcus pyogenes. Emerging Infectious Diseases 2004; 10: 514-18
40. Antimicrobianos aprobados por FDA
18
15
12
9
6
3
0
83 - 87 88 - 92 93 - 97 98 - 02 03 - 07 08 - 11
Infectious Diseases Society of America. 2011
42. Impacto clínico de la resistencia
en enfermos internados
Riesgo relativo de peor
pronóstico en infecciones
Medida de evolución con microorganismos
sensibles vs. resistentes
Estadía hospitalaria 1,0 – 1,7
Costos hospitalarios 1,0 – 1,7
Mortalidad 1,3 – 5,0
Cosgrove et al. The Relastionship between Antimicrobial Resistance and Patient Outcomes:
Mortality, Lenght of Hospital Stay and Health care Costs. CID 2006; 42: s82-s89
43. Estrategias para el uso apropiado de
antimicrobianos en los hospitales
• Programas de uso apropiado de AMB
• Comité de terapéutica
• Guías de tratamiento y profilaxis en patologías y
procedimientos
• Vigilancia de uso de antibióticos
WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance, 2000
44. Estrategias para el uso apropiado de
antimicrobianos en los hospitales (cont.)
• Vademécum hospitalario
• Antibióticos restringidos
• Datos microbiológicos - Resistencia
• Formularios para prescripción
• Educación del personal
WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance, 2000
45. Caso clínico II
• Varón de 67 años.
• Diabético tipo II mal controlado.
• Lesión contusa en cara posterior de pierna y glúteo
derechos 10 días antes de la internación.
• Progresión a celulitis grave de miembro inferior y
glúteo.
• Aislamiento: Streptococcus pyogenes en:
– Secreción de la herida quirúrgia
– Biopsia tisular obtenida en la cirugía
– Hemocultivos (3/3)
46. Caso clínico II (cont.)
• Tratamiento: Cefalotina + clindamicina
• Evolución rápida a falla multiorgánica
• Diálisis, soporte con inotrópicos. Alimentación
enteral.
• Hipoalbuminemia, falla hepática.
• Rotación de esquema a Imipenem + Vancomicina
• Obito
• ¿Su diagnóstico?
47. Intervenciones de control
a partir del vademécum
• Restrictivas
– Aprobación de la prescripción por personal
especializado
– Consulta obligatoria con expertos
– Formularios específicos para prescripción
– Ordenes de auto-interrupción
• Selectivas
– Conversión automática
– Terapia secuencial
48.
49. Intervenciones de control
a partir del laboratorio
• Vigilancia de sensibilidad a AMB de uso restringido
• Comunicación rápida y fluida con los efectores
• Información selectiva
50. Intervenciones de control
por sistemas preestablecidos y/o computarizados
• Soporte de las decisiones terapéuticas basadas en
guías de manejo de la institución
51. Intervenciones de control
en educación
• Educación de los prescriptores por personal
especializado
• Uso de guías y recomendaciones
• Retorno de la información a los efectores
52. Proceso de prescripción y
estrategias para optimizarlo
Evaluación del paciente Educación
y diagnóstico Guías y recomendaciones
Estrategias de intercambio
Selección del de fármacos
antimicrobiano
Estrategias de restricción /
formularios
Prescripción del fármaco Estrategias de asistencia
informatizados
Entrega del fármaco Revisión y retroalimentación
Mc Dougall & Poll. Clin Microbiol Rev 2005; 18: 638-656
53. Intervenciones de control
sobre el mercado
• Promoción apropiada de medicamentos
• Adecuación a las recomendaciones del Comité
de Terapéutica
• Restricción del acceso de los promotores a las
áreas clínicas
• Manejo cuidadoso de las muestras médicas
• Ajuste de las compras de AMB al vademécum
54. Falacias comunes…
• Espectro más amplio produce mejores resultados
• Falta de respuesta inmediata implica falla terapéutica
• En la duda, cambiar el esquema antibiótico
• A más enfermedades más número de antibióticos
• Las infecciones requieren tratamiento inmediato
• Respuesta al tratamiento = confirmación diagnóstica
• Los antibióticos no son tóxicos
• A enfermedades más graves, antibióticos más amplios
y más nuevos
- Kim J, Gallis H. Observations on spiraling empiricism: its causes, allure, and
perils, with particular reference to antibiotic therapy. Am J Med. 1989;87:201-6
55. …Y conceptos erróneos
• Si parece una infección ES una infección
• Un cultivo positivo TAMBIEN ES una infección
• Si parece una infección SE TRATA
• Un cultivo positivo también SE TRATA
• Si se trata hay que hacerlo DE INMEDIATO
• Si mejora el diagnóstico era correcto y el antibiótico
también…
• Si no mejora hay que cambiar el antibiótico
56. • El mundo está a punto de quedarse sin estas curas
milagrosas (antibióticos). Mientras no se apliquen
medidas correctivas y protectoras de carácter
urgente, el mundo se encamina a una era
posantibiótica en la que muchas infecciones
comunes no tendrán cura y volverán a matar con
toda su furia.
Doctora Margaret Chan, Directora General de la OMS
Día Mundial de la Salud - 7 de Abril de 2011
57. El arte de la medicina consiste en
entretener al paciente mientras la
naturaleza cura la enfermedad.
Voltaire 1694 - 1778
Notas del editor
Lamentablemente, no todos los pacientes reciben tratamiento antimicrobiano apropiado. En este estudio prospectivo de 2000 pacientes internados en unidades de cuidados intensivos, 655 tenían una o más infecciones. Recibieron tratamiento inapropiado 17,1% de los pacientes con infecciones originadas en la comunidad; 34,3% de quienes presentaron infecciones nosocomiales; y 45,2% de los afectados por infecciones nosocomiales que complicaban otras contraídas en la comunidad.
+
And the next slide actually goes through the prescribing process and antimicrobial stewardship strategies. So if you start on the upper left in patient evaluation and go down that column, you can see the first step in prescribing is to evaluate the patient, but then the next step is to choose antimicrobials to prescribe, and then the next step is the actual physical act of ordering the antibiotics, and the next is the dispensing of the antimicrobial to the patient. The boxes to the right show steps and interventions that can be taken as part of stewardship activities. So, for example, in the first dotted box as part of patient evaluation we can educate and provide guidelines to providers, and guidelines are actually very, very helpful in terms -- particularly syndrome-based guidelines. So a patient comes in with urinary tract infection or pneumonia, or so forth, and I'll be going through some of those in my second talk. The choice of antimicrobials to prescribe -- again there's education and then there are some systematic things that people have tried -- one is antibiotic cycling. That is, for 1 month we'll use drug X and for the next month you use drug Y in a hospital or an intensive care unit, and the thought was that this would avoid some of the ongoing month-after-month pressures of a single drug. Unfortunately, this has not been very successful in terms of controlling resistance, but the next 2 strategies that are shown have worked much better. One is formulary or restriction strategies, that is, either drugs that you don't want to use are not on the formulary or the provider needs to contact either an infectious disease physician or a clinical pharmacist for approval for the drug. And the second is computer-assisted strategies in which in some way, using the computer, the provider is either directed to the drug of choice for the institution or even in fancier systems physician support is provided. And then the final dotted box shows review and feedback strategies so that dispensing of antimicrobials can be reviewed by clinical pharmacists or infectious disease physicians, and feedback is given directly to the providers, which has usually been a very successful strategy.