Carcinoma tiroideo trattamento e follow-up

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Michele Zini
Servizio di Endocrinologia - Arcispedale S. Maria Nuova, IRCCS Reggio Emilia
michele.zini@asmn.re.it

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Carcinoma tiroideo trattamento e follow-up

  1. 1. Centro Malattie della Tiroide Arcispedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia  Trattamento e Follow-up dei Tumori Tiroidei Differenziati Michele Zini Servizio di Endocrinologia, Reggio Emilia michele.zini@asmn.re.it 2007 Michele Zini 2007
  2. 2. American Association of Clinical Endocrinologists 2001 British Thyroid Association 2002 Società Italiana di Endocrinologia Associazione Italiana di Medicina Nucleare Associazione Italiana di Fisica in Medicina 2004
  3. 3. National Comprehensive Cancer Network 2006 European Thyroid Association 2006 American Thyroid Association 2006 CNR MIUR TIROIDE 2006 Michele Zini 2007
  4. 4. DIAGNOSI CITOLOGICA • Thy1 (C1): INADEGUATO Azione: ripetizione • Thy2 (C2): NEGATIVO Azione: gestione multimodale nodo benigno Michele Zini 2007
  5. 5. Michele Zini 2007 DIAGNOSI CITOLOGICA • Thy3 (C3): DUBBIO (neoformazione follicolare) Azione: chirurgia • lobectomia (senza esame istologico intraoperatorio) • tiroidectomia totale (se coesiste patologia nodulare controlaterale) • lobectomia • tiroidectomia totale se: • • • • nodo > 4 cm. oppure familiarità per ca. tiroideo oppure pregressa irradiazione oppure marcate atipie cellulari
  6. 6. DIAGNOSI CITOLOGICA • Thy4 (C4): SOSPETTO Azione: chirurgia • lobectomia tiroidea con esame istologico intraoperatorio ed eventuale totalizzazione • Thy5 (C5): POSITIVO Azione: chirurgia • tiroidectomia totale Michele Zini 2007
  7. 7. STADIAZIONE PREOPERATORIA • ecografia del collo • lobo controlaterale • linfonodi area centrale del collo • linfonodi aree laterali del collo • TAC, RMN, PET: non indicate di routine in fase preoperatoria Michele Zini 2007
  8. 8. ESTENSIONE della CHIRURGIA su T - tiroidectomia totale o quasi-totale - lobectomia indicata in: - carcinoma papillare var. classica isolato piccolo basso rischio con linfonodi negativi Michele Zini 2007
  9. 9. ESTENSIONE della CHIRURGIA su T Michele Zini 2007
  10. 10. ESTENSIONE della CHIRURGIA su T • carcinoma papillare ≤ 1 cm. N-: • lobectomia • carcinoma follicolare minimamente invasivo <1 cm: • lobectomia • in tutti gli altri casi di carcinoma papillare o follicolare: • tiroidectomia totale + RAI ablativo Michele Zini 2007
  11. 11. ESTENSIONE della CHIRURGIA su T E’ consentita la LOBECTOMIA se sono soddisfatti tutti i seguenti criteri: • diametro < 1 cm. • unifocale • no estensione extratiroidea • età 15-45 • no pregressa irradiazione • non familiarità Michele Zini 2007
  12. 12. ESTENSIONE della CHIRURGIA su T Quesito non risolto La reale estensione di malattia è nota solo dopo l’intervento chirurgico ! Michele Zini 2007
  13. 13. ESTENSIONE della CHIRURGIA su N area 6 • Deve essere considerato per tutti i casi di carcinoma papillare (ATA: anche Hurthle) Michele Zini 2007
  14. 14. ESTENSIONE della CHIRURGIA su N area 6 • Solo nei pazienti ad alto rischio • Solo nel caso di linfonodi positivi • Non è necessario nei carcinomi follicolari Michele Zini 2007
  15. 15. ESTENSIONE della CHIRURGIA su N aree 2-3-4 • Lo svuotamento del compartimento laterale deve essere eseguito nei pazienti con metastasi linfatica dimostrata con biopsia e/o dosaggio della Tg sul liquido di lavaggio dell’ago, oppure in caso di secondarietà palpabili alla esplorazione chirurgica Michele Zini 2007
  16. 16. ESTENSIONE della CHIRURGIA su N aree 2-3-4 (ATA anche area 5) • Lo svuotamento del compartimento laterale deve essere eseguito nei pazienti con metastasi linfatica dimostrata con biopsia • Solo nel caso di linfonodi positivi Michele Zini 2007
  17. 17. STADIAZIONE • La stadiazione AJCC/UICC completa è raccomandata per tutti i pazienti con carcinoma tiroideo differenziato – valutazione prognostica – pianificazione del follow-up Michele Zini 2007
  18. 18. TRATTAMENTO ADIUVANTE / ABLATIVO con RADIOIODIO • La ablazione con radioiodio è raccomandata per: • pazienti stadio TNM III e IV • pazienti stadio TNM II <45 anni • la maggior parte dei pazienti stadio TNM II >45 anni • pazienti stadio TNM I con Michele Zini 2007 – malattia mutifocale o – metastasi linfatiche o – estensione extratiroidea – invasione vascolare – varianti istologiche aggressive
  19. 19. TRATTAMENTO ADIUVANTE / ABLATIVO con RADIOIODIO  pT 1a N 0 M 0 con diametro ≤ 1 cm  trattamento non indicato  pT 1a N 0 M 0 con diametro > 1 cm e stadiazioni superiori  trattamento indicato  dose di radioiodio non precisata  se con rhTSH: 100 mCi Michele Zini 2007
  20. 20. TRATTAMENTO ADIUVANTE / ABLATIVO con RADIOIODIO  in tutti i pazienti con iodocaptazione alla scintigrafia  tutti i tumori con diametro > 1 cm Michele Zini 2007
  21. 21. TRATTAMENTO ADIUVANTE / ABLATIVO con RADIOIODIO Rischio molto basso Rischio basso Rischio alto Michele Zini 2007
  22. 22. RADIOTERAPIA ESTERNA Indicata in: - pazienti di età > 45 anni con - chirurgia incompleta o - recidiva locale o - infiltrazione vie aeree superiori, digestive o dei tessuti molli (pT 4 N 1 M x , stadio TNM IV) Michele Zini 2007
  23. 23. RADIOTERAPIA ESTERNA Indicata in: - pazienti di età > 45 anni con - massiva estensione extratiroidea all’intervento chirurgico e - elevata probabilità di malattia residua microscopica - macroresiduo postchirurgico Michele Zini 2007
  24. 24. RADIOTERAPIA ESTERNA Indicata in: - mancata radicalità chirurgica, in particolare se il residuo non capta il radioiodio - recidiva locale non iodocaptante con alto rischio chirurgico - terapia palliativa delle metastasi Michele Zini 2007
  25. 25. RADIOTERAPIA ESTERNA Indicata in: - età > 45 anni - T4a Questa è l’unica linea-guida che raccomanda la radioterapia esterna adiuvante Michele Zini 2007
  26. 26. FOLLOW-UP - Nei pazienti a basso rischio che hanno ricevuto trattamento ablativo e che hanno ecografia cervicale negativa e Tg indosabile durante terapia soppressiva:  misurazione della Tg dopo sospensione di tiroxina o stimolo con rhTSH Michele Zini 2007
  27. 27. FOLLOW-UP - Dopo la prima WBS eseguita dopo la terapia ablativa/adiuvante, i pazienti a basso rischio con Tg negativa ed ecografia cervicale negativa non necessitano WBS di routine durante il follow-up (grado A) - La WBS diagnostica 6-12 mesi dopo la terapia ablativa può essere utile nei casi a rischio alto o intermedio (grado C) Michele Zini 2007
  28. 28. FOLLOW-UP - La ecografia del collo deve essere eseguita 6 e 12 mesi dopo l’intervento e poi ogni anno per almeno 3-5 anni, in base al profilo di rischio del paziente e ai livelli di Tg, per esaminare: - letto tiroideo - linfonodi area centrale - linfonodi aree laterali Michele Zini 2007
  29. 29. FOLLOW-UP - Nei pazienti a basso rischio: - Tg basale - ecografia cervicale - Nei pazienti a rischio medio e alto, dopo 1 anno dalla terapia ablativa: - Tg dopo stimolazione esogena o endogena del TSH (Ab anti-tireoglobulina negativi) - ecografia cervicale - WBS opzionale Michele Zini 2007
  30. 30. TRATTAMENTO delle RECIDIVE e delle METASTASI - L’ordine gerarchico del trattamento delle metastasi è: 1) exeresi chirurgica della malattia locoregionale in pazienti potenzialmente curabili 2) radioiodio 3) radioterapia esterna 4) semplice osservazione in pazienti con malattia stabile e asintomatica 5) arruolamento in trial sperimentali di chemioterapia Michele Zini 2007
  31. 31. TRATTAMENTO delle RECIDIVE e delle METASTASI - la recidiva locoregionale dovrebbe essere sottoposta in prima istanza ad escissione chirurgica nelle lesioni di modeste dimensioni con sufficiente iodocaptazione è possibile ricorrere al radioiodio le recidive in distretti non aggredibili chirurgicamente dovrà essere considerata la possibilità di trattamento radiante esterno Michele Zini 2007
  32. 32. TRATTAMENTO delle METASTASI A DISTANZA - il radioiodio è adeguato per le metastasi microscopiche (a tipo miliare polmonare) è meno efficace nelle metastasi macroscopiche POLMONE - trattamento di scelta: radioiodio - chirurgia nelle lesioni singole SCHELETRO - trattamento di scelta: tecnicamente possibile chirurgia se Michele Zini 2007
  33. 33. TRATTAMENTO delle METASTASI A DISTANZA - - SNC: chirurgia radioiodio radioterapia osso: chirurgia radioiodio radioterapia bisfosfonati altre sedi extracervicali chirurgia se resecabile radioiodio se iodocaptante chemioterapia Michele Zini 2007
  34. 34. TRATTAMENTO delle RECIDIVE LOCOREGIONALI Michele Zini 2007
  35. 35. TRATTAMENTO delle METASTASI con rhTSH + RADIOIODIO - al momento non ci sono dati sufficienti per raccomandare la terapia con 131-iodio mediata da rhTSH (grado D) Michele Zini 2007
  36. 36. TRATTAMENTO delle METASTASI con rhTSH + RADIOIODIO - L’impiego di rhTSH nella terapia è ristretto a casi specifici: - ipopituitarismo - cardiopatia ischemica o scompenso cardiaco - storia clinica di psicosi da ipotiroidismo Michele Zini 2007
  37. 37. TIREOGLOBULINA + con SCINTIGRAFIA • eseguire ecografia del collo ed torace/addome, scintigrafia ossea • se tali indagini sono negative:  PET ev. TAC • se macrometastasi resecabili  chirurgia e/o radioterapia esterna • se tutte le indagini risultano negative: 131-iodio 100-150 mCi Michele Zini 2007
  38. 38. TIREOGLOBULINA + con SCINTIGRAFIA - - La terapia empirica con 131-iodio (100-200 mCi) può essere considerata in pazienti con TIREOGLOBULINA ELEVATA O IN INCREMENTO in cui le metodiche di immagine non hanno identificato sedi neoplastiche (grado C) Michele Zini 2007
  39. 39. BIBLIOGRAFIA AACE/AAES Thyroid Carcinoma Task Force AACE/AAES Medical/Surgical Guidelines for Clinical Practice: Management of Thyroid Carcinoma Endocr Pract 7: 202-220, 2001. American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer Thyroid. 2006 Feb;16(2):109-42 National Comprehensive Cancer Network Thyroid carcinoma - 2006 European Thyroid Cancer Taskforce. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 2006 Jun;154(6):787-803. Progetto Oncologia CNR/MIUR Tiroide - 2006 http://progettooncologia.cnr.it/strategici/tiroide/indice-ti.html Società Italiana di Endocrinologia - Associazione Italiana di Medicina Nucleare - Associazione Italiana di Fisica in Medicina Linee guida sul carcinoma differenziato della tiroide (2004) http://www.societaitalianadiendocrinologia.it/slib/sdld/lineeguida-k-tir.pdf Watkinson JC; British Thyroid Association. The British Thyroid Association guidelines for the management of thyroid cancer in adults. Nucl Med Commun. 2004 Sep;25(9):897-900. Michele Zini 2007
  40. 40. Queste diapositive e tutte le linee-guida rimarranno disponibili (in formato integrale gratuito) per 1 mese all’indirizzo: http://mio.discoremoto.alice.it/michelezini Le linee-guida sono disponibili (in formato integrale gratuito) per i Soci AME all’indirizzo: http://www.associazionemediciendocrinologi.it Pagina “Aggiornamenti / Formazione” Michele Zini 2007

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