Università degli Studi di Brescia             Facoltà di Medicina e Chirurgia                    ________________         ...
CAPITOLO I: Le professioni sanitarie.................................................................................4    ...
1.3) Il rinvio al codice deontologico ..........................................................66                  1.4) I...
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assicurando una qualità, percepita o effettivamente erogata, il più possibile vicina aquella attesa.       Compresenza di ...
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Un terzo elemento di cui necessita lorganizzazione è il cosiddetto supportofisico, ovvero la base utilizzata tanto dagli o...
medici di base che inviano i pazienti al presidio; gli acquirenti del servizio, peresempio unazienda sanitaria locale che ...
proviamo a immaginare luso, talvolta abuso, degli acronimi nelle cartelle cliniche,nellanalisi, nelle richieste desame. Ap...
Fonte: Fourth European Survey on Working Condition       Come risulta dalla tabella, è il settore sanitario quello maggior...
campo delle relazioni conflittuali interne è il settore sanitario ad essere al primo posto(5%).        I luoghi nei quali ...
modello di comportamento di una persona che agisce violentemente senza interazionecon laltra (ad esempio che scopo di rapi...
apprendere quelle abilità verbali, non verbali e cognitive che caratterizzano lacomunicazione assertiva; questo diventa, v...
disciplinare, di tenuta degli Albi professionali e di elezioni degli organi direttivi, sipuò presentare ricorso alla Commi...
Generalmente la legislazione statale affida la responsabilità di gestire leprofessioni agli Ordini o ai Collegi4 qualifica...
Collegio sono tre: gli infermieri professionali, gli assistenti sanitari, gli infermieripediatrici (tutti riuniti nella Fe...
Linclusione del Tsrm nelle arti ausiliarie, che ha rappresentato unaingiustificata collocazione, è stata tuttavia dovuta a...
Personale   della   riabilitazione:   tecnico   audioprotesista   (DM   668/1994);fisioterapista (DM 741/1994); logopedist...
erano scuole private; altre ancora, le cosiddette "scuole dirette a fini speciali" eranogestite dalle università, alcune i...
Illustrato sinteticamente il SSN e precisata la valenza regionale nella tutela dellasalute tanto per l’erogazione della st...
Fig. 2: personale dipendente per Regione e per ruolo. Anno 2006. (Fonte: Min. salute)        La classificazione del person...
•    il Ccnl di applicazione;        •    il ruolo di appartenenza;        •    le categorie di appartenenza (per il perso...
2.2.2) Classificazione secondo il ruolo di appartenenza         Questa classificazione discende dal DPR 20 dicembre 1979, ...
2.2.3) Classificazione secondo le categorie       Questo terzo metodo classificatorio, valido per il personale del compart...
-     operatore tecnico addetto allassistenza (NOTA: Ota: profilo ad esaurimento              contestuale allistituzione d...
-   ruolo amministrativo:                  i.   assistente amministrativo      CATEGORIA D: in questo ambito opera persona...
2.2.4) Classificazione secondo il profilo professionale       Il quarto sistema si fonda direttamente sul sistema delle pr...
Le professioni numericamente più rilevanti sono quelle infermieristiche (circa300.000, pari al 58% dei professionisti in a...
Fig.4: personale a tempo indeterminato. Valori assoluti e percentuali di presenza femminile neicomparti di contrattazione....
Fig 6: fonte: Annuario statistico del SSN, anno 2006.                                                        -32-
CAPITOLO II: il Tsrm, aspetti storico-normativi    1) Aspetti storici1.1) Introduzione        La L. n. 251/00 avvia defini...
utile osservare come le due definizioni siano diverse. La prima parrebbe richiamarecompiti predefiniti, ristretti, limitan...
esclusivamente al medico radiologo. In realtà il Tsrm deve ora offrire la propriaprestazione professionale all’esterno dei...
e. capace     di    produrre     risultati   misurabili   per    legittimarne                   lappropriazione, ma non ta...
Già nel 1896, in Germania, in alcuni gabinetti radiologici il medico eraaffiancato da personale di supporto perché questa ...
radiologi, a quella categoria, cioè di modesti e preziosi collaboratori del medico specialista,dallabilità dei quali dipen...
casa editrice, la LEVI, che pubblicò i "Quaderni di anatomia e tecnica radiologica" e il"Manuale pratico di tecnica radiol...
elevato rischio nellambito lavorativo: lindennità di rischio da radiazioni. Fuintrodotto anche il periodo aggiuntivo di qu...
Laccesso alla scuola prevedeva il diploma di scuola secondaria superiore einseriva un Tsrm, nominato dal Collegio, nelle c...
la quale, nei rapporti tra professioni diverse,            le “logiche non sono soltanto quelleorganizzative ma sono logic...
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ORGANIZZAZIONE PROFESSIONALE. PROF MARIANI.
TECNICHE DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

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Dispensa a a 2010-2011

  1. 1. Università degli Studi di Brescia Facoltà di Medicina e Chirurgia ________________ Corso di Laurea inTecniche di Radiologia Medica per Immagini e Radioterapia A.A. 2010/2011 Appunti di:ORGANIZZAZIONE DELLA PROFESSIONE Docente: Marco Mariani
  2. 2. CAPITOLO I: Le professioni sanitarie.................................................................................4 1)IL CONTESTO SANITARIO: CENNI...........................................................................4 1.1) L’erogazione del servizio.......................................................................4 1.2) L’ambiente organizzativo: un sintetico richiamo...................................7 1.3) Un fenomeno di analisi recente: la violenza sul posto di lavoro.........11 2)LE PROFESSIONI SANITARIE: ASPETTI GENERALI....................................................15 2.1) Il profilo storico...................................................................................18 2.2) Struttura del personale delle Aziende sanitarie....................................21 2.2.1) Classificazione secondo il Ccnl di applicazione...........................24 2.2.2) Classificazione secondo il ruolo di appartenenza.......................25 2.2.3) Classificazione secondo le categorie.............................................26 2.2.4) Classificazione secondo il profilo professionale...........................29 2.3) L’aspetto dimensionale .......................................................................29CAPITOLO II: il Tsrm, aspetti storico-normativi.............................................................33 1)ASPETTI STORICI..............................................................................................33 1.1) Introduzione.........................................................................................33 1.2) La nascita dei Tsrm..............................................................................35 1.2.1) Levoluzione della base cognitiva e la nascita delle prime scuole 36 1.2.2) Lassociazionismo professionale...................................................38 1.2.3) Il riconoscimento dello Stato: un atto anticipato ?........................40 2)LA LEGISLAZIONE INERENTE LA PROFESSIONE TSRM.............................................44 2.1) La Legge 4 Agosto 1965, n. 1103........................................................44 2.2) Il DPR 6 Marzo 1968, n. 680...............................................................46 2.3) La Legge 31 Gennaio 1983, n. 25.......................................................48 2.4) D.M. 26 Settembre 1994, n. 746..........................................................51 2.5)La Legge 26 Febbraio 1999, n. 42........................................................54 2.6) La Legge 10 Agosto 2000, n. 251 e la Legge 1 Febbraio 2006, n. 4357 2.7) Il D.Lgs. n. 187/2000...........................................................................58Capitolo III: il Tsm, profilo e competenze.........................................................................62 1)FONTI DEL PROFILO PROFESSIONALE...................................................................62 1.1) Il rinvio al profilo professionale..........................................................63 1.1.1) Il Decreto Ministeriale n. 746/94..................................................64 1.2) Il rinvio agli ordinamenti didattici ed alla formazione post-base .......66 -2-
  3. 3. 1.3) Il rinvio al codice deontologico ..........................................................66 1.4) Il limite dellatto medico .....................................................................68 1.5) Il limite delle competenze delle altre professioni cd."laureate"...........69 2)COMPETENZE NEI PRINCIPALI AMBITI OPERATIVI .................................................69 2.1) La responsabilità in ambito professionale............................................71 2.1.1) Il Tsrm come incaricato di pubblico servizio................................71 2.1.2) Il principio dell’affidamento nel lavoro in èquipe........................73 2.1.3) Il Consenso informato...................................................................76Capitolo IV: Collegi Professionali e Federazione Nazionale dei Collegi ...................80 4.1) Introduzione.........................................................................................80 4.2) I Collegi professionali..........................................................................81 4.3) l potere disciplinare..............................................................................83Allegati normativi...................................................................................................................88 LEGGE N. 4 AGOSTO 1965, N.1103.................................................................89 LEGGE 31 GENNAIO 1983, N. 25 ..............................................................94 DECRETO 26 SETTEMBRE 1994, N. 746 ...............................................100 LEGGE 26 FEBBRAIO 1999, N. 42...................................................................102 LEGGE 10 AGOSTO 2000, N. 251 ......................................................................105 LEGGE 1 FEBBRAIO 2006, N. 43.........................................................................108Bibliografia.............................................................................................................................114 -3-
  4. 4. CAPITOLO I: Le professioni sanitarie 1) Il contesto sanitario: cenni1.1) L’erogazione del servizio Comè noto esistono differenze tra aziende e/o imprese che erogano benimateriali e quelle che erogano servizi, questa differenza, inevitabilmente, si riflettesullaspetto organizzativo. E’ stato definito1, in termini sintetici, servizio il rapporto traerogatore e cliente attraverso il quale il primo fornisce una prestazione al secondo. Èpossibile tuttavia cercare di differenziare bene e servizio, per quanto riguarda lambitosanitario, secondo gli esempi seguenti. Intangibilità: è la prima differenza di rilievo tra un bene -oggetto materiale- e ilservizio -immateriale- o meglio: a scarsa percettibilità fisica. Pensiamo alla diagnosimedica oppure ad una seduta di trattamento fisioterapico. È pur vero che vi sonointerventi sanitari i cui effetti sono ben percepibili: un trattamento chirurgico, unaterapia antalgica, lesecuzione di un esame radiografico. Tuttavia, la prestazione, nongenera un oggetto, inteso in senso stretto, ma un prodotto finale, inteso in sensoampio, utile per lutente e che, sul mercato, trova valore spendibile. Assenza di magazzino: i servizi, diversamente dai beni, vengono consumati nelmomento stesso che vengono prodotti, non sono immagazzinabili, non sonotrasportabili e non è facile esibirli. Sotto laspetto organizzativo questa particolaritànon è di poco conto. Poiché le aziende devono ottimizzare lincontro fra la domanda eofferta della prestazione, in caso di elevata domanda e bassa offerta di servizi (adesempio la scarsità di posti letto in un reparto chirurgico, liste di attesa per unaccertamento diagnostico, ecc.) la clientela non sarà soddisfatta. Il caso opposto:elevata offerta e scarsa domanda vi sarà uno spreco di risorse e di capacità produttiva. Risoluzione dei problemi: le aziende di servizi sono aziende problem-solving,orientate ai bisogni della clientela ed alla capacità di rispondere alle aspettative, 1 C.Calamandrei, C. Orlandi:: La dirigenza infermieristica. 2002. -4-
  5. 5. assicurando una qualità, percepita o effettivamente erogata, il più possibile vicina aquella attesa. Compresenza di contenuti tecnico-specialistici e relazionali: talvolta prevaleil contenuto tecnico del servizio, con un ruolo limitato dal cliente nellespressione deipropri bisogni come può essere un prelievo ematico. In questa situazione, in linea dimassima, il cliente chiede solo la correttezza dell’esecuzione in breve tempo. In altricasi prevale il contenuto relazionale, ad esempio nella raccolta dei dati anamnestici onegli interventi di educazione alla salute. Interattività del processo di produzione-erogazione: in ambito sanitario lapartecipazione del paziente, misurata come quantità di tempo trascorso allinternodell’azienda erogatrice rispetto al tempo totale richiesto per lerogazione del servizio,è spesso molto elevata. Il servizio quindi diviene un momento sociale il cui fulcro èquello della relazione. La qualità dell’erogato pertanto dipende anche dal personaleche interagisce con il paziente, dalle sue specifiche competenze e capacità relazionali.In questo settore è possibile rilevare notevoli differenze tra le capacità richieste allevarie figure professionali. Pensiamo alle relazioni che può avere un infermiere in unreparto, un tecnico di radiologia in un servizio di diagnostica per immagini, unfisioterapista o un tecnico di laboratorio: situazioni profondamente diverse cherichiedono abilità di diversa intensità. Le aziende dei servizi pertanto, prendendosicura dei clienti, tendono ad avere una filosofia orientata proprio alla "persona"; non acaso il codice deontologico dei Tsrm incentra lattenzione proprio su essa. Centralità della risorsa umana: pertanto, connesso al punto precedente, nonpuò che essere la gestione delle risorse umane come perno attorno al quale ruota unmoderno modello organizzativo. Modello che dia rilievo anche allo sviluppoprofessionale e alla comunicazione interna lambiente di lavoro. Com’è ovviolaffermazione non intende affatto sminuire il ruolo degli altri fattori produttivi, qualile risorse tecnologiche ed economiche, intende soltanto sottolineare quanto la risorsaumana sia un valore aggiunto dellazienda. Scarsa standardizzazione: i servizi, generalmente, sono scarsamentestandardizzabili. Quelli sanitari in particolare presentano difficoltà ulteriori e,apparentemente, la mancanza di uniformità va a discapito dellefficienza. Inoltrel’interazione fra operatori e clienti è intensa, di conseguenza il processo relazionale -5-
  6. 6. intacca inevitabilmente il processo produttivo nella sua fluidità e tempistica. Ilbisogno centrale, quello per cui il cliente si rivolge allazienda erogatrice, è diverso perogni utente (necessità di diagnosi, necessità di terapie, necessità di informazioni ecc.);oltre al bisogno centrale, sono presenti altri bisogni collaterali dovuti allecaratteristiche intrinseche del cliente: biologiche, psichiche e sociali, anagrafiche,sessuali, il modo con cui affronta la malattia, in grado distruzione e così via. Compitodellazienda, tramite le proprie risorse umane, è riuscire a combinare opportunamentee singolarmente la standardizzazione con la personalizzazione (umanizzazione) delprocesso produttivo. Quantificazione: le aziende che erogano servizi, diversamente da quelle cheerogano beni materiali, misurano con maggiore difficoltà quanto hannooggettivamente prodotto. La misurazione deve tener conto di due elementi nodali:l’aspetto quantitativo e quello qualitativo. Mentre il primo può essere caratterizzatosotto un aspetto prevalentemente oggettivo (n. di ricoveri, pazienti visitati, esamieseguiti), il secondo, per sua natura, è di connotato da una intensa soggettività. Ancheil cliente, da parte sua, esprime valutazioni che sono prevalentemente di tiposoggettivo. Può essere contento del servizio, perché dal punto di vista relazionale èstato soddisfatto, pur non essendo a conoscenza che il bisogno preminente che lo haspinto a rivolgersi a quell’azienda, ad esempio un esame radiografico, non è statofornito con sufficiente cura: può accadere che le immagini consegnate appartengonoad un altro paziente, o il referto non sia esatto. In caso di ricovero la terapiasomministrata potrebbe non essere stata quella corretta. Tutte ipotesi tutt’altro cheremote. Naturalmente vale anche il discorso opposto: scarsa soddisfazione dal puntodi vista relazionale, pur con un accertamento diagnostico esatto. Sotto laspettoorganizzativo quindi rimane la difficoltà, oggettiva, di migliorare i processi in essere. Carattere pubblicistico: la maggior parte dei servizi sanitari sono erogati dastrutture pubbliche. In questo settore rimane particolarmente arduo sostenere unascelta di tipo aziendalistico in senso stretto. Senza entrare nel merito, nonappartenendo ai nostri fini la discussione sul tema, la soddisfazione del bisogno disalute, bisogno costituzionalmente tutelato, difficilmente può essere soddisfatto insenso ampio con una visione esclusivamente economico-mercatoriadellorganizzazione. È evidente che una visione, strettamente intesa, di tipo -6-
  7. 7. aziendalista: far fruttare il capitale investito, male si concilia con unattività finalizzataallincertezza del risultato e, soprattutto, sullinvestimento di risorse umane e materialinei confronti di alcune tipologie di pazienti. Nondimeno, sotto un altro aspetto,leccessiva burocratizzazione dei servizi pubblici ha condotto talvolta ad unapercezione negativa del servizio erogato. Anche in questa tipologia di mercatocomunque vale la regola della concorrenzialità tra le aziende, siano esse pubbliche oprivate. E’ tuttavia necessaria una precisazione: trattasi di un mercato “anomalo”rispetto al normale incontro tra domanda ed offerta. Anomalo perché alcuneconcorrenti, le aziende pubbliche, godono di tutele pubblicistiche, mentre altre sonosottoposte alle regole ordinarie del mercato (il c.d. rischio d’impresa). Per contro leprime sono maggiormente vincolate nelle scelte, le seconde godono di maggior libertàd’azione nelle proprie strategie al fine di adattare la propria offerta in funzione delladomanda di servizi.1.2) L’ambiente organizzativo: un sintetico richiamo Le moderne necessità organizzative richiedono che anche la produzione deiservizi sia una produzione per processi. Per processo si intende un insieme di attività interdipendenti ecronologicamente correlate finalizzate ad un prodotto/servizio finale. Scopo delprocesso è la trasformazione di entità, o fattori, in ingresso (input) in entità, o fattori, inuscita (output). Questa definizione calza per qualunque tipologia di attività,dallapprovvigionamento dei magazzini, siano essi del servizio radiologico o dellacucina, alla produzione di immagini diagnostiche; fino dallaccettazione, ricovero,dimissione del paziente. Lunità di misura del processo è lefficacia sia gestionale:rapporto percentuale tra obiettivo raggiunto e quello prefissato; sia sociale: grado disoddisfazione del cliente, richiama la qualità. Un secondo fattore nodale nellorganizzazione è il c.d. personale di contatto,ovvero tutti i dipendenti dellazienda con una relazione diretta con la clientela.Personale inteso in ampio senso: portinai, centralinisti, professionisti sanitari,impiegati del front-office, ecc. Comè naturale questo personale rappresenta la -7-
  8. 8. combinazione di interessi che possono anche divergere: quelli dellazienda e quelli delcliente. Per quanto riguarda l’interesse aziendale, il dipendente, ha il compito diattenersi alle regole e alle procedure stabilite per tutelare il corretto funzionamento deiservizi nei confronti dellutenza in generale. Talvolta deve altresì adoperarsi perrisolvere problemi, ad esempio burocratici, non di sua stretta competenza ma dallasoluzione dei quali dipende lerogazione del servizio e la garanzia della correttezzaformale nellambito organizzativo. Riguardo invece gli interessi del cliente, in modo esemplificativo, tendonospesso ad esigere il miglior servizio al minor costo e, ovviamente, nel minor tempo. Aquesto va aggiunta una visione centralistica dei propri interessi. In questo conflitto, talvolta meno latente di quanto dovrebbe, si colloca ilpersonale che è chiamato a contemperare le opposte esigenze. È evidente pertanto chei compiti del personale sono: a) di tipo operativo: nellesecuzione della prestazionetecnico-specialistica. In questo ambito compete al professionista, nell’attività che devesvolgere, acclarare se eventuali incidenti (ad es. una caduta del paziente) o eventi-sentinella (attese troppo lunghe, procedure effettuate in scarsa sicurezza ecc.) siano omeno diagnostici di una lacuna organizzativa e quindi provvedere segnalando edeventualmente proponendo una soluzione al soggetto competente nel merito; b) ditipo relazionale: lobiettivo, in questo caso, è la creazione di un clima il più possibilerassicurante e gradevole. È fondamentale quindi riuscire ad esprimere una sensazionedi cortesia e professionalità. Laspetto comunicativo, spesso sottovalutato, è in realtàdi estrema importanza. Quando un professionista interagisce con il cliente, questi puòvederlo sotto diversi aspetti: un professionista in quanto tale, un rappresentantedellazienda, una persona in senso stretto. La prevalenza di uno o di un altro di questiaspetti è difficilmente prevedibile. Per tale motivo lapproccio professionale, spessonecessariamente legato a un linguaggio tecnico- scientifico per molti incomprensibileo per noi ripetitivo (ad es. spiegare ogni volta come viene eseguito un particolareesame), deve essere visto non solo sotto laspetto tecnico bensì anche e soprattuttosotto laspetto umano. E’ necessario riuscire ad interpretare le aspettative del cliente ela sua capacità ricettiva in quel particolare momento, momento in cui questa capacitàpuò essere offuscata dallo stato emozionale. -8-
  9. 9. Un terzo elemento di cui necessita lorganizzazione è il cosiddetto supportofisico, ovvero la base utilizzata tanto dagli operatori quanto dai clienti nel corso delprocesso produttivo. Questo supporto comprende principalmente due elementi: a) glistrumenti, quali mobili, oggetti e le apparecchiature messe a disposizione e b)lambiente, in senso tangibile, all’interno del quale il servizio viene erogato: i muri, lesale di attesa, gli spazi disponibili ecc. Questi due elementi, componenti il supportofisico, sono un veicolo di comunicazione: dal lato del cliente è la vetrina, dal latodelloperatore il suo ufficio. Limportanza del supporto fisico si fonda sulraggiungimento di due obiettivi: un obiettivo ambientale e un obiettivo funzionale. Conriferimento al primo basti esemplificare che, pur nella serietà che unazienda sanitariadeve manifestare, ogni ambiente dovrebbe essere funzionale alla tipologia di clientela.Ipotizziamo ad esempio come potrebbe differenziarsi laspetto tra un repartopediatrico e uno geriatrico. Oppure anche le necessità che hanno certi ambienti pertutelare la riservatezza ed il pudore delle persone, in particolare dei servizi diagnosticie negli ambulatori. Lobiettivo funzionale invece è finalizzato a facilitare il piùpossibile la realizzazione del servizio, ad esempio contenendo tutto ciò che serve,disponendo il materiale nel modo più semplice e razionale possibile e, soprattutto,conosciuto da tutti gli operatori. Di particolare rilievo è il costante monitoraggio dellescorte di magazzino. Lultimo elemento imprescindibile sotto laspetto organizzativo è, ovviamente,il cliente. Oltre al suo rilievo secondo quanto sopra descritto, esso assume ulterioreimportanza nella partecipazione attiva al processo produttivo. Più o menoconsapevolmente egli ci fornisce delle utilissime indicazioni su come migliorare ilservizio. Anzi, è possibile sostenere che anchegli è parte integrante lazienda. Lacapacità di ascoltarlo è un valido strumento per introdurre eventuali correttivi nellaprestazione: sono le sue osservazioni, i cosiddetti messaggi di ritorno (feedback), chepossono orientare le nostre scelte. Se pensiamo ai pazienti ricoverati, spesso le lororichieste orientano le scelte, o almeno parte di esse, in materia di farmaci, diprestazioni assistenziali, indagini diagnostiche, consulenze, questionari digradimento; come pure i colloqui diretti, le lettere di lamentela e altro ancora. Èopportuno precisare che i clienti dei servizi sanitari sono: il diretto beneficiario; ifamiliari intesi in senso ampio, cioè quelle persone significative per il paziente; i -9-
  10. 10. medici di base che inviano i pazienti al presidio; gli acquirenti del servizio, peresempio unazienda sanitaria locale che acquista le prestazioni dallaziendaospedaliera. A questi vanno aggiunti altri portatori di interesse (stakeholders) cherivestono importanza del nostro ordinamento sanitario: le associazioni di volontariatoe le associazioni dei consumatori, a cui espresse disposizioni di legge attribuisconoparticolari poteri e diritti. Accanto alle differenze tra beni materiali e servizi brevemente accennate, vaaggiunto che rispetto al normale sistema socio-economico, quello sanitario certamentepresenta unulteriore peculiarità: lelevato numero di professioni che vi operano ed ilconseguente sistema organizzativo integrato. I settori di contrattazione collettiva del SSN sono tre (in realtà il SSN non èlunico ad essere così strutturato, anche gli Enti Locali presentano tre spazi dicontrattazione, tuttavia non mostra la stessa varietà di ruoli): il comparto cheraggruppa tutto personale non appartenente alle aree dirigenziali e due aree: lareadirigenziale amministrativa, sanitaria, tecnica e professionale; larea dirigenziale medica. A fronte di questo dato macro ulteriore spunto di riflessione riguarda, convisione verso la complessità organizzativa, le specifiche e variegate conoscenzeprofessionali di ogni figura e le relazioni intercorrenti tra loro ai fini del processoproduttivo. Lorganizzazione dipartimentale2 ha imposto un modello organizzativonon più basato su specifiche settorialità disciplinari (le ex divisioni), bensì, lo si ripete,su una concatenazione di attività specialistiche differenziate ma obbligatoriamenteconnesse tra loro, sia in termini cronologici che prestazionali: il processo appunto.Orbene, la peculiarità degli operatori dedicati alla prestazione, vista sempre con ilcentro di gravità incardinato sulla persona del paziente, li obbliga a stabilire unacomplessa rete comunicativa che necessariamente tenga conto delle diversecompetenze e non solo con riferimento a quelle tecnico-professionali, ma anchelinguistiche, spesso trascurate, dando per scontato luniversalità del linguaggio siainterno (tra operatori) che esterno (operatori-pazienti). Per esemplificare brevemente 2 L’organizzazione dipartimentale è il modello ordinario di gestione operativa di tutte le attività delleaziende sanitarie (...). La regione disciplina la composizione e le funzioni del comitato di dipartimento nonché lemodalità di partecipazione dello stesso allindividuazione dei direttori di dipartimento ( art. 17-bis , DLgs n.229/90). -10-
  11. 11. proviamo a immaginare luso, talvolta abuso, degli acronimi nelle cartelle cliniche,nellanalisi, nelle richieste desame. Apparentemente irrilevanti, rivelano tutta la loroimportanza quando, al semplice scopo di interpretarli, vengono spesi tempo e risorse.È pertanto chiaro, ad esempio, che una moderna organizzazione fondata suldipartimento non possa prescindere da unattività periodica fondata anche su unpercorso formativo finalizzato a migliorare i processi comunicativi.1.3) Un fenomeno di analisi recente: la violenza sul posto di lavoro La violenza nei posti di lavoro è purtroppo un fenomeno in espansione anchein Italia, all’interno della quale però mancano, ad oggi, appositi studi. La gravità delproblema sta tuttavia catturando lattenzione degli esperti. Lassenza di analisi nazionali conduce alla necessità di affidarsi a studiinternazionali quali quelli condotti dal NIOSH (National Institute for OccupationalSafety and Health), dallILO (International Labour Office) e lo European Agency forSafety and Health at Work. Secondo il NIOSH, per violenza sul posto di lavoro si intende: ogni atto violento,inclusa laggressione e la minaccia di aggressione, diretta verso una persona nel posto dilavoro. Per minaccia si intende invece ogni manifestazione di intento di ferire, inclusaquella verbale, con il linguaggio del corpo o scritta. Gli studi europei includono inoltre i fenomeni del bullismo e delladiscriminazione (sessuale, per orientamento sessuale, età, razza, religione). Nel nostro Paese il fenomeno è ancora scarsamente incidente tuttavia, vista latendenza allaumento, il Ministero della Salute, proprio per fronteggiare e soprattuttoprevenire il fenomeno, ha prodotto un atto destinato alle aziende che operano nelsettore sanitario (Raccomandazione n. 8 del Novembre 2007). LItalia, insieme ad altri paesi del bacino del Mediterraneo (Spagna, Malta,Cipro, compreso il Portogallo) rivela come il fenomeno sia relativamente marginalenellambito dellUnione europea (3-4% in tutti i settori lavorativi) pur con unatendenza alla crescita. I paesi nord europei si attestano invece su percentuali ben piùsignificative (> 10%) nel Regno unito, Irlanda, Danimarca, Olanda, Finlandia. -11-
  12. 12. Fonte: Fourth European Survey on Working Condition Come risulta dalla tabella, è il settore sanitario quello maggiormente colpito dalproblema (15,2%). Le cause dell’indesiderato primato sono da considerare affatto intrinseche alcontesto lavorativo: l’operatore sanitario e non sanitario (addetto al front-office) sirelaziona quotidianamente con unutenza portatrice di disagio e stress (relazioneesterna). La malattia e il dolore generano rabbia, impotenza e frustrazione e rendonoquindi le relazioni tra utenti ed operatori tese e conflittuali con tasso di emotivitàparticolarmente elevato. A questo va aggiunto che unulteriore fonte di rischio, per il lavoratoresanitario, è rappresentata dagli alti livelli di stress dovuti alleccessiva pressionetemporale ed al sovraccarico lavorativo i quali, oltre a minare le relazioni esterne,tendono ad inquinare anche quelle tra gli operatori (relazioni interne). Anche nel -12-
  13. 13. campo delle relazioni conflittuali interne è il settore sanitario ad essere al primo posto(5%). I luoghi nei quali si manifesta maggiormente il fenomeno sono: servizi diPronto Soccorso, strutture psichiatriche, luoghi di attesa, servizi di geriatria, servizi dicontinuità assistenziale. Partecipano allincremento degli atti di violenza alcuni elementi sociali e/ostrutturali: laumento dei pazienti con disturbi psichiatrici acuti e cronici; diffusionedellabuso di alcol e droga; laccesso senza restrizione di visitatori presso ospedali;lunghe attese nelle zone di emergenza e sale di attesa che generano, nei pazienti eaccompagnatori, frustrazione per limpossibilità ad una pronta prestazione; ridottonumero di personale (trasporto pazienti, visite, cambio turno, esami diagnostici);mancanza di formazione del personale sullindividuazione preventiva dicomportamenti ostili o aggressivi; scarsa illuminazione delle aree di parcheggio edelle strutture. È utile cercare di comprendere quali i meccanismi che portano allacomunicazione violenta, sia negli ambienti di lavoro sia extra-lavorativi. Gli atti diviolenza, nella maggioranza dei casi, sono il risultato di un processo comunicativo einterattivo tra due o più persone e sono lestrema conseguenza di una gestionedistruttiva delle divergenze nelle relazioni interpersonali. La violenza rappresentapertanto il risultato della gestione relazionale (ovviamente fallimentare) tra duepersone. Gli studiosi identificano nel "modello di comportamento maggiore-minore"(modello M/m) il meccanismo responsabile della degenerazione violenta dei conflittitra persone o gruppi. Secondo questo modello interattivo ciascuna delle parti, difronte a un conflitto o ad una differenza di punti di vista, cerca di imporre le sueragioni, presentandole come "migliori" rispetto a quelle della controparte. Ognunopertanto cerca di raggiungere una posizione di superiorità (M) e mettere laltro inposizione di inferiorità (m). Il meccanismo si sostanzia, da entrambe le parti, permezzo di parole, comportamenti, atteggiamenti non verbali portando infineallestremizzazione delle posizioni (c.d. muro contro muro) e allescalation attorno allaspirale della violenza che ne rappresenta il culmine. Naturalmente è escluso da questo -13-
  14. 14. modello di comportamento di una persona che agisce violentemente senza interazionecon laltra (ad esempio che scopo di rapina, malati psichiatrici, tossicodipendenti). Laggressività attraverso parole e atteggiamenti è una delle caratteristicheprincipali delle comunicazioni inadeguate e "inefficaci", cioè incapaci di sortireleffetto sperato. Linefficacia di un atto comunicativo è altresì legata sia al contenutoquanto, forse soprattutto, alla forma. Proviamo con un esempio a chiarire quanto detto. Supponiamo che lutente Tizio si rivolga al personale, in modo brusco,esclamando "sono due ore che aspetto!". Loperatore Caio potrebbe rispondere in duemodi: professionalmente "ci scusi, però come vede siamo impegnati con delleurgenze"; oppure istintivamente "come vede non ci stiamo divertendo". È presumibileimmaginare che Tizio, irritato per lattesa, possa non proseguire con la comunicazioneconflittuale nel caso della prima risposta. Avendo infatti ricevuto comunqueattenzione verso la propria persona, con una giustificazione oggettiva, leffetto è quasicertamente quello del raffreddamento del conflitto. Viceversa con la seconda risposta, con buona probabilità, lo si condurrebbeverso la via dellescalation verbale. Loperatore sanitario professionalmente abile emerge talvolta per questo: nellasua capacità di controllo emozionale anche nei momenti di maggiore tensionelavorativa e relazionale. Per le ragioni esposte diventa indispensabile, per chi si rapporta con lutenza,conoscere le regole che governano la comunicazione umana al fine di scongiurare ilrischio di contribuire, seppur inconsapevolmente, allesasperazione dei conflitti edivergenze. Sapere in sostanza come inviare i propri messaggi, o come replicare amessaggi altrui, in una forma tale da non rinunciare al proprio punto di vista masenza sconfessare o schiacciare il vissuto dallaltro. In pratica è fondamentale -14-
  15. 15. apprendere quelle abilità verbali, non verbali e cognitive che caratterizzano lacomunicazione assertiva; questo diventa, viste le premesse, nodale nel personale chelavora a contatto con pubblico e, soprattutto, nel settore sanitario. La Raccomandazione del Ministero della salute interviene quindi spingendo leaziende sanitarie verso un programma di prevenzione della violenza finalizzata adiffondere una politica di tolleranza "zero" nei confronti degli atti di violenza fisica overbale e fare in modo che operatori e visitatori siano a conoscenza di tale politica. Leaziende dovranno altresì incoraggiare il personale a segnalare gli episodi subiti esuggerire eventuali misure correttive. Assegnare a personale idoneo la conduzione delprogramma con un gruppo di lavoro che possa analizzare le varie situazionilavorative onde individuare i fattori di rischio e esistenti o potenziali. Sarà altresìnecessario avviare programmi di riadattamento strutturale per installare tutti i mezzidi sicurezza opportuni, dalle telecamere a circuito chiuso, all’idonea illuminazione deilocali. Importante, dagli studi emersi, è il miglioramento dell’aspetto architettoniconelle zone d’attesa sia nell’aspetto dimensionale quanto estetico. Il fattore preventivo di assoluto rilievo rimane tuttavia uno: la formazione delpersonale nell’individuazione di situazioni potenzialmente a rischio e la connessacapacità relazionale con l’utenza. 2) Le professioni sanitarie: aspetti generali E’ condivisibile la definizione adottata da Ministero della salute sulleprofessioni sanitarie: "quelle che lo Stato italiano riconosce e che, in forza di un titoloabilitante, svolgono attività di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione". Ancora: "alcune professioni sanitarie sono costituite in Ordini e Collegi, consede in ciascuna delle province del territorio nazionale. Esistono attualmente: Ordiniprovinciali dei medici chirurghi e degli odontoiatri, Ordini provinciali dei veterinari,Ordini provinciali dei farmacisti, Collegi provinciali delle ostetriche, Collegiprovinciali dei gli infermieri professionali (Ipasvi) e Collegi provinciali dei tecnicisanitari di radiologia medica (Tsrm). In merito ai provvedimenti di tali enti in materia -15-
  16. 16. disciplinare, di tenuta degli Albi professionali e di elezioni degli organi direttivi, sipuò presentare ricorso alla Commissione Centrale per gli Esercenti le ProfessioniSanitarie (CCEPS)”. In questa sede ci occuperemo delle professioni sanitarie cosiddette "nonmediche", ovvero quelle che appartengono, secondo il linguaggio adottato nellattivitàdi contrattazione del pubblico impiego, al cosiddetto comparto. Generalmente il termine professione indica unattività per l’esercizio della qualesono richiesti, oltre a specifiche conoscenze e capacità, anche determinati requisitioggettivi: un titolo di studio particolare, lo svolgimento di un tirocinio, il superamentodi un esame che dimostri le competenze acquisite ed infine l’iscrizione ad un appositoAlbo professionale. Lattività del Tsrm pertanto rientra nelle cosiddette "professione regolamentate",ovvero quelle professioni che presentano i requisiti menzionati. Il D.Lgs. n. 206/2007, (art. 4, co. 1) definisce professione regolamentata: 1) lattività, o linsieme delle attività, il cui esercizio e consentito solo aseguito di iscrizione in Ordini o Collegi o in albi, registri ed elenchi tenuti daamministrazioni o enti pubblici, se la iscrizione e subordinata al possesso diqualifiche professionali o allaccertamento delle specifiche professionalità; 2) i rapporti di lavoro subordinato, se laccesso ai medesimi e subordinato,da disposizioni legislative o regolamentari, al possesso di qualifiche professionali; 3) lattività esercitata con limpiego di un titolo professionale il cui uso eriservato a chi possiede una qualifica professionale. La necessità dell’iscrizione negli Albi (registrazione) è diretta ad avere uncontrollo, da parte dello Stato, nellesercizio di attività che vanno ad incidere su dirittidi rilievo costituzionale quale è, nel nostro caso, la tutela della salute (art. 32, Cost.).La registrazione negli Albi, conservati dai suddetti Ordini o Collegi, consente altresì aquesti organismi di poter esercitare il potere disciplinare secondo le previsioni dellart.2229 del Codice Civile3. 3 Art. 2229 Cod.Civ. Esercizio delle professioni intellettuali - la legge determina le professioniintellettuali delle quali è necessaria l’iscrizione in appositi Albi o elenchi. Laccertamento dei requisiti per la iscrizione negli Albi o negli elenchi, la tenuta dei medesimi e il poteredisciplinare sugli iscritti sono demandati alle associazioni professionali, sotto la vigilanza dello Stato, salvo che lalegge disponga diversamente.Contro il rifiuto delliscrizione alla cancellazione dagli Albi o elenchi, e controprovvedimenti disciplinari che importano una perdita o la sospensione del diritto allesercizio della professione èammesso ricorso in via giurisdizionale nei modi e nei termini stabiliti dalle leggi speciali. -16-
  17. 17. Generalmente la legislazione statale affida la responsabilità di gestire leprofessioni agli Ordini o ai Collegi4 qualificabili come enti di diritto pubblico noneconomici e organi ausiliari dello Stato. Sono organizzati per provincia e, a livellonazionale, raggruppati nelle Federazioni; hanno il compito di conservare opportuniAlbi nei quali vengono iscritti i professionisti. Tali organi sono responsabili delcontrollo professionale e disciplinare degli iscritti, costituendo così una giurisdizioneautonoma tipica delle professioni fin dalle loro origini. Infine, lo Stato, detta norme sualtri aspetti del mercato, quali le modalità con cui professionisti possono farepubblicità, la libertà negoziale e/o contrattuale nei confronti degli iscritti, la possibilitàdi associazione, le forme di pagamento che gli utenti possono usare e altro ancora Il sistema delle professioni sanitarie difficilmente è sovrapponibile alle attivitàsvolte secondo le modalità della pratica libero-professionale, pratica caratterizzata daspiccata matrice individuale. Pur non escludendo, anzi confermando la diffusione incampo libero-professionale anche delle attività sanitarie sebbene con differenti vincolilegislativi che legano, in misura maggiore o minore, queste diverse figure allaprofessione medica, tuttavia, nella maggioranza dei casi, sono proprio leorganizzazioni multidisciplinari (Aziende ospedaliere, cliniche, case di cura,poliambulatori ecc.) gli ambiti elettivi per lesercizio professionale. Proprio i Tsrm, rispetto alle altre professioni sanitarie con Albo, potrebberoforse essere il gruppo professionale più lontano dallideale-tipo verso la praticaprofessionale individuale. È evidente quanto i Tsrm siano legati alla presenza ditecnologie complesse, è infatti difficile ipotizzare attività fuori da contesti lavorativiorganizzati. Non mancano naturalmente eccezioni in quanto, spesso, con le modernetecniche gestionali (outsourcing o esternalizzazione) alcune imprese o aziende,necessitano solo dei liberi professionisti per il funzionamento delle apparecchiature, lequali, invece, appartengono alle aziende. Il riconoscimento pubblico della professione ha come conseguenza due aspetti:a) la creazione e il controllo del mercato e b) la mobilità sociale collettiva, ovverolinnalzamento collettivo dello status sociale dei membri del gruppo professionale.Attualmente i professionisti della salute che possono vantare la presenza di un 4 Originariamente la distinzione tra Ordine e Collegio era subordinata al titolo di studio: la laurea per ilprimo e il diploma di scuola secondaria superiore per il secondo. La distinzione è ora venuta meno, ma il sistemaitaliano ha mantenuto entrambi i termini. -17-
  18. 18. Collegio sono tre: gli infermieri professionali, gli assistenti sanitari, gli infermieripediatrici (tutti riuniti nella Federazione Ipasvi), le ostetriche (riunite nella Fnco:federazione nazionale collegi ostetriche), i tecnici sanitari di radiologia medica (riunitinella Fnctsrm: Federazione nazionale dei Collegi dei Tecnici sanitari di radiologiamedica). Listituzione o meno di Ordini e Collegi è sempre stato un argomentoparticolarmente dibattuto. I detrattori ritengono che questi enti non consentono illibero accesso al mercato del lavoro da parte dei più giovani, i sostenitori pensanoinvece che, in ambito sanitario, il problema non si ponga per due ragioni. La prima èper lelevata offerta, almeno ad oggi, di lavoro proveniente dalle aziende. La secondasi fonda su una forma di garanzia nei confronti degli utenti che si rivolgono al sistemasanitario, quindi la certezza di una preparazione qualificata e uniforme in tutto ilprocesso prestazionale. Va altresì aggiunto che, diversamente da altre professioni,lesame di Stato abilitante è svolto contemporaneamente allesame di laurea, pertantodifficilmente è possibile accusare questo metodo quale freno allaccesso nel mercatodel lavoro o, peggio, che vada ad imporre ai neo-laureati un tirocinio formativo spessoconnotato più da aspetti di sfruttamento lavorativo che di formazione professionale.2.1) Il profilo storico Le professioni di cui si parla sono state inizialmente disciplinate dal R.D. 27luglio 1934, n. 1265: approvazione del Testo Unico delle leggi sanitarie e sono state cosìtripartite (art. 99): Professioni sanitarie principali: medico-chirurgo; veterinario; farmacista;odontoiatrica (a partire dalla L. 24 luglio 1985, n. 409: istituzione della professionesanitaria di odontoiatra). Professioni sanitarie ausiliarie: levatrice (ora: ostetrica); assistente sanitariavisitatrice (ora: assistente sanitaria); infermiera diplomata (ora: infermiera). Arti ausiliarie delle professioni sanitarie: odontotecnico; ottico; meccanicoortopedico ed ernista; infermiere abilitato o autorizzato (ora: infermiere generico);massaggiatori (ora: massofisioterapista); tecnico sanitario di radiologia medica (L. 4agosto 1965, n. 1103). -18-
  19. 19. Linclusione del Tsrm nelle arti ausiliarie, che ha rappresentato unaingiustificata collocazione, è stata tuttavia dovuta al titolo della menzionata legge purdi fronte a dati sostanziali, i quali che avrebbero incluso i suddetti operatori nelleprofessioni sanitarie ausiliarie. La previsione nellambito delle professioni sanitarie ausiliarie, si giustificava siaper la durata del corso di studi e le conseguenti attribuzioni, sia per lespressaobbligatorietà delliscrizione allalbo professionale e infine per la presenza diunautonoma fattispecie di reato di esercizio abusivo della professione di Tsrmsecondo quanto previsto dalla L. 4 agosto 1965, n. 11035 L’elencazione prevista dal Regio Decreto è datata e necessita di alcuneprecisazioni. Per quanto riguarda le professioni sanitarie ausiliarie ad esseandrebbero aggiunte quelle disciplinate successivamente da appositi Decretiministeriali che hanno condotto ad una riclassificazione delle suddette professionianche e soprattutto alla luce dellintroduzione di nuove figure professionali. Talenuova distribuzione ne ha sostanzialmente modificato anche il raggruppamento. Si èpassati, escludendo il personale sanitario cosiddetto principale (medici, veterinari,farmacisti, odontoiatri ed ora: biologi, psicologi, chimici), ad una macro-classificazioneper settori: Personale infermieristico: infermiere (DM 739/1994); ostetrica (DM 740/1994);dietista (DM 744/1994); assistente sanitario (DM 69/97); infermiere pediatrico (DM70/1997); podologo (DM 666/1994); igienista dentale (DM 669/94). Personale tecnico-sanitario: tecnico sanitario di laboratorio biomedico (DM745/1994); tecnico sanitario di radiologia medica (DM 746/1994); tecnico dineurofisiopatologia (DM 183/1995); tecnico ortopedico (Dm 665/1994); tecnicoaudiometrista (DM 667/1994); tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria eperfusione cardiovascolare (DM 316/1998). 5 In realtà la menzionata legge sanzionava, allart. 16, lesercizio abusivo dellarte ausiliaria sanitaria.Lesercizio abusivo della professione è stato invece successivamente introdotto solo con la L. 31 gennaio 1983, n.25, art. 8. Quest’ultimo rinvia direttamente allart. 348 del Codice Penale: abusivo esercizio della professione -chiunque abusivamente esercita una professione, per la quale è richiesta una speciale abilitazione dello Stato, èpunito con la reclusione fino a sei mesi o con la multa da L. 200000 a L. 1000’000. -19-
  20. 20. Personale della riabilitazione: tecnico audioprotesista (DM 668/1994);fisioterapista (DM 741/1994); logopedista (DM 742/1994); ortottista (DM 743/1994);terapista della neuro e psicomotricità delletà evolutiva (DM 56/1997); tecnicodelleducazione e riabilitazione psichiatrica e psicosociale (DM 57/1997); terapistaoccupazionale (DM 136/1997). Personale di vigilanza e ispezione: tecnico della prevenzione nellambiente e neiluoghi di lavoro (DM 58/1997). La distinzione tra queste 21 diverse professioni talvolta non sempre eraagevole, tuttavia, grazie ai Decreti ministeriali che ne regolamentavano i profili erapossibile tracciare una differenziazione tra i diversi compiti. Oltre ai Decreti ministeriali, era possibile suddividere le menzionate professionianche in base ad un diverso riconoscimento giuridico ottenuto: l’iscrizione presso ipropri Collegi professionali ove costituiti. Ricordiamo che: infermieri, ostetriche etecnici sanitari di radiologia medica avevano (e tuttora hanno) un Collegioprofessionale e uno specifico Albo, diversamente dalle altre professioni che invece nesono ancora sprovviste. Unulteriore ipotesi di diversificazione poteva essere quella fondata sullapresenza o meno di un "mansionario" (elencazione di compiti e attività lavorative); maanche qui rimanevano incluse solamente quelle tre professioni menzionate chepotevano vantare la presenza del Collegio. Oggigiorno, dopo lintervento della riforma operata dalla L. 26 febbraio 1999, n.42, questa suddivisione non è più attuale pur avendone però conservato i trattiessenziali. Tra gli effetti dell’intervento legislativo cè labrogazione dei mansionari iquali erano elenchi di operazioni di carattere prevalentemente esecutivo, dotati dielevata specificità nei compiti e non di vasti ambiti di intervento come sono invece iprofili professionali. È utile ricordare che prima della profonda riforma professionale, operataallinizio degli anni 90 che ha inquadrato omogeneamente ed a livello universitariolattività formativa, la formazione degli operatori appartenenti alle differentiprofessioni era alquanto diversificata. Alcune scuole erano gestite dalla regione, altre -20-
  21. 21. erano scuole private; altre ancora, le cosiddette "scuole dirette a fini speciali" eranogestite dalle università, alcune infine di diretta derivazione ospedaliera.2.2) Struttura del personale delle Aziende sanitarie La tutela della salute nel nostro ordinamento, è assicurata dal ServizioSanitario Nazionale (SSN). Con tale termine s’intende: “il complesso delle funzioni, dellestrutture, dei servizi e delle attività destinate alla promozione, al mantenimento e al recuperodella salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individualio sociali e secondo modalità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei confronti delServizio. L’attuazione del servizio sanitario nazionale compete allo Stato, alle Regioni e aglienti locali territoriali, garantendo la partecipazione dei cittadini”6. Nonostante il succedersi delle normative, in chiave riformista del SSN, ladefinizione non è mai stata abrogata. Al contrario: integrata alla luce deldecentramento amministrativo di alcune attività e con riferimento al “complesso difunzioni e delle attività assistenziali dei servizi sanitari regionali e delle altre funzioni eattività svolte dagli enti ed istituzioni di rilievo nazionale” ( art.1, co. 1, D.Lgs. n. 229/99). Non va scordato che il cambiamento introdotto dalla L. n. 833/78 è stato unodegli eventi politico-sociali più rilevanti degli ultimi anni. Si è passati dal sistemamutualistico-ospedaliero, frammentario e scarsamente efficace nella prevenzione enella riabilitazione, ad un nuovo sistema di sicurezza sociale finalizzato a unamigliore razionalizzazione delle risorse e privilegiante la prevenzione rispetto alladiagnosi e alla cura. Lattuazione del SSN compete allo Stato, alle regioni e agli enti locali territoriali,questa articolazione è impostata verticalmente su tre livelli - statale, regionale, locale -nel corso degli anni e con riforme successive sanitarie ha perso la natura centralisticacon cui era stata disegnata inizialmente, favorendo successivamente un processo didecentramento in cui le regioni diventano centri di imputazione di responsabilitàgestionali dal punto di vista dei programmi, dellorganizzazione e della finanza. 6 Art. 1, co. 3, L. n. 833/78 istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). -21-
  22. 22. Illustrato sinteticamente il SSN e precisata la valenza regionale nella tutela dellasalute tanto per l’erogazione della stessa, quanto per la gestione del personale ad essaafferente, è utile fornire una connotazione dimensionale al personale occupato nelcomparto. Principalmente per un fine esclusivamente classificatorio per megliocomprendere le suddivisioni previste nelle aziende sanitarie, secondariamente perdimensionare il settore, pur sempre appartenente al comparto, del nostro studio: leprofessioni sanitarie. Le tabelle seguenti si riferiscono al personale occupato nel SSN, ovvero quelloimpiegato nelle Aziende Sanitarie Locali (ASL) e negli Ospedali e/o Case di Curagestite direttamente dalle stesse ASL e del personale dipendente dalle AziendeOspedaliere (AO). Fig.1: Personale dipendente SSN per ruolo. A. 2006 (Fonte: Min. salute) -22-
  23. 23. Fig. 2: personale dipendente per Regione e per ruolo. Anno 2006. (Fonte: Min. salute) La classificazione del personale delle aziende sanitarie7 è naturalmentecomplicata dalla storia del sistema stesso e dalla sua normativa, che hanno introdottocategorie di analisi e terminologie specialistiche tipiche del settore sanitario le quali,nelle pubbliche aziende, si intersecano anche con le suddivisioni del pubblicoimpiego. A questi elementi vanno quindi aggiunte le complessità dovute allaframmentazione delle qualifiche degli operatori sanitari. Tantè che alcuneclassificazioni abrogate continuano a tuttavia ad essere utilizzate nella quotidianitàdelle aziende, la normazione legislativa si sovrappone, spesso confondendosi, conquella derivante dai Ccnl e dalla contrattazione decentrata aziendale. Rimanecomunque necessario cercare di adottare un metodo classificatorio, pur senzanecessariamente vedere la prevalenza di uno sull’altro, per meglio comprendere ilfenomeno. I più diffusi sistemi di classificazione del personale sanitario, possono esserericondotti sotto quattro tipologie principali: 7 Per “azienda sanitaria”, in questa sede, s’intende genericamente qualunque organizzazione del settore:Az. ospedaliera, Az. Sanitaria Locale, Case di cura ecc. -23-
  24. 24. • il Ccnl di applicazione; • il ruolo di appartenenza; • le categorie di appartenenza (per il personale non catalogabile nella cosiddetta "area dirigenziale"); • il profilo professionale (per il personale non appartenente all’"area dirigenziale").2.2.1) Classificazione secondo il Ccnl di applicazione Ai dipendenti Servizio Sanitario Nazionale (escluso quindi il personaleuniversitario che dipende da Ministero dellistruzione, dellUniversità della ricercascientifica e pertanto ad esso viene applicato il contratto di quellamministrazione) siapplicano tre diversi tipi di contratto: il Ccnl della Dirigenza area III (amministrativa, sanitaria, tecnica e professionale); il Ccnl della Dirigenza area IV (medica e veterinaria); il Ccnl del Comparto. Quello che riguarda i nostri fini è questultimo poichè si riferisce a tutto ilpersonale non rientrante nelle cosiddette Aree dirigenziali8 anche se il termine"comparto" dà luogo a qualche ambiguità. In senso proprio indica una partizione dipubbliche amministrazioni: comparto scuola, comparto sanità, forze di polizia,ministeri ecc. pertanto non si potrebbe parlare di un unico Ccnl del "comparto Sanità".Ai nostri scopi si ritiene tuttavia corretto parlare di "personale del comparto" se daquesto personale si intende escluso il personale con qualifica dirigenziale. In ognicaso, il termine "comparto" ha acquisito questo significato per l’utilizzo adottatonell’ambito delle relazioni sindacali. Pertanto possiamo ritenere come sinonimi leespressioni "comparto", personale "non dirigente", personale "delle categorie",personale "non medico". 8 Le Aree dirigenziali, con riferimento alla contrattazione collettiva pubblica, sono: Area I aziende eministeri; Area II regioni e autonomie locali; Area V scuola; Area VI agenzie fiscali ed enti pubblici noneconomici; Area VII ricerca e università; Area VIII presidenza del Consiglio dei Ministri. -24-
  25. 25. 2.2.2) Classificazione secondo il ruolo di appartenenza Questa classificazione discende dal DPR 20 dicembre 1979, n. 761: statogiuridico del personale delle unità sanitarie locali. Il decreto disponeva che ilpersonale del SSN fosse inquadrato in ruoli nominativi regionali istituiti e gestiti dalleregioni stesse. Le regioni pertanto suddividevano il personale secondo ruoli diappartenenza. Si distingueva un ruolo sanitario, un ruolo professionale, un ruolotecnico, un ruolo amministrativo (art. 1). Ruolo sanitario: in questo ruolo sono collocati i dipendenti iscritti ai rispettiviordini professionali, ove esistono, che esplicano in modo diretto attività inerenti allatutela della salute. Quindi: medici, odontoiatri, farmacisti, veterinari, biologi, chimici,fisici e psicologi. Nonché: personale infermieristico, tecnico-sanitario, dellariabilitazione e della prevenzione. Ruolo professionale: dipendenti, non compresi nel ruolo sanitario, i quali,nellesercizio della loro attività, assumono a norma di legge responsabilità di naturaprofessionale e sono tenuti, per svolgere lattività stessa, all’iscrizione in Albiprofessionali. Quindi: avvocati, ingegneri, architetti e geologi, nonché personale diassistenza religiosa. Ruolo tecnico: dipendenti che esplicano funzioni inerenti ai servizi tecnici divigilanza e di controllo, generali o di assistenza sociale. Quindi: statistici, sociologi,assistenti sociali, operatori socio-sanitari (Oss), operatori e assistenti tecnici,programmatori, operatori tecnici addetti allassistenza (Ota). Ruolo amministrativo: dipendenti che esplicano funzioni inerenti ai serviziorganizzativi, patrimoniali e contabili. Quindi: dirigenti amministrativi, collaboratoriprofessionali, assistenti e coadiutori amministrativi. Liscrizione ai suddetti ruoli nominativi derivava dal possesso dei requisiticulturali e professionali necessari alla tipologia di lavoro da svolgere. È opportuno precisare che il Ccnl del 7 aprile 1999 ha introdotto un nuovosistema di classificazione del personale. In particolare ha disapplicato le posizionifunzionali previste dal DPR n. 761/79, sostituendole con le categorie e i profiliprofessionali indicati nella tabella allegata al contratto stesso. Questa suddivisione èstata a sua volta modificata da un successivo Ccnl integrativo. -25-
  26. 26. 2.2.3) Classificazione secondo le categorie Questo terzo metodo classificatorio, valido per il personale del comparto delSSN, inquadra i dipendenti secondo quattro macro-categorie: A, B, C, D. Piùprecisamente sono previste altre due categorie (cosiddette funzionali) incluse nella "B"e nella "D": la Bs (super) e la Ds (super). La fonte, come detto, di questa ripartizione èdi tipo contrattuale (Ccnl-integrativo 20 settembre 2001, All. 1) ed è tuttora vigente. Ciascuna categoria, in sostanza, è individuata tramite la descrizione deirequisiti indispensabili (cd. Declaratorie) per linquadramento nellambito dellacategoria stessa. Tali requisiti corrispondono a livelli omogenei di competenze,conoscenze e capacità necessarie per lespletamento dellattività lavorativa. Limportanza della suddivisione del personale del comparto si fonda non tantoe non solo sotto laspetto gerarchico (progressioni verticali) con le conseguentidifferenziazioni retributive, bensì anche per contraddistinguerlo in base allequalifiche richieste per laccesso, come ad esempio il diploma di laurea per leprofessioni sanitarie (categoria D) o corsi professionali-formativi come per il personaleOss (categoria B e Bs). Infatti ogni dipendente, a sua volta, è inquadrato nellacorrispondente categoria del sistema di classificazione in base al proprio profilo diappartenenza. CATEGORIA A: appartengono questa categoria i lavoratori che ricopronoposizioni che richiedono capacità manuali generiche per lo svolgimento di attivitàsemplici ed autonomia esecutiva e responsabilità, nellambito di istruzioni fornite eriferite al corretto svolgimento della propria attività: - ausiliario specializzato; - commesso. CATEGORIA B: in questo ambito sono collocate posizioni del lavoro cherichiedono conoscenze teoriche di base e relative allo svolgimento dei compitiassegnati, capacità manuali e tecniche specifiche e riferite alle proprie qualificazioni especializzazioni professionali, nonché autonomia e responsabilità nellambito diprescrizioni di massima: - operatore tecnico; -26-
  27. 27. - operatore tecnico addetto allassistenza (NOTA: Ota: profilo ad esaurimento contestuale allistituzione del profilo delloperatore socio-sanitario. Art.4, co1, Ccnl integrativo, 20 settembre 2001); - coadiutore amministrativo; - coadiutore amministrativo esperto (Bs); - puericultrice (Bs); - operatore tecnico specializzato (Bs); - operatore professionale di seconda categoria; - operatore socio-sanitario (Bs); (NOTA: Oss: profilo professionale alla cui istituzione provvedono le aziende sanitarie con oneri a proprio carico e sostitutiva, dopo la frequenza di appositi corsi formativi, della figura dell’Ota). CATEGORIA C: questa posizione di lavoro richiede conoscenze teorichespecialistiche di base, capacità tecniche elevate per lespletamento delle attribuzioni,autonomia e responsabilità secondo metodologie definite da precisi ambiti diintervento operativo proprio del profilo, eventuale coordinamento e controllo di altrioperatori con lassunzione di responsabilità dei risultati conseguiti. Appartengonoaltresì a questa categoria i lavoratori che ricoprono posizioni che richiedonoconoscenze teoriche pratiche nonché esperienza professionale e specialistica maturatanel sottostante profilo unitamente a capacità tecniche elevate per lespletamento delleattribuzioni, autonomia e responsabilità secondo metodologie definite e precisi abiti diintervento operativo proprio del profilo, eventuale coordinamento e controllo di altrioperatori con lassunzione di responsabilità dei risultati: - ruolo sanitario: i. puericultrice esperta ii. infermiere generico o psichiatrico con un anno di corso esperto (ad esaurimento) iii. massaggiatore o massofisioterapista esperto (ad esaurimento) - ruolo tecnico: i. assistente tecnico ii. programmatore iii. operatore tecnico specializzato esperto -27-
  28. 28. - ruolo amministrativo: i. assistente amministrativo CATEGORIA D: in questo ambito opera personale con posizioni di lavoro cherichiedono, oltre a conoscenze teoriche specialistiche e/o gestionali in relazione deititoli di studio e professionali conseguiti, autonomia e responsabilità proprie, capacitàorganizzative, di coordinamento e gestionali caratterizzate da discrezionalitàoperativa nellambito di strutture operative semplici previste dal modelloorganizzativo aziendale. Appartengono altresì a questa categoria, nel livello economico D super (Ds), ilavoratori che ricoprono posizioni di lavoro che, oltre a conoscenze teorichespecialistiche e/o gestionali in relazione ai titoli di studio professionali conseguiti,richiedono a titolo esemplificativo e anche disgiuntamente: autonomia eresponsabilità dei risultati; ampia discrezionalità operativa nellambito delle struttureoperative di assegnazione; funzione di direzione e coordinamento, gestione econtrollo di risorse umane; coordinamento di attività didattica; iniziative diprogrammazione e proposta. Di questa categoria, o meglio: dei profili professionali sanitari afferenti ad essa,ce ne occuperemo oltre: - collaboratori professionali sanitari (ruolo sanitario); - assistente religioso (ruolo amministrativo); - collaboratore professionale-assistente sociale (ruolo tecnico); - collaboratore tecnico-professionale (ruolo tecnico e/o amministrativo); - collaboratore amministrativo-professionale (ruolo amministrativo); - collaboratore professionale sanitario esperto (ruolo sanitario-Ds); - collaboratore professionale-assistente sociale esperto (ruolo tecnico-Ds); - collaboratore tecnico-professionale esperto (ruolo tecnico e/o amministrativo- Ds); - collaboratore amministrativo-professionale esperto (ruolo amministrativo-Ds). -28-
  29. 29. 2.2.4) Classificazione secondo il profilo professionale Il quarto sistema si fonda direttamente sul sistema delle professioni e si basa suiprofili professionali. Tali profili, in ambito sanitario, sono il risultato dellaregolamentazione pubblica finalizzata a tutelare gli utenti e la qualità delleprestazioni. Proprio per lincidenza sul diritto alla salute la classificazione si applicasia al personale delle aziende pubbliche sia a quello delle aziende private. Questo metodo, con riferimento alle sole professioni sanitarie del comparto, ècoerente al percorso formativo previsto da diverse riforme succedutesi nel tempo.Basti sapere che il metodo dei profili professionali dettaglia ulteriormente, rispetto aquanto fatto dalla classificazione per categorie, i requisiti formativi e professionali diaccesso. Ogni figura professionale sanitaria del comparto è infatti disciplinata da unapposito Decreto Ministeriale. Ad esempio: infermiere il DM n. 739/1994; ostetrica/oil DM n. 740/1994; dietista il DM 744/94 ecc. Per il Tsrm è il DM n. 746/94 che ne definisce il profilo professionale e loidentifica come "operatore sanitario che è in possesso del diploma universitario abilitante edelliscrizione allalbo professionale, è responsabile degli atti di sua competenza ed èautorizzato ad espletare indagini e prestazioni radiologiche" (art. 1, co 1). La riforma (L. n. 251/00) ha previsto quattro macro-aree di professioni sanitariedel comparto in cui inscrivere i profili: - infermieristiche e ostetriche; - della riabilitazione; - tecniche (suddivise in tecnico-diagnostiche e tecnico-assistenziali); - della prevenzione.2.3) L’aspetto dimensionale Un utile ed aggiuntivo riferimento sulla rilevanza delle figure professionali cheoperano nel sistema e sempre con riferimento alle 22 "professioni sanitarie" oggipreviste, è una dimensione quantitativa del fenomeno. -29-
  30. 30. Le professioni numericamente più rilevanti sono quelle infermieristiche (circa300.000, pari al 58% dei professionisti in attività); seguita dai fisioterapisti (circa40.000), tecnici di laboratorio e tecnici di prevenzione dellambiente e nei luoghi dilavoro (circa 30.000 per ciascuna delle due professioni); educatori professionali(25.000) e tecnici di radiologia (21.000). Posti disponibili Professioni (ex Classi di Laurea DM 2aprile 200 e DM 29 marzo 2001 ) Operatori lauree a.a. 2004/05 Infermieristiche-ostetriche 327.000 13.578Infermiere 301.000 12.311Infermiere pediatrico 10.500 201Ostetrica 15.500 1066 Riabilitative 82.700 4637Educatore professionale 25.000 650Fisioterapista 40.000 2267Logopedista 8000 488Ortottista 3000 256Podologo 1200 183Tecnico alleduc. e riabil. psich. e psicosociale 3000 308Terapista della neuro e psicomotr. dell’età evolutiva 1500 289Terapista occupazionale 1000 196 Tecniche sanitarie (aree: assistenziale e diagnostica) 67.300 3982Dietista (area assistenziale) 3000 370Igienista dentale (area assistenziale) 2200 543Tecnico ortopedico (area assistenziale) 3000 143Tecnico audioprotesista (area assistenziale) 2200 244Tecnico fisiopatol. cardiocircolat. e perfusione cardiovasc. (area assistenziale) 3000 180Tecnico sanitario di laboratorio biomedico (area diagnostica) 30.000 1014Tecnico di neurofisiopatologia (area diagnostica) 1500 241Tecnico audiometrista (area diagnostica) 1200 107Tecnico sanitario di radiologia medica (area diagnostica) 21.200 1140 Tecniche della prevenzione 38.000 960Assistente sanitario 8000 198Tecnico della prev. nellambiente e nei luoghi di lavoro 30.000 762 Totale 515.000 23.157Fig.3: le 22 professioni sanitarie, n. operatori e posti disponibili a.a. 2004/05 . (Elaborazione da: DePietro C., p. 34 ). Un tempo, il settore sanitario, si caratterizzava per una forte prevalenzamaschile tra i medici e una forte prevalenza femminile tra il personale infermieristico.Negli ultimi anni tuttavia si è avuta una decisa femminilizzazione dellintero pubblicoimpiego in generale e del settore sanitario in particolare il quale, dopo il compartoscuola, è quello che vede occupato il maggior numero di donne (v.figg. 4 e 5). -30-
  31. 31. Fig.4: personale a tempo indeterminato. Valori assoluti e percentuali di presenza femminile neicomparti di contrattazione. (Fonte: Ministero dellEconomia e delle Finanze).Fig.5: fonte: Min. Salute. -31-
  32. 32. Fig 6: fonte: Annuario statistico del SSN, anno 2006. -32-
  33. 33. CAPITOLO II: il Tsrm, aspetti storico-normativi 1) Aspetti storici1.1) Introduzione La L. n. 251/00 avvia definitivamente la divisione delle figure sanitarie delComparto in quattro aree professionali: infermieristica e ostetrica (art.1), riabilitativa(art.2), tecnico-sanitaria (art.3) e, infine, della prevenzione (art.4). In particolare, il Tsrm è tra gli operatori delle professioni sanitarie dellareatecnico-diagnostica e dellarea tecnico-assistenziale che “svolgono, con autonomiaprofessionale, le procedure tecniche necessarie allesecuzione di metodiche diagnostiche e sumateriali biologici o sulla persona, ovvero attività tecnico-assistenziale, in attuazione di quantoprevisto nei regolamenti concernenti lindividuazione delle figure e dei relativi profiliprofessionali definiti con decreto del Ministro della sanità”. Le due aree distinte delle professioni tecnico- sanitarie, previste dalla L. 251/00,sono così schematizzate: Area Tecnico-Diagnostica Area Tecnico-AssistenzialeTecnico audiometrista Tecnico OrtopedicoTec. Sanit. di Laboratorio biomedico Tecnico Audioprotesista Tecnico di Fisopatologia Cardiocircolatoria eTecnico Sanitario di Radilogia Medica Perfusione CardiovascolareTecnico di Neurofisiopatologia Igienista Dentale Dietista L’attuale collocazione tuttavia non è sempre stata così pacifica. Al contrario: leorigini della professione del Tsrm sono state particolarmente travagliate, per non direcombattute, allo scopo di riuscire ad inserire questa attività professionale nellemoderne professioni sanitarie. Pur non discutendo in questa sede sul dettato legislativo che le professionitecnico-sanitarie, quindi il Tsrm, sono le uniche del comparto che si occupano di"procedure tecniche", diversamente dalle altre che si occupano di "attività", è tuttavia -33-
  34. 34. utile osservare come le due definizioni siano diverse. La prima parrebbe richiamarecompiti predefiniti, ristretti, limitando così la discrezionalità del professionista; laseconda lascerebbe invece, data la vaghezza del termine, maggior spazio alladiscrezionalità decisionale del professionista stesso. La forte spinta, in senso evoluzionista, della società ha condotto a profondemodifiche in svariati ambiti: economici, sociali e tecnologici. Tale processo non potevaignorare anche l’aspetto sanitario, o meglio: la diversa e maggiore percezione deicittadini sulle speranze riposte nella moderna medicina, la loro fiducia nelle nuovetecnologie applicate al settore e, non da ultimo, la consapevolezza dei loro diritti atutela della salute. E’ evidente che, alla luce di tali premesse, non si potesse prescindere da unariforma dell’intero settore delle professioni sanitarie in generale tra cui quellaradiologica, la quale, com’è noto, è particolarmente influenzata dai progressi tecnico-scientifici. Basti come esempio citare i progressi avvenuti sulle apparecchiature qualiecografi, TC e RMN: la loro capacità di fornire immagini diagnostiche è stataesponenziale. Si è passati da immagini con scarso potere risolutivo a iconografie, a dirpoco, paragonabili alla realtà anatomica. Questo è dovuto, chiaramente, ai progressisia nel campo dei materiali, sia, forse con maggior importanza, nel campo informaticoapplicato alle scienze biomediche. Immaginiamo il passaggio dalla radiologiaanalogica a quella digitale e la velocità nella ricostruzione delle immagini nella TC enella RMN. Da questi motivi il passaggio dalla tradizionale definizione di area“radiologica” ad area di “diagnostica per immagini” in cui la radiazione X non è piùl’unica attrice anche se, è opportuno sottolinearlo, ne rimane ad oggi la protagonista. E’ pertanto evidente che la preparazione del Tsrm non poteva rimanere ristrettaa poche nozioni bensì ha dovuto adeguarsi alle nuove istanze, le quali, oltre amodificare l’area delle competenze professionali di base (conoscenza delle tecnologieinformatiche, elettroniche, biologiche), richiedono ora competenze cosiddettetrasversali ovvero legate alla capacità di adattamento al nuovo processo prestazionalenell’erogazione del servizio in ambito ospedaliero. Ci si riferisce inevitabilmente allacapacità di relazionarsi con figure professionali diverse e non più legate -34-
  35. 35. esclusivamente al medico radiologo. In realtà il Tsrm deve ora offrire la propriaprestazione professionale all’esterno dei Servizi di radiologia ed a contatto conprofessionisti diversi: il riferimento è al lavoro nelle sale operatorie, nei centricardiologici, nei servizi di fisica sanitaria ecc. (la c.d. attività radiologica complementare). Questa visione è coerente con la nuova pratica clinica: un complesso approcciomultidisciplinare, più o meno intenso in funzione dell’obiettivo clinico, coinvolgentemolteplici figure sanitarie tutte indirizzate ad una soluzione comune. E’ sottinteso,sempre, che nel progredire di questo processo mai dovrà essere dimenticatol’obiettivo principale: la persona, tanto sotto l’aspetto fisico quanto quello psichico. E’ormai patrimonio comune la conoscenza di quanto rilevi il dialogo nel trattamentodiagnostico: la parola, il tono, i modi sono le genetiche armi del trattamentoterapeutico. L’affermazione si sostiene da sé semplicemente esemplificando il lavoropresso i centri di screening, nelle radioterapie, nei Pronto Soccorsi, nei centrioncologici.1.2) La nascita dei Tsrm Sotto il profilo sociologico i processi di professionalizzazione sono statiampiamente studiati e ne sono state elaborate diverse e talvolta contrastanti teorie. Ainostri scopi e senza pretesa di esaustività, adottiamo la teoria di Tousijn9 che bene sicolloca nel contesto europeo. Secondo Tousijn lo sviluppo professionalizzante si basa su quattro elementi purnon necessariamente concatenati da un punto di vista temporale o sequenziale: 1. una base cognitiva, ovvero l’ individuazione di un insieme di conoscenze sulla quale nasce e si sviluppa la professione. Questa base cognitiva dovrà essere: a. specifica, cioè identificabile con la professione; b. codificata, cioè standardizzabile e quindi trasmissibile ma non completamente per evitare il rischio che possa essere acquisita da esterni; c. dotata di un lessico scientifico non familiare; d. rinnovabile; 9 W. Tousijn:: Il sistema delle occupazioni sanitarie. 2000 -35-
  36. 36. e. capace di produrre risultati misurabili per legittimarne lappropriazione, ma non tanto da poter essere oggetto di giudizio da parte di persone esterne ad essa; 2. nascita e sviluppo di scuole professionali, allo scopo di produrre e trasmettere la propria base cognitiva e con preferenza di scuole interne alle Università per il prestigio del gruppo e le possibilità di successo. 3. Nascita e sviluppo delle associazioni professionali, protagoniste della strategia di professionalizzazione e portatrici di istanze nel contesto istituzionale, negoziando altresì spazi e confini e gestendo politiche di espansione o di difesa. Questo aspetto è particolarmente complesso in Italia. La presenza di forme associative riconducibili ad Ordini o Collegi, le associazioni scientifiche, le organizzazioni sindacali mono-professionali, comportano spesso la nascita di conflitti. 4. Riconoscimento e protezione da parte dello Stato. Lo Stato riconosce e tutela il monopolio dellesercizio professionale, talvolta entrando esplicitamente nel processo di abilitazione con un esame che chiude il percorso formativo (esame di Stato). Le quattro fasi non sono necessariamente cronologiche, anzi spesso sisovrappongono e la descritta successione riveste senzaltro interesse in quantoapplicabile alla stragrande maggioranza delle professioni, compresa quella del Tsrm.1.2.1) Levoluzione della base cognitiva e la nascita delle prime scuole Il primo periodo va dalle prime applicazioni delle radiazioni alla gradualetrasformazione di queste, a cavallo tra i secoli XIX e XX fino agli anni ‘40, qualestrumento scientifico professionale integrato nel campo della medicina. Nascono lesocietà scientifiche di radiologia e inizia la presenza, nelle radiodiagnostiche eradioterapie, di personale assimilabile al tecnico di radiologia. La scoperta dei Raggi X (8 novembre 1895), ad opera del professor WilhelmConrad Röntgen (1845-1923) dellUniversità di Wurzburg e per la quale nel 1901 gli fuconferito il premio Nobel per la fisica, diede inizio ad una nuova epoca in campomedico. -36-
  37. 37. Già nel 1896, in Germania, in alcuni gabinetti radiologici il medico eraaffiancato da personale di supporto perché questa nuova disciplina si basavasullutilizzo di macchinari piuttosto complessi. Inizialmente furono gli elettricisti ed ifotografi ad affiancare i medici nelleseguire le radiografie e solo successivamentefurono create delle scuole speciali per la formazione e laddestramento in materia diradiazioni. Storicamente è in questo periodo che i medici, in generale, pongono lefondamenta sociali e giuridiche della propria posizione di predominio sulle altreoccupazioni sanitarie. Questa nuova tecnologia richiedeva un sistema di sapere che avrebbe condottoalla istituzionalizzazione della radiologia come branca della medicina a sè stante.Limmagine radiografica, poco più di un insieme di grigi indefiniti, era inizialmentemonopolio di pochi specialisti portatori di una nuova scienza. Questultima era legataal progresso nel campo medico-scientifico passando nel tempo dallinterpretazione diimmagini macroscopiche, ormai alla portata di molti, ad immagini sempre piùcomplesse e dovute: allintroduzione dei mezzi di contrasto, allaccorciamento deitempi di esposizione, allo sviluppo di nuove tecniche di studio che consentivano diisolare singoli segmenti anatomici (ad esempio con la tomografia o stratigrafia). Talenuova iconografia non poteva che essere nuovamente dominio di pochi cultori. Dopo gli anni ‘20 nascono nuove occupazioni in funzione del processoproduttivo sanitario, la professione medica è gravata da sempre maggiori compitilavorativi vecchi e nuovi e pertanto cede o delega parte delle proprie attività allenuove figure professionali. La delega tuttavia mantiene il controllo sullattività, talecontrollo si esercita in modo diretto sullesecuzione dei compiti sanitari ed in modoindiretto sotto laspetto funzionale, gerarchico, istituzionale e scientifico. Alla figuradei collaboratori dei radiologi venivano delegate attività preparatorie o ancillari perconsentire al medico di concentrarsi sullattività di diagnosi e cura. Questi primicollaboratori sono senzaltro identificabili con i Tsrm. A partire da gli anni ‘30, ci si rese conto che non bastava più la praticaquotidiana per lesecuzione dei compiti affidati e fu gioco forza passare da unaconoscenza esclusivamente empirica ad una più scientifica. Venne pubblicato il primo manuale di tecnica radiologica: "TecnicaRadiodiagnostica", nella cui prefazione si legge: "il libro è dedicato anzitutto i tecnici -37-
  38. 38. radiologi, a quella categoria, cioè di modesti e preziosi collaboratori del medico specialista,dallabilità dei quali dipende tanta -spesso misconosciuta - parte della fortuna di un istituto diradiologia". Uno dei primi corsi formativi per "Assistenti tecnici di laboratorio radiologico"nasce nel 1939-1940 a cura della Croce Rossa Italiana presso la Regia Università diMilano ed è riservato a 20 infermiere della CRI. Solo nel 1954 venne attivata, a Roma, una scuola avente finalità ed ordinamentospeciale che assunse la denominazione di Istituto professionale per lindustria elartigianato "E. De Amicis". Nel 1958 prese avvio un corso triennale per "Tecnico diimpianti radiologici". La sperimentazione finì nel 1965.1.2.2) Lassociazionismo professionale Verso la metà degli anni 50 la categoria si riunì in unassociazione chiamataUnione Nazionale Tecnici Radiologi (UNTR) adottando come parole chiave "unione eprofessionalità". In quel periodo, è opportuno ricordarlo, iniziò una ricercaparticolarmente faticosa e contrastata da una difficile identità e da un ristretto spaziooccupazionale. Il lavoro nelle strutture sanitarie, ben diverso da oggi, era basato sumotivazioni di tipo missionaristico, ovvero unassistenza sanitaria dei bisognosi maelusiva dei problemi di fondo di unequa distribuzione e di facile accesso a tuttisulluso di beni e servizi. Il periodo era altresì caratterizzato da bassi salari, turnipesanti, assenza di diritti sindacali e abusi professionali e con una sottomissione totalee rispettosa dalla scala gerarchica. La tutela sindacale degli operatori farà accessodopo più di un ventennio. L’UNTR era una associazione apolitica e che propose un programma chiaro econdiviso con quanto stabilito dalle norme internazionali di radiologia. Nel 1960 fu pubblicato dallInail il "Manuale del Tecnico di radiologia medica",curato da personale medico. I contenuti riguardavano nozioni di fisica, elementi dianatomia, apparecchiature, tecnica radiologica senza e con mezzi di contrasto, nozionidi tecnica foto-radiografica, terapia fisica, radioprotezione e legislazione. Alcunitecnici di radiologia componenti lassociazione, come il collega Velardi Colasanti,cercavano di sviluppare in questi anni anche la base cognitiva dei tecnici creando una -38-
  39. 39. casa editrice, la LEVI, che pubblicò i "Quaderni di anatomia e tecnica radiologica" e il"Manuale pratico di tecnica radiologica". I primi anni ‘60 videro lintera categoria dei tecnici di radiologia rappresentatada unorganizzazione forte e coesa: l’Associazione Nazionale Tecnici ItalianiRadiologia (ANTIR) che si sostituì alla precedente UNTR nel 1964: unassociazione diquesto tipo non poteva che avere conflitti con gli altri sindacati del settore sanitario. Nel 1964 lItalia recepì le direttive Euratom sullimpiego pacifico dellenergianucleare. Sulla spinta dell’ANTIR arrivò la "Regolamentazione giuridica delleserciziodellarte ausiliaria di tecnico di radiologia medica" e immediatamente la L. 4 Agosto1965, n. 1103 che definì le prime regole e modalità di accesso alle scuole. Non piùgestite da enti privati e pubblici ma soltanto da istituti universitari e ospedali pubblici,previa domanda al Ministero della sanità. Laccesso alla scuola era consentito a coloroche possedevano il diploma di istruzione secondaria di primo livello (terza media) conunetà compresa fra i 17 ed i 32 anni. Risultava titolo preferenziale, ai finidell’ammissione, il possesso di un altro diploma professionale. La legge definì ilprocesso evolutivo dei tecnici diplomati prospettando loro il riconoscimento statale elautonomia professionale, questo grazie allistituzione della Federazione Nazionaledei Collegi provinciali al fine di garantire maggiore prestigio alla categoria attraversoil controllo sullo svolgimento dellattività professionale. S’introdusse la triennalità delcorso. L’ANTIR chiese con sollecitudine lemanazione del regolamento esecutivo dellaL. 1103/65 ma che uscì solo tre anni dopo: il DPR 6 marzo 1968, n. 680, in cui sistabiliva che i docenti dovessero essere scelti nella facoltà di medicina e chirurgia o daaltre facoltà universitarie e tra i medici degli ospedali pubblici. Tuttavialinsegnamento poteva essere affidato anche ad altri esperti muniti del diploma diabilitazione professionale e iscritti negli appositi Albi professionali (art. 7). Con il DM 19 aprile 1968 venne approvato il programma di insegnamento dellescuole per Tecnici di radiologia medica istituite secondo le previsioni della L n.1103/65. Il programma prevedeva lezioni teoriche, dimostrative ed esercitazioni ditirocinio. L’ANTIR lavorò anche per la creazione di condizioni di sicurezza e di tutela dalpericolo delle radiazioni nei confronti degli operatori e con il riconoscimento di un -39-
  40. 40. elevato rischio nellambito lavorativo: lindennità di rischio da radiazioni. Fuintrodotto anche il periodo aggiuntivo di quindici giorni di congedo ordinario. Nel 1970 si costituì la Federazione Nazionale Collegi Tecnici di RadiologiaMedica mentre lassociazione ANTIR si sciolse nel 1972 a Roma per costituire ilSindacato Nazionale dei Tecnici di Radiologia Medica ( SNTRM). In questi anni vennero istituite presso gli istituti universitari e i pubbliciospedali alcune scuole per i Tsrm. Il limite di tali corsi formativi fu rappresentatodallincapacità di sviluppare la professione in termini di autonomia e specificitàfunzionale. Questa situazione venne maggiormente evidenziata attraverso il tirocinioche insegnava agli allievi quali erano i reali rapporti di potere gerarchico internoallospedale, per cui gli allievi si abituarono inevitabilmente a considerarsi esecutorimanuali delle direttive del medico. Sempre negli anni ‘70 la figura del Tsrm si uniformò agli standard europeinellimpiego delle apparecchiature più evolute, ciò grazie anche allavvento di nuovemetodiche di immagine derivate dallevoluzione tecnologico-informatica come la TAC(ora: TC) e la RMN. La prima scoperta nel 1972 dal fisico A.M. Cormak e da G.N.Hounsfield, ingegnere capo dei laboratori scientifici della casa discografica ingleseEMI, valse ad entrambi il premio Nobel per la medicina nel 1979. La seconda, scopertacome fenomeno nel lontano 1946 da Bloch e Purcell e anche questi premiati nel 1952con il premio Nobel per la fisica, fu introdotta in ambito radiologico nel 1973 quandoLauterbur dimostrò la possibilità di ottenere informazioni spaziali correlati al segnaledi risonanza magnetica.1.2.3) Il riconoscimento dello Stato: un atto anticipato ? Allinizio del 1980, con la L. 31 gennaio 1983 n. 25: modifiche ed integrazioni dellalegge 4 agosto 1965, n. 1103 (...) sulla regolamentazione giuridica dellesercizio dellattività ditecnico sanitario di radiologia medica, si incise profondamente sul profilo formativo. Lalegge stabilì definitivamente che larte ausiliaria di tecnico di radiologia medica, di cuialla L. n. 1103/65 è sostituita dalla professione di tecnico sanitario di radiologiamedica (art. 1). -40-
  41. 41. Laccesso alla scuola prevedeva il diploma di scuola secondaria superiore einseriva un Tsrm, nominato dal Collegio, nelle commissioni di esame allo scopo didichiararne labilitazione professionale. Veniva inoltre definita maggiormente lattivitàoperativa, tanto sotto laspetto delle funzioni professionali (nella quale rientra tutto ilcampo della radiologia medica e della radioprotezione), quanto sotto laspettodellautonomia di servizio e la connessa responsabilità specifica tecnico-professionaledegli atti a loro attribuiti. Introdusse il reato di esercizio abusivo della professione,secondo quanto sancito dallarticolo 348 del codice penale, consentendo inoltre almagistrato il potere di ordinare la chiusura temporanea del servizio radiologico nelquale sia stata esercitata l’attività abusiva. La legge modificò i compiti del Tsrm andando a sostituire le precedentidisposizioni (previste dal DPR n. 680/68) con un ampliamento delle competenze e conuna maggior autonomia rispetto al passato. Per quanto attiene le scuole vi fu una cambiamento del programma didatticopur conservando i tre anni della durata del corso. La direzione delle scuole rimanevaaffidata al direttore dellistituto radiologico universitario o al primario radiologodellospedale in cui aveva sede il corso. Unica nota di rilievo fu la possibilità diaffidamento dellinsegnamento professionalizzante e di docenza ad un Tsrm. Lescuole erano ciò nondimeno ancora prive di un raccordo nazionale sul piano didattico. Naturalmente lintroduzione della L. n. 25/83 ebbe forti conseguenze anche neiposti di lavoro, in particolare tra i medici radiologi ed i tecnici in quanto, secondo lacitata normativa, il Tsrm poteva esercitare il proprio lavoro anche senza la presenzadel medico specialista. "Tale situazione, evidenziata anche dalla carenza di medici radiologi faceva sì che leradiologia nei turni pomeridiani e di notte erano, spesso, presieduti da soli tecnici che dovevanorispondere tecnicamente ai quesiti dei medici di pronto soccorso che grazie alle innovazionitecnologiche, alla maggior automazione dei macchinari e alla forte espansione della TC,chiedevano laumento di prestazioni radiologiche spesso finalizzate procedure medico legali"10.In sostanza anche un servizio di radiologia o, più in generale, in un dipartimento didiagnostica per immagini, l’attività organizzata soggiace alla regola generale secondo 10 F.Ascolese, P. Binetti, B.B.Zobel: Dal Core competence al core curriculum. 2008. -41-
  42. 42. la quale, nei rapporti tra professioni diverse, le “logiche non sono soltanto quelleorganizzative ma sono logiche professionali"11 spesso confliggenti ta loro. Conseguentemente alla direttiva delle Comunità Europee del 21 dicembre 1988che sanciva il diritto a una libera circolazione negli stati membri anche deiprofessionisti Tsrm, negli anni ’90 e con una serie di provvedimenti legislativi eamministrativi, fu innovato il sistema universitario formativo della professionesanitaria in Italia. Nel 1994 il Ministro della Sanità (DM 26 settembre 1994 n. 746) regolamentò ilprofilo professionale dei Tsrm congiuntamente a tutte le altre 21 professioni sanitarie.Il citato decreto prevedeva lindividuazione della figura del tecnico sanitario diradiologia medica con il seguente profilo: "il tecnico sanitario di radiologia èloperatore sanitario che in possesso del diploma universitario abilitante edelliscrizione allAlbo professionale, è responsabile degli atti di sua competenza ed èautorizzato ad espletare indagini e prestazioni radiologiche" (art. 1). Sinteticamente, nel menzionato Decreto, il profilo professionale venivaulteriormente precisato, compatibilmente a quanto precedentemente previsto dalla L.n. 25/83, secondo quanto segue. Il tecnico sanitario di radiologia medica:- partecipa alla programmazione e organizzazione del lavoro;- programma e gestisce lerogazione di prestazioni di sua competenza in collaborazione diretta con il medico radiodiagnosta, nucleare, radioterapista e fisico sanitario;- svolge la propria attività e strutture pubbliche, private, in rapporto di dipendenza o libero-professionale;- verifica e controlla la qualità;- contribuisce alla formazione del personale di supporto e concorre allaggiornamento del proprio profilo professionale ed alla ricerca. Il riordino della disciplina in campo sanitario avvenuta nel 1992 (D.Lgs. n.502/92) introdusse nuove modalità per la formazione del personale, delegandoalluniversità il compito unico della formazione delle professioni sanitarie. 11 W. Tousijn: op. cit. -42-

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