Riesgo cardiovascular global

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En los próximos años se espera que, a nivel mundial, la mortalidad por enfermedad comunicables, perinatales, maternales y nutricionales se reduzca drásticamente.

En cambio se pronostica que aumentarán las enfermedades cardiovasculares, cánceres y accidentes.

En la Argentina, la enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad:

213 defunciones cada 100.000 habitantes

Su Importancia radica en QUE PUEDE SER PREVENIDA


Riesgo Cardiovascular Global (RCVG) es la probabilidad de que ocurra un evento cardiovascular en una población definida a lo largo de un período determinado.

El paradigma de la evaluación del RCVG se basa en la mirada simultánea de todos los Factores de Riesgo con el objeto de categorizar la probabilidad futura de eventos.

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Riesgo cardiovascular global

  1. 1. Dr. Hernán Mariano Abad Residencia Medicina General Comodoro Rivadavia – Chubut Año 2012-2013 http://mgcomodoro.blogspot.com.ar/
  2. 2.  1) Desarrollar el concepto de riesgo cardiovascular global.  2) Aprender a calcular el riesgo cardiovascular global de los pacientes.  3) Conocer las metas de tratamiento de acuerdo al riesgo cardiovascular global.
  3. 3. En los próximos años se espera que, a nivel mundial, la mortalidad por enfermedad comunicables, perinatales, maternales y nutricionales se reduzca drásticamente. En cambio se pronostica que aumentarán las enfermedades cardiovasculares, cánceres y accidentes. En la Argentina, la enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad: 213 defunciones cada 100.000 habitantes Su Importancia radica en QUE PUEDE SER PREVENIDA
  4. 4.  Riesgo Cardiovascular Global (RCVG) es la probabilidad de que ocurra un evento cardiovascular en una población definida a lo largo de un período determinado.  El paradigma de la evaluación del RCVG se basa en la mirada simultánea de todos los Factores de Riesgo con el objeto de categorizar la probabilidad futura de eventos.
  5. 5.  Se tratan de características biológicas y ciertos hábitos de vida que aumentan la probabilidad de padecer enfermedades cardiovasculares en aquellas personas que las presentan en comparación con las que no las tienen.
  6. 6.  El primer estudio que sirvió para determinarlos fue el de Framingham  El Estudio INTERHEART demostró que el 90% de los IAM pueden ser atribuidos a: ◦ Tabaquismo ◦ Dislipemia ◦ HTA ◦ Diabetes ◦ Obesidad Abdominal ◦ Inactividad Física ◦ Bajo consumo de frutas y vegetales ◦ Stress Psicosocial ◦ Consumo de alcohol inferior a 3 veces por semana. (no se registro en America Latino) ◦ Edad (45 en Hombres y 55 en Mujeres) ◦ Antecedentes Familiares de 1ºgrado antes de los 65 años ◦ Yusuf S. and Colls. “On behalf of the interhear Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries: Case-control study”, Lancet 2004, 364:937- 952
  7. 7.  La promoción de hábitos saludables como evitar el tabaco, efectuar actividad física y consumir frutas y verduras tiene un enorme impacto en la morbimortalidad global.  LAS MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS PRESENTAN LA VENTAJA QUE PUEDEN SER UTILIZADAS PARA REDUCIR VARIOS FACTORES DE RIESGO A LA VEZ.
  8. 8.  En el año 2009 se llevó a cabo la segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, cuyo objetivo fue conocer la prevalencia de factores de riesgo en la población de nuestro país.  Se evaluaron a mayores de 18 años, en poblaciones urbanas en un total de 34732 hogares.
  9. 9.  En relación a los factores de riesgo se encontró: ◦ Tabaquismo ((27,1%) ◦ Hipertensión Arterial (34,8%) ◦ Dislipemia (29,1%) ◦ Diabetes (9,6%) ◦ Dieta no saludable: el consumo promedio de frutas y verduras fue de 1 porción (contra 5 que recomienda la OMS) ◦ Inactividad Física (54,9%) ◦ Consumo de Alcohol (10,7%) ◦ “Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para enfermedades no transmisibles”. Ministerio de Salud de la Nación. Buenos Aires 2011
  10. 10.  Un concepto importante es que Las personas pueden tener alto RCG tanto por la presencia de un solo FRC muy severo cuanto por la presencia simultánea de varios FRC de baja intensidad.
  11. 11.  Lo ideal sería que a todos los pacientes se les pudiese evaluar su RCVG.  Estaría recomendado en hombres mayores de 40 años, y en mujeres mayores de 50 años o post- menopáusicas  También debería ofrecerse en caso de que: ◦ La persona lo pida ◦ La persona presente uno o más factores de riesgo ◦ Historia familiar de muerte prematura por Enfermedad cardiovascular ◦ Síntomas sugestivos de Enfermedad Cardiovascular
  12. 12.  El propósito de cualquier intervención sobre los factores de riesgo es la reducción del RCVG.  LA INTENSIDAD DEL TRATAMIENTO DEBERÁ SER ACORDE AL RIESGO CARDIOVASCULAR DEL PACIENTE, SIENDO MÁS EXIGENTES CUANTO MAYOR SEA EL RIESGO DE PADECER UN EVENTO!  Se han publicado varias guías para calcular el RCV basándose en diferentes poblaciones de otros países y regiones del mundo.
  13. 13.  Mide el riesgo coronario a los 10 años que incluye: todas las anginas, infarto de miocardio (IAM) y muerte coronaria (EVENTOS DUROS)  Está basada en el estudio de una población americana con una mayor prevalencia y riesgo de enfermedad cardiovascular que la nuestra.  Predice mejor el riesgo en sujetos de mayor edad que en jóvenes  No son adecuadas para individuos que presenten un único factor de riesgo(infravalora el riesgo)  Riesgo Bajo: <10%  Riesgo Moderado: 10-20%  Riesgo Alto: >20%
  14. 14.  Calcula el riesgo de enfermedad vascular fatal a los 10 años (incluye muertes coronarias y de causa cerebrovascular).  Solamente se puede aplicar en personas de 40 a 65 años.  Mide el riesgo de muerte cardiovascular a los 10 años, no teniendo en cuenta la morbilidad, distanciándose del objetivo primario de los grandes ensayos clínicos.  Considera el riesgo mayor o igual al 5% de mortalidad cardiovascular, equivalente al >20% de riesgo coronario.
  15. 15.  Mide el riesgo de IAM y muerte coronaria a los 10 años  Solamente se puede utilizar en varones.  Considera como variable el antecedente familiar de IAM.  Utiliza como variables independientes 3 factores lipídicos distintos del colesterol total (LDL-c, HDL-c y triglicéridos).
  16. 16.  Contiene las tablas de riesgo que corresponden a los países de esta región, lo que debería aportar cierta ventaja con respecto a otros scores ya que el riesgo se predice de acuerdo a la estimación de datos epidemiológicos de nuestra región.
  17. 17.  Para estimar el riesgo cardiovascular a 10 años, se debe recopilar la siguiente información:  Presencia o ausencia de DBT  Sexo  Fumador o no  Edad  TA  Colesterol Total
  18. 18.  1) Elegir tabla adecuada según presencia o ausencia de DBT  2) Elegir cuadro según sexo  3) Elegir recuadro de Fumador o No Fumador (persona que haya fumado al menos 1 cigarrillo en los últimos 30 días O que haya dejado hace menos de 1 año)  4) Elegir recuadro de Edad (elegir 50 si tiene entre 50 y 59,etc)  5) En el recuadro seleccionado, buscar celda que cruce los niveles de TA con Colesterol Total
  19. 19.  Algunos individuos tienen un elevado riesgo cardiovascular porque sufren una enfermedad cardiovascular establecida o presentan niveles muy altos de algún factor de riesgo: ◦ Con enfermedad cardiovascular establecida; ◦ Sin enfermedad cardiovascular establecida pero con un colesterol total ≥ 8 mmol/l (320 mg/dl), un colesterol LDL ≥ 6 mmol/l (240 mg/dl) o una relación CT/C-HDL > 8; ◦ Sin enfermedad cardiovascular establecida pero con cifras de tensión arterial permanentemente elevadas ( > 160–170/100–105 mmHg); ◦ Con diabetes tipo 1 o tipo 2, con nefropatía manifiesta u otra enfermedad renal importante; ◦ Con insuficiencia renal o deterioro de la función renal.
  20. 20.  Riesgo <10%: Bajo Riesgo  Cambio de estilos de vida y evaluar anualmente  Riesgo 10-20%: Riesgo Moderado  Evaluar Factores 6-12 meses  Riesgo 20-30%: Riesgo Alto  Evaluar cada 3-6 meses.  Riesgo >30%: Riesgo Muy Alto  Evaluar y actualizar en cada visita.
  21. 21. Grado de Recomendación Definición Significado Clase I Evidencia de que cierto procedimiento o tratamiento es beneficioso Está recomendado Clase II Evidencia Conflictiva Clase IIa La evidencia parecería favorecer estas recomendaciones Debería ser considerado Clase Iib La eficacia de las recomendaciones no está tan bien establecida Puede Ser considerado Clase III Evidencia de que cierto procedimiento o tratamiento no es beneficioso No está recomendado
  22. 22.  Homocisteína  PCR  Fibrinógeno  Todos estos marcadores, a los que se les ha encontrado asociación como Factores de Riesgo presentan evidencia en contra de su medición sistemática.  “European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice” - European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs092
  23. 23.  Eco-Doppler de Vasos de Cuello: ◦ Podría ser considerado en pacientes asintomáticos con riesgo Moderado (Rec Clase IIa)  Índice Brazo-Tobillo: ◦ Podría ser considerado en pacientes asintomáticos con riesgo Moderado (Rec Clase IIa)  Ergometría: ◦ Podría ser considerado en pacientes asintomáticos con riesgo Moderado (Rec Clase IIa), en especial en adultos sedentarios considerando empezar un entrenamiento vigoroso
  24. 24.  Insuficiencia Renal Crónica: ◦ Debe ser considerada y tratada como persona de Alto Riesgo (Rec. Grado I)  Apnea del Sueño y Disfunción Eréctil: ◦ Debería ser evaluados medicamente, incluyendo la estratificación de riesgo. (Rec. Grado IIa)
  25. 25.  Es muy difícil trabajar sobre los factores de riesgo, por la simple razón que el paciente deberá cambiar su manera de vivir, la cual viene llevando desde hace varios años
  26. 26.  1) Invertir el tiempo necesario para crear una buena relación médico-paciente.  2) Tener en cuenta la opinión del paciente.  3) Promover la expresión de dudas y preocupaciones  4) Hablar al individuo en sus propios términos, y apoyar cada mejora de su estilo de vida.  5) Hacer preguntas para asegurarse de que el individuo haya entendido.  6) Explicar que cambiar los hábitos es difícil, y que es preferible un cambio lento y sostenido que uno rápido  7)Aceptar que hay individuos que necesitarán ayuda por largos períodos de tiempo
  27. 27.  1) Realice una alianza terapéutica  2) Aconseje a todos los individuos en riesgo  3) Ayude a que el paciente entienda la relación entre su comportamiento y su salud.  4) Ayude a establecer cuales son las principales dificultades a vencer.  5) Haga participar al paciente en identificar y elegir sobre que factor trabajar.  6) Use las estrategias que sean necesarias  7) Tracen un plan de acción  8) Monitoree el progreso
  28. 28. Actividad Física  Adultos Sanos de 18-65 años: ◦ Ejercicio Aeróbico  Mas de 30 min al menos 5 días a la semana (moderado)  20 minutos de ejercicio vigoroso 3 veces por semana ◦ Fortalecimiento Muscular  Ejercicios al menos 2 días a la semana que involucren grandes grupos musculares.  Debería hacerse en 10-12 repeticiones contra resistencia.
  29. 29.  Adultos mayores de 65 o entre 50 y 64 con enf. Crónicas o discapacitantes: ◦ Ejercicio Aeróbico:  Mas de 30 min al menos 5 días a la semana (moderado)  20 minutos de ejercicio vigoroso 3 veces por semana.  Tener en cuenta la dificultad del individuo para realizar la actividad ◦ Fortalecimiento Muscular:  Ejercicios al menos 2 días a la semana que involucren grandes grupos musculares.  Debería hacerse en 10-12 repeticiones contra resistencia.
  30. 30. ◦ Ejercicios de Flexibilidad:  Ejercicios de Flexibilidad 10 minutos diarios al menos dos veces por semana (en lo posible cuando realice la actividad física) ◦ Ejercicio de Balanceo y Equilibrio:  Ejercicios que mejoren la estabilidad de la marcha, en todos los adultos mayores con riesgos de caída.
  31. 31.  En las recomendaciones, se fija para cada grupo etario, un límite mínimo a partir del cual se obtendrán beneficios en la mortalidad global y cardiovascular, pero se pueden obtener beneficios adicionales si se aumenta el tiempo, intensidad y frecuencia del ejercicio.  LA INTENSIDAD DEL EJERCICIO DEBIERA SER EL ULTIMO PASO A AUMENTAR.
  32. 32.  Teniendo en cuenta: ◦ La baja prevalencia de eventos cardiovasculares en pacientes asintomáticos que realizan ejercicio de intensidad moderada ◦ El bajo valor predictivo de los métodos diagnósticos, ◦ El costo de efectuar rastreo masivo ◦ La incertidumbre sobre el valor clínico de resultados anormales en pacientes sanos asintomáticos,  Es que NO se recomienda que los pacientes jóvenes sin comorbilidades que deseen efectuar actividad física moderada efectúen ningún tipo de estudio complementario cardiovascular previo al inicio del ejercicio.
  33. 33.  La alimentación no saludable es uno de los factores que más contribuye a la morbimortalidad cardiovascular.  Según una guía del 2006 de la American Heart Asociation una alimentación saludable seria:
  34. 34.  Mantener balance entre ingesta calórica y ejercicio físico.  Consumir dieta rica en frutas y vegetales ◦ Son rico en fibras, bajo en calorías y rico en micronutrientes. ◦ Priorizar los que tengan colores fuertes.  Consumir dieta rica en granos y fibras ◦ Produce Saciedad. ◦ Reduce LDL y Glucosa
  35. 35.  Consumir Pescado al menos 2 veces por semana ◦ Contiene alto contenido de ácidos omega 3, que aumentan el HDL y disminuyen el LDL.  Limitar el consumo de grasas saturadas (presentes en carnes grasas, lácteos enteros, embutidos, chacinados)  Minimizar el consumo de bebidas (gaseosas, jugos) y comidas con azúcar agregada (pastelería, azúcar de mesa, mermeladas, etc.)  Prepara comidas con poco o nada de sal  Consumo Moderado de Alcohol ◦ No superar dos medidas diarias estándar(una unidad:13gr) en el hombre y una en la mujer. ◦ 330 ml de cerveza ◦ 40 ml de whisky ◦ 140 ml de vino
  36. 36.  En Argentina, la prevalencia del tabaquismo es 34,7% en hombres y 25,7% en mujeres (2006)  En los hombres, 1 de cada 5 muertes es de atribuible al tabaco, y 1 de cada 10 en mujeres.  Cuanto antes deje una persona de consumir nicotina, mayores probabilidades de que su sobrevida sea similar a al de un no fumador  EL RIESGO DE ENF. CARDIOVASCULAR DE UN FUMADOR SE IGUALA RECIEN A LOS 15 AÑOS CON EL DE UN NO FUMADOR
  37. 37.  Fumar 1-4 cig/día tiene mayor riesgo de mortalidad por todas las causas y por cardiopatía isquémica que los que no fuman.  Los profesionales sanitarios deben aconsejar firmemente a los fumadores que dejen de fumar y prestarles apoyo en el proceso.
  38. 38.  Plan de las 5 A: ◦ A) (ask): Pregunte en todas las oportunidades si el paciente fuma ◦ A) (Advice): Aconseje dejar de fumar ◦ A) (Asses): Evalúe la dependencia y motivación de dejar del fumador ◦ A) (Assist): Ayude a la persona a dejar de fumar ◦ A) (Arrange): Arregle un cronograma de controles
  39. 39.  Se debe aconsejar a todos los individuos con sobrepeso u obesidad que pierdan peso combinando una dieta hipocalórica (consejo dietético) y un aumento de la actividad física
  40. 40.  Al preguntarnos cuáles son los valores normales de la presión arterial y de los lípidos (colesterol, triglicéridos, HDL y LDL), la respuesta debería ser: Depende fundamentalmente del RCG de cada individuo.
  41. 41.  GUIA OMS:  Todos los individuos con presión arterial igual o superior 160/100 mmHg, o con cifras inferiores a esas pero con órganos dañados, deben recibir tratamiento farmacológico y consejo específico sobre el modo de vida para reducir su tensión arterial y el riesgo de enfermedad cardiovascular
  42. 42.  Todos los individuos con presión arterial inferior a 160/100 mmHg, o sin órganos dañados:  Riesgo < 10% con TA >140/90 ◦ Cambios de hábitos ◦ Control cada 2-5 años las cifras de TA.  Riesgo 10-20% con TA >140/90 ◦ Cambios de hábitos ◦ Control cada 1 año  Riesgo 20-30% con TA >140/90 ◦ Cambios de hábitos ◦ Si a los seis meses persiste alta --- >tto farmacológico  Riesgo 30% con TA >130/90 ◦ Cambio de Estilo de Vida ◦ Tto Farmacológico
  43. 43.  SCORE: ◦ TA <140/90 en todos los pacientes ◦ TA <130/80 en DBT o con Enf. Cardiovascular establecida
  44. 44. SCORES de RCV Normal <130/8 5 Normal Alta 130- 139/85-89 Grado 1 140-159/ 90-99 Grado 2 160- 170/ 100-109 Grado 3 >180/ 110 Bajo <1% CEV CEV CEV Drogas si persiste Droga s Moderado 1-4% CEV CEV + considerar drogas Drogas si persiste Droga s Aumentado 5-9% CEV + considerar drogas Drogas Drogas Droga s Muy Aumentado >10% CEV + considerar drogas Drogas Drogas Droga s
  45. 45.  FRAMINGHAM ◦ Menor al 10% a diez años  Objetivo: TA < 140/90  Tratamiento farmacológico para bajar la TA si no se alcanzaron las metas con los cambios de hábitos. ◦ Del 10 al 20% a diez años  Objetivo: TA < 140/90  Aspirina en bajas dosis cuando se haya logrado el control de la TA. ◦ Mayor al 20% a diez años o DBT de < 10 años o FR muy severo o HTA con daño de órgano blanco  Objetivo: TA < 130/80  Tratamiento farmacológico agresivo para bajar la TA  Aspirina en bajas dosis cuando se haya logrado el control de la TA ◦ Enfermedad Cardiovascular Establecida, DBT de 10 años o mas o con daño de órgano blanco o Dislipemias  Objetivo: TA < 125/75  Tratamiento farmacológico agresivo para bajar la TA  Aspirina en bajas dosis cuando se haya logrado el control de la TA  Estatinas en todos los pacientes  IECA en pacientes vasculares y diabéticos
  46. 46.  GUIA OMS:  Se debe recomendar a todos los individuos con una concentración de colesterol total igual o superior a 8 mmol/l (320 mg/dl) que sigan una dieta pobre en grasas, y someterlos a un régimen de estatinas para disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular
  47. 47.  Todos los individuos con presión arterial inferior a 160/100 mmHg, o sin órganos dañados:  Riesgo < 10% ◦ Se recomendará una dieta pobre en grasas  Riesgo 10-20% ◦ Se recomendará una dieta pobre en grasas  Riesgo 20-30% ◦ Se deben prescribir estatinas a los adultos mayores de 40 años con concentraciones de colesterol en sangre permanentemente elevadas mayores de 190 mg/dl y/o colesterol LDL > 114 mg/dl, junto con dieta hipograsa  Riesgo 30% ◦ Dieta pobre en Grasa + Estatinas ◦ Debe reducirse el colesterol sérico a menos de 190 mg/dl, el colesterol LDL a menos de 114 mg/dl, o en un 25% el colesterol total y en un 30% el LDL.
  48. 48. Riesgo <5% Alto Riesgo (ECV, DBT, Dislipemia Fam, riesgo >5%) Colesterol Total <190 mg/dl <175 mg/dl LDL <115 mg/dl <100 mg/dl HDL >40 H y 50 M >40 H y 50 M TG <150 mg/dl <150 mg/dl SCORE:
  49. 49. Categoría de Riesgo LDL Objetivo Inicio CEV Inicio Tto Farmacológico Alto Riesgo <100 mg/dl <70 mg/dl si MUY alto riesgo* >100 mg/dl >70 mg/dl >100 mg/dl >70 mg/dl Moderado Riesgo <130 mg/dl >130 mg/dl >160 mg/dl Bajo Riesgo <160 mg/dl >160 mg/dl >190 mg/dl •* Muchos factores de Riesgo (Esp. DBT) • Sme Metabólico • Sme Coronario • Factores de Riesgo Mal Controlados (esp TBQ) FRAMINGHAM
  50. 50.  Riesgo < 10% ◦ Los perjuicios son mayores que los beneficios ◦ No se debe prescribir aspirina a los individuos  Riesgo 10-20% ◦ Los perjuicios del tratamiento con aspirina contrarrestan los beneficios en esta categoría de riesgo. ◦ No se debe prescribir aspirina a los individuos  Riesgo 20-30% ◦ No está claro que el tratamiento con aspirina beneficie o perjudique a los individuos. ◦ Se recomienda tratar con aspirinas a los individuos clasificados en esta categoría de riesgo (1++,A) en ausencia de contraindicaciones mayores  Riesgo 30% ◦ A las personas de esta categoría de riesgo se les debe prescribir aspirina a dosis bajas.
  51. 51.  “Riesgo Cardiovascular Global”, Profam  “Unidad 1: Estimación del Riesgo Cardiovascular y Prevención de Enf Cardiovascular”, Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud , Curso RCVG  “Guías de práctica clínica sobre prevención de la enfermedad Cardiovascular”, Cuarto Grupo de Trabajo Conjunto de la Sociedad Europea de Cardiología y otras Sociedades sobre Prevención de la Enfermedad Cardiovascular en la Práctica Clínica, 2009  “European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice” - European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs092

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