Neumonia

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Manejo del paciente con

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Neumonia

  1. 1. Dr. Hernán Abad Residencia Medicina generalComodoro Rivadavia – Chubut Año 2012 – 2013   MGCOMODORO.com
  2. 2.  La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) sigue siendo una enfermedad muy frecuente y con cierto riesgo de complicaciones graves y de mortalidad, dentro de la patología infecciosa. La incorporación de nuevos antibióticos ha mejorado las condiciones de tratamiento de estos pacientes y su pronóstico, pero también ha favorecido el desarrollo de mecanismos de resistencia por parte de muchos de los gérmenes implicados en la etiología, debido, en parte, al mal uso de los antibióticos, pero también al desconocimiento exacto del germen causante en cada momento
  3. 3.  En Argentina es la 6ª causa de muerte en general y la 5ª causa en mayores de 60 años Estadísticas de otros países muestran una incidencia global de 10-15 casos/1 000 habitantes/año, con mayor incidencia en invierno Distintos estudios internacionales indican que el 80% se atiende en forma ambulatoria; sin embargo, la mayor parte de la información publicada proviene de internados (270/100 000 habitantes NAC son internados por año), éstos tienen mayor morbilidad, mortalidad y costo del tratamiento Estos estudios indican que la mortalidad promedio es 4%, en ambulatorios menor a 1%, en ancianos 18%, en provenientes de geriátricos 30% y en internados en unidades de terapia intensiva (UTI) 37%
  4. 4.  Se entiende como neumonía adquirida en la comunidad (NAC) una infección del parénquima pulmonar, aguda, que presenta clínica respiratoria, con signos característicos en la exploración pulmonar y con infiltrado en la radiografía de tórax. SE EXCLUYE DE ESTA DEFINICIÓN A PACIENTES HOSPITALIZADOS DURANTE LOS 14 DÍAS PREVIOS
  5. 5.  El diagnóstico etiológico en la NAC es muy difícil de conseguir precozmente, incluso utilizando test diagnósticos extensos, dado que ninguno de ellos aglutina a todos los gérmenes. Streptococcus pneumoniae es el agente más frecuente, produce el 60% de las neumonías bacteriémicas y probablemente la mayoría de las NAC sin patógeno identificado Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus son menos frecuentes. La incidencia de agentes atípicos es variable, M. pneumoniae es predominante en ambulatorios, C. pneumoniae es también muy frecuente y suele producir coinfecciones
  6. 6.  Los virus influenza, parainfluenza, adenovirus, y sincicial respiratorio ocasionan alrededor del 10% de las NAC La categoría neumonía aspirativa (macroaspiración) no está bien definida. También hay que tener en cuenta que existen algunos factores epidemiológicos que orientan hacia una etiología más concreta y, por tanto, que pueden ser útiles de cara al tratamiento, con las implicaciones que tiene cuando debe instaurarse un tratamiento empírico.
  7. 7.  La edad condiciona que por encima de 65 años, además de S. pneumoniae, deban tenerse en cuenta H. influenzaey L. pneumophila. Es probable que la institucionalización frecuente en este grupo de edad modifique también esta etiología. Enfermedades respiratorias como la EPOC también son subsidiarias de modificar etiologías: así, en estos pacientes, S. peumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae y P. aeruginosa, en el caso de la presencia de bronquiectasias, son los gérmenes que más frecuentemente se presentan. Los hábitos tóxicos se presentan como factores de riesgo para padecer neumonía y para una mayor gravedad: o El alcoholismo facilita neumonías por aspiración, relacionadas con todos los procesos que conllevan disminución de conciencia y que tienen un origen polimicrobiano con presencia de anaerobios o El tabaquismo favorece neumonías por S. pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophila con mayor frecuencia que en los no fumadores.
  8. 8.  BGNA: residencia en geriátricos, enfermedad cardiopulmonar, comorbilidades múltiples, uso reciente de antibióticos Pseudomonas aeruginosa: enfermedad estructural del pulmón (fibrosis quística, bronquiectasias), uso de corticoides (más de 10 mg/día de prednisona), antibioticoterapia de amplio espectro (> de 7 días en el último mes), desnutrición, neoplasia, anemia aplástica y antecedente de internación en UTI el último mes
  9. 9.  Los síntomas respiratorios más frecuentes en un paciente con neumonía son: o Tos más del 90% o Disnea en un 66% o Expectoración en un 66% o Dolor de tipo pleurítico en el 50% de los casos. La semiología clásica del síndrome de condensación pulmonar (disminución de la expansión torácica, de los casos de la transmisión de las o La fiebre puede estar presente hasta en un 80% aumento vibraciones vocales (pectoriloquia), matidez a la percusión y soplo tubario en La exploración física puede revelar la presencia de crepitantes en el 80% de los casos y otros la auscultación) signos de consolidación. En la auscultación pulmonar podemos encontrar: crepitantes (suelen normalizarseSOLO SE MANIFIESTA EN EL 30% DE LOS PACIENTES. dentro de las tres primeras semanas de tratamiento) y soplo tubárico. Una auscultación pulmonar normal no la descarta. (El signo que con más frecuencia presentan son los rales) v Un estudio realizado en nuestro país reportó que la fiebre, tos productiva y dolor pleurítico estaban presentes en el 89%, 58% y 73% de los pacientes con NAC, respectivamente. o Luna CM. and colls. Com-munity acquired pnemonia: etiology, epidemiology and outcome at a teaching hospital in Argentina. Chest 2000; 118: 1344- 54 http://chestjournal.chestpubs. org/content/118/5/1344.full. pdf+html Los pacientes ancianos, pueden presentar cuadros menos sintomáticos y en ellos la sospecha debe ser mayor para poder arribar a un diagnóstico correcto.
  10. 10.  Los aspectos clínicos de la NAC no son fiables, sensibles ni específicos para establecer el diagnóstico etiológico Desde hace muchos años se ha establecido una clasificación clínica de neumonías en «típicas» y «atípicas» en función de la historia natural de algunos pacientes, con NAC por neumococo, para diferenciarlas de la NAC por otros gérmenes. Sin embargo, algunos patógenos, como H. influenzae, S. aureus y gramnegativos, causan síndromes clínicos idénticos a los producidos por S. pneumoniae
  11. 11.  En términos generales, el interrogatorio es una herramienta útil para diferenciar a la Bronquitis Aguda de la Neumonia Aguda. La tos productiva es característica de ambas entidades. Quizá la presencia de fiebre o el mal estado general sean los determinantes que más orientan al médico hacia la presencia posible de una Neumonia Aguda Si en un paciente con tos y expectoración la auscultación pulmonar es absolutamente normal, es muy poco probable que tenga una Neumonía Aguda y, por consiguiente, el médico puede estar casi seguro de que se trata, por el momento, de una Bronquitis Aguda.
  12. 12. Entonces ¿Debe solicitarse a todos los pacientes conLa Rx de Tx tiene como ventajas ser un método complementario seguro, sospecha de NAC una radiografía de tórax? de bajo costo y accesible. Además permite diagnosticar posibles complicaciones como derrame pleural, neumonía multilobar, entre otros. Si bien la Rx de Tx es necesaria para un diagnóstico correcto, en algunas situaciones podría no estar disponible. En ese caso, seríacorrecto instaurar tratamiento empírico sin la confirmación radiológica
  13. 13.  Las imágenes radiológicas deben incluir ambos campos pulmonares y realizarse en las incidencias de frente y de perfil, con una inspiración máxima, de modo que puedan observarse nueve arcos costales posteriores a través del parénquima pulmonar. La presentación radiológica que caracteriza a la NA típica es la presencia de un infiltrado radiopaco, nodulillar y algodonoso que corresponde al reemplazo del aire alveolar (radiolúcido) por una sustancia anómala que, en el caso de esta infección, es un exudado inflamatorio
  14. 14.  El examen directo del esputo tiene por objeto determinar la etiología de la infección. Según algunos autores, sería ideal tomar una muestra de esputo en todos los pacientes con NA no complicada. Sin embargo, esto no es imprescindible en la práctica ambulatoria y, de hecho, no se realiza de rutina.
  15. 15.  Estos estudios están recomendados para aquellos pacientes que por sus antecedentes personales lo necesiten o en situaciones que requieran internación. Para considerar que un examen de esputo es satisfactorio y no confundir la muestra con secreciones de la boca, este debe tener más de 25 neutrófilos por campo, menos de 10 células epiteliales y un germen predominante Si bien la coloración de Gram del esputo tiene una sensibilidad del 62% y una especificidad del 85% para identificar al neumococo, este germen forma parte de la flora normal en casi la mitad de los adultos sanos y puede colonizar el tracto respiratorio a flora normal en casi la mitad de los adultos sanos y puede colonizar el tracto respiratorio inferior de pacientes con bronquitis crónica, por lo tanto, su identificación no siempre implica el diagnóstico de NA
  16. 16.  El cultivo de esputo es particularmente útil cuando se desea aislar gérmenes que no colonizan habitualmente el tracto respiratorio (P. carinii, M. pneumoniae, micobacterias, virus influenza, virus sincicial respiratorio, hongos) La realización de hemocultivos está indicada en todos los pacientes que requieren hospitalización. Sin embargo, es positivo solo en el 10% de los pacientes con NA.
  17. 17.  El análisis de sangre bioquímico no aclarará la etiología, pero sí tiene un importante valor pronóstico, que en los casos de mala evolución puede contribuir a la decisión de ingreso hospitalario La toraconcentesis debe realizarse en hospitalizados si se sospecha derrame pleural o El derrame pleural paraneumónico típico cumple con las siguientes características: pH > 7.20, concentración de glucosa > 40 mg/dl, Gram del examen directo y cultivo del líquido pleural negativos
  18. 18.  En ambulatorios menores de 65 años y sin comorbilidades: o a) Opción mínima: RxTx de frente o b) Opción máxima: RxTx de frente y perfil, Gram y cultivo de esputo y recuento y fórmula leucocitarios En ambulatorios mayores de 65 años o con comorbilidades: o a) Opción mínima: RxTx de frente + laboratorio básico (hemograma, uremia, glucemia, orina) o b) Opción máxima: RxTx de frente y perfil + laboratorio básico + Gram y cultivo de esputo En internados (neumonía “moderada”, no en UTI): o a) Opción mínima: RxTx de frente + laboratorio según la situación clínica + exámenes microbiológicos habituales o b) Opción máxima: RXTx de frente y perfil + gases en sangre (u oximetría) + exámenes microbiológicos especiales En NAC grave (internados en UTI): o a) Opción mínima: RxTx de frente y perfil + laboratorio según la situación clínica + exámenes microbiológicos habituales (incluyendo virus de inmunodeficiencia hu-mana con consentimiento) + gases en sangre. o b) Opción máxima: ídem al anterior + exámenes microbiológicos especiales + considerar realizar estudios broncoscópicos con muestreo para bacteriología en pacientes intubados
  19. 19. En los pacientes mayores de 65 años o con comorbilidades se recomienda derivar a un 2º nivel de atención para realizar estudios complementarios Realizar estudios microbiológicos en estos pacientes retrasaría el comienzo del tratamiento, sin llegar a aportar datos clínicos relevantes en la mayoría de los pacientes
  20. 20.  La evaluación inicial del paciente con NAC definirá si el tipo de atención que ese paciente necesita será ambulatoria u hospitalaria y qué tratamiento deberá ser indicado. Resulta fundamental, estratificar el riesgo de mortalidad de cada paciente al momento de diagnosticar una neumonía. Existen reglas de predicción que utilizan diferentes variables para estimar el riesgo del paciente y decidir, según los resultados, la necesidad de internación. Entre ellas están la regla Pneumonia Severity Index (PSI), las de la British Thoracic Society (BTS) y el CURB-65
  21. 21.  En un estudio que compara el PSI y el CURB-65 en 3181 pacientes con NAC evaluados en la sala de emergencia, ambos métodos fueron buenos para predecir mortalidad y para identificar pacientes con bajo riesgo de muerte. Sin embargo, el PSI pareció ser mejor para identificar pacientes con bajo riesgo de morir. o 68% de casos definidos por el IGN como bajo riesgo (clases I a III) tuvieron una mortalidad de 1.4% mientras que 61% de casos definidos por el CURB-65 como bajo riesgo (de 0 a 1 punto) tuvieron una mortalidad de 1.7%. o El CURB-65 podría tener mayor valor en pacientes más graves,  Aujesky D, Auble TE, Yealy DM, et al. Prospective comparison of three validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia. Am J Med 2005; 118: 384-392.
  22. 22.  La elección del tratamiento empírico debe estar dirigida a cubrir los gérmenes más frecuentes, teniendo en cuenta el estado clínico inicial, las comorbilidades del paciente, la gravedad de la neumonía, la resistencia antibiótica local, la eficacia, seguridad y costo de las drogas El tratamiento general del paciente con NAC incluye: o Tratamiento antibiótico (debe ser instaurado precoz-mente ya que su retraso se ha asociado a un incremento en la mortalidad). o Indicar antitérmicos en caso de fiebre (paracetamol 500 mg cada 6-8 horas; ibuprofeno 400 mg cada 6 -8 horas. o Hidratación abundante. o Control en 48-72 horas para ver evolución.
  23. 23.  El blanco principal en un paciente con neumonía debe ser el S. Pneumoniae. Su resistencia a la penicilina es por ahora baja (entre menos del 10% y más del 50%, esto es con puntos de corte de la concentración inhibitoria mínima (CIM) >0.06 μg/ml.). Sin embargo, actualmente se considera que el punto respiratorio de resistencia (punto de corte clínico) está por encima de 2 μg/ml. Si bien, las bacterias atípicas son relativamente frecuentes y no quedan adecuadamente cubiertas con derivados de la penicilina, no se espera que ocurran casos fatales en este grupo de pacientes, por lo que sería posible una modificación del tratamiento en forma precoz en aquellos pacientes que no respondan al tratamiento instaurado
  24. 24.  Respecto a los macrólidos, estudios realizados en nuestro país demuestran una tasa de resistencia del S. Pneumoniaedel 12-16%, siendo mayor en caso de gérmenes resistentes a penicilina Por este motivo, no debiera ser la primera opción de tratamiento, excepto en pacientes con alergia a la penicilina o en los que se sospeche presencia de microorganismos atípicos
  25. 25.  En el caso de los pacientes con comorbilidades o mayores de 65 años, el germen más frecuente continúa siendo el S. pneumoniae. Sin embargo, en este grupo de pacientes cobran importancia otros gérmenes como el Haemophilus Influenzae y la Moraxella Catarrhalis que producen frecuentemente B lactamasas, por lo que el tratamiento con amoxicilina junto a un inhibidor de las mismas. Debido a la baja acción de los macrólidos contra el H. influenzae, no se recomienda utilizar este tipo de fármacos en este grupo.
  26. 26.  La opción alternativa a la amoxicilina con inhibidor de betalactamasa son las fluoroquinolonas. Los índices de resistencia del S. pneumoniaea estos fármacos permanecen por debajo del 1% en todo el mundo. Sin embargo, existe un alerta respecto al creciente aumento de la CIM a fluoroquinolonas en varias regiones. Para limitar la emergencia de patógenos resistentes contra estas drogas es que solo se recomienda su utilización en casos de pacientes en que el régimen primario haya fracasado, sean alérgicos al mismo o tengan un aislamiento de S. pneumoniae altamente resistente (CIM >8 μg/ml)
  27. 27.  Se considera al cuadro como Neumonía que no responde al tratamiento: o Si a las 72 horas de iniciado el tratamiento antibiótico el paciente persiste con: • Fiebre • Expectoración, • Dolor torácico • Disnea o Si persiste el infiltrado radiológico a los 40 días de comenzado el tratamiento
  28. 28.  EVALUAR: o Si el diagnóstico fue correcto: • Descartar tuberculosis • Descartar la posibilidad de tromboembolismo pulmonar • Procesos autoinmunes • Neoplasias • Neumonías por drogas como Amiodarona o Si el tratamiento fue el adecuado y si lo está cumpliendo o Si se trata de un patógeno inusual y/o resistente al tratamiento administrado; Ej: micobacterias
  29. 29.  DURACION DEL TRATAMIENTO: o En general, el tratamiento para neumonías por S. pneumoniae debe continuarse de 7 a 14 días o hasta 72 horas después de la desaparición de la fiebre. o Para neumonías causadas por patógenos atípicos, la duración del tratamiento debe prolongarse PROFILAXIS: o La vacunación antigripal y antineumocóccica es una estrategia efectiva para prevenir las infecciones por influenza y neumococo. o Está recomendada en todas las personas mayores de 65 años y en aquellas con factores de riesgo. • Enfermedad pulmonar crónica (incluyendo asma y EPOC) • Patología cardíaca crónica (excluyendo hipertensión arterial) • Diabetes • Fístula de líquido cefalorraquídeo • Implante coclear • Alcoholismo • Patología hepática crónica, incluyendo cirrosis. • Asplenia • Inmunocomprometidos o La vacuna contra la gripe y la antineumocóccica pueden darse simultáneamente en sitios separados.
  30. 30.  Es una entidad mucho más común que la neumonía Es una inflamación autolimitada del árbol respiratorio, de causa infecciosa, ocasionando congestión, edema y producción de abundantes secreciones. Suele estar causada por virus respiratorios, entre los que se destacan por su frecuencia el rinovirus, el coronavirus, el virus influenza y el adenovirus
  31. 31.  Los pacientes se presentan con tos que dura más de cinco días (de una a tres semanas), que puede estar asociada con la producción de esputo En algunos casos, los accesos de tos pueden desencadenar vómitos y/o esputo hemoptoico. Los pacientes con TBA pueden presentar, además, signos de compromiso de la vía aérea superior, como rinorrea, congestión nasal, disfonía, odinofagia, etcétera
  32. 32. En pacientes con sospecha de BA el objetivo principal es descartar la presencia de neumonía El examen físico de los pacientes con TBA suele ser normal o mostrar signos de irritación u obstrucción bronquial (roncus, espiración prolongada y sibilancias). El diagnóstico siempre es clínico y se basa en la aparición aguda de tos habitualmente productiva, con compromiso moderado de las vías aéreas superiores. La tos empeora a medida que la enfermedad progresa y persiste más allá del cuadro de inflamación aguda: de 10 a 20 días hasta 4 semanas o más. La media de duración de la tos puede ser de 24 días
  33. 33.  El uso de directo y cultivo de esputo para el tratamiento no es útil. La radiografía de tórax debe reservarse para descartar otras entidades y debe reservarse su uso en pacientes: o cuyo examen físico sugiere neumonía o insuficiencia cardiaca o edad avanzada o enfermedad pulmonar obstructiva crónica o sospecha de enfermedad neoplásica o tuberculosis o Inmunosuprimido
  34. 34.  ANTIBIOTICOS o Existe buena evidencia de que los antibióticos ofrecen pocos beneficios en el tratamiento de una gran proporción de las infecciones del tracto respiratorio en adultos y niños en atención primaria, debido a que estas son en gran medida autolimitadas y de origen viral ANTITUSIVOS o Debido a que este síntoma es producto de un mecanismo reflejo protector de la vía aérea, su supresión sistemática debería evitarse o La terapia antitusiva está indicada si la tos genera un malestar significativo. No acortan el curso de la enfermedad o Los antitusivos son útiles solo para mejorar la tos seca, irritativa y no productiva, y, según algunos autores, pueden aumentar el riesgo de NA bacteriana cuando la tos es muy productiva
  35. 35.  EXPECTORANTES o No hay evidencia en la literatura que haya demostrado que sean efectivos en la TBA. o Su uso podría considerarse, particularmente en aquellos pacientes en los que la tos desencadena dolor muscular o costal BRONCODILATADORES o Las únicas drogas que demostraron ser eficaces en el manejo de los pacientes con TBA son los broncodilatadores. Su uso mejora los síntomas y permite el retorno precoz a la actividad laboral o Sin embargo, una revisión de Cohcrane demostró que hay poca evidencia de la utilidad de los agonistas beta 2 en los adultos con tos aguda. Estos agentes pueden reducir los síntomas, como la tos, en pacientes con evidencia de obstrucción al flujo aéreo. Sin embargo, este beneficio potencial no está bien apoyado por los datos disponibles o Smucny J, Becker L, Gla-zier R. Beta2-agonists for acute bronchitis. Cochrane o Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4)
  36. 36.  Es causada por el virus Influenza Altamente transmisible Puede revestir particular gravedad en las personas de 65 años y más. Es de distribución universal La ocurrencia de la enfermedad es estacional y, en ambos hemisferios ocurre habitualmente en otoño – invierno
  37. 37.  Los virus de la influenza son ortomixovirus de tres tipos antigénicos (A, B y C) que contienen en su superficie glicoproteínas denominadas hemaglutininas (H) y neuraminidasas (N) La influenza es altamente contagiosa desde un día antes de aparecer los síntomas y hasta 7 días después los mismos. En la mayor parte de los casos la transmisión se produce por vía aérea pero también puede darse por objetos contaminados El virus puede persistir horas en un ambiente frío y con poca humedad
  38. 38.  Luego de un período de incubación de 2 a 5 días, la influenza puede presentarse como una enfermedad asintomática (50% de las personas infectadas) El diagnóstico se realiza ante la presencia de las siguientes condiciones clínicas: o La influenza se caracteriza por el inicio súbito de: • Fiebre alta: mayor o igual a 38ºC • Tos que suele ser intensa y no productiva • Dolores musculares, articulares, de cabeza y garganta • Intenso malestar y abundante secreción nasal. • Otros síntomas son ronquera, congestión ocular con lágrimas, dolor retro esternal al toser y síntomas gastrointestinales (nauseas, vómitos, diarrea)
  39. 39.  No es necesario confirmar el diagnóstico por métodos de laboratorio en los pacientes sospechosos de esta enfermedad (excepto que dichos servicios formen parte de una red de vigilancia de influenza)
  40. 40.  El tratamiento es domiciliario y las medidas generales consisten en: o Aislamiento relativo para evitar el contagio a otros miembros de la familia o Reposo en cama, mientras dure el cuadro o Beber abundantes líquidos (más de 2 litros al día), para evitar la deshidratación. o Agua, jugo, caldos, etc. Siempre que el paciente no tenga contraindicaciones, como por ejemplo insuficiencia cardíaca. o Uso de antitérmicos, si la temperatura está elevada. No se recomienda el uso de ácido acetilsalicílico (aspirina), porque se ha asociado a la aparición de Síndrome de Reyé, sobre todo en niños.
  41. 41.  Para el tratamiento de la influenza o gripe se utilizan los inhibidores de la neuroaminidasa: Oseltamivir o Zanamivir La mayor efectividad del tratamiento se ha demostrado con la administración dentro de las 48 horas del inicio de los síntomas y por 5 días
  42. 42.  INDICACIONES o Pacientes con infección respiratoria aguda grave o progresiva aunque hayan recibido la vacuna antigripal. o Pacientes con alto riesgo de padecer complicaciones por influenza • Edad > 65 años. • Enfermedad cardíaca, renal o hepática. • Diabetes. • Embarazadas en el segundo o tercer trimestre. • Inmunodeprimidos (incluyendo infección por VIH). • Asma y EPOC o En la situación epidemiológica actual, la quimioprofilaxis a la población general no esta justificada
  43. 43.  La forma más eficaz de prevenir la enfermedad y sus consecuencias graves es la vacunación. La OMS recomienda cada año una vacuna cuya composición va dirigida hacia las tres cepas más representativas que estén circulando en ese momento. El Ministerio de Salud de la Nación (Boletín Oficial de la República Argentina Nº 32.073, 19 de enero de 2011) a través de la Resolución 35/2011, incorporó la vacuna antigripal al Calendario Nacional de Inmunizaciones para el personal de salud, las embarazadas y puérperas, niños entre 6 y 24 meses de edad.
  44. 44.  Además, presentan indicación: o Niños mayores de 2 años y adultos hasta los 64 años inclusive, del sector público, con comorbilidades: • Enfermedades Respiratorias • Enfermedades Cardíacas • Inmunodeficiencias • Pacientes Oncohematológicos y trasplantados • Obesos con IMC mayor a 40. • Diabéticos. • Insuficiencia renal crónica • Retraso madurativo severo o Pacientes mayores o igual de 65 años • En este grupo de edad se aprovechará la oportunidad para vacunar con vacuna antineumocóccica polisacárida, con excepción de los que recibieron una dosis en los últimos 5 años.
  45. 45.  Lavarse frecuentemente las manos con agua y jabón. Enseñar a los niños a lavarse frecuentemente las manos en la escuela y en el hogar Al toser o estornudar, cubrirse la boca y nariz con un pañuelo descartable o con el ángulo interno del codo. Tirar a la basura los pañuelos descartables inmediatamente después de usarlos Ventilar los ambientes y permitir la entrada de sol en casas y otros ambientes cerrados Mantener limpios picaportes y objetos de uso común No compartir cubiertos ni vasos
  46. 46.  “Infecciones respiratorias” – Curso Infecciones prevalentes en el primer nivel de atención – REMEDIAR (2011) “Infecciones agudas de la vía aérea inferior” – PROFAM “Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) “R. Menéndez et al / Arch Bronconeumol. 2010;46(10):543–558 “Neumonía adquirida en la comunidad”, Archivos de Medicina de Urgencia de México 2010;2 (1): 35-3 “The Science of Selecting Antimicrobials for Community-Acquired Pneumonia (CAP)” Vol 15, No. 2 March 2009 JMCP “Neumonía adquirida en la comunidad. Guía Práctica elaborada por un comité intersociedades”. Luna C M, y col., Medicina 2003; 63: 319-343. “Infección respiratoria aguda del adulto. Diagnóstico de Infección Respiratoria Aguda del adulto”. Guía para el Equipo de Salud. Ministerio de Salud de la Nación. 2009.

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