Espatlla Dolorosa

3,291 views

Published on

Servei Rehabilitació ICS Girona.
Espatlla Dolorosa.

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
3,291
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
498
Actions
Shares
0
Downloads
35
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Espatlla Dolorosa

  1. 1. ESPATLLA DOLOROSA Dr. Alfons Vidal Noria Direcció Clínica de Rehabilitació . ICS Girona
  2. 2. • La cintura escapular está formada per un grup d’articulacions que en el seu conjunt formen un sistema articular molt complexe, toraco-escapulo-humeral. 1. Articulació glenohumeral. 2. Articulació acromiohumeral. 3. Articulació acromioclavicular. 4. Articulació escàpulo-toràcica 5. Articulació esternoclavicular. 6. Articulació esternocostal 7. Articulació costovertebral ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  3. 3. Articulació glenohumeral • Enartrosi : una articulació móbil en la que un extrem esfèric ( cap humeral) s’articula dins una cavitat còncava d’un altre os ( cavitat glenoidea) . • Es una articulació sinovial, • La cavitat glenoidea és petita i plana • Només una quarta part del cap humeral s’articula amb la glenoides • És l’articulació més mòbil, però la més inestable ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  4. 4. Labrum • Estructura fibrocartilaginosa • S’inserta en el contorn de la cavitat articular, i amplia la superfície de l’articulació. • Augmenta la superfície de contacto de l’húmer fins un 75%. • La inestabilitat glenohumeral està relacionada amb lesions del labrum ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  5. 5. Sistema càpsulo - lligamentós ANATOMIA I BIOMECÀNICA Càpsula fibrosa Lligaments accesoris
  6. 6. Reforzos lligamentaris • Lligament glenohumeral superior: Limita la rotació externa I la traslació inferior • Lligament glenohumeral mig: Limita la rotació externa • Lligament glenohumeral inferior: Té una part anterior i un altra posterior que estabilitzen anteriorment. ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  7. 7. • Lligament coraco-humeral – Cobreix el lligament glenohumeral superior I ocupa l’espai entre els tendons supraespinòs I subescapular. Uneix aquests tendons per completar el manegot de rotadors. INTERVAL ROTADOR ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  8. 8. Articulació escapulo-toràcica – És una articulació funcional. No té sinovial – Te un paper importantíssim en la biomecànica del complexe articular de l’espatlla – Formada pels músculs Serrato Anterior, subescapular relliscant un sobre l’altre durant els moviments, de translació lateral, translació vertical i de bascula o de rotació. ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  9. 9. Bosses sinovials ANATOMIA I BIOMECÀNICA • Bossa subacromial: • Bossa subtendinosa del subescapular: entre la càpsula i la part superior del tendó del subescapular. • Bossa sinovial bicipital: que envolta el tendó de la porció llarga del bíceps • Bossa sinovial subcoracoidea: • Bossa subtendinosa del infraespinos
  10. 10. Espai subacromial • Localitzat en la part superior de l’articulació glenohumeral. • El sostre de l’espai esta`format pel l’arc coracoacromial ( acròmion, lligament coracoacromial i coracoides. • La base de l’espai està formada per la tuberositat gran de l’húmer i la superfície superior del cap humeral. • Continent: Porció llarga del bíceps, tendó supraespinòs, subescapular, infraespinòs i borsa subacromial. • S’estreta entre 60º-120º d’elevació del braç. ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  11. 11. SISTEMA MUSCULAR CLASSIFICACIÓ ANATÒMICA ANATOMIA I BIOMECÀNICA • 1. EXTRÍNSECS – TORACOAPENDICULARS POSTERIORS SUPERFICIALS • TRAPEZI • DORSAL AMPLE – TORACOAPENDICULARS POSTERIORS PROFUNDS • ROMBOIDES • ANGULAR – TORACOAPENDICULARS ANTERIORS • PECTORAL MAJOR • PECTORAL MENOR • SUBCLAVI • SERRATO ANTERIOR
  12. 12. • 2. INTRÍNSECS ( ESCAPULOHUMERALS) – DELTOIDES – RODO MAJOR – SUPRAESPINÒS – INFRAESPINÒS – SUBESCAPILAR – RODÒ MENOR MANEGOT DELS RODADORS ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  13. 13. TRAPEZIS ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  14. 14. DORSAL AMPLE ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  15. 15. ROMBOIDES ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  16. 16. PECTORAL MAJOR ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  17. 17. PECTORAL MENOR ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  18. 18. SUBCLAVIO ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  19. 19. SERRATO ANTERIOR ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  20. 20. DELTOIDES ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  21. 21. RODÒ MAJOR ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  22. 22. MANEGOT DE ROTADORS •SUPRAESPINOS •SUBESCAPULAR •INFRAESPINOS •RODO PETIT ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  23. 23. ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  24. 24. ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  25. 25. SUBESCAPULAR ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  26. 26. SUPRAESPINÓS ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  27. 27. INFRAESPINÓS ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  28. 28. RODÒ PETIT ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  29. 29. BÍCEPS BRAQUIAL I BRAQUIAL ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  30. 30. CORACOBRAQUIAL ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  31. 31. BÍCEPS BRAQUIAL I BRAQUIAL ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  32. 32. CORACOBRAQUIAL ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  33. 33. BIOMECÀNICA • La cintura escapular la formen un conjunt de sistemes articulars que funcionen sota un complexe sistema de control neuro-muscular amb l’objectiu de col·locar l’extremitat superior i sobre tot la ma, en una posició que permeti una correcta realització de les activitats funcionals. • Movimients en 3 plans – Frontal (Abducción i Adducció) – Sagital (Flexión y Extensión) – Transversal (Rotación externa e interna). • Circunducció ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  34. 34. Per un correcte funcionament biomecànic de la cintura escapular, és necessari…. • SINERGISME MUSCULAR. • SINCRONITZACIÓ ESCAPULOHUMERAL O RITME ESCAPULOHUMERAL • ESTABILITAT I CONTROL NEUROMUSCULAR – GLENOHUMERAL – ESCAPULOTORÀCICA. ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  35. 35. • L’elevació necessita una rotació externa simultània del braç per evitar xocar contra l'acròmion. • Si no es produeix aquesta rotació externa ,o el braç esta col·locat en rotació interna, es produeix un impigement a partir dels 60º SINERGISME MUSCULAR. ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  36. 36. Sinergisme muscular. La contracció aillada del m. Deltoides provoca una ascens del cap de l’húmer amb impactació sobre l’acromion. El manegot de rotadors compensa aquest ascens traccionant el cap humeral en direcció a la cavitat glenoidea La funció del manegot és reduir les forçes de cizallament. ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  37. 37. Arc dolorós • Entre 60º i 120º d’elevació ( abducció) es necessita una rotació externa associada ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  38. 38. Ritme escapulo-humeral • L’elevació total del braç és la suma dels moviments produïts a dos nivells: – Articulación escapulohumeral i escàpolotoràcica – Tres graus de movimet glenohumeral per cada 2º de moviment escapulotoràcic. • L’ALTERACIÓ D’AQUEST RITME, ÉS CAUSA DE LESIÓ DEL MANEGOT PERQUÈ EL CAP HUMERAL NO QUEDA BEN ORIENTAT I ES PRODUEIX COMPRESIÓ SOBRE L’ACRÒMION: DISCINESIA ESCAPULOHUMERAL • Trapezis i Serrato anterior son els mes importants i secundariament el romboides, angular de l’escàpula I el Dorsal ample. ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  39. 39. Estabilització i control neuromuscular • ESTABILITAT ESTÀTICA: PASSIVA – Vacuum Effect: Pressió negativa intracapsular. – Geometria ossia – Labrum – Càpsula i sistema lligamentos • ESTABILITAT DINÀMICAESTABILITAT DINÀMICA: SISTEMA DE CONTROL NEUROMUSCULAR : – ESTABILITZADORS ESCAPULOTORÀCIS – ESTABILITZADORS GLENOHUMERALS: manegot de rotadors I tendó bicipital ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  40. 40. Estabilitzadors glenohumerals ANATOMIA I BIOMECÀNICA
  41. 41. Epidemiologia • Tercer motiu de consulta en atenció primària. • Incidència entre 9-25 casos por 1.000 habitants/any • Prevalença/punt entre 69-260 por 1.000 habitants • Prevalença/any entre 47-200 casos por 1.000 habitants • En un 60% dels casos la simptomatologia pot durar més d’un any. • Important consum de recursos assistencials i pèrdues productives per absentisme. • La majoria de lesions de l'espatlla evolucionen favorablement, independentment del tractament, malgrat que hi pot haver un percentatge petit (4-10%) que romanguin amb limitació important a nivell de l'espatlla. PROBLEMA DE CIRCUIT ASSISTENCIAL ¡¡¡¡¡ EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
  42. 42. Diagnòstic diferencial I. Patologia local II. Dolor referit III. Patologia inflamatòria IV. Altres
  43. 43. I. Patologia local • ESPATLLA DOLOROSA 1. MALATIA DEL MANEGOT DE ROTADORS ( TENDINOPATIA, RUPTURES PARCIALS DEL MANEGOT) 2. RUPTURA MASSIVA DEL MANEGOT 3. PATOLOGIA DE LA PORCIÓ LLARGA DEL BÍCEPS 4. CAPSULITIS RETRÁCTIL 5. TENDINOPATIA CALCIFICANT 6. INESTABILITAT GLENOHUMERAL 7. PATOLOGIA ACROMIOCLAVICULAR • NECROSI AVASCULAR DEL CAP HUMERAL • ARTROSI GLENOHUMERAL • LESIONS MUSCULARS • TRAUMATISMES: Fractures , luxacions DIAGNÒSTIC DIFERENCIALDIAGNÒSTIC DIFERENCIAL
  44. 44. II. Dolor referit • Patologia cervical • Neuropatíes – Braquial o Sindrome de Parsonage-Turner, – Supraescapular.. – Toràcic llarg – Circunflexe • Síndrome de dolor miofascial • Patología Pleuropulmonar o hepatobiliar, o pancreàtica • Tumor de Pancoast • Cardiopatia isquèmica • Síndrome del congost toràcic • Ruptura de víscera abdominal DIAGNÒSTIC DIFERENCIALDIAGNÒSTIC DIFERENCIAL
  45. 45. III. Malalties inflamatòries • Artritis reumatoide • Artritis microcristallines( gota, condrocalcinosi) • Polimiàlgia reumàtica • Artritis Séptiques • Espondiloartropaties • Sinovitis vellonodular pigmentada • Amiloidosi DIAGNÒSTIC DIFERENCIALDIAGNÒSTIC DIFERENCIAL
  46. 46. IV. Altres • Fibromiàlgia • Tumors o metástasis óseas • Mieloma Múltiple • Malaltia de Paget • SDRC tipus I • Espatlla hemiplègica DIAGNÒSTIC DIFERENCIALDIAGNÒSTIC DIFERENCIAL
  47. 47. Terminologia • ESPATLLA DOLOROSA • Omàlgia • Sd abducció espatlla • Sd. de dolor anterolateral de l’espatlla. • Sd. Subacromial • Impigement subacromial • Periartritis escapulohumeral QUADRES CLÍNICSQUADRES CLÍNICS
  48. 48. ESPATLLA DOLOROSA 1. MALATIA DEL MANEGOT DE ROTADORS ( TENDINOPATIA, RUPTURES PARCIALS DEL MANEGOT) 2. RUPTURA MASSIVA DEL MANEGOT 3. PATOLOGIA DE LA PORCIÓ LLARGA DEL BÍCEPS 4. CAPSULITIS RETRÁCTIL 5. TENDINOPATIA CALCIFICANT 6. INESTABILITAT GLENOHUMERAL 7. PATOLOGIA ACROMIOCLAVICULAR • Espatlla dolorosa inespecífica No es un diagnòstic específic. Es tracta d’un problema genèric que engloba diferents diagnòstics de límits poc precisos que, a més, es solapen entre sí. QUADRES CLÍNICSQUADRES CLÍNICS
  49. 49. 1. MALATIA DEL MANEGOT DE ROTADORS. (MMR). • Es una situació clínica que cursa amb dolor i limitació de la mobilitat mes o menys intensa. • Es produeix en un context etiopatogènic MULTIFACTORIAL QUADRES CLÍNICSQUADRES CLÍNICS Subclassificació TENDINOPATIA DEL MANEGOT DE ROTADORS Tendinosi i tendinitis ( Tenosinovitis o paratendinitis) amb diversos graus de ruptura parcial. BURSITIS SUBACROMIAL Clínicament difícils de diferenciar i quadres mixtes Moltes vegades s'associen a la patologia de la PLB , a l’articulació acromioclavicular i la tendinitis càlcica
  50. 50. Clínicament • Dolor regió superior, anterior y lateral de l’espatlla, que apareix en determinats moviments, especialment en elevació i rotació interna. • Patró de mobilitat NO CAPSULAR: No hi ha limitació de la mobilitat passiva. • Maniobres contraresistència +++ • Arc de dolorós en abducció de 80-120º. • Dolor nocturn característic • Inici molt variable, agut en relació amb un trauma o sobrecàrrega identificable o la majoria sense causa aparent i inici mes lent. • Irradiació a vegades fins al avantbraç i mà. • Sensació de pèrdua de força. 1. MALALTIA DEL MANEGOT DE ROTADORS MMR1. MALALTIA DEL MANEGOT DE ROTADORS MMR
  51. 51. 1. MALALTIA DEL MANEGOT DE ROTADORS MMR1. MALALTIA DEL MANEGOT DE ROTADORS MMR Subclassificació TENDINOPATIA DEL MANEGOT DE ROTADORS Tendinosi i tendinitis ( Tenosinovitis o paratendinitis) amb diversos graus de ruptura parcial. BURSITIS SUBACROMIAL Clínicament difícils de diferenciar i hi ha quadres mixtes Moltes vegades s'associen a la patologia de la PLB , a l’articulació acromioclavicular i la tendinitis càlcica.
  52. 52. Fisiopatologia de la malaltia del manegot de rodadors • MULTIFACTORIAL – Compromís subacromial – Alteració del sistema de control neuro-muscular – Envelliment – Sobrecàrreges repetitives – Alteracions posturals – Inestabilitat ( lesións del labrum) , en gent jove 1. MALALTIA DEL MANEGOT DE ROTADORS MMR1. MALALTIA DEL MANEGOT DE ROTADORS MMR
  53. 53. • La majoria es produeix en un context degeneratiu ( tendinosi) enen part fisiològicpart fisiològic que pot evoluciona a diferents graus de ruptura. • La tendinits es rara. • Tendinosi es un procés que implica la fatiga de les fibres de col- làgen ( degeneració) molt relacionat amb l’envelliment I amb els microtraumes repetitius . (OVERUSE TENDINOSIS) • Prevalença de lesions degeneratives en asimptomàtics de 30% als 60 anys d’edat i de 65% als 70 anys • El diagnòstic diferencial, en els casos cronificats, entre bursitis i tendinopatia és teòric i te poca utilitat clínica. 1. MALALTIA DEL MANEGOT DE ROTADORS MMR1. MALALTIA DEL MANEGOT DE ROTADORS MMR
  54. 54. FISIOPATOLOGIA DE LA MALALTIA DEL MANEGOT DE ROTADORS • Té moltes implicacions en les bases científiques dels tractaments de la MMR • El compromís subacromial no ho explica tot. • Es tracta d’un procés predominantment degeneratiu (tendinosi).
  55. 55. FISIOPATOLOGIA DE LA MMRFISIOPATOLOGIA DE LA MMR FACTORS MECÀNICS- ESTRUCTURALS FACTORS MECÀNICS- ESTRUCTURALS FACTORS NEURO- MUSCULARS FACTORS ETIOPATOGÈNICS FACTORS ETIOPATOGÈNICS
  56. 56. FACTORS ETIOPATOGÈNICS • ENVELLIMENT. • HIPOVASCULARITZACIÓ DEL MANEGOT. ( ISQUÈMIA). Zona crítica hipovascularitzada localitzada a 1 cm de l' inserció del tendó. (????) • MOVIMENTS REPETITIUS D’ELEVACIÓ. • ACTIVITATS DE DESACELERACIÓ DEL BRAÇ • ACTIVITAT ESPORTIVA. • INACTIVITAT. Afecta al metabolisme del col·làgen intratendinós i afavoreix el procés degeneratiu • MANTENIMENT DE POSTURES INADEQUADES • DISFUNCIÓ POSTURAL • EL MATEIX COMPONENT DEGENERATIU FISIOPATOLOGIA DE LA MMRFISIOPATOLOGIA DE LA MMR
  57. 57. ROTACIÓ INTERNA DELS BRAÇOS ¡¡¡¡¡¡
  58. 58. FACTORS MECÀNICS-ESTRUCTURALS L’ESPAI SUBACROMIAL • El sostre de l’espai esta format pel l’arc coracoacromial ( acròmion, lligament coracoacromial i coracoides. • La base de l’espai està formada per la tuberositat gran de l’húmer i la superfície superior del cap humeral. • Dins l’espai subacromial es troba: – Tendò supraespinòs – Porció llarga del bíceps – Part proximal dels múscul infraespinòs – Part proximal del subescapular – Bossa subacromial – Capsula glenohumeral FISIOPATOLOGIA DE LA MMRFISIOPATOLOGIA DE LA MMR
  59. 59. • DISTÀNCIA ACROMIO-HUMERAL • Es la distància mes petita entre les superfícies articulars del cap de l'húmer i de l’acròmion. • Aquesta distància varia durant l’elevació del braç. De 11 mm a elevació 0º fins a 4 mm a 110º i depèn també de la forma de l’acròmion . • La distancia és mínima entre 60º -130º. • En condicions normals l’espai subacromial es de 6-7 mm. El gruix que ocupa el manegot i la borsa dins aquest espai es de 5-6 mm. Hi ha molt poc marge. En aquest compromís d’espai es basen totes les teories de Neer. • Hi ha estudis contradictoris que treuen importància al compromís d’espai subacromial com la causa més important de PEH). • Aquests treballs demostren que la degeneració de l’acromion (osteofits...) estan relacionats amb l’edat, però no amb la presencia de PEH simptomàtica. FISIOPATOLOGIA DE LA MMRFISIOPATOLOGIA DE LA MMR
  60. 60. Causes de compromís subacromial primari • DEGENERACIÓ ACROMIOCLAVICULAR. La presència d'osteòfits en la cara inferior de l'acròmion produeixen compromís d’espai especialment durant els moviments d’abducció. • FORMA DE L’ACROMION . S’han descrit 3 tipus d'acròmion I,II,III. Els II i III produeixen compromís de l’espai subacromial. La forma e l'acròmion també infleix en la capacitat de recuperació. Els resultats de les intervencions de fisioteràpia son millors en acròmion I que en II i III FISIOPATOLOGIA DE LA MMRFISIOPATOLOGIA DE LA MMR
  61. 61. • FORMA DEL LLIGAMENT CORACOACROMIAL. Hi ha casos que es veuen amb artroscòpia, on el lligament coracoacromial esta hipertrofiat i contribueix al compromís d’espai. • SEQÜELES DE FRACTURES. Mala consolidació . • ALTERACIONS DE L’ARTICULACIÓ ACROMIOCLAVICULAR ( SUBLUXACIÓ) • RETRACCIÓ CAPSULOLLIGAMENTOSA POSTERIOR. Pot produir una migració superior i anterior del cap humeral responsable d’un compromís subacromial. FISIOPATOLOGIA DE LA MMRFISIOPATOLOGIA DE LA MMR
  62. 62. • LESIONS DEL RODET GLENOIDEO ( LABRUM) (SLAP). Provoquen un pinçament del supraespinós entre el labrum i l’húmer. És una lesió d’atletes que practiquen llançaments en abducció a 90º i rotació externa màxima ( baseball, jabalina) aquest gest provoca una laxitud capsular especialment de la seva part anteroinferior. FISIOPATOLOGIA DE LA MMRFISIOPATOLOGIA DE LA MMR
  63. 63. • INESTABILITAT GLENOHUMERAL NO TRAUMÀTICA. Per laxitud capsulolligamentosa FISIOPATOLOGIA DE LA MMRFISIOPATOLOGIA DE LA MMR
  64. 64. FACTORS NEUROMUSCULARS • El control neuromuscular o motor es pot definir com una resposta motora inconscient, a un estímul aferent, que garanteix l’estabilitat articular dinàmica. Es un sistema de protecció articular regulat a nivell central a través d’uns patrons pre-programats. • El dèficit de control neuromuscular predisposa a la lesió dels elements articulars i periarticulars. • Per altra part les mateixes lesions dels elements articulars i periarticulars modifiquen els patrons pre-programats a través d’un dèficit de propiocepció. FISIOPATOLOGIA DE LA MMRFISIOPATOLOGIA DE LA MMR
  65. 65. • L’ALTERACIÓ DELS SISTEMES DE CONTROL: • ALTERACIÓ I DE LA CINÈTICA ESCAPULOHUMERAL QUE ES MANIFESTA EN UNA ALTERACIÓ DEL RITME ESCAPULOHUMERAL • INESTABILITAT FUNCIONAL GLENOHUMERAL QUE ES MANIFESTA EN UN DESENTRATGE DEL CAP HUMERAL DURANT ELS MOVIMENTS D’ELEVACIÓ • INESTABILITAT ESCAPULOTORÀCICA (DISCINESIA ESCAPULAR), QUE CONTRIBUIRA A LA ALTERACIO DE LA CINETICA ESCPULOGUMERAL. Totes aquestes situacions afavoreixen el compromís funcional de l’espai subacromial ( coaptació) i el correcte pas del cap humeral sota l’arcada coracoacromial i per tant les lesions durant els moviments d’elevació. FISIOPATOLOGIA DE LA MMRFISIOPATOLOGIA DE LA MMR
  66. 66. Published Evidence Relevant to the Diagnosis of Impingement Syndrome of the Shoulder Anastasios Papadonikolakis, MD, Mark McKenna, MD, Winston Warme, MD, Brook I. Martin, PhD, MPH, and Frederick A. Matsen III, MD Investigation performed at the University of Washington, Seattle, Washington THE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY d JBJ S .ORG VOLUME 93-A d NUMBER 19 OCTOBER , 2011 http://www.orthop.washington.edu/Portals/21/www/Patient%20Care/Our%20Services/Shoulder%20&%20Elbow/Articles/PDFs/ Impingement%20Revisited.pdf • NO HI HA EVIDÈNCIA QUE: • (1) clinical signs and tests can reliably differentiate the so-called impingement syndrome from other conditions, • (2) clinically common forms of rotator cuff abnormality are caused by contact with the coracoacromial arch • (3) contact between the coracoacromial arch and the rotator cuff does not occur in normal shoulders • (4) spurs seen on the anterior aspect of the acromion extend beyond the coracoacromial ligament and encroach on the underlying rotator cuff • (5) successful treatment of the impingement syndrome requires surgical alteration of the acromion and/or coracoacromial arch
  67. 67. CONCEPTE DE TENDINOPATIA • La tendinitis i la tendinosi son dos procesos totalment diferents. • En la MMR predomina el procés degeneratiu (tendinosi). • LA LESIÓ DEL MANEGOT DE ROTADORS ESTA MES RELACIONADA AMB FENÒMENS DEGENERATIUS (TENDINOSIS) QUE INFLAMATÒRIS ( TENDINITIS). FISIOPATOLOGIA DE LA MMRFISIOPATOLOGIA DE LA MMR
  68. 68. Tendinosi • Es un procés en part fisiològic , en relació a l’envelliment • Hi ha un augment de càrrega que el tendó no pot suportar. • Pot ser causat per un esforç repetitiu, a un estirament excessiu del músculo, o simplement una mala postura mantinguda • No hi ha procés histològic inflamatori Es produeixen uns canvis anatomopatològics que evolucionen en tres fases. FISIOPATOLOGIA DE LA MMRFISIOPATOLOGIA DE LA MMR
  69. 69. FASE 1: Es una resposta histològica al augment de càrrega: Augment de l’activitat dels tenocitos i aparició de proteoglicans entre les cèl·lules. Això facilita la transmissió de la informació d'excés de carrega a tot el tendó. Els proteoglicans absorbeixen aigua i provoquen la separació de les celules tendinoses. Augmenta el volum tendinós Aquesta fase es reversible si desapareix la sobrecàrrega FASE 2: Quan el procés d’adapatacio a la carrega continua es produeixen les primeres microruptures. Es produeix un fenomen de neovascularitzacio ( Es detecta en eco do`pler). Aquesta fase es menys reversible FASE 3 : La càrrega continua i falla aquest sistema de reparació. Es produeixen ruptures tendinoses i el procés es torna irreversible. La recuperació complerta es impossible. FISIOPATOLOGIA DE LA MMRFISIOPATOLOGIA DE LA MMR
  70. 70. TENDINOSI: • Degeneració intratendinosa amb degeneració de les fibres de col·làgen, microlesions i alteració vascular. • No hi ha inflamació perquè les lesions nos son lo suficientment importants . • El tendó es va debilitant progressivament fins a tenir fenòmens de ruptura parcial o total. • Hi ha molts canvis histològics , microscòpics (es perd la continuïtat del col·lagen, augment de cèl·lules no inflamatòries, fibroblastos i myofibroblastos , irregularitat fibrilar, microcalcificació, proliferació vascular, trombosis microvascular, necrosi focal , degeneració fibrinoide....) però no hi ha cèlul.les inflamatòries. • El dolor es creu que s’origina en la neovascularització ( en els vasos sanguinis que creixen en la tendinosi i en els nervis que els acompanyen). • El concepte de tendinosi explica els dolents resultats amb tractaments antiinflamatoris en aquests casos ( AINES o infiltracions). 1. MALALTIA DEL MANEGOT DE ROTADORS MMR1. MALALTIA DEL MANEGOT DE ROTADORS MMR
  71. 71. TENDINITIS • Es rara. • La majoria de patologies que veiem no tenen un antecedent traumàtic lo suficientment fort per produir ruptura fibril·lar o vascular i una reparació inflamatòria. • El que realment veiem és degeneració intratendinosa deguda a l’edat ,i als microtraumatismes per sobrecàrrega .(Tendinosi). 1. MALALTIA DEL MANEGOT DE ROTADORS MMR1. MALALTIA DEL MANEGOT DE ROTADORS MMR
  72. 72. FISIOPATOLOGIA DE LA MMRFISIOPATOLOGIA DE LA MMR
  73. 73. FISIOPATOLOGIA DE LA MMRFISIOPATOLOGIA DE LA MMR
  74. 74. Histopathological changes seen with tendinopathy in humans. In the normal tendon (A), note the uniform appearance of tightly packed, well-aligned collagen fibrils with interspersed tenocytes aligned parallel to the fibrils (arrows). (B) Slightly pathological tendinous tissue with initial matrix disorganisation and evident hypercellularity (arrows). (C) Highly degenerated tendon with some chondroid cells (arrows), yet absence of inflammatory cells (reprinted from Rees JD, Wilson AM, Wolman RL. Current concepts in the management of tendon disorders. Rheumatology 2006;45:508–21, with permission from the British Society for Rheumatology). FISIOPATOLOGIA DE LA MMRFISIOPATOLOGIA DE LA MMR
  75. 75. Origen del dolor ???? • Sembla que no esta en el tendó mateix, que ter molt poc teixit sensitiu nerviós. • Es sospita origen en el peritendó format per teixit connectiu (fàscia). • Separació de les fibres de col·làgen ?? • Irritació de substàncies no inflamatòries ?? • Neo-vascularització ?? • Factors genètics ??? FISIOPATOLOGIA DE LA MMRFISIOPATOLOGIA DE LA MMR
  76. 76. 3 Teories • MODEL INFLAMATORI TRADICIONAL • MODEL MECÀNIC – LESIÓ DE LES FIBRES DE COL.LÀGEN – SOBRE CARREGA DE LES FIBRES NO AFECTADES ? • MODEL BIOQUÍMIC – IRRITACIÓ QUÍMICA SECUNDARIA A ANOXIA TISULAR ? • MODEL NEURAL • MODEL INTEGRADOR FISIOPATOLOGIA DE LA MMRFISIOPATOLOGIA DE LA MMR
  77. 77. MODEL INTEGRADOR FISIOPATOLOGIA DE LA MMRFISIOPATOLOGIA DE LA MMR
  78. 78. Implicacions clíniques • No tot es un problema d’espai, mecànic. • La modificació precoç dels factors etiopatogènics és fonamental. • La millora precoç dels sistemes de control neuromuscular • L’activitat física correcta • La correcció postural • La ineficàcia dels AINES i les tècniques de fisioteràpia antinflamatoria aïllades
  79. 79. RUPTURES PARCIALS • Durant aquest procés degeneratiu tendinós es produeixen diferents graus de ruptura tendinosa, des de petites ruptures parcials fins a ruptures complertes d'algun tendó o de tot el manegot. • Les ruptures es produeixen especialment a la zona crítica del supraespinòs a 1 cm proximal a la seva inserció. • Les ruptures agudes s’asocien en general a traumatismes . 1. MALALTIA DEL MANEGOT DE ROTADORS MMR1. MALALTIA DEL MANEGOT DE ROTADORS MMR
  80. 80. Bursitis subacromial • La Bossa subacromiodeltoiedea que esta situada entre l’acròmion i el cap humeral i que es perllonga per sota del Deltoides (subdeltoidea) és on tenen lloc els veritables fenòmens inflamatoris de la periartritis escapulohumeral. • La reacció inflamatòria de la bossa es relaciona amb el component elevador del cap humeral que es produeix secundari a ruptura parcial o total del manegot o a disfunció del manegot. • Hi ha altres bosses. Subescapular, Bicipital, Subcoracoidea i la de l’ Infraespinós que no sempre existeix. 1. MALALTIA DEL MANEGOT DE ROTADORS MMR1. MALALTIA DEL MANEGOT DE ROTADORS MMR
  81. 81. 1. MALATIA DEL MANEGOT DE ROTADORS ( TENDINOPATIA, RUPTURES PARCIALS DEL MANEGOT) 2. RUPTURA TOTAL DEL MANEGOT 3. PATOLOGIA DE LA PORCIÓ LLARGA DEL BÍCEPS 4. CAPSULITIS RETRÁCTIL 5. TENDINOPATIA CALCIFICANT 6. INESTABILITAT GLENOHUMERAL 7. PATOLOGIA ACROMIOCLAVICULAR 8. PATOLOGIA ESTERNOCLAVICULAR
  82. 82. 2.Ruptura total del manegot de rotadors • Dins l'evolució del procés degeneratiu del manegot. • Causa traumàtica en pacients joves • Causa traumàtica ( trauma lleu) en pacients adults 2. RUPTURA TOTAL DEL MANEGOT DE ROTADORS2. RUPTURA TOTAL DEL MANEGOT DE ROTADORS
  83. 83. Definició Ruptures de mes de 5 cm. o que afecten a 2 o mes tendons del manegot. És important identificar-les precoçment per evitar l’atròfia i la retracció tendinosa, especialment en gent jove ( menys de 60 anys). 2. RUPTURA TOTAL DEL MANEGOT DE ROTADORS2. RUPTURA TOTAL DEL MANEGOT DE ROTADORS
  84. 84. Clínica • Espatlla pseudoparalítica: El pacient no pot aixecar el braç per sobre de 90º d’elevació. • El dolor es molt variable i depèn del compromís de la bossa subacromial secundari a l’ascens del cap humeral. • En un 28% de casos es mante la capacitat d’elevació activa del braç: Ruptures funcionalment competents 2. RUPTURA TOTAL DEL MANEGOT DE ROTADORS2. RUPTURA TOTAL DEL MANEGOT DE ROTADORS
  85. 85. 1. MALATIA DEL MANEGOT DE ROTADORS ( TENDINOPATIA, RUPTURES PARCIALS DEL MANEGOT) 2. RUPTURA TOTAL DEL MANEGOT 3. PATOLOGIA DE LA PORCIÓ LLARGA DEL BÍCEPS 4. CAPSULITIS RETRÁCTIL 5. TENDINOPATIA CALCIFICANT 6. INESTABILITAT GLENOHUMERAL 7. PATOLOGIA ACROMIOCLAVICULAR 8. PATOLOGIA ESTERNOCLAVICULAR
  86. 86. • TENDINOSI: L’afectació aïllada del bíceps es rara ¡¡ • TENDINITIS • LUXACIÓ • RUPTURA DE LA PLB 3. PATOLOGIA DE LA PORCIÓ LLARGA DEL BÍCEPS PLB3. PATOLOGIA DE LA PORCIÓ LLARGA DEL BÍCEPS PLB
  87. 87. 1. MALATIA DEL MANEGOT DE ROTADORS ( TENDINOPATIA, RUPTURES PARCIALS DEL MANEGOT) 2. RUPTURA TOTAL DEL MANEGOT 3. PATOLOGIA DE LA PORCIÓ LLARGA DEL BÍCEPS 4. CAPSULITIS ADHESIVA 5. TENDINOPATIA CALCIFICANT 6. INESTABILITAT GLENOHUMERAL 7. PATOLOGIA ACROMIOCLAVICULAR 8. PATOLOGIA ESTERNOCLAVICULAR
  88. 88. Capsulitis adhesiva • CAPSULITIS ADHESIVA O RETRÀCTIL RETRACCIÓ DE LA CÀPSULA: CAPSULITIS PRIMARIA • ESPATLLA CONGELADA: CAPSULITIS SECUNDÀRIA a malaltia del manegot de rotadors. 4. CAPSULITIS ADHESIVA4. CAPSULITIS ADHESIVA
  89. 89. Clínicament • 1. Fase dolorosa inflamatòria . Dolor intens en repòs i nocturn de 0 a 3 mesos. Limitació progressiva dolorosa inicialment de la rotació externa però desprès de tots els moviments • 2. Fase de rigidesa o adhesiva. Menys dolor, mes rigidesa, en tots els moviments ( patró capsular) Aquesta fase pot durar de 3 a 9 meses • 3. Fase recuperació. Millora progressiva de la mobilitat. Disminució significativa del dolor. Pot durar 2 anys. 4. CAPSULITIS ADHESIVA4. CAPSULITIS ADHESIVA
  90. 90. • És més freqüent entre el 40-60 anys • Més freqüent en dones • La majoria de casos , autolimitat (18-24 meses). • Un 10 % presenten una limitació permanent de la mobilitat • En la seva evolució s’afecta l’espatlla contralateral en un 30% de casos. • En un 14% l’afectació bilateral és simultània • Es discuteix: – Causa autoimmune – Disfunció del sistema nerviós SDRC tipus I – Inici inflamatori ( Citoquines) i proliferació de miofibroblastos 4. CAPSULITIS ADHESIVA4. CAPSULITIS ADHESIVA
  91. 91. FACTORS DE RISC • Sol ser idiopàtica • Secundària a malaltia del manegot de rotadors o a inmobilització per fractura. • S’ha associat a – DIABETIS – DISFUNCIÓ TIROIDEA – MALALTIES AUTOIMMUNES – CARDIOPATIA ISQUÈMICA – ICTUS – NEOPLÀSIA MAMARIA – MALALTIA DE PARKINSON – EPILEPSIA I MEDICAMENTS ANTICONVULSIONANTS 4. CAPSULITIS ADHESIVA4. CAPSULITIS ADHESIVA
  92. 92. 4. CAPSULITIS ADHESIVA4. CAPSULITIS ADHESIVA
  93. 93. Exploració • PATRO CAPSULAR – Limitació passiva de l’abducció i especialment en fases inicials, de la rotació externa passiva i activa – Arrossegament de l'escàpula des de els primers graus d'elevació 4. CAPSULITIS ADHESIVA4. CAPSULITIS ADHESIVA
  94. 94. El diagnòstic és clínic • Rx, RNM i ecografia negatives. • L’artrografia pot demostrar en fases avançades una reducció del volum capsular. 4. CAPSULITIS ADHESIVA4. CAPSULITIS ADHESIVA
  95. 95. Diagnòstic diferencial de capsulitis És important el diagnòstic diferencial: • Polimiàlgia reumàtica. • Bursitis subacromial aguda • Tendinitis càlcica • Artrosi glenohumeral • Artropaties És important el diagnòstic precoç • Derivació urgent a Rehabilitació 4. CAPSULITIS ADHESIVA4. CAPSULITIS ADHESIVA
  96. 96. Tractament • ÉS DIFÍCIL • FISIOTERÀPIA URGENT ¡¡¡¡¡ • INFILTRACIONS INTRARTICULARS EN FASES INICIALS • TRACTAMENT ANTI-INFLAMATORI I ANALGÈSIC • MANIPULACIÓ SOTA ANESTESIA 4. CAPSULITIS ADHESIVA4. CAPSULITIS ADHESIVA
  97. 97. 4. CAPSULITIS ADHESIVA4. CAPSULITIS ADHESIVA
  98. 98. 1. MALATIA DEL MANEGOT DE ROTADORS ( TENDINOPATIA, RUPTURES PARCIALS DEL MANEGOT) 2. RUPTURA TOTAL DEL MANEGOT 3. PATOLOGIA DE LA PORCIÓ LLARGA DEL BÍCEPS 4. CAPSULITIS ADHESIVA 5. TENDINOPATIA CALCIFICANT 6. INESTABILITAT GLENOHUMERAL 7. PATOLOGIA ACROMIOCLAVICULAR 8. PATOLOGIA ESTERNOCLAVICULAR
  99. 99. Tendinitis càlcica • Es un procés enigmàtic • Autolimitat: la majoria desapareixen en el temps • Curs clínic molt variable. Freqüents reaguditzacions • Normalment s’afecta el supraespinós • Afecta igual ambdues sexes, entre 40-50 anys • Incidència molt variable de 2-20% d'espatlla dolorosa • Freqüentment bilateral • Clínicament molt variable: – Pot donar quadres de dolor molt agut I intens ( ESPATLLA HIPERÀLGICA) – Pot evolucionar amb dolor moderat indistingible de la MMT. – Pot ser una troballa asimptomàtica en una rx o una ecografia 5. TENDINITIS CÀLCICA5. TENDINITIS CÀLCICA
  100. 100. • Es desconeix el seu mecanisme fisiopatològic. • Pot aparèixer en el context d’un procés degeneratiu tendinós o no. • S’han identificat alguns factors – canvis en el flux sanguini, – microtraumes, – inflamació lleu. 5. TENDINITIS CÀLCICA5. TENDINITIS CÀLCICA
  101. 101. 1. MALATIA DEL MANEGOT DE ROTADORS ( TENDINOPATIA, RUPTURES PARCIALS DEL MANEGOT) 2. RUPTURA TOTAL DEL MANEGOT 3. PATOLOGIA DE LA PORCIÓ LLARGA DEL BÍCEPS 4. CAPSULITIS ADHESIVA 5. TENDINOPATIA CALCIFICANT 6. INESTABILITAT GLENOHUMERAL 7. PATOLOGIA ACROMIOCLAVICULAR 8. PATOLOGIA ESTERNOCLAVICULAR
  102. 102. 6. Inestabilitat glenohumeral • Inestabilitat primària atraumàtica • Apareix clínica de MMR en pacients joves, hiperlaxes • Molt relacionat amb activitat esportiva. ( natació , handball…) • Es diagnostica per test clínics i RNM –Test d’aprehensió : inestabilitat anterior 6. INESTABILITAT GLENOHUMERAL6. INESTABILITAT GLENOHUMERAL
  103. 103. 1. MALATIA DEL MANEGOT DE ROTADORS ( TENDINOPATIA, RUPTURES PARCIALS DEL MANEGOT) 2. RUPTURA TOTAL DEL MANEGOT 3. PATOLOGIA DE LA PORCIÓ LLARGA DEL BÍCEPS 4. CAPSULITIS ADHESIVA 5. TENDINOPATIA CALCIFICANT 6. INESTABILITAT GLENOHUMERAL 7. PATOLOGIA ACROMIOCLAVICULAR
  104. 104. 7. Patologia acromioclavicular • Freqüent en gent jove, esportista. • Relacionat amb traumatismes i activitat esportiva – Artropatia degenerativa – Artropatia inflamatori traumàtica • Relacionat amb la MMR • Dolor molt localitzat que augmenta amb la màxima elevació • Fàcil diagnòstic ecogràfic 7. PATOLOGIA ACROMIOCLAVICULAR7. PATOLOGIA ACROMIOCLAVICULAR
  105. 105. VALORACIÓ CLÍNICA DE L’ESPATLLA • ANAMNESI • PALPACIÓ • INSPECCIÓ • PROVES DE MOBILITAT I FUNCIONALES: – Mobilitat passiva – Mobilitat activa – Maniobres contraresistència – Ritmo escápulo-humeral i tests específics • Valorar cervicals, colze i canell • EXPLORACIÓ NEUROLÒGICA
  106. 106. Espatlla dolorosa inespecífica • S’ha descartat patologia greu • S’han descartat causes no múscul- esquelètiques • S’ha descartat fibromiàlgia • S’ha descartat patologia cervical • Es pot utilitzar el terme ESPATLLA DOLOROSA INESPECÍFICA Patrons de mobilitat funcional
  107. 107. 1. ANAMNESI • Interrogatori: • Son MOLT RELLEVANTS les dades sobre l’edat , activitats i antecedents. • Tractaments previs rebuts: medicamentosos, infiltracions, intervencions quirúrgiques • DOLOR: La localització es generalment anteromedial, i en cas de ruptura, el dolor pot referir-se a la inserció del deltoides • Si hi ha compromís del bicipital, el dolor pot irradiar a l’avantbraç i colze • Professió i activitat laboral • Inici de dolor • Ritme del dolor • Desencadenants: moviments…. • Característiques del dolor: ritme inflamatori • Presencia de febre i simptomatologia sistèmica • Antecedents patològics VALORACIÓVALORACIÓ
  108. 108. EDAT Menys de 40 INESTABILITAT MALALTIA DEL MANEGOT DE RODADORS Mes de 40 RUPTURA PARCIAL DEL MANEGOT CAPSULITIS ADHESIVA ARTROSI GLENOHUMERAL DIABETIS o DISFUNCIÓ TIROIDEA CAPSULITIS ADHESIVA ANTECEDENT TRAUMÀTIC Menys de 40 LUXACIÓ SUBLUXACIÓ D’ESPATLLA ARTRITIS ACROMIOCLAVICULAR Mes de 40 RUPTURA DEL MANEGOT PATRO CAPSULAR CAPSULITIS ADHESIVA ARTROSI GLENOHUMERAL DOLOR NOCTURN MMR CAPSULITIS ADHESIVA PARESTESIES DOLOR IRRADIAT PATOLOGIA CERVICAL LOCALITZACIÓ DEL DOLOR Anterior-superior PATOLOGIA ACROMIOCLAVICULAR Dolor regió deltoidea MMR CAPSULITIS ADHESIVA ARTROSI GLENOHUMERAL DOLOR EN ACTIVITATS AMB ELEVACIÓ DEL BRAÇ MMR Interrogatori: Son MOLT RELLEVANTS les dades sobre l’edat , activitats i antecedents VALORACIÓVALORACIÓ
  109. 109. • Bilateral, comparativa • Atròfies musculars: – Trapeci → XI (espinal) – Infraespinós→ rotura completa i crónica – Deltoides → Circunflexe – Serrato anterior → N. Toràcic llarg ( escapula alata i dèficit d’elevació activa) – Posició i mobilitat escapular VALORACIÓVALORACIÓ 2. INSPECCIÓ
  110. 110. VALORACIÓVALORACIÓ INSPECCIÓ
  111. 111. 3. PALPACIÓ • Detectar punts de dolor a la palpació – articulació acromioclavicular – canal bicipital i troquíter. – espai subacromial • Buscar signes de inflamació periarticular. Edema, tumefacció VALORACIÓVALORACIÓ
  112. 112. Mobilitat • 1er: mobilitat activa • 2n: mobilitat passiva • 3er : maniobres contra resistència Patrons de mobilitat funcional VALORACIÓVALORACIÓ
  113. 113. MOBILITAT ACTIVA ROTACIÓ INTERNA ROTACIÓ EXTERNA ELEVACIÓ ARC DOLORÓS EN ABDUCCIÓ
  114. 114. • Posició relaxada. Evitar resistència voluntària • Comparativa bilateral • En tots els plans de mobilitat – Abducció – Flexió anterior – Elevació en el pla escapular – Rotació externa – Rotació interna MOBILITAT PASSIVA
  115. 115. MOBILITAT PASSIVA ROTACIÓ EXTERNA ELEVACIÓROTACIÓ INTERNA
  116. 116. • Segons el resultat de la mobilitat passiva , i activa podem diferenciar fàcilment diferents patrons de moviment que es corresponen amb situacions clíniques. Patrons de mobilitat funcional VALORACIÓVALORACIÓ
  117. 117. Patrons de mobilitat funcional PATRÒ MOBILITAT PASSIVA MOBILITAT ACTIVA CONTRA RESISTÈNCIA PATOLOGIES CAPSULAR LIMITACIÓ EN MES DE 2 DIRECCIONS Dolor a la mobilització LIMITACIÓ ACTIVA IGUAL A LA PASSIVA --- Capsulitis Artropatia NO CAPSULAR NORMAL LIMITACIÓ PER DOLOR i AMB ARC DOLORORS ++++++ MMR MIXTE . HIPERÀLGIC LIMITACIÓ MOLT DOLOROSA LIMITACIO ACTIVA IGUAL I MOLT DOLOROSA +++ Bursitis subacromial Tendinitis càlcica Capsulitis adhesiva fase 1 DE RUPTURA (PSEUDOPARALÍTIC) NORMAL E INDOLORA DÈFICIT D’ELEVACIÓ A 30º --- Ruptura massiva Neuropatia REFERIT NORMAL normal ----------- Cervicobraquailgia no deficitaria MIOFASCIAL NORMAL. DOLOROSA NORMAL. DOLOROSA ++++ ------ Fibromiàlgia VALORACIÓVALORACIÓ
  118. 118. • La majoria de les proves que valoren el manegot de rotadors tenen elevada sensibilitat però baixa especificitat. • Moltes son positives en presència d’altres malalties. Maniobres contraresistència VALORACIÓVALORACIÓ
  119. 119. 1. MANIOBRA DE HAWKINS 2. MANIOBRA DE JOBE 3. MANIOBRA DE PATTE 4. SIGNE DE NEER 5. TEST DE GERBER 6.TEST DE YERGASON 7. TEST DE SPEED 8. ROTACIO EXTERNA CONTRARESISTENCIA 9. MANIOBRA DE YOCUM 10. TEST DE LLENADO DE LA JARRA 11. DROPING SIGN VALORACIÓVALORACIÓ
  120. 120. • Es la maniobra més important. El braç en antepulsió i el colze en 90º de flexió. L’explorador amb la ma al colze del pacient, força la rotació interna i desprès la rotació externa. Es un signe de impingement. 1. Maniobra de Hawkins VALORACIÓVALORACIÓ
  121. 121. Amb el braç en rotació interna es desplaça passivament en elevació . És positiu si el dolor apareix en la meitat de l’arc”. Determina la gravetat de l’atrapament segons l’angle en el que es produeix el dolor Per sobre de 90º…….. Lleu Per sota de 60º ……….Greu 4. Signe de Neer VALORACIÓVALORACIÓ
  122. 122. • Maniobra de Hawkins (impingement) • Maniobra signo de Neer • Son molt sensibles i discriminatories. Generen una reducció de l’espai subacromial • Si son negatives es pot descartar el compromís subacromial.
  123. 123. 3. Maniobra de Jobbe • Maniobra d’abducció contrarresistència • Avalua al SE. Amb el braç en flexió de 90º, el colze en extensió i l’avantbraç en màxima pronació amb el dit polze apuntant a baix. • S’aplica contraresistència • Si apareix dolor indica patologia del supraespinós i si el pacient no es capaç de mantenir la posició indica ruptura parcial o complerta VALORACIÓVALORACIÓ
  124. 124. 4. Maniobra de Patte • Valora l’infraespinós i el rodó menor ( rotadors externs) • Rotació externa contraresistència amb el colze a 90º de flexió i al costat del cos VALORACIÓVALORACIÓ
  125. 125. 5. Test de GERBER • Avalua el Subescapular . Rotació interna contra resistida VALORACIÓVALORACIÓ
  126. 126. 6. Test de Yergason • Avalua el tendó bicipital. Amb el braç en adducció , colze en flexió a 90º i l’avantbraç en pronació. Es demana una supinació resistida de l’avantbraç. L’aparició de dolor a la correteria bicipital suggereix tendinopatia bicipital VALORACIÓVALORACIÓ
  127. 127. 7. Test de Speed • Avalúa el tendó bicipital. Es demana una flexió resistida amb el braç en supinació complerta. És positiu si apareix dolor a la corredera bicipital VALORACIÓVALORACIÓ
  128. 128. 8. Maniobra de Yocum ó test de impingement VALORACIÓVALORACIÓ
  129. 129. • Regla clínica: si un pacient te debilitat del supraespinós: – Maniobra de Jobbe (aixecar el braç contra resistència amb el polze abaix), – Debilidad a la rotación externa – Test de Neer +, • La probabilitat de una ruptura és del 98%. • Si té , 2 d’aquests signes i més de 60 anys, la probabilitat de ruptura segeix sent de 98%. • Si no te cap d’aquests dos signes, la probabilitat de ruptura és nomès d’un 5% .
  130. 130. • Segons el resultat de la mobilitat passiva , i activa podem diferenciar fàcilment diferents patrons de moviment que es corresponen amb situacions clíniques. Patrons de mobilitat funcional VALORACIÓVALORACIÓ
  131. 131. 1. SIGNES D’ALARMA. RED FLAGS • Pèrdua de pes o història prèvia de càncer • Febre o AEG • Deformitat o tumefacció • Debilitat significativa no deguda al dolor • Sospita de malignitat • Dèficit sensitiu-motor significatiu o progressiu • Compromís vascular o respiratori • Dolor intens inexplicable ALGORITME ASSISTÈNCIA PRIMÀRIA DERIVACIÓ URGENT a COT o a MEDICINA INTERNA
  132. 132. • SOSPITA FRANCA DE LESIÓ ÒSSIA: LUXACIÓ O FRACTURA . COT. URGENT RX COT. URGENT SI DUBTE + ALGORITME ASSISTÈNCIA PRIMÀRIA 2. TRAUMATISME ?
  133. 133. • Patología Pleuropulmonar o hepatobiliar, o pancreàtica • Tumor de Pancoast • Cardiopatia isquèmica • Síndrom del congost toràcic • Patologia víscera abdominal TRACTAMENT ESPECÍFIC ALGORITME ASSISTÈNCIA PRIMÀRIA 3. PATOLOGIA NO MÚSCUL-ESQUELÈTICA ?
  134. 134. NEUROPATIES: RADICULOPATIA- MIELOPATIA NEUROPATIES PER ATRAPAMENT LESIO PLEXE BRAQUIAL NEURALGIA AMIOTRÒFICA PAT. INFLAMATORIA: ARTRITIS REUMATOIDEA ESPONDILOARTROPATIA M. DE PAGET DSR O SD ESPATLLA - MA REUMATOLOGIA NEUROLOGIA-RHB ALGORITME ASSISTÈNCIA PRIMÀRIA 4. CAUSES EXTRÍNSIQUES ?
  135. 135. • No sempre es possible fer un correcte diagnòstic diferencial • Freqüentment associat • Dolor a la palpació o mobilització cervical es sugerent, pero no existeixen maniobres específiques . – Presència de parestèsies i /o dèficit sensitiu – Dèficit motor – Maniobres exploratòries específiques. • Es important l’exàmen neurològic de l’extremitat per diagnosticar radiculopatíes o mielopatíes. • MANIOBRA DE SPURLING: (compresió axial de la columna cervical amb reproducció del dolor). Té una especificitat del 93% per radiculopatía cervical. Però una sensibilitat es de sólo 30% ALGORITME ESPECÍFIC ALGORITME ASSISTÈNCIA PRIMÀRIA 5. PATOLOGIA CERVICAL ?
  136. 136. • REVISAR CRITERIS DIAGNÒSTICS DE FIBROMIÀLGIA ALGORITME ESPECÍFIC GUIA DE FBM I FC DE LA REGIÓ SANITÀRIA DE GIRONA ALGORITME ASSISTÈNCIA PRIMÀRIA 6. FIBROMIÀLGIA ??
  137. 137. ESPATLLA DOLOROSA D’ORIGEN MÚSCUL- ESQUELÈTIC • EXPLORACIÓ FÍSICA DIRIGIDA: – MOBILITAT ACTIVA – MOBILITAT PASSIVA – MANIOBRES CONTRARESISTÈNCIA ALGORITME ASSISTÈNCIA PRIMÀRIA
  138. 138. 1. PATRÓ CAPSULAR • MOBILITAT ACTIVA LIMITADA = MOBILITAT PASSIVA LIMITADA • MCR NEGATIVES. ( poden ser + per dolor) – CAPSULITIS ADHESIVA – ARTROPATIA DEGENERATIVA O INFLAMATORIA ANALGÈSIA: PARACETAMOL O AINES DERIVACIÓ A REHABILITACIÓ. URGENT ALGORITME ASSISTÈNCIA PRIMÀRIA
  139. 139. 2. PATRÒ NO CAPSULAR • MOBILITAT PASSIVA NORMAL • MOBILITAT ACTIVA DOLOROSA AMB ARC DOLOROS • MCR ++++ ( HAWKINS I NEER) – M. MANEGOT DE ROTADORS – TENDINITIS BICIPITAL – BURSITIS SUBACROMIAL – PAT. ACROMIOCLAVICULAR – SD MIOFASCIAL ? ANALGÈSIA: PARACETAMOL O AINES 2-3 setmanes INMOBILITZACIÓ SI DOLOR INTENS:màxim 1 setmana INFILTRACIO SUBACROMIAL ??. Si dolor intens DERIVACIÓ A REHABILITACIÓ. ALGORITME ASSISTÈNCIA PRIMÀRIA
  140. 140. 2. PATRÒ MIXTE: ESPATLLA HIPERÀLGICA • LIMITACIÓ PASSIVA LIMITADA PER DOLOR INTENS • LIMITACIÓ ACTIVA LIMITADA PER DOLOR INTENS • MCR POSITIVES – TENDINITIS CÀLCICA – BURSITIS SUBACROMIAL AGUDA – CAPSULITIS ADHESIVA FASE 1 ANALGÈSIA: PARACETAMOL O AINES INMOBILITZACIÓ SI DOLOR INTENS 2-3-SETMANES INFILTRACIO SUBACROMIAL ?? DERIVACIÓ A REHABILITACIÓ. URGENT ALGORITME ASSISTÈNCIA PRIMÀRIA
  141. 141. 4. PATRÒ DE RUPTURA. ESPATLLA PSEUDOPARALÍTICA • Limitació mobilitat activa • Mobilitat passiva normal • MCR ++++ (especialment test de Jobbe) – RUPTURA PARCIAL – RUPTURA MASSIVA DERIVACIÓ COT URGENT DERIVACIÓ RHB < 60 ANYS > 60 ANYS ALGORITME ASSISTÈNCIA PRIMÀRIA
  142. 142. 5. SOSPITA INESTABILITAT GLENOHUMERAL ? • Freqüent en gent jove esportista. • Es important detectar-la per evitar artropatia glenohumeral a llarg termini. • Des de luxacions, subluxacions a clínica d’inestabilitat anterior • MOBILITAT PASSIVA NORMAL. INCLOS HIPERLAXITUD • MOBILITAT ACTIVA NORMAL • MCR + - • MANIOBRA D’ APREHENSIÓ +++ : Te una alt valor diagnòstic (Abducció fins 90º i es flexiona el colze. Desprès es rota externament amb una pressió suau anterir. Produeix sensació d’aprehensió. DERIVACIÓ COT ALGORITME ASSISTÈNCIA PRIMÀRIA
  143. 143. CIRCUIT DE DERIVACIONS REHABILITACIÓ URGENT PATRÒ CAPSULAR ESPATLLA HIPERÀLGICA REHABILITACIÓ NORMAL PATRÒ NO CAPSULAR RUPTURA > 60 ANYS COT URGENT RUPTURA < 60 ANYS COT NORMAL INESTABILITAT ALGORITME ASSISTÈNCIA PRIMÀRIA
  144. 144. FARMACOLÒGIC • A la fase aguda es poden donar AINE durant 7-10 dies i recomanar repòs relatiu, evitant els moviments que produeixen dolor. S'ha vist que els AINE sí que han demostrat superioritat respecte al placebo per millorar l'abducció de l'espatlla dolorosa. • És aconsellable que el pacient s'incorpori a les seves tasques habituals de manera progressiva. • Valorar de nou el pacient al cap de 2-3 setmanes.
  145. 145. RX simple • No es necessari Rx de forma sistemàtica • Des d’ AP: • Dubte diagnòstica • Antecedent traumàtic. • Limitació en la mobilitat passiva. • Sospita de patología intrarticular. • Antecedent de neoplàsia. • Dolor de característiques inflamatòries. • Antecedent de malaltia reumàtica. PROVES COMPLEMENTÀRIES
  146. 146. Ecografia • Permet estudi dinàmic – Permet estudi de la integritat del manegot ( ruptures parcials o complertes) – Permet diagnòstic de calcificacions – Permet el diagnòstic de bursitis subacromial – Permet infiltracions ecoguiades – No serveix per estudiar la càpsula ni el labrum PROVES COMPLEMENTÀRIES
  147. 147. ALGORITME DE REHABILITACIÓ
  148. 148. ALGORITME DE REHABILITACIÓ
  149. 149. PROVES COMPLEMENTÀRIES
  150. 150. ARTROGRAFIA • ESTUDIS PREOPERATORIS PROVES COMPLEMENTÀRIES
  151. 151. RNM PROVES COMPLEMENTÀRIES
  152. 152. EN PACIENTS ASSIMPTOMÀTICS ¡¡¡¡¡¡¡ •Afectació parcial o total manegot en el 4% de les persones menors de 40 anys d'edat i en més del 50% de les persones majors de 60 anys. PROVES COMPLEMENTÀRIES
  153. 153. ALGORITME DE REHABILITACIÓ
  154. 154. DIAGNÒSTIC ESPECÍFICDIAGNÒSTIC ESPECÍFIC ALGORITME DE REHABILITACIÓ
  155. 155. Estudi ecogràfic del manegot de rotadors ESTUDI DINÀMIC. IMPIGEMENT
  156. 156. SUPRAESPINÓS LONGITUDINAL ( PACIENT) HÚMER HÚMER
  157. 157. SUPRAESPINÓS TRANSVERSAL ( PACIENT) DELT HÚMER 10 Mhz HÚMER DELT DELT se HÚMER 7,5 Mhz
  158. 158. DELT SE HÚMER HÚMER SUPRAESPINÓS TRANSVERSAL COMPARATIU BILATERAL ( PACIENT)
  159. 159. INFRAESPINÓS LONGITUDINAL ( PACIENT) HÚMER INFRA DELTOIDES HÚMER DELTOIDES
  160. 160. METODOLOGIA PER OBJECTIUS ALGORITME DE REHABILITACIÓ
  161. 161. OBJECTIUS DEL TRACTAMENT • Control del dolor • Recuperar la mobilitat passiva • Evitar moviments compensatoris • Restablir el ritme escapulo-humeral normal • Reprogramar les sinergies musculars • Recuperar el control motor • Modificar els factors etiopatogènics • Ensenyar normes d’autocura i reeducació postural ALGORITME DE REHABILITACIÓ
  162. 162. ALGORITME DE REHABILITACIÓ
  163. 163. TRACTAMENT REHABILITADOR • TERÀPIA FÍSICA • TERÀPIA MANUAL – CINESITERÀPIA PASSIVA – TÈCNIQUES ESPECIALS • CINESITERÀPIA ACTIVA – INDIVIDUAL – GRUPAL • INTERVENCIONS EDUCATIVES • MODIFICACIO AVD i ERGONOMIA ALGORITME DE REHABILITACIÓ
  164. 164. 1. Teràpia física • ELECTROTERÀPIA: • Ultrasons pulsats. • TENS. • Iontoforèsi en calcificaciones. • Termoteràpia: onda corta, microondas ALGORITME DE REHABILITACIÓ
  165. 165. 2.- TERÀPIA MANUAL ALGORITME DE REHABILITACIÓ
  166. 166. ALGORITME DE REHABILITACIÓ
  167. 167. 3. CINESITERÀPIA ACTIVA ALGORITME DE REHABILITACIÓ • Exercicis pendulars • Autopassius i flexibilitzants • Estabilització glenohumeral: ex propioceptius • Cadena cinètica tancada • Cadena cinètica oberta • Estabilització escapulotoràcica • Ex contraresistència
  168. 168. Cinesiteràpia activa ALGORITME DE REHABILITACIÓ
  169. 169. ALGORITME DE REHABILITACIÓ
  170. 170. TÈCNIQUES ESPECIALS: NEUROMUSCULARS ALGORITME DE REHABILITACIÓ
  171. 171. TRACTAMENT GRUPAL • 4 SETMANES. • 3 DÍES PER SETMANA. ALGORITME DE REHABILITACIÓ
  172. 172. ALGORITME DE REHABILITACIÓ
  173. 173. ALGORITME DE REHABILITACIÓ
  174. 174. INDICACIONS QUIRÙRGIQUES • RUPTURA MASSIVA – PACIENTS ACTIUS – ABANS DE 3 MESOS DEL TRAUMATISME – QUAN LA FRACTURA ESTÀ CONSOLIDADA – ES DECARTA CAPSULITIS ALGORITME DE REHABILITACIÓ
  175. 175. • CIRURGÍA ARTROSCÓPICA • CIRURGÍA OBERTA Tractament quirúrgic
  176. 176. BENEFICIS DE LA CIRUGÍA ARTROSCÒPICA • El desbridament artroscòpic, mes conservador. • Millor visualització de la lesió (tant bursal com articular). • Menys dolor postoperatori. • Menys rigidesa post quirúrgica. • Menys tems d’ingrés hospitalari. • Recuperació mes ràpida. • Mateixos resultats a llarg termini que cirurgia oberta Tractament quirúrgic
  177. 177. Tractament quirúrgic
  178. 178. ARTROSCÒPIA 1. Bursectomía i netega dels teixits 2. Extirpació de la vora anterior de l’acròmion 3. Secció del ligamento coracoacromial 4. Extirpació de 1-1.5 cm distals de la clavícula Tractament quirúrgic
  179. 179. INDICACIONS CIRURGIA • Depèn de molts factors – Edat – Dolor – Limitació funcional – Fracàs del tractament conservador 3-6 mesos – S’ha d’objectivar una lesió causant • Compromís subacromial • Artropatia degenerativa acromioclavicular • Ruptura parcial • Ruptura total Tractament quirúrgic
  180. 180. INFILTRACIONS Vía posterior: • El punt d'entrada es localitza 1cm per sota de la vora externa de l'espina de l'escàpula en la cara posterior i es dirigeix de forma perpendicular al plànol cutani en direcció a l’apófisi coracoides. • Aquesta via s’ha de deixar per capsulitis o artropaties INFILTRACIONS
  181. 181. Vía lateral: • El punt d'entrada es localitza en l'espai entre el acròmion i el cap humeral, amb l'agulla perpendicular al plànol cutani. • D’ELECCIÓ EN MALALTIA DEL MANEGOT I SD SUBACROMIAL INFILTRACIONS
  182. 182. • Via anterior: • L'abordatge anterior té la dificultat que cal evitar l'artèria acromio-toràcica que baixa per la cara interna de la coracoides i el nervi circumflex, per la qual cosa se sol preferir la via posterior. INFILTRACIONS
  183. 183. Infiltració guiada per ecografia
  184. 184. • Articulació acromioclavicular: – Amb el braç en posició neutra es localitza la interlínea articular mitjançant la palpació de les vores articulars. • Tendinitis Bicipital: – Amb el braç en lleugera rotació externa es localitza el tendó en la corrediss bicipital. INFILTRACIONS
  185. 185. NOUS TRACTAMENTS • Infiltracions amb àcid hialurònic • Infiltracions amb toxina botulínica • Infiltracions subacromials ecoguiades • Rentat percutàni de les calcificacions del manegot. NOUS TRACTAMENTS
  186. 186. NOUS TRACTAMENTS
  187. 187. • Kinesio-taping • Moviments imaginaris. Teràpies mirall • Biofeedback amb ecografia. NOUS TRACTAMENTS
  188. 188. • Protesi d’espatlla amb transposicions musculars • Manipulació sota anestesia • Artròlisi artroscòpica • Reverse Shoulder Prosthesis (RSP) NOUS TRACTAMENTS
  189. 189. • Ones de xoc NOUS TRACTAMENTS
  190. 190. • Factors de Creixement (Plasma Ric en Plaquetes) NOUS TRACTAMENTS

×