el pacient que rebutja un tractament <ul><li>Roser Marquet </li></ul><ul><li>Grup d’ètica CAMFiC </li></ul>
Fonaments <ul><li>les decisions clíniques es basen en el respecte a la voluntat del pacient, no només en l’eficàcia tècnic...
Límits <ul><li>requeriments de qualsevol decisió autónoma: </li></ul><ul><ul><li>comprensió de la informació </li></ul></u...
El professional <ul><li>considerar individualment totes les decisions de rebuig </li></ul><ul><li>separar les que tenen co...
Situacions possibles <ul><li>rebuig d’un pacient competent </li></ul><ul><li>rebuig per substitució </li></ul><ul><li>rebu...
Rebuig d’un pacient competent
<ul><li>una persona ben informada, lliure i competent pot no acceptar una actuació (fins i tot que li pot salvar la vida) ...
Requisits per una decisió autónoma <ul><li>capacitat legal </li></ul><ul><li>competència </li></ul><ul><li>llibertat </li>...
Capacitat legal <ul><li>consentiment >16 anys </li></ul><ul><li>en situació de rebuig amb conseqüències greus es recomana ...
Possibles conflictes <ul><li>discrepància entre un menor madur (12-16) i els seus pares o tutors </li></ul><ul><li>coincid...
Què hem de fer? <ul><li>demanar ajuda al CEA </li></ul><ul><li>demanar una decisió judicial </li></ul>
Competència <ul><li>capacitat cognitiva (orientació, raonament, memòria recent, comprensió del llenguatge...) </li></ul><u...
Que cal valorar? <ul><li>grau de coneixement, comprensió i valoració de les conseqüències que la decisió que pren tindrà s...
Llibertat <ul><li>cal descartar la coacció per part de familiars, amics o grup social </li></ul><ul><li>el pes moral d’un ...
Informació <ul><li>en cas de rebuig, completar-la i millorar-la, respectant l’opció del pacient </li></ul><ul><li>assegura...
Actualitat <ul><li>cal valorar els requisits i confirmar el rebuig en el moment de la decisió </li></ul>
Rebuitg d’un pacient competent
<ul><li>mai es pot imposar (ni per una pretesa objecció) una actuació que un pacient no vol; seria aplicar una violència n...
<ul><li>el rebuig no pot ser causa d’abandó; s’ha d’ajudar el pacient d’altres maneres </li></ul><ul><li>el rebuig no pot ...
Rebuig per sustitució
<ul><li>si hi ha representant, designat pel pacient o legalment, no es pot actuar sense el seu consentiment </li></ul><ul>...
Rebuig anticipat
<ul><li>en una incompetència sobrevinguda, la voluntat expressada previament és vinculant (no cal cap format especial) </l...
Acceptació amb limitacions
<ul><li>acceptació del procediment proposat sota certes condicions (no QT, transfussió, anestèsia regional...) </li></ul><...
<ul><li>distingir el que és una contraindicació del que és sortir-se’n d’allò que és habitual </li></ul><ul><li>si la dema...
<ul><li>els protocols es fan per evitar variabilitat entre professionals, no per limitar l’adaptació a la variabilitat ent...
La pseudoobjecció
<ul><li>esgrimir una raó personal o professional per justificar la imposició d’una actuació que el pacient ha rebutjat exp...
<ul><li>ja no es pot actuar sobre una persona sense el seu consentiment </li></ul><ul><li>si el pacient rebutja, el profes...
<ul><li>imposar un tractament en contra de la voluntat del pacient pot ser delicte de coacció ja que atempta contra la int...
reticències a la retirada de tractaments
<ul><li>es pot retirar el consentiment un cop començada l’actuació, que s’ha de suspendre </li></ul><ul><li>no hi ha cap d...
<ul><li>quan es retira un tractament vital, es permet que la mort arribi perquè la malaltia de base actua sense trabes </l...
<ul><li>pseudoobjecció: imposar una actuació que el pacient no vol </li></ul><ul><li>objecció: no cumplir un deure legal d...
objecció Ley Orgánica 2/2010, de Salud Sexual y Reproductiva y de Interrupción Voluntaria del Embarazo Ley Orgánica 2/2010...
reticència a actuar amb limitacions
<ul><li>acció inútil o maleficent: la negativa del metge no és objecció, sinó criteri de bona pràctica </li></ul><ul><li>a...
Gravetat vs risc G/R alt baix alta es fa? es fa baixa no es fa es fa?
Comité de Bioètica de Catalunya, abril 2010
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

El pacient que rebutja un tractament

589 views

Published on

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

El pacient que rebutja un tractament

  1. 1. el pacient que rebutja un tractament <ul><li>Roser Marquet </li></ul><ul><li>Grup d’ètica CAMFiC </li></ul>
  2. 2. Fonaments <ul><li>les decisions clíniques es basen en el respecte a la voluntat del pacient, no només en l’eficàcia tècnica </li></ul><ul><li>ni ètica ni legalment es pot actuar sobre algú que no hi hagi consentit previament </li></ul><ul><li>en principi, cal acceptar el rebuig, tot i que la proposta sigui “la bona” social i tècnicament </li></ul>
  3. 3. Límits <ul><li>requeriments de qualsevol decisió autónoma: </li></ul><ul><ul><li>comprensió de la informació </li></ul></ul><ul><ul><li>llibertat per prendre la decisió </li></ul></ul><ul><ul><li>capacitat per a decidir </li></ul></ul>
  4. 4. El professional <ul><li>considerar individualment totes les decisions de rebuig </li></ul><ul><li>separar les que tenen coherència personal (vaga de fam, transfusions...) de les que s’han pres sense valorar prou els riscos, alternatives i conseqüències </li></ul><ul><li>no acceptar passivament la decisió del pacient </li></ul>
  5. 5. Situacions possibles <ul><li>rebuig d’un pacient competent </li></ul><ul><li>rebuig per substitució </li></ul><ul><li>rebuig anticipat </li></ul><ul><li>acceptació amb limitacions </li></ul>
  6. 6. Rebuig d’un pacient competent
  7. 7. <ul><li>una persona ben informada, lliure i competent pot no acceptar una actuació (fins i tot que li pot salvar la vida) </li></ul><ul><li>cal acceptar el rebuig; si s’ha començat l’actuació, s’haurà de suspendre </li></ul><ul><li>el rebuig ha de ser individual, no col·lectiu </li></ul><ul><li>cal explorar, sense coaccionar, els requisits d’una decisió autónoma </li></ul>
  8. 8. Requisits per una decisió autónoma <ul><li>capacitat legal </li></ul><ul><li>competència </li></ul><ul><li>llibertat </li></ul><ul><li>informació </li></ul><ul><li>actualitat </li></ul>
  9. 9. Capacitat legal <ul><li>consentiment >16 anys </li></ul><ul><li>en situació de rebuig amb conseqüències greus es recomana demanar el parer de pares <18 anys (no vinculant) </li></ul><ul><li>entre 12-16 consentiment patern o del pacient si el metge el valora madur </li></ul><ul><li><12 anys o incapacitació legal, decisió paterna o tutors </li></ul>
  10. 10. Possibles conflictes <ul><li>discrepància entre un menor madur (12-16) i els seus pares o tutors </li></ul><ul><li>coincidència de pares i tutors a rebutjar un procediment eficaç i útil amb conseqüències negatives pel menor si no es fa </li></ul><ul><li>rebuig de tractaments efectius amb conseqÜències negatives en < 12 anys </li></ul>
  11. 11. Què hem de fer? <ul><li>demanar ajuda al CEA </li></ul><ul><li>demanar una decisió judicial </li></ul>
  12. 12. Competència <ul><li>capacitat cognitiva (orientació, raonament, memòria recent, comprensió del llenguatge...) </li></ul><ul><li>estat anímic (por, depressió, angoixa, soledat...) </li></ul><ul><li>comprensió de la situació </li></ul><ul><li>procés de presa de decisió (valors, argumentació...) </li></ul>
  13. 13. Que cal valorar? <ul><li>grau de coneixement, comprensió i valoració de les conseqüències que la decisió que pren tindrà sobre la propia vida i la de terceres persones </li></ul><ul><li>etiquetar algú com a “no competent” vol dir comunicar-li que ho és (per aquella decisió) i que la negativa es valorarà amb el seu representant </li></ul><ul><li>no pot fer un DVA en aquest moment </li></ul>
  14. 14. Llibertat <ul><li>cal descartar la coacció per part de familiars, amics o grup social </li></ul><ul><li>el pes moral d’un col·lectiu o grup social pot ser molt feixuc per una persona malalta </li></ul><ul><li>cal garantir no discriminar persones, ni perquè pertanyen a un col·lectiu, ni perquè no hi pertanyen </li></ul>
  15. 15. Informació <ul><li>en cas de rebuig, completar-la i millorar-la, respectant l’opció del pacient </li></ul><ul><li>assegurar-nos que el pacient enten riscos, avantatges, conseqüències i repercusions de la decisió en ell, fills... </li></ul><ul><li>la persuasió és legítima; la coacció, no; tampoc l’acceptació acrítica del rebuig </li></ul>
  16. 16. Actualitat <ul><li>cal valorar els requisits i confirmar el rebuig en el moment de la decisió </li></ul>
  17. 17. Rebuitg d’un pacient competent
  18. 18. <ul><li>mai es pot imposar (ni per una pretesa objecció) una actuació que un pacient no vol; seria aplicar una violència ni ètica ni juridicament tolerable </li></ul><ul><li>només està justificat buscar ajuda en el jutge si hi ha dubtes de l’autonomia de la decisió o de la benevolència del representant </li></ul>
  19. 19. <ul><li>el rebuig no pot ser causa d’abandó; s’ha d’ajudar el pacient d’altres maneres </li></ul><ul><li>el rebuig no pot ser causa d’alta “voluntària” o forçosa com a coacció o càstig </li></ul><ul><li>la negativa pot constar en el document de CI i en la HC </li></ul>
  20. 20. Rebuig per sustitució
  21. 21. <ul><li>si hi ha representant, designat pel pacient o legalment, no es pot actuar sense el seu consentiment </li></ul><ul><li>el respresentant ha de defensar els valors del pacient, no els propis </li></ul><ul><li>si tenim dubtes sobre la idoneitat del representant i de les decisions que pren, es pot recorrer al jutge per substituir-los </li></ul>
  22. 22. Rebuig anticipat
  23. 23. <ul><li>en una incompetència sobrevinguda, la voluntat expressada previament és vinculant (no cal cap format especial) </li></ul><ul><li>també és vinculant la voluntat expressada en un DVA </li></ul>
  24. 24. Acceptació amb limitacions
  25. 25. <ul><li>acceptació del procediment proposat sota certes condicions (no QT, transfussió, anestèsia regional...) </li></ul><ul><li>són demandes legítimes tot i que comportin molèsties pel professional o un augment del risc per al pacient </li></ul><ul><li>cal respectar-les sempre que no demanin actuacions clarament maleficents </li></ul>
  26. 26. <ul><li>distingir el que és una contraindicació del que és sortir-se’n d’allò que és habitual </li></ul><ul><li>si la demanda està contraindicada o és contraproduent, no s’ha d’acceptar </li></ul><ul><li>en cada cas, cal ponderar el balanç risc-benefici i considerar les raons del pacient </li></ul>
  27. 27. <ul><li>els protocols es fan per evitar variabilitat entre professionals, no per limitar l’adaptació a la variabilitat entre els pacients </li></ul><ul><li>hi ha situacions en que, tot i amb la limitació, el benefici d’actuar supera el risc de no fer-ho </li></ul><ul><li>que el risc sigui assumible no significa que tots els metges l’hagin d’assumir </li></ul><ul><li>en cap cas, però, es pot abandonar el pacient </li></ul>
  28. 28. La pseudoobjecció
  29. 29. <ul><li>esgrimir una raó personal o professional per justificar la imposició d’una actuació que el pacient ha rebutjat explicitament </li></ul><ul><li>o es desconeix la llei, o no es vol respectar (!) </li></ul><ul><li>ètica i juridicament innaceptable </li></ul>
  30. 30. <ul><li>ja no es pot actuar sobre una persona sense el seu consentiment </li></ul><ul><li>si el pacient rebutja, el professional NO te el deure d’actuar, fins i tot en situació de risc vital per la negativa </li></ul><ul><li>no actuar no es pot considerar delicte, ni d’omissió d’auxili (s’ha ofert), ni d’ajut al suïcidi per omissió (només l’ajut actiu és delicte) </li></ul>
  31. 31. <ul><li>imposar un tractament en contra de la voluntat del pacient pot ser delicte de coacció ja que atempta contra la integritat i/o llibertat de consciència </li></ul><ul><li>ni ètica ni juridicament es pot admetre una pretesa “objecció de consciència” com a justificació per no respectar un rebuig </li></ul><ul><li>un rebuig no pot comportar l’abandó; cal buscar tractaments alternatius </li></ul>
  32. 32. reticències a la retirada de tractaments
  33. 33. <ul><li>es pot retirar el consentiment un cop començada l’actuació, que s’ha de suspendre </li></ul><ul><li>no hi ha cap diferència ètica ni legal entre no començar i detenir una acció </li></ul><ul><li>també val per la retirada una voluntat anticipada (CI o DVA) </li></ul><ul><li>si desconeixem la voluntat del pacient, la retidada por fer-se per substitució </li></ul>
  34. 34. <ul><li>quan es retira un tractament vital, es permet que la mort arribi perquè la malaltia de base actua sense trabes </li></ul><ul><li>eutanàsia és una acció directa que provoca la mort amb l’objectiu de provocar-la </li></ul><ul><li>els escrúpols del professional (psicològics) no han de comportar ni abandó, ni deixar de cumplir la voluntat del pacient </li></ul>
  35. 35. <ul><li>pseudoobjecció: imposar una actuació que el pacient no vol </li></ul><ul><li>objecció: no cumplir un deure legal d’actuar per raons de moral individual del professional </li></ul><ul><li>abstenció per limitacions: abstenir-se d’actuar en les condicions imposades pel pacient </li></ul>diferenciar
  36. 36. objecció Ley Orgánica 2/2010, de Salud Sexual y Reproductiva y de Interrupción Voluntaria del Embarazo Ley Orgánica 2/2010, de Salud Sexual y Reproductiva y de Interrupción Voluntaria del Embarazo <ul><li>només la poden exercir els professionals directament implicats en la prestació </li></ul><ul><li>ha de ser individual, anticipada i escrita </li></ul><ul><li>s’ha de fer sense detriment del dret del pacient a l’accés a la prestació </li></ul><ul><li>no inclou l’atenció d’abans i després de la prestació objetada </li></ul>
  37. 37. reticència a actuar amb limitacions
  38. 38. <ul><li>acció inútil o maleficent: la negativa del metge no és objecció, sinó criteri de bona pràctica </li></ul><ul><li>acció pot ser útil però a costa d’assumir un alt risc: negar-se a actuar és tan legítim com optar per arriscar-se, d’acord amb el pacient </li></ul><ul><li>acció clarament útil i, fins i tot amb limitacions, el risc de no fer-la supera al de fer-la: negar-se no és raonable </li></ul>
  39. 39. Gravetat vs risc G/R alt baix alta es fa? es fa baixa no es fa es fa?
  40. 40. Comité de Bioètica de Catalunya, abril 2010

×