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Código Ictus

Codi Ictus. 2013. Seguretat Pacient

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Código Ictus

  1. 1. ICTUS AGUDO: Conceptos y manejo Dr Eugeni Fernández, Dra Eva Mª Calvo ABS Canet de Mar Diciembre 2013
  2. 2. ¿QUE ES UN ICTUS? Alteración brusca, transitoria o permanente, de la circulación cerebral en una zona de parénquima encefálico 2ª a una alteración de los vasos sanguíneos que lo irrigan
  3. 3. EL ICTUS SUPONE UN GRAVE PROBLEMA SOCIOSANITARIO • Primera causa mortalidad y discapacidad en ♀ > 65 y ♂ > 75 años, y la segunda de demencia • Incidencia 200-500/100.000 habitantes entre 45 y 84 años • 12000 ingresos por enfermedad vascular cerebral en Cataluña Después del ictus: • 22% imposibilidad caminar, 30-50% dependencia, 12-18% afasia, 30% depresión • Gastos directos: 5324 € por paciente durante el primer año (1996)
  4. 4. Clasificación
  5. 5. ICTUS ISQUÉMICO Y HEMORRÁGICO ISQUÉMICO HEMORRÁGICO
  6. 6. ICTUS HEMORRÁGICO 15% 85% ICTUS ISQUÉMICO
  7. 7. ICTUS ISQUÉMICO INFARTO CEREBRAL ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO - Duración < 1 hora - Sin lesión cerebral en RM/TC -Infarto establecido por oclusión permanente -Clínica en función de la arteria afectada Situación de riesgo, alta probabilidad de recurrencia (5-10% en la primera semana)
  8. 8. ICTUS HEMORRÁGICO Hemorragia intracerebral H. subaracnoidea H. epidural H. subdural
  9. 9. Diagnóstico
  10. 10. DIAGNÓSTICO CLÍNICO • Atención inmediata: TA, FC, ECG, glicemia • Determinar la hora del inicio (posibilidades de tratamiento) • Evaluar la intensidad del déficit: Escala • Localización topográfica
  11. 11. ESCALAS NEUROLÓGICAS NIHSS 0 sin sintomas / 1-4 ictus minor / 5-10 ictus moderado / >11 ictus grave ESCALA CINCINATI Debilidad facial / Caida de un brazo / Alteración del habla RANKIN (estado funcional) 0 sin limitaciones / 1-2 independiente/ 3-5 dependiente / 6 muerte
  12. 12. ESCALAS NEUROLÓGICAS
  13. 13. ARTERIA CEREBRAL MEDIA Semiologia cortical Afasia Negligencia Hemianopsia homónima Deficit motor y/o sensitivo contralateral
  14. 14. LACUNARES Hemiparesia pura Síndrome sensitivo puro Síndrome sensitivomotor Hemiparesia-ataxia Disartria-mano torpe
  15. 15. TERRITORIO POSTERIOR Hemianopsia homónima Disfunción cerebelosa Semiología de tronco cerebral Alteraciones visuales (hemianopsia) Vértigo Náuseas-Vómitos Ataxia Alteraciones oculomotoras Pares craneales Vigilia
  16. 16. NEUROIMAGEN: TC CRANEAL ISQUÉMICO HEMORRÁGICO
  17. 17. Manejo Urgencias
  18. 18. TRATAMIENTO DEL ICTUS AGUDO El manejo de los pacientes con ictus agudo ha cambiado en los últimos años gracias a la aprobación del tratamiento trombolítico
  19. 19. Manejo hiperagudo: Traslado inmediato a 3er nivel (061). No medicalizado
  20. 20. El mantenimento estricto de la situación hemodinámica adecuada evita la progresión del infarto cerebral durante los primeros días
  21. 21. MEDIDAS GENERALES DE TRATAMIENTO • Control de la glucemia • Tratamiento de la hipertermia • Manejo adecuado de la presión arterial • Tratamiento de la hipoxemia • Tratamiento de la hipertensión intracraneal • Prevención complicaciones médicas (disfagia, trombosis venosa, infecciones, edema...)
  22. 22. Tratamiento. Medidas generales • En general, SIEMPRE derivación a hospital (también AIT) • Via periférica. Si fluidoterapia, NO SOLUCIONES GLUCOSADAS • Constantes / 6h, incluida glicemia • O2 si Sat O2 < 90% • Tª > 37.5 paracetamol vo o iv • Glicemia > 150, iniciar pauta de insulina rápida • NO dar AAS, sin TC
  23. 23. Correcto manejo de TA: • TRATAR SOLO si TAS > 220 O TAD >120 - 2 tomas separadas 15 minutos - (TAS > 185 o TAD > 105 en: hemorragia cerebral, tto trombolítico, disección de aorta, IAM, fallo cardiaco o renal,encefalopatia hipertensiva) • NUNCA VIA SUBLINGUAL •Si tenemos que tratar captopril ORAL • Tto de elección: Labetalol iv (NO vasodilatación cerebral, aumento PIC, alteración autorregulación cerebral), bolo (10-20 mg en 1-2 minutos y repetir cada 10-20 minutos hasta respuesta) o en perfusión (2 mg/min, aumentar hasta respuesta satisfactoria o max. 10mg/min). Dosis máxima total 300-400 mg/día • Si no respuesta actualmente Urapidilo (Nitroprusiato en UVI)
  24. 24.  Tratamiento anticoagulante SIEMPRE TAC PREVIO Indicaciones: – AIT con fuente cardiaca de embolos – AVC establecido con fuente cardiaca de émbolos (Si datos de TAC o exploración sugestivos gran tamaño, diferida > 72 h.) – AIT de repetición en paciente ya antiagregado – Infarto cerebral progresivo territorio posterior – Infarto por trombosis venosa – Infarto por disección carotidea o vertebral – ¿Ictus progresivo? Heparina sódica en perfusión continua. Inicio 400 UI/kg/día. Ajuste cada 6h. Según TTPA. Objetivo TTPA 1.5-3 valor control Paso a anticoagulación oral a partir de las 48 h.
  25. 25. • Tratamiento antiagregante Indicaciones: – AIT o ictus isquémico sin evidencia de cardiopatía emboligena – AVC cardioembólico con signos clínicos de infarto extenso AAS 300. Si contraindicación o fracaso de esta, clopidogrel 75
  26. 26. Manejo Tercer nivel
  27. 27. INGRESO EN UNIDADES DE ICTUS El ingreso de los pacientes en Unidades de Ictus ha demostrado mejorar el pronóstico funcional
  28. 28. BENEFICIO DE LAS UNIDADES DE ICTUS La diferencia se establece a partir de la 1ª semana Mortalidad % Sala general 20% Unidad de Ictus 10% 1 2 3 4 6 12 16 26 Tiempo después del ictus (semanas) 52
  29. 29. TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO • ÚNICO TTO “CURATIVO” EN FASE AGUDA < 3 horas de inicio ictus (Cuanto más precoz mejor) rtPA 0.9 mg/kg (Max. 100) iv • Contraindicado: – Hemorragia en TC – Ictus o TCE 3 meses antes – Cirugia mayor 14 días antes – Hª hemorragia intracraneal o subaracnoidea – Hemorragia GI o urinaria 21 días antes – Punciones arteriales donde no posible compresión 7 días antes – Convulsiones al inicio de ictus – Tto con anticoagulantes orales (o INR > 1.4 otras causas) – TTPA alargado si heparina 48 h. antes – Plaquetas < 100000 • No anticoagulación o antiagregación hasta 24 h. después
  30. 30. TRATAMIENTO COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS HTIC – Sospecha si: • • • • Disminución del nivel de conciencia Vómitos Midriasis pupilar uni o bilateral sin respuesta a la luz Ausencia de reflejo corneal – Infartos extensos, habitualmente entre 3er y 5º día – Manejo: • Reposo a 30º • Evitar: hipoxia, hipercapnia, hipertermia, estimulos externos, soluciones hipoosmolares, hipo o hipertensión • TAC cerebral urgente (Descartar hidrocefalia) • Farmaco: Manitol 20%, 125 ml/6h a pasr en 30’. No más de 5 días • Otros ttos (hiperventilación, relajantes musculares, coma barbitúrico, …) en UCI • No útiles corticoides
  31. 31. Crisis epilépticas: • • • No antiepilépticos parenterales en crisis única Descartar metabolopatías y fármacos Si crisis recurrente: Valproato iv. Si CI (alergia, hepatopatía grave) fenitoina iv. • En status epiléptico (crisis más de 30’ o 2 crisis sin recuperación de conciencia entre ellas) - Diazepam 10 mg. iv en bolo lento. - Si a los 10’ no cede repetir diazepam e iniciar fenitoina iv bajo monitorización cardiaca. Si CI fenitoina (alergia, hipotensión, arritmia) valproato iv - Si no cede, intubación y traslado UCI
  32. 32. LIMITACIONES TROMBOLISIS ev • • • • • Ventana terapéutica estrecha (3 horas): 4-8% de pacientes Recanalización arterial completa 30% / parcial 40% Complicaciones hemorrágicas Pacientes excluidos por riesgo hemorrágico Pacientes excluidos por > 80 años Sistemas de aviso y traslado urgente: CODIGO ICTUS Trombolisis intraarterial Trombolisis según criterios de RM Sonotrombolisis Nuevos fármacos o asociaciones
  33. 33. RM MAGNÉTICA MULTIMODAL SELECCIÓN DE PACIENTES A TRATAR SEGÚN RESONANCIA DIFUSIÓN PERFUSIÓN MISMATCH
  34. 34. TROMBOLISIS INTRAARTERIAL Infusión del trombolítico a nivel local mediante técnicas intervencionistas
  35. 35. TROMBOLISIS MECÁNICA Situaciones de contraindicación de trombolisis con rtPA: anticoagulación, plaquetas, cirugia o hemorragias recientes,… Extracción del trombo de los vasos intracraneales mediante dispositivos mecánicos. MERCI trial. Stroke 2005
  36. 36. TERAPIAS DE REPERFUSIÓN ¿Tiempo desde inicio síntomas? < 4.5 h 4.5-6h 6-8h >8h
  37. 37. CIRCUITO CÓDIGO ICTUS
  38. 38. CIRCUITO CODIGO ICTUS PACIENTE ICTUS PACIENTE ICTUS ATENCIÓN PRIMARIA LLAMADA 061 TRASLADO HOSPITAL REFERENCIA HOSPITAL COMARCAL
  39. 39. CRITERIOS DE ACTIVACIÓN CODIGO ICTUS Deficit neurológico permanente Menos de 6 horas de evolución Edad ≤ 80 años Calidad de vida aceptable (Rankin <3)
  40. 40. Criterios de exclusión: • Coma • Tratamiento con anticoagulantes orales • Crisis epiléptica al inicio ictus • Cirugia reciente (15 días) o hemorragia cerebral previa (Si duda, hablar con neurólogo de guardia)
  41. 41. OBJETIVOS Código Ictus OBJETIVOS Código Ictus 1. Disminuir el tiempo entre el inicio del Ictus y el acceso a un diagnóstico y tratamiento especializado 2. Incrementar el número de pacientes con infarto cerebral tratados con trombolisis 3. Incrementar el número de pacientes que accedan a cuidados semi-intensivos en una Unidad de Ictus agudos
  42. 42. 1. Disminuir el tiempo entre el inicio del Ictus y el acceso a un diagnóstico y tratamiento especializado Sistemas de transporte de emergencias que garanticen el traslado inmediato (The Stroke Chain) Capacitación específica del 061 • Coordinación por áreas de población • Selección de centros y alerta al equipo de ictus • Acortar los tiempos de intervención
  43. 43. 2. Incrementar el número de pacientes con infarto cerebral tratados con trombolisis • Atención urgente por neurólogos (Equipo de Ictus) • Neurólogo de guardia 24 horas:Experiencia en el tratamiento del ictus y en el diagnóstico ultrasonográfico y de neuroimagen • Coordinación con los Servicios de Urgencias y Radiología: protocolización de actuaciones
  44. 44. Criterios de tratamiento con t-PA 1. Horario conocido 2. Tiempo desde el inicio < 3 horas 3. Edad 18 – 85 años 4. Buena calidad de vida (independencia) 5. No tratamiento anticoagulante (Sintrom) 6. No trastornos hemorrágicos < 3 meses 7. Localizar a un familiar/responsable
  45. 45. ¿Y DESPUES QUÉ? Estudio etiológico: -Vascular: DTSA, angioRMN,… -Cardiaco: ETT, ECG-Holter, ETE -Estudios analíticos: Trombofilia, antifosfolipidos,… Tratamiento preventivo adecuado según etiologia: -Cardioembólico, estados protromboticos => Anticoagulación -Resto => Antiagregación (AAS, clopidogrel, triflusal, dipiridamol) -Estenosis carotidea > 70% sintomatica => Endarterectomia o terapia endovascular Tratamiento rehabilitador: Fisioterapia, logopedia, terapia ocupacional Soporte socio-sanitario
  46. 46. Gracias

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