Abordatge del pacient amb demència

1,281 views

Published on

Abordatge del pacient amb demència CAP Canet de Mar.
Grup de gent gran camfic i grupo demencias semFYC

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,281
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
466
Actions
Shares
0
Downloads
8
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Abordatge del pacient amb demència

  1. 1. Abordatge del pacient amb demència CAP Canet de Mar. 25/11/2013 Sebastià Riu Subirana Metge de Família. SRETR Llars Mundet. Diputació de Barcelona. Grup de gent gran camfic i grupo demencias semFYC
  2. 2. Epidemiologia  Prevalença en > 65 anys 5-10%  Augmenta amb l’edat i més alta en dones  X per 2 cada 5 anys fins arribar al 32% a la dècada dels 90  Estudis espanyols de prevalença      Leganés: 12.1% en > 70 anys Girona: 14-16% en > 65 anys Tarragona: 14.9% en > de 65 anys Catalunya 2011: 6.6% > 70 anys (110.000 persones) Incidència  Augmenta amb l’edat  Entre el 7.5‰ (65-69 anys) i el 118 ‰ (85-89 anys)
  3. 3. Una demència és……………….. 1. 2. 3. 4. 5. Una síndrome clínica Deteriorament adquirit de > 1 domini cognitiu Declinar o pèrdua en relació a nivell previ Suficientment greu per afectar el funcionament personal i social (autonomia funcional) Sovint associat a SCPD
  4. 4. Causes de demència (en > 65 anys. Metanàl·lisis Clarfield, 2003 -39 estudis,7.042 casos-) GPC sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. 2011. SNS. 1. 2. 3. 4. EA DV D. Mixta Metabòlica 56.4% / 60-70% 20.3% / 12.5-25% 6.2% 1.1% En la D. per Cossos de Lewy 4-26% / 10-15% Demència Frontotemporal: 2ª causa de demència precoç (en > 70 anys, 0.3%)
  5. 5. Diagnòstic diferencial: Les 5 D (Demència, Deteriorament cognitiu no demència, Depressió, Drogues i Delirium)  Envelliment (AMAE, DECAE = MCI) Índex de conversió a EA: 48.7% amnèstica 26.8% no amnèstica Neurology 2007 Jan 23;68(4):288-91  Depressió ◦ La depressió en GG és un FR establert per persones cognitivament normals per progressar a MCI. (J Alzheimers Dis 2012 Apr 27)  Fàrmacs  Sde. confusionària  Trastorns nutricionals i Síndromes focals
  6. 6. Fàrmacs amb toxicitat cognitiva (Ancelin ML et al. BMJ 2006 Feb1;332:455-9.Versus MCI reversible) espasmolítics anticolinèrgics  oxibutinina  metoclopramida  ADTricíclics  propanolol  BZP  antiHTA d’acció central  digoxina  antiH1 sedants  antiparkinsonians  corticoides  NRL tipus tioridazina 
  7. 7. Activitat Anticolinèrgica (AA) de 107 medicacions d’ús comú en gent gran (JAGS 2008,56:1333-1341)  Intensa (>15 pmol/mL): amitriptilina, atropina, clozapina, doxepina, escopolamina, tioridazina y tolterodina  Moderada (5-15 pmol/mL): clorpromazina, difenhidramina, nortriptilina, olanzapina, oxibutinina y paroxetina  Lleu (< 5 pmol/mL): citalopram, escitalopram, fluoxetina, litio, mirtazapina, quetiapina, ranitidina i temazepan.
  8. 8. Diagnòstic  El dg. de la demència és eminentment clínic  Es basa en criteris clínics com els DSM-IV-TR
  9. 9. Criteris diagnòstics de demència DSM-IV-TR  Presència de múltiples dèficits cognitius: ◦ Tr. memòria  Alteració de la capacitat d’aprendre nova informació o de recordar informació prèviament apresa. ◦ Una o més de les alteracions següents      Afàsia Apràxia Agnòsia Tr. de la funció executiva (planificació, organització, seqüenciació, abstracció,…..) Alteració significativa en la funció social i ocupacional  Suposa un decliu significatiu respecte a un nivell previ de funcionament intelectual
  10. 10. Com es diagnostica una demència? • sospita clínica • descartar altres possibles causes (DD) • anamnesi • antecedents • exploració física, sobretot neurològica • tests psicomètrics i funcionals • ¿deteriorament cognitiu?
  11. 11. Diagnòstic sindròmic
  12. 12. De quins tests disposem a Atenció Primària?  Tests d’avaluació psicomètrica  MEC, Set test, TIN, Pfeiffer,Yesavage  Altres tests psicomètrics breus  MMSE, Blessed, Rellotge, 7 minuts, Test de les Fotos, Eurotest  Altres escales  Barthel, Lawton i Brody, GDS de Reisberg
  13. 13. Si analitzem l’orientació temporal i el record de les 3 paraules ens poden donar una bona mesura de la memòria episòdica (Dement Geriatr Cogn Disord 2009;27(5):429-38)
  14. 14. TEST DEL INFORMADOR (TIN) (VERSION BREVE O CORTA) Recuerde, por favor, cómo era su familiar hace 5 ó 10 años y compare cómo es él en este momento. Conteste si ha habido algún cambio a lo largo de este tiempo en la capacidad de su familiar para cada uno de los aspectos que le preguntamos. Puntúe con los siguientes criterios:1: ha mejorado mucho 2: ha mejorado un poco 3: casi sin cambios 4: ha empeorado un poco 5: ha empeorado mucho PREGUNTA 1. Para recordar los nombres de personas más íntimas (parientes, amigos). 2. Recordar cosos que han sucedido recientemente, durante los 2 o 3 últimos meses (noticias, cosas suyas o de sus familiares). 3. Recordar de qué se habló en una conversación de unos días antes. 4. Olvidar qué ha dicho unos minutos antes, pararse en mitad de una frase y no saber que iba a decir, repetir lo que ha dicho un rato antes. TIN capaç de diferenciar MA de DCL. Dement Geriatr Cogn Disord 2010 Nov 11;30(5):411-6 5. Recordar la fecha en que vive. 6. Conocer el lugar exacto de los armarios de su casa y dónde se guardan las cosas. 7. Saber dónde va una cosa qué se ha encontrado descolocada. 8. Aprender a utilizar un aparato nuevo (lavadora, tocadiscos, radio, etcétera). 9. Recordar las cosas que han sucedido recientemente. 10. Aprender cosos nuevas (en general). 11. Comprender el significado de palabras poco usuales (del periódico, T~ conversación). 12. Entender artículos de los periódicos o revistas en las que está interesado. 13. Seguir una historia en un libro, la prensa, el cine, la radio o la TV 14. Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (qué ropa ponerse, qué comida preparar) como en asuntos de más trascendencia (dónde ir de vacaciones o invertir el dinero). 15. Control de los asuntos financieros (cobrar la pensión, pagar los impuestos, trato con el banco). 16. Control de otros problemas de cálculo cotidianos (tiempo entre visitas de familiares, distancias entre lugares y cuánta comida comprar y preparar especialmente si hay invitados). 1 7. ¿Cree que su inteligencia (en general) ha cambiado durante los últimos 10 años? Demència lleu S 86% E 91%
  15. 15. AD8. C. Carnero Pardo, R. de la Vega Cotarelo, S. López Alcalde, C. Martos Aparicio, R. Vílchez Carrillo, E. Mora Gavilán y J.E. Galvin. Evaluación de la utilidad diagnóstica de la versión española del cuestionario al informador «AD8». Neurología 2012; doi:10.1016/j.nrl.2012.03.012. Cambio en los siguientes aspectos en los últimos años, causado por problemas cognitivos (razonamiento y memoria) Sí, ha cambiado. 1 punto No, no ha cambiado. 0 puntos No S / No C. O punt. Problemas para emitir juicios y tomar decisiones adecuadas (p. ej., le engañan o timan, hace regalos inapropiados, etc.) Pérdida de interés en sus aficiones y actividades (p. ej., ha dejado de hacer actividades que le gustaban) Repite las preguntas, los comentarios o lo que cuenta Dificultad para aprender a usar herramientas, aparatos o dispositivos Olvida el mes o año correcto Dificultad para manejar asuntos financieros complicados (p. ej., ajustar cuentas, talones, impuestos, facturas, recibos, etc.) Dificultad para recordar las citas y cosas que tiene que hacer Los problemas de razonamiento y/o memoria son cotidianos y no ocasionales Punto de corte para sospecha de DC es de 3-4 puntos
  16. 16. SET-TEST. ISAACS.1973 Demanar al rnalalt que digui sense parar fins que se Ii digui prou una sèrie de noms de: 1. Colors 2. AnimaIs 3. Fruites 4. Ciutats (apuntar en el full els que diu i els que repeteix). Temps: 1 minut per a cada sèrie. Canviar de sèrie quan n’hagi. dit 10 sense repetir, encara que no hagi passat el minut. NOM: DATA: COLORS: Noms d’animals en 1 minut (S 88% i E 96%): • < 15 suggestiu de demència. • Cutoff a 12 si escolaritat entre 1 i 7 anys • Cutoff a 9 si no escolaritat. ANIMALS: FRUITES: CIUTATS: ERRORS/BEPETICIONS: Normalitat: Adutts > ó = 29 Ancians > ó = 27 TOTAL:
  17. 17. Estadi evolutiu (GDS Reisberg) 1.- No deteriorament cognitiu (DC) 2.- DC molt lleu 3.- DC lleu (MCI) 4.- Demència lleu 5.- Demència moderada 6.- Demència moderada/greu 7.- Demència greu
  18. 18. Estadis GDS-FAST (Reisberg) (Existeix una correlació funcional entre el FAST i la  neurones de l’hipocamp i el % de canvis neurofibrilars) 1. 2. 3. 4. No dèficits Queixes subjectives, AVD OK Dificultat AAVD Ajuda per AAVD (edat 8-12 anys) 5. Ajuda elecció roba (edat 5-7 anys) 6. Subtipus (edat 2-5 anys): 6a: ajuda per vestir 6b: ajuda pel bany 6c: ajuda ús WC 6d: incontinència uri. 6e: incontinència fec. 7. Subtipus (edat 1.5 anys): 7a: < 7 paraules 7b: no llenguatge 7c: no deambulació 7d: no sedestació 7e: no somriure 7f: no sosteniment cap
  19. 19. La enfermedad de Alzheimer golpea dos veces: al afectar al cerebro del enfermo y al corazón de la familia
  20. 20. Tractament
  21. 21. Objectius del tractament  milloria cognitiva  control dels SCPD  millorar/estabilitzar l’estat funcional   progressió  cura i educació cuidadors
  22. 22. Tractament no farmacològic El primer ttº passa per les modificacions ambientals i conductuals. (Can Fam Physician 2006;52:191-99)
  23. 23. INDICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES SEGÚN EL ESTADIO GDS 3 GDS 4 GDS 5 GDS 6 GDS 7 Actividad social Entrenamiento de memoria Reminiscencia Orientación a la realidad Validación Terapia cognitiva Ejercicio físico Actividades ocupacionales Ayudas técnicas Adaptación del entorno Ayuda en ABVD
  24. 24. Tractament no farmacològic en la MA ( Am J Alzheimers Dis Other Demen 2012 Mar;27(2):107-13 ) Programa pilot dels resultats de l’estimulació cognitiva, AF i socialització, sobre la Q. de vida dels cuidadors i sobre l’humor: • Millora significativa en l’apatia, l’ansietat, la depressió i la Q. de vida en el grup de ttº actiu • En relació als cuidadors: milloria significativa de l’humor i de la percepció de la Q. de vida dels malalts
  25. 25. Tractament farmacològic específic ¿cal plantejar-lo? Catalunya 2011: de les 110.000 MA, rebien ttº 17.246 (15.6%) Controlar els FRCV, sbt HTA i DM • FR independent de mort en qualsevol estadi • En la M. Alzheimer s’associa a empitjorament cognitiu i deteriorament funcional ( Rev Esp Geriatr Gerontol 2010.doi:10.1016/j.regg.2009.10.002 )
  26. 26. Abordatge farmacològic de la malaltia d’Alzheimer • • Etiopatogènic (p.e. Vacunes) Simptomàtic – anticolinesteràssics (donepezilo, rivastigmina, galantamina). Raskind MA. Med Clin North Am May 2001 – memantina – antipsicòtics – antidepressius – benzodiazepines – altres: antiepilèptics, metilfenidat,….. Tariot P et al. New Dis Ment Health Serv 1997
  27. 27. Accions dels fàrmacs anticolinesteràssics  A nivell cognitiu, modest però significatiu  A nivell de l’humor  A nivell conductual Gruntzendler J, Morris JC. Drugs 2001  No presenten diferències entre ells en quan a perfils d’eficàcia i seguretat GPC sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. 2011. SNS.
  28. 28. Quan l’IACE? Rev Esp Geriatr Gerontol 2010.doi:10.1016/j.regg.2009.10.002 1. MA lleu-moderada: control FRCV i IACE (GR A). Si no respon de forma adequada associar memantina (GE 1b) o canviar de IACE (GE 2b) 2. D. mixta lleu-moderada: control FRCV i IACE (GR A) 3. MA o D.mixta moderada-severa: control FRCV i IACE i/o memantina (GR A) 4. D. vascular: control FRCV. IACE/memantina no aprobats per FDA ni per EMEA.   5. GPC sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. 2011. SNS. GR A en l’ús d’IACE en la DV lleu-moderada i també en la recomanació de donepezilo per millorar la impresió clínica global i els dèficits funcionals en les AVD. GR A per a memantina en DV moderada i greu. Instrucció 1/2011. Direcció General de Regulació, Planificació i Recursos Sanitaris. Departament de Salut. És un criteri d’exclussió. SCPD demència-Parkinson i DCL: GR A per IACE. Memantina GR C.
  29. 29. Ttº farmacològic específic NO COMBINATS COMBINATS  IACE  ◦ MMSE > 10 ◦ GDS 4   Memantina ◦ MMSE 3 – 10 ◦ GDS 5 – 7a  MMSE 10 – 20 GDS 5 – 6 GDS 4 amb MEC < 20
  30. 30. IACE per a la Malaltia d’Azlheimer (Birks J. Inhibidores de la colinesterasa para la EA. La Biblioteca Cochrane Plus, 2008. Nº 4. Osford: Update Software Ltd.)  Eficaços en MA lleu-moderada  No diferència d’eficàcia entre ells  No podem identificar als responedors  No existeixen proves de què el ttº amb IACE no sigui costefectiu
  31. 31. IACE en la MA:  DONEPEZIL (Birks J, Harvey RJ. Donepezil para la demencia en la EA. La Biblioteca Cochrane Plus, 2008. Nº 4)   Beneficis en la funció cognitiva, AVD i el comportament durant periodes de 12, 24 ó 52 setmanes Efectes en el ttº petits i no sempre evidents en la pràctica  RIVASTIGMINA (Jacqueline Birks, John Grimley Evans, Vasso Iakovidou, Magda Tsolaki, Francesca E. Holt. Rivastigmina para la EA. Biblioteca Cochrane Plus 2009. Nº 3)    Beneficiosa per a persones amb MA lleu-moderada Millories en DC, AVD i gravetat de la demència El pegat presenta menys efectes indesitjables amb eficàcia equivalent  GALANTAMINA (Loy C, Schneider L. Galantamina para la EA y el DC leve. La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 nª4)    Efectes positius i uniformes en assaijos a 3 i 6 mesos Dosis superiors a 8 mg estadísticament significatius No es recomana el seu ús en el DC lleu.
  32. 32. Anticolinesteràssics - I Característica Donepezilo (1997) Rivastigmina (1999) Galantamina (2000) Vida ½ 70h 1 – 2h (= 10h) 7–8h Metabolisme hepàtic perifèric Hepàtic Dosi inici 5mg / nit 1.5 mg / 12h 4 mg / 12h Manteniment 5 – 10 mg/24h 6 – 12 mg / 12h 8 - 12 mg / 12h Efectes secundaris 3 – 9% 2.8 – 6.7% 5% Abandons 1 – 3% ? ?
  33. 33. Anticolinesteràssics - II Característica Donepezilo Rivastigmina Galantamina Precaucions Insuficiència hepàtica greu o renal (FG < 30 ml/min) Contraindic. Epilèpsia. Asma. EPOC Gold III-IV. Arrítmies (no ACxFA). Síncopes. Blocatge AV II grau. Ulcus actiu. RAO (prostatisme amb IPSS > 20). Malaltia del nòdul sinusal. Hipotensió. Bradicàrdia. QT llarg. IC NYHA IIIIV. Glaucoma Interaccions Fluoxetina, fenitoïna, alcohol, -bloq. Paroxetina Risperidona Ketoconazol Cimetidina Estrògens (> efectes secundaris G-I) ↑ G: Cimetidina, Ketoconazol i paroxetina ↓ G: Fluoxetina, fluvoxamina, amitriptilina, eritromicina, quinidina, cronotrops –, clorpromazina, tioridazina Menjars Indiferent Amb menjars Amb menjars
  34. 34. Anticolinesteràssics - III Caracerística Donepezilo Rivastigmina Galantamina Fracassos primaris 22–25% (12s) 32-39% (24s) No citats No citats Controls analítics No No No Augment dosi 4 - 6 setmanes Cada 2 - 4 setmanes Cada 4 setmanes (ara formulacions flas) (ara pegat transdèrmic -4,6 i 9.5i sol·lució 2mg/ml)) (alliberació perllongada en 8,16 i 24 mg)
  35. 35. TTº amb IACE Rev Esp Geriatr Gerontol 2010.doi:10.1016/j.regg.2009.10.002 INICI – Reavaluar en un temps màxim de 3-6 mesos – Si mala tolerància o manca d’efectivitat: • Canvi de F • Associar memantina MANTENIMENT – Si amb el F s’estabilitza o milloren els símptomes diana seleccionats (cognitius, conductuals o funcionals) – Resposta favorable (millora o no deteriorament). Revisió cada 6-12 mesos
  36. 36. Suspensió ttº amb IACE (esglaonada i consensuada) Rev Esp Geriatr Gerontol 2010.doi:10.1016/j.regg.2009.10.002 El malalt i/o el cuidador ho decideixen 2. Si refusa la ingesta del F 3. Manca d’adherència al ttº 4. Ineficàcia del F (deteriorament > 2 MMSE en 6 mesos o > 3-5 en 12 mesos) 5. Efectes secundaris intolerables 6. Presència de comorbiditat severa 7. Progrés de la malaltia fins estadi sense benefici significatiu 8. Si es suspén empitjoren significativament en ocasions (reiniciar-lo?) 1.
  37. 37. Estadis GDS-FAST (Reisberg) (Existeix una correlació funcional entre el FAST i la  neurones de l’hipocamp i el % de canvis neurofibrilars) 1. 2. 3. 4. 5. 6. No dèficits Queixes subjectives, AVD OK Dificultat AAVD Ajuda per AAVD Ajuda elecció roba Subtipus: 6a: ajuda per vestir 6b: ajuda pel bany 7. 6c: ajuda ús WC 6d: incontinència uri. 6e: incontinència fec. Subtipus: 7a: < 7 paraules 7b: no llenguatge 7c: no deambulació 7d: no sedestació 7e: no somriure 7f: no sosteniment cap
  38. 38. Escala de Karnofsky Puntuación Situación clínico-funcional 100 Normal, sin quejas ni evidencia de enfermedad. 90 Capaz de llevar a cabo actividad normal pero con signos o síntomas leves. 80 Actividad normal con esfuerzo, algunos signos y síntomas de enfermedad. 70 Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a cabo actividad normal o trabajo activo. 60 Requiere atención ocasional, pero es capaz de satisfacer la mayoría de sus necesidades. 50 Necesita ayuda importante y asistencia médica frecuente. 40 Incapaz, necesita ayuda y asistencia especiales. 30 Totalmente incapaz, necesita hospitalización y tratamiento de soporte activo. 20 Muy gravemente enfermo, necesita tratamiento activo. 10 Moribundo irreversible. 0 Muerto.
  39. 39. Memantia per a la Malaltia d’Azlheimer McShane R, Areosa SA, Minakaran N. Memantine for dementia. Cochrane Database sust Rev 2006(2): CD003154  Eficaços en MA moderada-greu  Diferències significatives a les 24 i 28 setmanes en:  Funció cognitiva (SIB)  Funció global (CIBIC-Plus)  Funcional (ADCS-ADL)  Estat anímic i conducta (NPI)
  40. 40. Memantina • Antagonista competitiu NMDA (N-Metyl-D-Aspartat), receptor del glutamat (que pot provocar la mort neuronal)  Nivells elevats de glutamat comporten el dany i la mort celular  Recomanada en el ttº de la MA moderada-greu, sola o combinada amb un IACE.  Dosis creixents  Ha mostrat una discreta eficàcia sobre l’agitació  Milloria clínica global, funcional, cognitiva, i  dependència  Interaccions: dextrometorfà, tiazides, L-Dopa, anticolinèrgics, agonistes dopaminèrgis, pot (inici 5 mg per dia i  fins 20mg/dia) disminuir acció dels NRL, baclofè i dantrolè.  Contraindicacions: no en té d’absolutes.  Precaució: RAO, I. Renal i epilèpsia
  41. 41. Ttº símptomes conductuals i psicològics associats a la demència ( SCPD)
  42. 42. Els SCPD GPC sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. 2011. SNS.  ↑ estrés i la càrrega de la cuidadora  ↑ claudicació familiar  ↑ institucionalització precoç  Poden ser la punta de l’iceberg de l’existència de malalties concomitants  Cal identificar-los i quantificar-los (escales)  Poden aparèixer en qualsevol fase i a voltes és la 1a manifestació de la demència
  43. 43. Descompensacions agudes: causes  FACTORS FÍSICS ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Drogues Endocrinopaties Metabolopaties Epilèpsia Neoplàsies Traumatismes Infeccions AVC    FACTORS PSICOPATOLÒGICS F. AMBIENTALS F. RELACIONATS amb la própia malaltia
  44. 44. SCPD European Alzheimer Disesase Consortium GPC sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. 2011. SNS. 1. Hiperactivitat (23.1%) – 2. Psicosi (10.5%) – – – 3. Deliris: Paranoide (el + freq.), autorreferencial, celotípic (sbt amb enolisme associat), somàtic. Alteracions de la identificació: errors en la pròpia identificació en el mirall, autorreferencialitat (els personatges del la TV estan a casa o els parlen a ells), impostor (sde. de Capgràs). Al·lucinacions i comportament disruptiu per la nit Afectiu (9.3%) – 4. Agitació, desinhibició, irritabilitat i conducta motora aberrant Depressió, ansietat Apatia (8.9%) – Apatia* i canvis en la ingesta Apatia: absència o pèrdua del sentiment, emocions o interés per l’entorn. La presència d’apatia (41.6%) i depressió (47.9%) en fases lleu de la MA requereixen de > suport spocial ( J Alzheimers Dis 2012 Apr 27 )
  45. 45. Tractament no farmacològic El primer ttº passa per les modificacions ambientals i conductuals. (Can Fam Physician 2006;52:191-99)
  46. 46. Problemes dels malalts amb demència 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Entorn? Tr. del son Comunicació Depressió Agitació/agressivitat Vagabunderia Conductes repetitives Cercar coses, amagar objectes Desinhibició
  47. 47. Intervencions sobre l’entorn Mantener una rutina y horario  a la hora de comer, bañarse, pasear etc. Adaptación cognitiva del domicilio  señalización de las habitaciones, del contenido de armarios, colocar la ropa según la estación del año, retirar espejos si el paciente se asusta Adaptación sensorial del medio físico  con colores y decoración suaves, evitando: una decoración recargada, exceso de muebles y complementos inútiles, exceso de ruido, y mantener la temperatura lo más constante posible
  48. 48. Comunicació – frases curtes – preguntes dicotòmiques – donar temps per elaborar resposta – qualsevol resposta és bona – ¿recordes..?¿saps ..? ¿fa quan de temps..? – ¿vols menjar? ¡anem a menjar! – ordres senzilles
  49. 49. Recomanacions si agitació i/o agressivitat - II  Calma, calma i calma  Llenguatge corporal (gestualitat, to de veu, mirada,......)  ¿Apropament físic?  Recursos comunitaris
  50. 50. Abordatge farmacològic de la malaltia d’Alzheimer • • Etiopatogènic (p.e. Vacunes) Simptomàtic – anticolinesteràssics (donepezilo, rivastigmina, galantamina). Raskind MA. Med Clin North Am May 2001 – memantina – antipsicòtics – antidepressius – benzodiazepines – altres: antiepilèptics, clometiazol,….. Tariot P et al. New Dis Ment Health Serv 1997
  51. 51. Conductes que responen pobrament als fàmacs (Can Fam Physician 2006;52:191-99) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Vagareig Anar i venir continu Entrar a habitacions indiscriminadament Intents d’anar-se’n Vocalitzacions disruptives Deposicions/miccions en llocs inadequats
  52. 52. Indicacions dels antipsicòtics  Agitació  Agressivitat i conductes violentes  Hostilitat  Idees delirants i al.lucinacions
  53. 53. Antipsicòtics Risperidona 0.25 – 2 mg / dia < SEP << anticolinèrgic No hipotensor Cura si epilèpsia o m. de Parkinson o AVC • Cura en I. Renal o I. Hepàtica • Adequat en vocalitzacions persistents •  risc AVC? • • • • • Quetiapina • inici 25 mg / 12-24 hores •  aclarament 40% vells i 30% hepatòpates Ziprasidona • < SEP i > nàusees i vòmits que haloperidol • Inici 20 mg / 12-24 hores Aripiprazol  Inici 5 mg / 24 hores Clotiapina (comp 40 mg) – + sedatiu i hipotensió – 10-40 mg/dia (/12 hores)
  54. 54. Durada del tractament (JL Cummings. Am Fam Physician 2002) Agitació moderada  NRL i BZP 1 – 6 mesos  Altres 2 – 8 mesos Agitació severa  BZP 1 – 6 mesos  Altres 2 – 8 mesos El temps recomanat per canvi de fàrmac és de 5-7 dies, mantenint-lo entre 1 i 3 mesos una vegada aconseguit el control simptomàtic. Posteriorment retirada gradual segons intensitat i recurrències Rev Esp Geriatr Gerontol 2010.doi:10.1016/j.regg.2009.10.002
  55. 55. Ús antipsicòtics en la M.A. (Clive Ballard,The Lancet Neurology 2009) Supervivència als Supervivència als Superviviència als 12 mesos 24 mesos 36 mesos Ttº continuat amb antipsicòtics Ttº amb placebo 70% 46% 30% 77% 71% 59%
  56. 56. Discontinuació del tractament  RISPERIDONA  Malalts amb MA que han respós al ttº de psicosi i agitació durant 48 mesos, la discontinuació de risperidona va anar associada amb un ↑ recaigudes N Eng J Med 2012 Oct 18;  ANTIDEPRESSIUS  Els malalts que discontinuen el ttº AD poden tenir un ↑ significatiu en els símptomes depressius i els que segueixen el ttº tenen una petita ↓ en aquests símptomes depressius després de 25 setmanes BMJ2012;344doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e1566(Published 9 March 2012) Discontinuation of antidepressants in people with dementia and neuropsychiatric symptoms (DESEP study): double blind, randomised, parallel group, placebo controlled trial
  57. 57. Efectes secundaris antipsicòtics Clopromazina Tioridacina Levopromazina Haloperidol Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona Sedació ++++ ++++ ++++ + ++ + +++ +  TA ++++ ++++ ++++ + ++ + + + SEP ++ ++ ++ ++++ + + + AC ++++ ++++ ++++ + + +
  58. 58. Problemes relacionats amb els antipsicótics 1. Mortalitat 2. AVC 3. Trastorns metabòlics
  59. 59. Mortalitat (New Eng J Med 2005 Dec;353(22):2335-42)  AC significatiu  mortalitat vs AA • en tots els intèrvals estudiats: • • • • < 40 dies RR 1.56 (IC 95% 1.27-1.49) 40-79 dies RR 1-37 (IC 95% 1.19-1.59) 80-180 dies RR 1.27 (IC 95% 1.14-1.41)  180 dies RR 1.37 (IC 95% 1.27-1.49) • en tots els subgrups definits per presència o absència de demència • i per estada o no en residència de vells  >  en inici ttº i amb dosis + elevades
  60. 60. Mortalitat - II Dosis de NRL i mortalitat. JAGS June 2010 1. ◦ Augment de mortalitat en els primers 30 dies de ttº amb dosis: haloperidol > 1 mg (RR 3.2), olanzapina > 2.5 mg (RR 1.5) i risperidona > 1 mg (RR 1.6). Després dels 30 dies no augmenta la mortalitat. ◦ No augment de mortalitat amb quetiapina > 50 mg (RR 1.2) Prescripció de NRL i mortalitat en homes grans. 2. Dement Getriatr Cogn Disord Apr 2011. ◦ AC augmenta mortalitat x 5 ◦ AA augmenta mortalitat x 2 Efectes dels NRL en malalts amb M.A. Estudi CATIE-AD. Am J 3. Psychiatry May 2011 ◦ Els malalts amb demència tractats amb NRL presenten un empitjorament cognitiu comparable a l’evolució d’1 any de deteriorament.
  61. 61. Mortalitat - III 4. Risc de mortalitat entre antipsicòtics en persones amb demència. Am J Psychiatry 2012      Haloperidol RR 1.54 (IC 1.38-1.73). Mortalitat > els primers 30 dies i disminueix bruscament i significativa més tard. Risperidona RR 1 (referència) Mortalitat molt Olanzapina RR 0.99 (IC 0.89-1.10) significativa els Àcid valproic i derivats RR 0.91 (IC 0.78-1.06) primers 120 dies. Quetiapina RR 0.73 (IC 0.78-1.06) Es redueix en els 60 següents 33.604 pacients amb demència en ttº ambulatori, fent un seguiment de 180 dies
  62. 62. Mortalitat – IV Huybrechts KF et al. Differential risck of death in older residents in nurisng homes prescribed specific antipsycotic drugs:populations based cohort study. BMJ 2012 Feb 23;344:e977.doi: 10.1136/bmj.e977 Les dades suggereixen que el risc de mortalitat amb antipsicòtics està generalment incrementat amb dosis altes És > per Haloperidol i < amb Quetiapina. Risperidona en posició intermitja. 75.455 usuaris > ó = 65 anys, residents en Nursing Home entre els anys 2001-05 i que prenien antipiscòtics (haloperidol, aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona)
  63. 63. 28 de Noviembre de 2008 la EMEA i la AEMPS Les dades disponibles fins ara no demostren diferències entre els AC i els AA en relació als trastorns del ritme o als trastorns isquèmics cerebrals. EMEA: Agencia Europea del Medicamento AEMPS: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
  64. 64. Darreres publicacions JAGS 2013 Jan 61(1) El risc de desenvolupar un event greu immediatament després d’haver iniciat el ttº amb antipsicòtics era consistentment alt en homes grans. Inclús després d’ajustar-ho per nivell d’atenció, edat, comorbilitat i dosi d’antipsicòtic. Event greu: ingrés hospitalari o mort dins els 30 dies d’iniciar el ttº amb olanzapina, risperidona o quetiapina.
  65. 65. Indicacions dels antidepressius  Simptomatología depressiva  Impulsivitat, conducta  Alteracions de la son  Ansietat  compulsiva Agitació, agressivitat  Conductes  Contenir motrius reiterades expressions sexuals inapropiades
  66. 66. Antidepressius ISRS  citalopram, escitalopram, sertralina, fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina Altres:  venlafaxina  mirtazapina  trazodona  Altres (duloxetina?,…)
  67. 67. Seitz D, Adunuri N, Gill S, Gruneir A, Hermann N, Rochon P. Antidepresivos para la agitación y la psicosis en la demencia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 2. Art Nº: CD008191.  Els ISRS sertralina i citalopran es van associar amb una reducció dels símptomes d’agitació comparats amb placebo  Els ISRS i la trazodona es toleren raonablement bé comparats amb placebo i amb antipsicòtics
  68. 68. Benzodiazepines i anàlegs Indicacions insomni, ansietat Fàrmacs d’elecció criteris de selecció en ancians: v 1/2 intermitja, conjugació hepàtica i no metabolits actius Particularitats:  memòria, sedació, confusió, caigudes, abstinència Fàrmacs i dosis habituals: lorazepan, brotizolan, midazolam, alprazolan
  69. 69. Miscelània • Estabilitzadors de l’estat d’aìnm carbamazepina oxcarbazepina valproato gabapentina pregabalina • Metilfenidat • Clometiazol
  70. 70. Context terapèutic – depressió, ansietat, irritabilitat  ISRS, mirtazapina, trazodona, venlafaxina – hiperactivitat, inquietud  trazodona, mirtazapina – psicosis  NRL atípic – agitació aguda, severa  NRL – sundowning  NRL atípic, melatonina – desinhibició, agressió  NRL atípic, anticonvulsivants En ocasions amb associació dels mateixos
  71. 71. Clústers de SCPD  Irritabilitat, ansietat/pànic, humor depressiu: ISRS  Agressivitat, agitació psicomotora, psicosi: Antipsicòtics  Inestabilitat afectiva, impulsivitat, agressivitat: oxcarbazepina
  72. 72. Diagnòstic sòciofamiliar  Identificar al cuidador principal  Avaluar sobrecàrrega (emocional i/o física)  Relació directa*: tipus relació, grau de parentiu, dona  No condiciona*: deter. cognitiu ni dependència física  Mantenir bona relació EAP/cuidador  Complir funcions  avaluar, tractar, atendre, informar, assessorar, donar suport i ajuda
  73. 73. Símptomes disruptius claus en la demència (Can Fam Physcian 2006;52:191-99) 1. Agitació  2. Anar i venir, vagareig, inquietud, incapacitat de mantenir-se assentat per menjar Agressió verbal o física  Pot afectar als cuidadors 3. Resistència física i no compliment amb la cura 4. Vocalitzacions anormals 5. Al·lucinacions, deliris, símptomes depressius (apatia i desinterès) i conductes sexuals (comentaris, masturbar-se, “tocar” cuidador) 6. Trastorns del son (canvi ritme son/vigília, llevar-se per vestir-se).
  74. 74. Tractament farmacològic aconsellat a la cuidadora principal Sí 25% No Sí No 75% (Unitat de Psicogeriatria. 2003)
  75. 75. Signes d’alarma en els membres de la família  aparició de malalties o símptomes  desajustaments emocionals  presentació de problemes: familiars, de parella, sexuals,….
  76. 76. Llibre sobre demències a AP MOLTES GRÀCIES! riuss@diba.cat

×