A propósito de un caso (hiperkaliemia)

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Exercici de diagnòstic diferencial plantejat pel tutor al seu resident

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  • Bertrand NJIONHOU Bertrand NJIONHOU CAP de Canet de Mar 2011
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  • A propósito de un caso (hiperkaliemia)

    1. 1. A propósito de un caso: B. NJIONHOU. R1 MFYC; CALVO E.M; CAP Canet de Mar-2012
    2. 2. Presentación del caso Paciente: mujer, 69 años . <ul><li>ANTECEDENTES PERSONALES : </li></ul><ul><li>No alergias conocidas. </li></ul><ul><li>No fumadora. Consumo enol ocasional. </li></ul><ul><li>Hª Ginecológica : Menopausia 55a. 4E/4Peutocicos. </li></ul><ul><li>Hª Médico- quirúrgica </li></ul><ul><ul><li>DM Insulinodependiente (2010)+Metformina </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipotiroidismo en tto sustitutivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Sd ansioso depresivo de larga duración con diversos intentos autolíticos. </li></ul></ul><ul><ul><li>IQ: Apendicectomizada. Iq divertículos en 2001. </li></ul></ul><ul><ul><li>ADENOCARCINOMA BULBO DUODENAL . </li></ul></ul><ul><li>Historia Oncológica . </li></ul><ul><li>Diagnóstico FGS 19/12/2006 </li></ul><ul><li>AP: Adenocarcinoma moderadamente diferenciado y focalmente mucosecretor en bulbo duodenal. 2ª y 3ª porción libres de lesión. </li></ul><ul><li>Colonoscopia sin hallazgos. </li></ul>
    3. 3. <ul><li>TC Toraco-abdominal 2007 sin evidencia de enfermedad </li></ul><ul><li>Controles ok hasta 30/05/08: </li></ul><ul><li>Aparición de dos lesiones ganglionares únicas </li></ul><ul><ul><li>vena mesentérica superior </li></ul></ul><ul><ul><li>región inter aorto cava. </li></ul></ul><ul><li>Inoperable : tto Rt 25 sesiones. (Última 10/09) </li></ul><ul><li>+TTo con somatulina autogel 60mg cada 28 d </li></ul>TTo: DUODENOPANCRETECTOMÍA CEFALICA Whipple+ colecistectomía . Desde entonces controles cada 6m buena evolución en pruebas de imagen y analítica
    4. 4. <ul><li>TRAMIENTO ACTUAL : </li></ul><ul><li>Almax 1c/24h.s/p </li></ul><ul><li>Omeprazol 40mg 1c/24h </li></ul><ul><li>Eutirox 75mcg 1/24h </li></ul><ul><li>Lantus 40-0-0 </li></ul><ul><li>Deprax: 100mg/24h </li></ul><ul><li>Venlafaxina retard 150mg/24h </li></ul><ul><li>Diazepam 5mg 1/24h </li></ul><ul><li>Somatulina autogel 60mg vim/mensual </li></ul>
    5. 5. <ul><li>ENFERMEDAD ACTUAL : </li></ul><ul><li>En UBA 18 desde Octubre 2009. </li></ul><ul><li>Acude acompañada del marido, mala relación </li></ul><ul><li>Paciente histriónica con gran ansiedad.Casi siempre ánimo depresivo con ideas de muerte. </li></ul><ul><li>Mala cumplidora de dietas y tratamiento. </li></ul><ul><li>Aparenta dejadez en el cuidado de su salud </li></ul><ul><li>Motivo de Consulta 27/07/11 ,refiere: </li></ul><ul><li>gran astenia, </li></ul><ul><li>dolor abdominal inespecífico </li></ul><ul><li>pérdida de peso no constatada, </li></ul><ul><li>no nauseas ni vómitos, </li></ul><ul><li>no alteración de ritmo deposicional. </li></ul><ul><li>Refiere glucemias repetidamente bajas </li></ul>
    6. 6. <ul><li>Exploración : </li></ul><ul><li>BEG. TA 124/72, Fx:68x’, Glucemia 58, </li></ul><ul><li>ACR: RCr sin soplos. MVC sin ruidos patológicos. </li></ul><ul><li>Abdomen: Blando, depresible, no palpo masas ni megalias, dolor epigástrico intenso, resto de abdomen no doloroso. No defensa. </li></ul><ul><li>Resto de exploración sin hallazgos. </li></ul>
    7. 7. <ul><li>Pruebas Complementarias : </li></ul><ul><li>Analítica: Hemograma sin hallazgos. Bioquímica: Creat:0,97, FG:56,9. colesterol: total 207, HDL 32; TG 228. Función Hepática: GOT:36, GPT: 54, GGT: 59, FA:119, Ionograma Na+: 145, K+:6 </li></ul><ul><li>Eco abdominal: 06/11: esteatosis hepática difícil valoración del parénquima por cambios postquirúrgicos en cabeza del páncreas. </li></ul><ul><li>EKG: 21/06/11:: Rs 75x’ eje 0º sin otros hallazgos de la repolarización </li></ul>
    8. 8. ¿Qué alteraciones analíticas importantes encuentras? ¿Posibles causas?. Diagnóstico diferencial
    9. 9. HIPERKALIEMIA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL B. NJIONHOU. R 1 MFYC. CAP Canet de Mar. SAP Marítim
    10. 10. HIPERKALIEMIA ¿Qué es la Hiperkaliemia? K + > 5,2 mmol/l. Riesgo vital : K + >7mmol/l.
    11. 11. HIPERKALIEMIA Riesgo vital >7 mmol/l <ul><li>Probable asociación con : </li></ul><ul><li>insuficiencia renal (>frecuente) </li></ul><ul><li>acidosis, </li></ul><ul><li>déficit en mineralocorticoide, </li></ul><ul><li>intoxicación digitálica. </li></ul>
    12. 12. HIPERKALIEMIA. Causas <ul><li>Hiperkaliemia de origen renal </li></ul><ul><li>Suministro excesivo de K + </li></ul><ul><li>Salida del K + intracelular </li></ul><ul><li>Inducida por fármacos </li></ul><ul><li>Otras causas </li></ul>
    13. 13. HIPERKALIEMIA. Causas <ul><li>Hiperkaliemia de origen renal </li></ul><ul><li>IRA: ↓ excreción renal K + . Cl creatinina < 10 mmol/l. </li></ul><ul><li>Perdida de la tasa de FG en estados avanzados de IRC. </li></ul><ul><li>Hipoaldosteronismo (E. de Addison). </li></ul><ul><li>Resistencia periferica a la insulina. </li></ul><ul><li>Alteraciones estructurales de la nefrona en túbulo distal: Drepanocitosis,LES, amiloidosis.... </li></ul>
    14. 14. HIPERKALIEMIA. Causas 2. Suministro excesivo de K + <ul><li>Déficit de excreción renal o </li></ul><ul><li>Transtorno del mecanismo de trasnporte K+ (aporte excesivo por vía endovenosa.) </li></ul>
    15. 15. HIPERKALIEMIA. Causas 3. Salida del K + intracelular <ul><li>Acidosis metabolica aguda: ↑ K+ plamático entre 0,2-1,7 mmol/l por cada 0,1 que desciende el pH arterial. </li></ul><ul><li>Diabetes insulinodependiente: La insulina favorece el paso de K+ hacia el interior de la célula. </li></ul>
    16. 16. HIPERKALIEMIA. Causas 4. Inducida por fármacos <ul><ul><li>Digital (Digoxina): Inhibe la bomba Na-K-ATPasa D ↑↑↑ </li></ul></ul><ul><ul><li>Succinilcolina : Despolariza la membrana celular produciendo salida de K+ </li></ul></ul><ul><ul><li>Heparina ↓ hasta 75% la secreción de aldosterona </li></ul></ul><ul><ul><li>Trimetroprim sulfametoxazol: cierra los canales de Na+. </li></ul></ul><ul><li>Ciclosporina A,AINE, IECA, Omeprazol : disminuyen la actividad del eje renina-angiotensina-aldosterona, produciendo hipoaldosteronismo e hiperkaliemia. </li></ul><ul><li>Diuréticos ahorradores de k+: Espirinolactona como antagonista directa de aldosterona, el Triamterene y el Amiloride por bloqueo directo de los canales de sodio. </li></ul><ul><li>Salida de K+ intracelular: beta-bloqueantes, succinilcolina, arginina y somastostatina </li></ul>
    17. 17. HIPERKALIEMIA. Causas 5. Otras causas <ul><li>Acidosis metabólica y respiratoria. </li></ul><ul><li>Paralisis periódica familiar. </li></ul><ul><li>Paralisis hiperkaliemica de Gamstorp. </li></ul><ul><li>Citòlisis masiva: contusión muscular traumática,quemadura grave, rabdomiolisis, lisis tumoral masiva, HDA.Intoxicación por flúor </li></ul><ul><li>Aumento de reabsorción de Cl -: Sd de Gordon, </li></ul>
    18. 18. HIPERKALIEMIA. Clínica <ul><li>Trastornos neuromusculares . </li></ul><ul><ul><li>Parestesias de las extremidades, de la lengua y región peribucal </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución de la sensibilidad profunda, calambres. </li></ul></ul><ul><ul><li>Signos motores con debilidad muscular y paralisis simétrica . </li></ul></ul>
    19. 19. HIPERKALIEMIA. Clínica <ul><li>Trastornos gastrointestinales . </li></ul><ul><ul><li>Nauseas, vómitos, </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor abdominal </li></ul></ul><ul><ul><li>Íleo </li></ul></ul><ul><li>Aumento secreción adrenal de aldosterna+ Disminución de renina (K+ en mácula densa) </li></ul>
    20. 20. HIPERKALIEMIA. Clínica <ul><li>Onda T alta y picuda (6 > K+ < 7,5) </li></ul><ul><li>Alteraciones EKG: </li></ul><ul><li>Disminución y perdida de la onda P (7,5>K+<8) </li></ul><ul><li>Ensanchamiento del QRS (7,5>K+<8) </li></ul><ul><li>Complejo QRS bifásico (K+ >8) </li></ul><ul><li>Fibrilación y arritmias ventriculares con asistolia </li></ul>
    21. 21. HIPERKALIEMIA. D.D <ul><li>Pseudohiperkaliemia </li></ul><ul><li>Hipocalcemia </li></ul><ul><li>Trastornos del ritmo cardíaco sin trastorno metabólico </li></ul>
    22. 22. HIPERKALIEMIA. ¿ Cuál es el proceso diagnóstico? <ul><li>K+>5,2 mmol/l </li></ul><ul><li>Historia clínica: consumo de fármacos, ingesta excesiva de K+ o patología previa que pueda condicionar alteración de ECG. </li></ul><ul><li>Detección de los signos de gravedad de la hiperpotasemia </li></ul><ul><li>Descartar la seudohiperpotasemia en pacientes asintomáticos, No alteración ECG+ leucocitosis o trombocitosis, K+ en plasma (n) </li></ul><ul><li>Determinar la gravedad de sintomatología (Leve si K<6,5 y moderada o grave si K>6,5). </li></ul>
    23. 23. HIPERKALIEMIA. Tratamiento <ul><li>La concentración de K en plasma </li></ul><ul><li>La debilidad muscular asociada </li></ul><ul><li>Las alteraciones electrocardiográficas </li></ul><ul><li>El plan terapeútico dependerá de: </li></ul>
    24. 24. HIPERKALIEMIA. Tratamiento 1. Pseudohiperpotasemia <ul><li>Valorar posibles causas, confirmar con análisis. </li></ul><ul><li>En caso de leucocitosis, trombocitosis, hemólisis, se deriva a urgencias para control del factor desencadenante. </li></ul><ul><li>Cuando el causante del cuadro sea un fármaco, retirarlo </li></ul>
    25. 25. HIPERKALIEMIA. Tratamiento 2. Casos leves (K<6,5 mmol/l) <ul><li>Restricción K+ en la dieta (zumos, frutos) y suspender los fármacos que aumentan su nivel. </li></ul><ul><li>Si no se normalizan los valores de K, administrar resinas de intercambio iónico (sulfonato de poliestireno sódico) </li></ul><ul><ul><li>v.o. 20-40 en 200 ml de agua/ 8h o </li></ul></ul><ul><ul><li>vía rectal en forma de enemas cada 6h. </li></ul></ul>
    26. 26. HIPERKALIEMIA. Tratamiento 3. Casos moderados (K>6,5) <ul><li>Remitir a urgencias para iniciar tto </li></ul><ul><li>Monitorizado mediante ECG. </li></ul><ul><li>Administrar </li></ul><ul><ul><li>500 ml de SG al 20% + </li></ul></ul><ul><ul><li>10 UI de insulina cristalina + </li></ul></ul><ul><ul><li>Furosemida 40 mg ev si no responde </li></ul></ul><ul><ul><li>Añadir Bicarbonato sódico 1mEq/kg ev si no se normalizan las cifras </li></ul></ul>
    27. 27. HIPERKALIEMIA. Tratamiento 4. Casos graves (K>7,5 mmol/l) <ul><li>Tto urgente e intensivo a nivel hospitalario . </li></ul><ul><ul><li>Gluconato cálcico al 10% Insulina + </li></ul></ul><ul><ul><li>beta agonistas adrenérgicos (salbutamol inhalado o bicarbonato sódico) </li></ul></ul><ul><ul><li>Diuréticos de asa y resinas de intercambio de cationes. </li></ul></ul>
    28. 28. HIPERKALIEMIA. Tratamiento 5. Casos extremos (K>8mmol/l) <ul><li>Diálisis para favorecer la eliminación del potasio del organismo . </li></ul>
    29. 29. Bibliografia <ul><li>www.Fisterra.com </li></ul><ul><li>14/06/2010-Guías clínicas;10 (27) </li></ul><ul><li>Guías para manejo de urgencias, Capitulo XI Hiperkalemia, E. Carrizosa , jefe de sección Nefrología , Fundación Santa Fe de Bogotá. </li></ul><ul><li>http://medecine .sante-dz.org/cours/anesthesie/kaliemie.htm </li></ul>
    30. 30. Resolución del caso Mujer, 69 años . <ul><ul><li>DM Insulinodependiente (2010)+Metformina </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipotiroidismo en tto sustitutivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Sd ansioso depresivo de larga duración con diversos intentos autolíticos. </li></ul></ul><ul><ul><li>IQ: Apendicectomizada. Iq divertículos en 2001. </li></ul></ul><ul><ul><li>ADENOCARCINOMA BULBO DUODENAL . </li></ul></ul><ul><li>TRAMIENTO ACTUAL: </li></ul><ul><li>Almax 1c/24h.s/p </li></ul><ul><li>Omeprazol 40mg 1c/24h </li></ul><ul><li>Eutirox 75mcg 1/24h </li></ul><ul><li>Lantus:40-0-0 </li></ul><ul><li>Deprax: 100mg/24h </li></ul><ul><li>Venlafaxina retard 150mg/24h </li></ul><ul><li>Diazepam 5mg 1/24h </li></ul><ul><li>Somatulina autogel 60mg vim/m </li></ul><ul><li>gran astenia, </li></ul><ul><li>dolor abdominal inespecífico </li></ul><ul><li>Refiere glucemias repetidamente bajas </li></ul>
    31. 31. HIPERKALIEMIA PSEUDOHIPERKALIEMIA Muestra hemolizada? Torniquete muy apretado Leucocitosis severa Trombocitosis SI No ¿Lisis Celular?
    32. 32. HIPERKALIEMIA PSEUDOHIPERKALIEMIA Muestra hemolizada? Torniquete muy apretado Leucocitosis severa Trombocitosis SI No ¿Lisis Celular? REDISTRIBUCIÓN Acidosis Déficit insulínico B-Bloqueantes Parálisis Periódica Ejercicio Daño Tisular Succinil Colina Arginina
    33. 33. HIPERKALIEMIA PSEUDOHIPERKALIEMIA Muestra hemolizada? Torniquete muy apretado Leucocitosis severa Trombocitosis SI No ¿Lisis Celular? REDISTRIBUCIÓN Acidosis Déficit insulínico B-Bloqueantes Parálisis Periódica Ejercicio Daño Tisular Succinil Colina Arginina LIBRACIÓN TISULAR Hemólisis Rabdomiolisis Lisis tisular Administración Exógena
    34. 34. HIPERKALIEMIA PSEUDOHIPERKALIEMIA Muestra hemolizada? Torniquete muy apretado Leucocitosis severa Trombocitosis SI No ¿Lisis Celular? REDISTRIBUCIÓN Acidosis Déficit insulínico B-Bloqueantes Parálisis Periódica Ejercicio Daño Tisular Succinil Colina Arginina LIBRACIÓN TISULAR Hemólisis Rabdomiolisis Lisis tisular Administración Exógena ¿FG <20ml/min?
    35. 35. HIPERKALIEMIA PSEUDOHIPERKALIEMIA Muestra hemolizada? Torniquete muy apretado Leucocitosis severa Trombocitosis SI No ¿Lisis Celular? REDISTRIBUCIÓN Acidosis Déficit insulínico B-Bloqueantes Parálisis Periódica Ejercicio Daño Tisular Succinil Colina Arginina LIBRACIÓN TISULAR Hemólisis Rabdomiolisis Lisis tisular Administración Exógena ¿FG <20ml/min? SI IR Disminución flujo tubular
    36. 36. HIPERKALIEMIA PSEUDOHIPERKALIEMIA Muestra hemolizada? Torniquete muy apretado Leucocitosis severa Trombocitosis SI No ¿Lisis Celular? REDISTRIBUCIÓN Acidosis Déficit insulínico B-Bloqueantes Parálisis Periódica Ejercicio Daño Tisular Succinil Colina Arginina LIBRACIÓN TISULAR Hemólisis Rabdomiolisis Lisis tisular Administración Exógena SI IR Disminución flujo tubular No ¿FG <20ml/min?
    37. 37. HIPERKALIEMIA PSEUDOHIPERKALIEMIA Muestra hemolizada? Torniquete muy apretado Leucocitosis severa Trombocitosis SI No ¿Lisis Celular? REDISTRIBUCIÓN Acidosis Déficit insulínico B-Bloqueantes Parálisis Periódica Ejercicio Daño Tisular Succinil Colina Arginina LIBRACIÓN TISULAR Hemólisis Rabdomiolisis Lisis tisular Administración Exógena SI IR Disminución flujo tubular No ↓ MINERALCORTICOIDE E. Addison ↓ Enz. Hereditarios Hipoaldosteronismo hiporeninérgico F: AINEs, IECAs, ARAII, Heparina. ↓ SECRECIÓN TUBULAR K+ Pseudohipoaldosteronismo 2º F: espironolactona, triamterene, amiloride, Ciclosporina, TMP ¿FG <20ml/min?
    38. 38. HIPERKALIEMIA PSEUDOHIPERKALIEMIA Muestra hemolizada? Torniquete muy apretado Leucocitosis severa Trombocitosis SI No ¿Lisis Celular? REDISTRIBUCIÓN Acidosis Déficit insulínico B-Bloqueantes Parálisis Periódica Ejercicio Daño Tisular Succinil Colina Arginina LIBRACIÓN TISULAR Hemólisis Rabdomiolisis Lisis tisular Administración Exógena SI IR Disminución flujo tubular No ↓ MINERALCORTICOIDE E. Addison ↓ Enz. Hereditarios Hipoaldosteronismo hiporeninérgico F: AINEs, IECAs, ARAII, Heparina. ↓ SECRECIÓN TUBULAR K+ Pseudohipoaldosteronismo 2º F: espironolactona, triamterene, amiloride, Ciclosporina, TMP ¿FG <20ml/min?
    39. 39. <ul><li>TRAMIENTO ACTUAL: </li></ul><ul><li>Almax 1c/24h.s/p </li></ul><ul><li>Omeprazol 40mg 1c/24h </li></ul><ul><li>Eutirox 75mcg 1/24h </li></ul><ul><li>Lantus:40-0-0 </li></ul><ul><li>Deprax: 100mg/24h </li></ul><ul><li>Venlafaxina retard 150mg/24h </li></ul><ul><li>Diazepam 5mg 1/24h </li></ul><ul><li>Somatulina autogel 60mg vim/m </li></ul>
    40. 40. <ul><li>TRAMIENTO ACTUAL: </li></ul><ul><li>Almax 1c/24h.s/p </li></ul><ul><li>Omeprazol 40mg 1c/24h </li></ul><ul><li>Eutirox 75mcg 1/24h </li></ul><ul><li>Lantus:40-0-0 </li></ul><ul><li>Deprax: 100mg/24h </li></ul><ul><li>Venlafaxina retard 150mg/24h </li></ul><ul><li>Diazepam 5mg 1/24h </li></ul><ul><li>Somatulina autogel 60mg vim/m </li></ul>
    41. 41. Somatostatina y análogos sintéticos: Octreotido y Lanreotido <ul><li>Acción: Inhibe GH y diversas H GI y pancreáticas entre las que se encuentra la Insulina, que explica la alteración en la homeostasis del K + . </li></ul><ul><li>Uso: Acromegalia, vipomas, glucagonomas, tumores carcinoides metastásicos, fístulas entéricas y pancreáticas. </li></ul>
    42. 43. GRACIAS

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