Psicosis Cronicas3

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Clase para estudiantes de medicina de pregrado sobre Psicosis Crónicas (Uruguay), abril 2007.

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  • Me alegro que haya gustado. Está bueno poder transmitir esto a futuros colegas,
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  • dr. muy intresante la clase de hoy, nos tenia cautivados con sus experiencias con los ptes, ademas de darle un enfoque practico al tema. muy util colgar las ppt aqui. garcias
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Psicosis Cronicas3

  1. 1. Psicosis crónicas <ul><ul><li>CICLIPA II </li></ul></ul>Clínica Psiquiátrica – Facultad de Medicina - UDELAR Dr. Álvaro Cardozo Dr. Marcelo Escobal Junio/07
  2. 2. Psicosis <ul><ul><li>Alteración del contacto con la realidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Mundo propio, incompartible </li></ul></ul><ul><ul><li>Del que no puede salir voluntariamente </li></ul></ul><ul><ul><li>Mal rapport </li></ul></ul><ul><ul><li>Sin conciencia mórbida </li></ul></ul>
  3. 3. Concepto de cronicidad: <ul><ul><li>Tiempo de evolución: trastorno perdurable (criterio evolutivo ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Transformación profunda de la personalidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Transformación del YO y de su MUNDO </li></ul></ul><ul><ul><li>Transformación del modo de relacionarse del sujeto con el mundo y consigo mismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Delirio más relatado que vivenciado </li></ul></ul><ul><ul><li>Ausencia de elementos de agudeza (salvo descompensaciones) </li></ul></ul>
  4. 4. CLASIFICACIÓN DE LAS PSICOSIS CRÓNICAS: <ul><li>Esquizofrenia (DSM IV: Esquizofrenia) </li></ul><ul><li>Parafrenia (DSM IV: no está definido como tal) </li></ul><ul><li>Paranoia (DSM IV: Trastorno Delirante) </li></ul>
  5. 5. Importancia en Medicina General <ul><ul><li>Detección precoz </li></ul></ul><ul><ul><li>Primeras medidas terapéuticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Enlace con psiquiatra </li></ul></ul><ul><ul><li>Diagnósticos diferenciales. </li></ul></ul>
  6. 6. ESQUIZOFRENIA: <ul><li>Es la más frecuente (1%) </li></ul><ul><li>Síntomas Negativos: </li></ul><ul><ul><li>Sº Disociativo-Discordante </li></ul></ul><ul><ul><li>Sº Deficitario Social o Autista </li></ul></ul><ul><li>Síntomas Positivos: </li></ul><ul><ul><li>Sº Delirante </li></ul></ul><ul><ul><li>Sº Catatónico </li></ul></ul><ul><li>Otros: alteración del humor, conductual, etc. </li></ul>
  7. 7. Síndromes
  8. 8. Esquizofrenia: Sº Disociativo-Discordante <ul><li>Pérdida de la cohesión interna de los fenómenos psíquicos </li></ul><ul><li>Cuatro síntomas principales. </li></ul><ul><ul><li>Impenetrabilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Desapego </li></ul></ul><ul><ul><li>Extravagancia </li></ul></ul><ul><ul><li>Ambivalencia </li></ul></ul><ul><li>Se expresa a nivel de: </li></ul><ul><ul><li>Pensamiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Afectividad </li></ul></ul><ul><ul><li>Conductas </li></ul></ul>
  9. 9. Discordancia
  10. 10. ESQUIZOFRENIA: Sº Autista <ul><li>Retracción social del sujeto </li></ul><ul><li>Abandono de metas y proyectos </li></ul><ul><li>Retirada a un mundo (autista) cada vez más propio y personal </li></ul><ul><li>CORTE EXISTENCIAL </li></ul>
  11. 11. ESQUIZOFRENIA: Sº Delirante <ul><li>Tema, mecanismo </li></ul><ul><li>Sin sistematización: sin orden, coherencia ni claridad, sin progreso discursivo, fragmentos dispersos </li></ul><ul><li>ESTRUCTURA PARANOIDE: concepción hermética del mundo, SIN CALOR AFECTIVO ( concepto de proceso) </li></ul><ul><li>Genera conductas </li></ul>
  12. 12. ESQUIZOFRENIA: Sº Catatónico <ul><li>Manifestación motora de la discordancia </li></ul><ul><li>Conductas que escapan al control del paciente, no puede dar cuenta de su motivación, incoercibles </li></ul><ul><li>Pueden ser muy graves </li></ul>
  13. 13. ESQUIZOFRENIA: Sº Catatónico II <ul><li>Inhibición psicomotriz, estupor </li></ul><ul><li>Negativismo, oposicionismo </li></ul><ul><li>Inercia </li></ul><ul><li>Estereotipias </li></ul><ul><li>Manierismos </li></ul><ul><li>Impulsiones: IAE, EPM, auto-heteroagresividad </li></ul><ul><li>Catalepsia </li></ul>
  14. 14. ESQUIZOFRENIA: formas clínicas <ul><li>Paranoide: predomina deliro </li></ul><ul><li>Catatónica: predomina Sº catatónico </li></ul><ul><li>Hebefrénica o desorganizada: predomina el Sº DD </li></ul><ul><li>Indiferenciada: sin predominio franco de ningún Sº </li></ul><ul><li>residual </li></ul>
  15. 15. PARAFRENIA: <ul><li>En todo similar a la ESQUIZOFRENIA </li></ul><ul><li>Polo delirante: predominio de temas fantásticos, y mecanismo imaginativo </li></ul><ul><li>Polo sano: mantienen adecuado funcionamiento “en paralelo” </li></ul><ul><li>Mejor pronóstico </li></ul>
  16. 16. PARANOIA: Sº delirante <ul><li>Tema predominante: persecutorio, autorreferencial, celos, erotomanía </li></ul><ul><li>Mecanismo: s/t interpretativo </li></ul><ul><li>Bien sistematizado </li></ul>
  17. 17. PARANOIA: Sº Delirante II <ul><li>Estructura PARANOICA: </li></ul><ul><ul><li>Prendido a la personalidad previa del sujeto ( concepto de desarrollo )‏ </li></ul></ul><ul><ul><li>Construido de manera lógica a través de interpretaciones falsas </li></ul></ul><ul><ul><li>Expuesto con orden-coherencia-claridad: parece plausible </li></ul></ul><ul><ul><li>Polariza toda la actividad del paciente en función del delirio, busca demostrar sus ideas </li></ul></ul><ul><ul><li>CALOR AFECTIVO (riesgo)‏ </li></ul></ul>
  18. 18. PARANOIA: Sº de alteración del humor <ul><li>Exaltación del humor: </li></ul><ul><ul><li>Irritable, excitación, solidario al delirio </li></ul></ul><ul><li>Sº Depresivo </li></ul>
  19. 19. PARANOIA: formas clínicas I <ul><li>REIVINDICATIVOS: </li></ul><ul><ul><li>Querellante </li></ul></ul><ul><ul><li>Inventores </li></ul></ul><ul><ul><li>Apasionados idealistas </li></ul></ul><ul><ul><li>hipocondríacos </li></ul></ul><ul><li>IDEA PREVALENTE </li></ul><ul><li>POTENCIAL AGRESIVO: riesgo heteroagresividad </li></ul><ul><li>EXALTACIÓN </li></ul><ul><li>Penetra en la realidad como “cuña” a partir de postulado fundamental </li></ul>
  20. 20. PARANOIA: formas clínicas II <ul><li>PASIONALES: </li></ul><ul><ul><li>Celotípico: delirio de infidelidad, frecuente en alcoholistas </li></ul></ul><ul><ul><li>Erotomaníaco: ilusión delirante de ser amado </li></ul></ul><ul><li>IDEA PREVALENTE </li></ul><ul><li>POTENCIAL AGRESIVO: riesgo heteroagresividad </li></ul><ul><li>EXALTACIÓN </li></ul><ul><li>Penetra en la realidad como “cuña” a partir de postulado fundamental </li></ul>
  21. 21. PARANOIA: otros <ul><li>INTERPRETATIVO </li></ul><ul><ul><li>Necesidad de explicarlo todo, “locura razonante” </li></ul></ul><ul><ul><li>Desarrollo en “red” </li></ul></ul><ul><li>SENSITIVO DE RELACION </li></ul><ul><ul><li>Reacción depresiva, asténica </li></ul></ul><ul><ul><li>Desarrollo “concéntrico” </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesgo suicida </li></ul></ul>
  22. 22. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES <ul><li>Causa médica / orgánica </li></ul><ul><li>Entre diferentes psicosis crónicas </li></ul><ul><li>Entre las distintas formas clínicas de c/u </li></ul><ul><li>Durante descompensaciones: con psicosis agudas </li></ul><ul><li>Con algunos trastornos de personalidad o RM </li></ul>
  23. 23. Causas médicas I <ul><li>Sospecha de causa médica: </li></ul><ul><ul><li>edad de comienzo tardía </li></ul></ul><ul><ul><li>1º episodio </li></ul></ul><ul><ul><li>elementos atípicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mala respuesta al tratamiento </li></ul></ul><ul><ul><li>sospecha por hallazgos clínicos/paraclínicos </li></ul></ul><ul><ul><li>presencia de alucinaciones visuales u olfativas </li></ul></ul>
  24. 24. Causas médicas II <ul><li>Endocrinológicas / Metabólicas </li></ul><ul><ul><li>Hipo/hipertiroidismo, Cushing, encefalopatía hepática, Addison, diabetes </li></ul></ul><ul><ul><li>Carenciales </li></ul></ul><ul><li>Neurológicas: </li></ul><ul><ul><li>Parkinson, esclerosis múltiple, corea, tumores, TEC, demencia, epilepsia, encefalitis, tumores, hematoma subdural, corea. </li></ul></ul><ul><li>Infecciosas: </li></ul><ul><ul><li>Neurolúes, HIV, meningitis </li></ul></ul><ul><li>Otras: </li></ul><ul><ul><li>Neoplasias, autoinmune (LES), puerperio </li></ul></ul>
  25. 25. Causas médicas III <ul><li>Sustancias: </li></ul><ul><ul><li>Estimulantes: anfetaminas, cocaína, </li></ul></ul><ul><ul><li>Depresores: alcohol, BZD </li></ul></ul><ul><ul><li>En intoxicación o abstinencia. </li></ul></ul><ul><li>Fármacos: </li></ul><ul><ul><li>Psicofármacos: antidepresivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Corticoides. </li></ul></ul><ul><ul><li>Quimioterapia, antituberculosos, levo-dopa, reserpina, alfametildopa, ßbloqueantes, ACO. </li></ul></ul>
  26. 26. Etiopatogenia: vulnerabilidad-estrés <ul><li>Vulnerabilidad </li></ul><ul><ul><li>Biológica </li></ul></ul><ul><li>Estresores </li></ul><ul><ul><li>Emoción expresada </li></ul></ul><ul><ul><li>desencadenantes </li></ul></ul>
  27. 27. Incidencia mundial
  28. 28. Evolución temporal
  29. 30. Edad / género
  30. 33. Psicopatología <ul><li>Concepto de desarrollo (paranoia)‏ </li></ul><ul><li>Concepto de proceso (esquizofrenia y parafrenia)‏ </li></ul>
  31. 34. PARACLÍNICA: <ul><li>El diagnóstico es siempre clínico </li></ul><ul><li>Bio-Psico-Social </li></ul><ul><li>OBJETIVOS: </li></ul><ul><ul><li>Descartar DD: s/t etiología orgánica </li></ul></ul><ul><ul><li>Valoración general: terreno, comorbilidad, complicaciones médicas del episodio </li></ul></ul><ul><ul><li>Valoración para el tratamiento (ECT, Clozapina) </li></ul></ul>
  32. 35. PARACLINICA: biológico <ul><li>Valoración médica y neurológica (signos focales, consumo de sustancias, etc.) </li></ul><ul><li>Rutinas, función hepática, HIV, VDRL, serología hepatitis, ß-HCG </li></ul><ul><li>Dosificación sustancias en sangre/orina </li></ul><ul><li>Según contexto: TAC, RMN, EEG </li></ul><ul><li>Para ECT: RxTx, ECG, fondo ojo, valoración por internista (descartar contraindicaciones absolutas) </li></ul>
  33. 36. PARACLINICA: psicológico <ul><li>Entrevistas psiquiátricas valorando: </li></ul><ul><ul><li>rasgos de personalidad premórbida (grupo A) </li></ul></ul><ul><ul><li>nivel intelectual (comorbilidad) </li></ul></ul>
  34. 37. PARACLÍNICA: social <ul><li>Entrevistas con terceros para: </li></ul><ul><ul><li>funcionamiento previo </li></ul></ul><ul><ul><li>comorbilidad médica o psiquiátrica, consumo de sustancias </li></ul></ul><ul><ul><li>tratamientos previos </li></ul></ul><ul><ul><li>Tasa de emoción expresada a nivel familiar </li></ul></ul><ul><ul><li>valorar soporte social, MSEC </li></ul></ul><ul><ul><li>consentimiento informado para eventual ECT </li></ul></ul>
  35. 38. TRATAMIENTO: <ul><li>Dinámico según evolución </li></ul><ul><li>Bio-Psico-Social </li></ul><ul><li>Multidisciplinario </li></ul>
  36. 39. TRATAMIENTO: <ul><li>Internación </li></ul><ul><ul><li>Porque: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Riesgo para el paciente (suicidio, accidentes) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Riesgo para terceros (heteroagresividad) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>En hospital psiquiátrico </li></ul></ul><ul><ul><li>Objetivos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cuidado del paciente (estado general, conducta) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tratamiento para rápida remisión del episodio </li></ul></ul></ul>
  37. 40. TRATAMIENTO: biológico <ul><li>Antipsicóticos: Haloperidol, Risperidona, Olanzapina, otros. </li></ul><ul><li>Esquizofrenia resistente: Clozapina </li></ul><ul><li>Sedación: Benzodiacepinas, NL sedativos </li></ul><ul><li>Hipnóticos </li></ul><ul><li>ECT: </li></ul><ul><ul><li>previa valoración y consentimiento </li></ul></ul><ul><ul><li>gran efectividad, seguro </li></ul></ul>
  38. 41. TRATAMIENTO: psicológico-social <ul><li>PSICOLOGICO: Entrevistas diarias para: </li></ul><ul><ul><li>vínculo y alianza terapéutica </li></ul></ul><ul><ul><li>confrontar el delirio (buscar crítica delirante), no siempre remite totalmente </li></ul></ul><ul><ul><li>mejor contacto con la realidad </li></ul></ul><ul><ul><li>rehabilitación </li></ul></ul><ul><li>SOCIAL: Entrevistas con 3ºs para: </li></ul><ul><ul><li>alianza terapéutica, soporte social </li></ul></ul><ul><ul><li>psicoeducación, detección precoz de recaídas </li></ul></ul>
  39. 42. TRATAMIENTO: alta hospitalaria <ul><li>CUANDO: </li></ul><ul><ul><li>Disminuya el calor afectivo del delirio y no genere conductas </li></ul></ul><ul><ul><li>Estabilice conductas basales </li></ul></ul><ul><li>CON: </li></ul><ul><ul><li>Antipsicóticos (v/o, depósito); probablemente de por vida </li></ul></ul><ul><ul><li>Sedación según necesidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Control en policlínica psiquiátrica </li></ul></ul>
  40. 43. Prevención de recaídas
  41. 44. Desinstitucionalización
  42. 45. Evolución y pronóstico
  43. 46. BUEN PRONOSTICO: <ul><li>comienzo agudo </li></ul><ul><li>buena adaptación social premórbida </li></ul><ul><li>coexistencia de alteraciones afectivas </li></ul>
  44. 47. Mal pronóstico <ul><li>< edad de comienzo + AF de esquizofrenia: ley de masividad </li></ul><ul><li>bajo nivel intelectual </li></ul><ul><li>inicio insidioso </li></ul><ul><li>MSEC deficitario </li></ul><ul><li>múltiples internaciones previas duraderas / 3ª recaída </li></ul><ul><li>funcionamiento premórbido alterado </li></ul><ul><li>aplanamiento afectivo u otros síntomas negativos </li></ul><ul><li>forma clínica hebefrénica o catatónica </li></ul><ul><li>poca colaboración familiar </li></ul><ul><li>perfil de adhesión pobre al tratamiento </li></ul><ul><li>consulta tardía </li></ul><ul><li>mala respuesta a la terapéutica </li></ul>
  45. 48. Incumplimiento

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