Psicosis Agudas 3

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Charla sobre Psicosis Agudas para alumnos de pregrado de la Facultad de Medicina (Uruguay), mayo 2007. Realizado conjuntamente con el Dr. Alvaro Cardozo.

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Psicosis Agudas 3

  1. 1. Psicosis agudas <ul><ul><li>CICLIPA II </li></ul></ul>Clínica Psiquiátrica – Facultad de Medicina - UDELAR Dr. Álvaro Cardozo Dr. Marcelo Escobal Junio/07
  2. 2. Psicosis <ul><ul><li>Alteración del contacto con la realidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Mundo propio, incompartible </li></ul></ul><ul><ul><li>Del que no puede salir voluntariamente </li></ul></ul><ul><ul><li>Mal rapport </li></ul></ul><ul><ul><li>Sin conciencia mórbida </li></ul></ul>
  3. 3. Concepto de agudeza <ul><ul><li>Horas/días de evolución </li></ul></ul><ul><ul><li>Experiencia sensible y actual </li></ul></ul><ul><ul><li>Más vivida que relatada </li></ul></ul><ul><ul><li>Cursa con una alteración de conciencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Variabilidad del humor y la afectividad </li></ul></ul><ul><ul><li>Con alteración de las conductas basales </li></ul></ul>
  4. 4. Formas clínicas <ul><li>Episodio de descompensación de un trastorno del humor: Manía, Melancolía. </li></ul><ul><li>Psicosis Delirante Aguda </li></ul><ul><li>Confusión Mental </li></ul>
  5. 5. Importancia en Medicina General <ul><ul><li>Detección precoz </li></ul></ul><ul><ul><li>Primeras medidas terapéuticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Enlace con psiquiatra </li></ul></ul><ul><ul><li>Diagnósticos diferenciales. </li></ul></ul>
  6. 6. Elementos de agudeza <ul><li>Conciencia </li></ul><ul><li>Pensamiento </li></ul><ul><li>Humor </li></ul><ul><li>Contexto </li></ul>
  7. 7. Conciencia: alterada. <ul><li>Alteración oscilante de conciencia: distraibilidad, fatigabilidad, fascinación hipnoide. </li></ul><ul><li>Adherido a una experiencia sensible, actual, inmediata, íntimamente vivenciada, inefable </li></ul><ul><li>Variabilidad del cuadro día a día, recrudescencia parahípnica. </li></ul>
  8. 8. Pensamiento: delirio <ul><li>Ideas de temática polimorfa </li></ul><ul><li>Sin trabajo delirante, sin sistematización </li></ul><ul><li>Predominio de la vivencia alucinatoria por sobre la actividad ideoverbal relatada </li></ul>
  9. 9. Humor: lábil. <ul><li>Lábil, variable, oscilante </li></ul><ul><li>Angustia, ansiedad </li></ul><ul><li>Irritabilidad, cólera, fastidio </li></ul><ul><li>Euforia. </li></ul>
  10. 10. Contexto <ul><li>Instalación aguda, súbita </li></ul><ul><li>Alteración de las conductas basales </li></ul><ul><li>Alteración de las conductas complejas </li></ul><ul><li>Valorar el contexto médico y psiquiátrico (enfermedad médica, intoxicación, puerperio, Retardo Mental, Trastorno de la Personalidad) </li></ul>
  11. 11. Principales síndromes <ul><li>Síndrome de exaltación del humor </li></ul><ul><li>Síndrome depresivo </li></ul><ul><li>Síndrome delirante </li></ul><ul><li>Síndrome confuso-onírico </li></ul>
  12. 12. Síndrome de exaltación del humor <ul><li>Humor: eufórico, expansivo, exaltado, irritable </li></ul><ul><li>Pensamiento: taquipsiquia: fuga de ideas y verborrea. </li></ul><ul><li>Actitud: lúdica, megalomaníaca, hiperactividad </li></ul><ul><li>Conciencia: distraibilidad </li></ul><ul><li>Corresponde a un EPISODIO MANIACO </li></ul>
  13. 13. Síndrome depresivo <ul><li>Humor en menos, tristeza, inhibición </li></ul><ul><li>Anhedonia, apatía, abulia, abatimiento </li></ul><ul><li>Desánimo, desgano </li></ul><ul><li>Anestesia afectiva </li></ul><ul><li>Dolor moral: culpa, ruina, minusvalía </li></ul><ul><li>Cottard: inmortalidad, condena, negación </li></ul><ul><li>Corresponde a un EPISODIO DE MELANCOLIA </li></ul>
  14. 14. Síndrome delirante <ul><li>Temática múltiple </li></ul><ul><li>Mecanismo múltiple: predomino intuitivo y alucinatorio </li></ul><ul><li>Inefable, se impone, inmediata convicción </li></ul><ul><li>Sistematización mala </li></ul><ul><li>Estructura polimorfa </li></ul><ul><li>Constituído desde el inicio </li></ul><ul><li>Elementos de agudeza </li></ul><ul><li>Corresponde a una PDA </li></ul>
  15. 15. Síndrome confuso-onírico <ul><li>A. Síndrome confusional: </li></ul><ul><ul><li>Conciencia: alteración profunda, global, con incapacidad de síntesis </li></ul></ul><ul><ul><li>Atención: obnubilación, distraibilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Memoria: falsos reconocimientos, fabulaciones, evocación difícil. </li></ul></ul><ul><ul><li>Orientación: desorientación TE </li></ul></ul><ul><ul><li>Pensamiento: desorganizado, caótico, fragmentario </li></ul></ul><ul><ul><li>Afectividad: ansiedad fluctuante, perplejidad </li></ul></ul>
  16. 16. Síndrome confuso-onírico II <ul><li>B. Síndrome delirante onírico </li></ul><ul><ul><li>Temática zoopsias y preocupación laboral </li></ul></ul><ul><ul><li>Mecanismo alucinatorio, ilusiones, dismorfopsias, dismegalopsias </li></ul></ul><ul><ul><li>Sistematización mala </li></ul></ul><ul><ul><li>Estructura onírica: fragmentario, encadenamiento escénico, intensamente vivido, caótico, en oleadas, caleidoscópico, adherido. </li></ul></ul><ul><li>Corresponde a una CONFUSION MENTAL </li></ul>
  17. 17. SEGÚN el DSM IV: <ul><li>Trastorno Bipolar (Manía+Depresión) </li></ul><ul><li>Trastorno Depresivo Mayor </li></ul><ul><li>Trastorno Psicótico Breve (PDA) </li></ul><ul><li>Trastorno Esquizofreniforme (PDA) </li></ul><ul><li>Delirium (Confusión Mental) </li></ul>
  18. 18. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES <ul><li>Causa médica / orgánica </li></ul><ul><li>Entre diferentes psicosis agudas </li></ul><ul><li>Con psicosis crónicas </li></ul><ul><li>Con algunas neurosis </li></ul><ul><li>Con algunos trastornos de personalidad </li></ul>
  19. 19. Causas médicas I <ul><li>Sospecha de causa médica: </li></ul><ul><ul><li>edad de comienzo tardía </li></ul></ul><ul><ul><li>1º episodio </li></ul></ul><ul><ul><li>elementos atípicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mala respuesta al tratamiento </li></ul></ul><ul><ul><li>sospecha por hallazgos clínicos/paraclínicos </li></ul></ul><ul><ul><li>presencia de alucinaciones visuales u olfativas </li></ul></ul>
  20. 20. Causas médicas II <ul><li>Endocrinológicas / Metabólicas </li></ul><ul><ul><li>Hipo/hipertiroidismo, Cushing, encefalopatía hepática, Addison, diabetes </li></ul></ul><ul><ul><li>Carenciales </li></ul></ul><ul><li>Neurológicas: </li></ul><ul><ul><li>Parkinson, esclerosis múltiple, corea, tumores, TEC, demencia, epilepsia, encefalitis, tumores, hematoma subdural, corea. </li></ul></ul><ul><li>Infecciosas: </li></ul><ul><ul><li>Neurolúes, HIV, meningitis </li></ul></ul><ul><li>Otras: </li></ul><ul><ul><li>Neoplasias, autoinmune (LES), puerperio </li></ul></ul>
  21. 21. Causas médicas III <ul><li>Sustancias: </li></ul><ul><ul><li>Estimulantes: anfetaminas, cocaína, </li></ul></ul><ul><ul><li>Depresores: alcohol, BZD </li></ul></ul><ul><ul><li>En intoxicación o abstinencia. </li></ul></ul><ul><li>Fármacos: </li></ul><ul><ul><li>Psicofármacos: antidepresivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Corticoides. </li></ul></ul><ul><ul><li>Quimioterapia, antituberculosos, levo-dopa, reserpina, alfametildopa, ßbloqueantes, ACO. </li></ul></ul>
  22. 22. DD entre psicosis agudas <ul><li>Sospecha según agrupación sindromática </li></ul><ul><li>Manía Vs PDA </li></ul><ul><li>Manía Vs Confusión Mental </li></ul><ul><li>Melancolía Vs PDA </li></ul><ul><li>PDA Vs Confusión Mental </li></ul>
  23. 23. DD con Psicosis Crónicas <ul><li>PC: Esquizofrenia, Paranoia, Parafrenia. </li></ul><ul><li>Diagnóstico evolutivo (más claro en intercrisis). </li></ul><ul><li>Evaluar elementos de mal pronostico </li></ul><ul><li>Importa determinar si es una forma de inicio agudo de una psicosis crónica. </li></ul><ul><li>En las psicosis crónicas existen síntomas fuera de la fase aguda que aclaran diagnóstico. </li></ul>
  24. 24. DD con Neurosis <ul><li>Neurosis histérica descompensada con síntomas disociativos. (psicosis disociativa histérica) </li></ul><ul><li>Nos aleja: </li></ul><ul><ul><li>Ausencia de una personalidad histérica </li></ul></ul><ul><ul><li>AP de síntomas conversivos o disociativos </li></ul></ul><ul><ul><li>Falta de desencadenante emocional, beneficio secundario, “belle indiference” </li></ul></ul><ul><ul><li>Conflicto inconsciente en juego. </li></ul></ul>
  25. 25. DD con Trastornos de la Personalidad <ul><li>Trastorno de la Personalidad, descompensado, con síntomas disociativos. </li></ul><ul><li>Puede ser un trastorno de la personalidad histriónico, limite, esquizoide, esquizotípico. Descompensado o sobreagregando una PDA. </li></ul>
  26. 26. Etiopatogenia: vulnerabilidad-estrés <ul><li>Vulnerabilidad </li></ul><ul><ul><li>Biológica: RM, AP de Psicosis Agudas </li></ul></ul><ul><ul><li>Psicológica: TP grupo A ó B, neurosis histérica </li></ul></ul><ul><li>Estresores </li></ul><ul><ul><li>Biológicos: enfermedad médica, intoxicación, puerperio, abandono de tratamiento. </li></ul></ul><ul><ul><li>Psico-sociales: duelos, mala continencia social </li></ul></ul>
  27. 27. Psicopatología <ul><li>Concepto de conciencia en psiquiatría es más amplio que en medicina general o neurología </li></ul><ul><li>Continuum de la desestructuración de conciencia de las psicosis agudas </li></ul><ul><ul><li>1er nivel: ético-temporal: trastornos afectivos </li></ul></ul><ul><ul><li>2do nivel: oniroide: PDA </li></ul></ul><ul><ul><li>3er nivel: onírico: confusión mental </li></ul></ul>
  28. 28. PARACLÍNICA: <ul><li>El diagnóstico es siempre clínico </li></ul><ul><li>Bio-Psico-Social </li></ul><ul><li>OBJETIVOS: </li></ul><ul><ul><li>Descartar DD: s/t etiología orgánica </li></ul></ul><ul><ul><li>Valoración general: terreno, comorbilidad, complicaciones médicas del episodio </li></ul></ul><ul><ul><li>Valoración para el tratamiento </li></ul></ul>
  29. 29. PARACLINICA: biológico <ul><li>Valoración médica y neurológica (signos focales, consumo de sustancias, tiroides, etc.) </li></ul><ul><li>Rutinas, función hepática, HIV, VDRL, serología hepatitis, ß-HCG </li></ul><ul><li>Dosificación sustancias en sangre/orina </li></ul><ul><li>Según contexto: TAC, RMN, EEG </li></ul><ul><li>Para ECT: RxTx, ECG, fondo ojo, valoración por internista (descartar contraindicaciones absolutas) </li></ul>
  30. 30. PARACLINICA: psicológico <ul><li>Entrevistas psiquiátricas valorando: </li></ul><ul><ul><li>rasgos de personalidad </li></ul></ul><ul><ul><li>mecanismos de defensa frente a la angustia </li></ul></ul><ul><ul><li>nivel intelectual </li></ul></ul><ul><ul><li>elementos de vulnerabilidad del terreno psicológico </li></ul></ul><ul><li>En diferido puede complementarse con tests </li></ul>
  31. 31. PARACLÍNICA: social <ul><li>Entrevistas con terceros para: </li></ul><ul><ul><li>Datos que ayuden a descartar los DD (funcionamiento previo, comorbilidad médica o psiquiátrica, consumo de sustancias o tratamientos previos) </li></ul></ul><ul><ul><li>valorar presencia de estresores </li></ul></ul><ul><ul><li>valorar soporte social, MSEC </li></ul></ul><ul><ul><li>consentimiento informado para eventual ECT </li></ul></ul>
  32. 32. TRATAMIENTO: <ul><li>Dinámico según evolución </li></ul><ul><li>Bio-Psico-Social </li></ul><ul><li>Multidisciplinario </li></ul>
  33. 33. TRATAMIENTO: <ul><li>Internación </li></ul><ul><ul><li>Porque: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Riesgo para el paciente (suicidio, accidentes) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Riesgo para terceros (heteroagresividad) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>En hospital psiquiátrico (hospital general si etiología orgánica) </li></ul></ul><ul><ul><li>Objetivos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cuidado del paciente (estado general, conducta) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tratamiento para rápida remisión del episodio </li></ul></ul></ul>
  34. 34. TRATAMIENTO: biológico <ul><li>Antipsicóticos: Haloperidol, Risperidona, Olanzapina, otros. </li></ul><ul><li>Sedación: Benzodiacepinas, NL sedativos </li></ul><ul><li>Hipnóticos </li></ul><ul><li>ECT: </li></ul><ul><ul><li>si no mejora en aprox 10 días </li></ul></ul><ul><ul><li>previa valoración y consentimiento </li></ul></ul><ul><ul><li>gran efectividad, seguro </li></ul></ul>
  35. 35. TRATAMIENTO: psicológico-social <ul><li>PSICOLOGICO: Entrevistas diarias para: </li></ul><ul><ul><li>vínculo y alianza terapéutica </li></ul></ul><ul><ul><li>confrontar el delirio (buscar crítica delirante) </li></ul></ul><ul><ul><li>contacto con la realidad </li></ul></ul><ul><ul><li>en diferido según contexto: psicoterapia </li></ul></ul><ul><li>SOCIAL: Entrevistas con 3ºs para: </li></ul><ul><ul><li>alianza terapéutica, soporte social </li></ul></ul><ul><ul><li>psicoeducación, detección precoz </li></ul></ul>
  36. 36. TRATAMIENTO: alta hospitalaria <ul><li>CUANDO: </li></ul><ul><ul><li>Organice conciencia y mejore contacto con la realidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Estabilice conductas basales y afectividad </li></ul></ul><ul><ul><li>Aparezca la crítica delirante </li></ul></ul><ul><li>CON: </li></ul><ul><ul><li>Antipsicóticos (v/o, depósito); mínimo 1 año si es un primer episodio </li></ul></ul><ul><ul><li>Sedación según necesidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Control en policlínica psiquiátrica </li></ul></ul>
  37. 37. EVOLUCION Y PRONOSTICO: <ul><li>1/3: remisión total, sin recaídas </li></ul><ul><li>1/3: remisión total, con reiteración del episodio. </li></ul><ul><li>1/3: evolución a psicosis crónica o Trastorno Bipolar. </li></ul>
  38. 38. BUEN PRONOSTICO: <ul><li>Comienzo busco, polimorfismo </li></ul><ul><li>Alteración de conciencia y oscilaciones del humor </li></ul><ul><li>Buen funcionamiento previo </li></ul><ul><li>Delirio muy vivenciado </li></ul><ul><li>Desencadenante grave (reactividad) </li></ul><ul><li>Poco tiempo de evolución </li></ul>
  39. 39. MAL PRONOSTICO: <ul><li>Tema delirante corporal: hipocondría, transformación corporal. </li></ul><ul><li>Trabajo delirante: elaboración. </li></ul><ul><li>Mal funcionamiento previo: aplanamiento afectivo, rasgos de personalidad esquizoides. </li></ul><ul><li>+ Tiempo de evolución del episodio </li></ul><ul><li>Mala adherencia al tratamiento, mal MSEC, AF de psicosis crónicas </li></ul>

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