Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
U tiliz z o d e g li o p p io id i
te c n ic h e e fa r m a c i
fa

C la u d io M e llo n i
B o lo g n a -F a e n z a
Elimination half life

Half-lives do not predict the rate of recovery following drug administration.
The terminal half-lif...
concetti farmacologici nuovi
• compartimento effetto
• Keo
• emitempo sensitivo al
contesto(context sensitive halftime)
• ...
remif
Pharmacodynamic model
Kinetic-dynamic dissociation and the effect
compartment
EEG & Fentanyl
Remifentanil & EEG
Open 3 compartment pk model.
Context sensitive half time of opioids(influence of P450
3A4 on alfentanil

)
Context sensitive decrement
times of the opiates

20-50-80% decreases
in plasma drug concentratio
are not linear!
Vuyk J,Mertens MJ,Olofsen E
Propofol Anesthesia and Rational Opioid
Selection: Determination of Optimal EC50-EC95
Propofol...
Three dimensional planes in the
graphs from Vuyk et al.
time

Opioid blood concentration

Propofol blood conc
manual opioid infusion schemes
from many sources...
drug

plasma target
infusion rate
concentation(ngml) bolus(microgr/kg)...
Practical pharmacokinetics as applied to our
daily anesthesia practice
Fiset, Pierre.Can J Anesth 1999 / 46 / R122-R126
Remifentanil
K10/k31=49
V1

K10

49%

K311%V3
Sufentanil
K10/k31=25,4
V1

K10

K310,26%

6,6%

V3
Fentanile
K10/k31=7,5
V1

K10

K310,65%

4,9%

V3
Vdss degli oppioidi
• Largo
• fentanil:358
• sufent:541
∀ ↓↓↓

• Stretto:
• alfentanil:24
• remifentanil:20,5
∀ ↓↓↓

• gra...
Altra novità
• Mettiamo in discussione che l’effetto
farmacologico sia relato alla sua
concentrazione plasmatica:…infatti
...
Paradosso farmacocineticodinamico
• La ripresa clinica dopo infus.di sufent è più
rapida che dopo fentanil,ma il sufent
ac...
Concentrazioni plasmatiche
necessarie per Tiva
uso
fent
sufent alfent
Remifen
t
predomin 15-30
ante
Chir.mag 4-10
g
Chir.m...
Dosi approssimative per
anestesia bilanciata o tiva
Farmaco

Alfentanil

Dose
Dose per Boli
carico(µg/ infusione( addizion...
Dosaggi di remifentanil
per un paziente di 70 kg
g/h
g/kg/min

Alla diluizione di:
20 g/ml

25 g/ml

microg ml/h ml/h
...
rapporti di potenza
fentanil/alfentanil
Autore

dalle dosi dai livelli farmacodi
plasmatici namica

White

1/5-1/6

Andrew...
• Siete stanchi??
• Volete vedere il “come”???
• Allora saltiamo alla fine…..
“picchi e valli”
200 effetto
%
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
5
10

infus cont
boli

20

30

40

50

60

70

80

90

10...
Finestra terapeutica

Fentanyl dose
Fentanyl dose alta alta
Fentanyl dose bassa
Kazama T,Ikeda K,Morita K.Reduction by fentanyl
of the Cp50 values of propofol and hemodynamic
responses to various noxiou...
Cp 95 per il propofol per inibire le risposte motorie
a vari stimoli con diversi dosaggi di fentanil((Kazama
T,Ikeda K,Mor...
CP50 per il propofol nella prevenzione di
determinate risposte motorie a vari dosaggi di
fentanile(Kazama T,Ikeda K,Morita...
Kazama T,Ikeda K,Morita K.Reduction by fentanyl
of the Cp50 values of propofol and hemodynamic
responses to various noxiou...
Alfentanil disposition depends on P450
3A4(Anesthesiology 1997;87:36-50)
context sensitive half times
400
min 200
0

infu ...
MEAC:minimum effective
analgesic concentration
• per alfentanil,dopo chir
ortopedica:CCI(Anesthesiology 79,481-492,1993)
•...
alfentanil
• flessibilità
• inizio di azione rapido
• potenziato dal propofol>N2O
• rapporto 1:60 con fentanil,ma il rappo...
fentanil
• breve durata di azione in piccola
monodose..
• ma durata prolungata da dosi multiple o
elevate...
• ...e picchi...
sufentanil
• potenza 10:1 rispetto al fentanil
• inizio di azione più rapido del fentanil
• si raccomanda:0-4 µg/kg all’in...
T 1/2 Keo per remifentanil & alfentanil
Remifentanil Versus Alfentanil: Comparative
Pharmacokinetics and Pharmacodynamics in Healthy
Adult Male Volunteers
Egan T,...
Pharmacodynamics of Remifentanil: I. Model
Development
Minto CF,Schnider TW,Egan TD,Youngs E,Lemmens
HJM,Gambus PL,Billard...
EDITORIAL VIEW
Stanski, Donald R., M.D.; Shafer, Steven L.,
M.D.Anesthesiology
83:1-5, 1995
• The simulation suggests that...
EDITORIAL VIEW
Stanski, Donald R., M.D.; Shafer, Steven L.,
M.D.Anesthesiology
83:1-5, 1995
• The maintenance infusion rat...
Billard V,Moulla F, Bourgain JL,Megnigbeto A, Stanski
DR.Hemodynamic response to induction and
intubation:propofol/fentany...
componenti di un sistema di infusione
controllata
• dati del paziente
• dati farmacocinetici
• microprocessore con
program...
sistemi disponibili per somministrazione
continua di farmaci:I
• buretta
– semplicità,basso costo
– dipendenza dalla gravi...
sistemi disponibili per somministrazione
continua di farmaci:II
• pompa siringa
– accuratezza,allarmi
– spesa iniziale

• ...
Postulati per le tecniche
infusionali continue
• l’infusione consente un controllo ottimale
• è essenziale una titolazione...
controlli preoperatori per
l’infusione continua
• prima di iniziare l’infusione,controllare che:
– la fleboclisi prescelta...
controlli intraoperatori per
l’infusione continua

• durante l’infusione bisogna prestare
attenzione a che:

– il sistema ...
vantaggi teorici delle infusioni
continue
• meno “picchi” e meno” valli”
• diminuzione dei periodi subterapeutici
• diminu...
vantaggi teorici delle infusioni
continue.II
• minimizzazione delle perturbazioni
fisiologiche causate dalla anestesia e d...
decremento % nella concentrazione plasmatica
richiesto per la ripresa

• modo in cui fu titolata l’infusione
• pendenza de...
svantaggi delle infusioni continue
• costo:farmaci,strumenti........
• logistica:montaggio,assegnazione delle
pompe,spazio...
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

considerazioni tecniche per
l’infusione continua fissato
scelta di una buona vena in posizione adatta...
tecnica con alfentanil
• siringhe da 50 ml Luer Lok,aghi rosa per aspirazione
• diluizione di 1 fiala di alfentanil a 50 m...
tecnica II

• inizio della infusione di propofol da 10 a 20
mg/min;non appena il paz inizia ad
presentare sonnolenza...
• ...
mantenimento
• se BP> 20-25% del basale o movim o segni
autonomici,boletto di alf 1-1,5 microgr/kg e
aumento velocità di i...
mantenimento sec.Ausems
• in caso di evento:
• 1 mg bolo se gruppo del bolo o 50 ng/ml
nella conc predetta se gruppo infus...
consigli di Ausems
• trova la finestar terapeutica per ogni
paziente con rapidi incrementi e decrementi
iniziali,valutando...
Tecnica con remifentanil
•
•
•
•

Remifentanil diluito :1 mg a 50 ml(20 microgr/ml)
Propofol 1% puro
Connessioni luer-lock...
Precauzioni
particolari per TIVA con propofol & remifentanil
controllare corrispondenza velocità di infusione impostate co...
remifentanil 50% and 90% effective doses (ED50 and ED90,
for achievement of a composite sedation level>=2 within 15
min of...
Peacock JE, Luntley JB, O'Connor B, et al.
Remifentanil in combination with propofol for
spontaneous ventilation anaesthes...
A:0X300008.JPG
M.D.§; Glass, Peter S. A., M.B.Ch.B., F.F.A.(SA), ½½
Dose Comparison of Remifentanil and Alfentanil for Loss
of Consciousn...
• Results: Neither drug could reliably produce LOC.
With both drugs, there was a dose-dependent
decrease in thiopental req...
• Remifentanil versus alfentanil as a supplement for
total intravenous anaesthesia with propofol during
jet ventilation fo...
Salmenperä, M.1.Comparison of
alfentanil, fentanyl and sufentanil
for total intravenous anaesthesia
with propofol in patie...
Oppioidi roma
Oppioidi roma
Oppioidi roma
Oppioidi roma
Oppioidi roma
Oppioidi roma
Oppioidi roma
Oppioidi roma
Oppioidi roma
Oppioidi roma
Oppioidi roma
Oppioidi roma
Oppioidi roma
Oppioidi roma
Oppioidi roma
Oppioidi roma
Oppioidi roma
Oppioidi roma
Oppioidi roma
Oppioidi roma
Oppioidi roma
Oppioidi roma
Oppioidi roma
Oppioidi roma
Oppioidi roma
Oppioidi roma
Oppioidi roma
Oppioidi roma
Oppioidi roma
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Oppioidi roma

562 views

Published on

opiates in anesthesia,pharmacokinetics,pharmacodynamics,TCI

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Oppioidi roma

  1. 1. U tiliz z o d e g li o p p io id i te c n ic h e e fa r m a c i fa C la u d io M e llo n i B o lo g n a -F a e n z a
  2. 2. Elimination half life Half-lives do not predict the rate of recovery following drug administration. The terminal half-life only sets an upper bound on how much time will be required for a 50% decrease in plasma concentration. The rate of recovery is invariably faster than the terminal elimination half-life,
  3. 3. concetti farmacologici nuovi • compartimento effetto • Keo • emitempo sensitivo al contesto(context sensitive halftime) • finestra terapeutica
  4. 4. remif
  5. 5. Pharmacodynamic model
  6. 6. Kinetic-dynamic dissociation and the effect compartment
  7. 7. EEG & Fentanyl
  8. 8. Remifentanil & EEG
  9. 9. Open 3 compartment pk model.
  10. 10. Context sensitive half time of opioids(influence of P450 3A4 on alfentanil )
  11. 11. Context sensitive decrement times of the opiates 20-50-80% decreases in plasma drug concentratio are not linear!
  12. 12. Vuyk J,Mertens MJ,Olofsen E Propofol Anesthesia and Rational Opioid Selection: Determination of Optimal EC50-EC95 Propofol—Opioid Concentrations that Assure Adequate Anesthesia and a Rapid Return of Consciousness Anesthesiology 87:1549-62, 1997
  13. 13. Three dimensional planes in the graphs from Vuyk et al. time Opioid blood concentration Propofol blood conc
  14. 14. manual opioid infusion schemes from many sources... drug plasma target infusion rate concentation(ngml) bolus(microgr/kg) (microgr/kg/min fentanyl 1 3 0.020 fentanyl 4 10 0.070 alfentanil 40 20 0.25 alfentanil 160 80 1.00 sufentanil 0.15 0.15 0.003 sufentanil 0.50 0.50 0.010 remifentanil 6 1 0.02 remifentanil 12-20 1-2 0.4-1.0
  15. 15. Practical pharmacokinetics as applied to our daily anesthesia practice Fiset, Pierre.Can J Anesth 1999 / 46 / R122-R126
  16. 16. Remifentanil K10/k31=49 V1 K10 49% K311%V3
  17. 17. Sufentanil K10/k31=25,4 V1 K10 K310,26% 6,6% V3
  18. 18. Fentanile K10/k31=7,5 V1 K10 K310,65% 4,9% V3
  19. 19. Vdss degli oppioidi • Largo • fentanil:358 • sufent:541 ∀ ↓↓↓ • Stretto: • alfentanil:24 • remifentanil:20,5 ∀ ↓↓↓ • grandi riserve • scarsa competizione per il farmaco a recarsi altrove……
  20. 20. Altra novità • Mettiamo in discussione che l’effetto farmacologico sia relato alla sua concentrazione plasmatica:…infatti • l’effetto è legato alla concentrazione al compartimento effetto
  21. 21. Paradosso farmacocineticodinamico • La ripresa clinica dopo infus.di sufent è più rapida che dopo fentanil,ma il sufent accumula più del fentanil………… • remifentanil dimostra un onset rapido.ma è il meno lipofilico(eccetto la morfina)……. • Hl(emivite) mostrano scarse correlazioni con il tempo di ripresa!
  22. 22. Concentrazioni plasmatiche necessarie per Tiva uso fent sufent alfent Remifen t predomin 15-30 ante Chir.mag 4-10 g Chir.min. 2-6 5-10 400-800 12-25 1-3 300-600 1-5 0.25-1 150-300 1-7 Resp 1-3 spont analgesia 1-2 <4 <200 0.5-5 0,2-0,4 50-150 0,5-5
  23. 23. Dosi approssimative per anestesia bilanciata o tiva Farmaco Alfentanil Dose Dose per Boli carico(µg/ infusione( addizional µg/kg/min i(µg/kg * kg) 25-100 o µg*** *opp µg/kg/h*** 1-3* 5-10* Sufentanil 0.25-2 0.25-1.5*** 2,5-10*** Fentanil 4-20 2-10*** 25-100*** Remifentan 0.5-1 il 0,25-2* 0,25-1*
  24. 24. Dosaggi di remifentanil per un paziente di 70 kg g/h g/kg/min Alla diluizione di: 20 g/ml 25 g/ml microg ml/h ml/h 0,1 420 0,05 210 10,5 8,4 0,025 105 5,25 4,2 21 16,8
  25. 25. rapporti di potenza fentanil/alfentanil Autore dalle dosi dai livelli farmacodi plasmatici namica White 1/5-1/6 Andrews 1/6-1/8 Scott 1/40-1/60 1/40 1/75(EEG)
  26. 26. • Siete stanchi?? • Volete vedere il “come”??? • Allora saltiamo alla fine…..
  27. 27. “picchi e valli” 200 effetto % 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 5 10 infus cont boli 20 30 40 50 60 70 80 90 100 min
  28. 28. Finestra terapeutica Fentanyl dose Fentanyl dose alta alta Fentanyl dose bassa
  29. 29. Kazama T,Ikeda K,Morita K.Reduction by fentanyl of the Cp50 values of propofol and hemodynamic responses to various noxious stimuli.Anesthesiology 1997;87:213-27. • Pazienti,non premedicati,ASA 1 & 2 • chir addominale elettiva • concentrazioni predette da CACI per fentanyl e propofol • stimoli:comando verbale(ap occhi o toccatura spalla) – tetano 50 Hz per 10 sec – laringoscopia per 10 sec – intubazione;adeguatezza della laringoscopia e
  30. 30. Cp 95 per il propofol per inibire le risposte motorie a vari stimoli con diversi dosaggi di fentanil((Kazama T,Ikeda K,Morita K.Reduction by fentanyl of the Cp50 values of propofol and hemodynamic responses to various noxious stimuli.Anesthesiology 1997;87:213-27. 35 30 25 comando verbale tetano laringoscopia intubazione incis cute 20 15 10 5 0 no fent fent 1.2 fent 2.6 fent 4.1 fent 5.5
  31. 31. CP50 per il propofol nella prevenzione di determinate risposte motorie a vari dosaggi di fentanile(Kazama T,Ikeda K,Morita K.Reduction by fentanyl of the Cp50 values of propofol and hemodynamic responses to various noxious stimuli.Anesthesiology 1997;87:213-27. 18,0 16,0 14,0 12,0 comando verbale tetano laringoscopia intubazione incisione cute 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 no fent fent 1.2 fent 2.6 fent 4.1 fent 5.5
  32. 32. Kazama T,Ikeda K,Morita K.Reduction by fentanyl of the Cp50 values of propofol and hemodynamic responses to various noxious stimuli.Anesthesiology 1997;87:213-27. • Stimoli differenti richiedono differenti concentrazioni di propofol e fentanyl per sopprimere le risposte indesiderate;le velocità di infusione di propofol e fantanyl devono essere variate secondo la responsività del paziente alla srtimolazione,allo scopo di mantenere condizioni anestetiche ed operative soddisfacenti,compatibili con una rapida ripresa della coscienza………...
  33. 33. Alfentanil disposition depends on P450 3A4(Anesthesiology 1997;87:36-50) context sensitive half times 400 min 200 0 infu infu infu 40 28 14 fentanyl 30,6 0 alfentanyl high alfentanyl low 216 199 158 fentanyl alfentanyl high alfentanyl low
  34. 34. MEAC:minimum effective analgesic concentration • per alfentanil,dopo chir ortopedica:CCI(Anesthesiology 79,481-492,1993) • • • • MEAC iniziale:59 ng/ml MEAC dopo 9 h:52 ng/ml MEAC alle h 21:69 ng/ml MEAC alle h 21 del giorno dopo:61 ng/ml
  35. 35. alfentanil • flessibilità • inizio di azione rapido • potenziato dal propofol>N2O • rapporto 1:60 con fentanil,ma il rapporto per la stabilità emodinamica è 1:16.
  36. 36. fentanil • breve durata di azione in piccola monodose.. • ma durata prolungata da dosi multiple o elevate... • ...e picchi secondari nella concentrazione plasmatica
  37. 37. sufentanil • potenza 10:1 rispetto al fentanil • inizio di azione più rapido del fentanil • si raccomanda:0-4 µg/kg all’induzione con mantenimento di 1.24 µg/kg/h per chir.maggiore • effetto analgesico maggiore nel postop. rispetto al fentanil con minor rischio di depressione resp.
  38. 38. T 1/2 Keo per remifentanil & alfentanil
  39. 39. Remifentanil Versus Alfentanil: Comparative Pharmacokinetics and Pharmacodynamics in Healthy Adult Male Volunteers Egan T,Minto C,Hermann DJ, Barr J,Muir KT, ,Shafer SL
  40. 40. Pharmacodynamics of Remifentanil: I. Model Development Minto CF,Schnider TW,Egan TD,Youngs E,Lemmens HJM,Gambus PL,Billard V,Hoke JF,Moore KHP,Hermann DJ, Muir KT,Mandema J,Shafer SL
  41. 41. EDITORIAL VIEW Stanski, Donald R., M.D.; Shafer, Steven L., M.D.Anesthesiology 83:1-5, 1995 • The simulation suggests that the initial boluses of propofol and alfentanil to provide anesthesia for intubation should be given as follows: 0.7 mg/kg of propofol administered 2.3 min before intubation and 30 mg/kg of alfentanil administered 1.4 min before intubation. If the propofol dose sounds too modest (and who wants to see 50% of patients respond to intubation?) the initial propofol dose can be increased to 1 mg/kg given 2.3 min before intubation with a net increase of only 1 min in the time required for recovery. •
  42. 42. EDITORIAL VIEW Stanski, Donald R., M.D.; Shafer, Steven L., M.D.Anesthesiology 83:1-5, 1995 • The maintenance infusion rates for propofol and alfentanil appear in . After intubation (at time 0) the propofol infusion starts at 180 mg×kg-1×min-1 for 10 min, decreases to 140 mg×kg-1×min-1 from 10—30 min, and then decreases to approximately 100 mg×kg-1×min1 for the next 9.5 h. The alfentanil infusion is not turned on until 10 min after intubation. The alfentanil infusion rate for the 1st h is approximately 350 ng×kg-1×min-1, is decreased to 275 ng×kg-1×min-1 for the 2nd h, and is then decreased to 240 ng×kg-1×min-1 for the next 8 h.
  43. 43. Billard V,Moulla F, Bourgain JL,Megnigbeto A, Stanski DR.Hemodynamic response to induction and intubation:propofol/fentanyl interaction.Anesthesiology 81:1384-1393, 1994 • Background: When given as an intravenous bolus for induction of anesthesia, propofol can decrease postintubation hypertension but can also create moderate to severe postinduction, preintubation hypotension. The addition of fentanyl usually decreases the postintubation hypertension but can increase the propofolinduced preintubation hypotension. The goal of the study was to determine the relation
  44. 44. componenti di un sistema di infusione controllata • dati del paziente • dati farmacocinetici • microprocessore con programma farmacocinetico • pompa infusionale • paziente • anestesista p a r a m e t r i fa r m a c o c in e t ic i P K m ic r o p r o c e s s o r e c o n p ro g ra m m a P K pom pa in fu s io n a le p a z ie n t e a n e s t e s is t
  45. 45. sistemi disponibili per somministrazione continua di farmaci:I • buretta – semplicità,basso costo – dipendenza dalla gravità,mancanza di precisione • controllore di flusso – semplicità – dipendenza dalla gravità
  46. 46. sistemi disponibili per somministrazione continua di farmaci:II • pompa siringa – accuratezza,allarmi – spesa iniziale • pompa volumetrica – accuratezza,allarmi – spesa iniziale+consumabili • pompa computerizzata – accuratezza,allarmi – spesa iniziale
  47. 47. Postulati per le tecniche infusionali continue • l’infusione consente un controllo ottimale • è essenziale una titolazione continua • la titolazione deve essere basata sulla farmacocinetica • le tecniche infusionali continue non sono sinonimo di tiva • le infusioni si possono applicare a tutti gli scenari clinici • l’infusione continua ha molto in comune con l’anestesia inalatoria
  48. 48. controlli preoperatori per l’infusione continua • prima di iniziare l’infusione,controllare che: – la fleboclisi prescelta funzioni bene ed il catetere sia ben fissato – i connettori del farmaco/i siano attaccati al liquido di infusione(rubinetti a tre vie) – i connettori del farmaco siano riempiti e spurgati di aria – i connettori siano liberi da clamp – le velocità di infusione prescelte siano corrette
  49. 49. controlli intraoperatori per l’infusione continua • durante l’infusione bisogna prestare attenzione a che: – il sistema sia connesso bene e non ci siano perdite – la fleboclisi scenda bene – gli allarmi della pompa siano attivi • periodicamente controllare che: – il farmaco presente nel reservoir o nella siringa sia in quantità adeguata alle necessità e che la quantità mancante sia in accordo con la velocità di infusione scelta – non siano attivi gli allarmi di bassa carica della pompa
  50. 50. vantaggi teorici delle infusioni continue • meno “picchi” e meno” valli” • diminuzione dei periodi subterapeutici • diminuzione degli effetti collaterali dei farmaci; picchi: – ipotensione,depressione miocardica,rigidità muscolare • valli: – ipertensione,tachicardia,movimenti....
  51. 51. vantaggi teorici delle infusioni continue.II • minimizzazione delle perturbazioni fisiologiche causate dalla anestesia e dalla chirurgia • titolazione in modo che la concentrazione al sito di effetto sia subito al di sopra di quella necessaria per la ripresa
  52. 52. decremento % nella concentrazione plasmatica richiesto per la ripresa • modo in cui fu titolata l’infusione • pendenza della curva concentrazionerisposta per il farmaco in studio • livello clinico di effetto monitorato • presenza di altri farmaci anestetici
  53. 53. svantaggi delle infusioni continue • costo:farmaci,strumenti........ • logistica:montaggio,assegnazione delle pompe,spazio,diluizione.... • falso senso di sicurezza:necessità di scalare in basso ... • spreco di farmaco nello spurgo;fiale aperte vs utilizzate • attenzione alle incompatibilità chimiche! • uso non previsto dal foglietto illustrativo............
  54. 54. • • • • • • • • • • considerazioni tecniche per l’infusione continua fissato scelta di una buona vena in posizione adatta con catetere e.v.ben preparare rubinetti a tre vie(almeno 2) sulla via di infusione diluire il/i farmaci a concentrazioni appropriate ed etichettare collegare la pompa siringa con connettori a basso volume interno(“spazio morto”) registrare il bolo,le modificazioni di velocità,i totali parziali e assoluti titolare sulla base delle risposte osservate ed anticipate titolare verso l’alto con boletti ed aumenti della velocitò di infusione supplementare con boletti intermittenti se necessario titolare continuamente verso il basso usa dosaggi derivati empiricamente
  55. 55. tecnica con alfentanil • siringhe da 50 ml Luer Lok,aghi rosa per aspirazione • diluizione di 1 fiala di alfentanil a 50 ml(100 microgr/ml) • preparazione del propofol(10 mg/ml) • determinazione set basale di NIBP,FC,SaO2,etCO2 • connessione delle due pompe siringa ai rubinetti sulla via di infusione con set Vygon da 200 cm arteria( catalogo...) o similari.............;alfentanil distale,verso la vena e propofol prossimale,verso le pompe
  56. 56. tecnica II • inizio della infusione di propofol da 10 a 20 mg/min;non appena il paz inizia ad presentare sonnolenza... • inizia alfentanil,a 0.5-0.6 /microgr/kg/h – ora si differenzia; – per analgo.sedazione;basta così,semmai un boletto di alfentanil 1-2 microgr/kg pochi sec prima che il chirurgo infiltri; – per anestesia;boletto di alfentanil 10 microgr/kg e simultaneo boletto di propofol 1 mg/kg,con immediato ritorno alla velocità prefissata – utile essere in due,con il II che assiste la respirazione del paz o che almeno gli
  57. 57. mantenimento • se BP> 20-25% del basale o movim o segni autonomici,boletto di alf 1-1,5 microgr/kg e aumento velocità di infus del 10-20% • se BP ok,lasciare per 5 min e provare a diminuire del 10-20% ogni 5 min; • se non OK o ancora aumento,ripetere il punto 1) e 2)
  58. 58. mantenimento sec.Ausems • in caso di evento: • 1 mg bolo se gruppo del bolo o 50 ng/ml nella conc predetta se gruppo infusione; • se evento estremo;2 mg di alf nel gruppo bolo o 100 ng/ml di aumento nel gruppo infusione; • decremento di 50 ng/ml ogni 15 min • era presente N2O!!
  59. 59. consigli di Ausems • trova la finestar terapeutica per ogni paziente con rapidi incrementi e decrementi iniziali,valutando la profondità anestetica.
  60. 60. Tecnica con remifentanil • • • • Remifentanil diluito :1 mg a 50 ml(20 microgr/ml) Propofol 1% puro Connessioni luer-lock Inizio propofol e remifentanil(remi prossimale alla vena):ora si differenzia; – per analgo.sedazione;propofol 3 mg/kg/h e remifentanil 5 microgr/kg/ora – per anestesia;boletto di propofol 1 mg/kg – Remifentanil 10 microgr/kg/ora
  61. 61. Precauzioni particolari per TIVA con propofol & remifentanil controllare corrispondenza velocità di infusione impostate con quelle erogate effettivamente attenzione ai boli di altre sostanze........ scelta delle diverse marche di siringhe perfetta tenuta delle connessioni rubinetti a tre vie o rampe,Luer Lok,..... fissaggio appropriato cateteri e.v. e deflussori fleboclisi portante con flusso costante
  62. 62. remifentanil 50% and 90% effective doses (ED50 and ED90, for achievement of a composite sedation level>=2 within 15 min of initiating the study drug infusion •0.043 g/kg/min.
  63. 63. Peacock JE, Luntley JB, O'Connor B, et al. Remifentanil in combination with propofol for spontaneous ventilation anaesthesia. Br J Anaesth 1998; 80:509-11. • infusion rates <0.05 g/ kg/min(200250 microgr/h for an average adult) were associated with adequate spontaneous ventilation. These earlier results from patients undergoing general anesthesia are consistent with the current findings using this same drug combination for sedationanalgesia during ESWL procedures.
  64. 64. A:0X300008.JPG
  65. 65. M.D.§; Glass, Peter S. A., M.B.Ch.B., F.F.A.(SA), ½½ Dose Comparison of Remifentanil and Alfentanil for Loss of Consciousness Anesthesiology 87:253-9, 1997 Background: This study evaluated the efficacy and safety of remifentanil, a potent mu agonist opioid with a rapid onset and offset of effect, as a sole induction agent for loss of consciousness (LOC) and compared it with alfentanil. • Methods: Remifentanil and alfentanil were administered intravenously over 2 min in ascending doses (remifentanil 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 15, 20 mg/kg; alfentanil 40, 60, 80, 100, 120, 160, 200 mg/kg) to unpremedicated healthy patients. Patients were observed for rigidity and LOC for 30 s after the end of infusion. If patients had not
  66. 66. • Results: Neither drug could reliably produce LOC. With both drugs, there was a dose-dependent decrease in thiopental requirements and a dosedependent increase in the incidence and severity of rigidity (P < 0.05). The median effective dose (ED50) for LOC with remifentanil was 12 mg/kg, and for alfentanil it was 176 mg/kg. The median effective concentration (EC50; whole-blood concentration) of remifentanil was 53.8 ng/ml and for alfentanil it was 1,012 ng/ml. Minimal hemodynamic changes were observed after either drug was given.
  67. 67. • Remifentanil versus alfentanil as a supplement for total intravenous anaesthesia with propofol during jet ventilation for laryngeal microsurgery • PHARMACOLOGY • • AUTHOR(S): Biro, P.; Romero, B.; Spahn, D R • • Department of Anaesthesiology, University Hospital Zurich, Switzerland • • Br. J. Anaesth. 1999; 82:130
  68. 68. Salmenperä, M.1.Comparison of alfentanil, fentanyl and sufentanil for total intravenous anaesthesia with propofol in patients • We have studied the pharmacokinetics and pharmacodynamics ofcoronary artery undergoing alfentanil, fentanyl and sufentanil together with propofol in patients undergoingbypassartery bypass graft surgery coronary surgery† (CABG). Sixty patients (age 40–73 yr, 56 male) Clinical Investigation were assigned randomly to receive alfentanil, fentanyl or sufentanil 2000; 85:533-540 Br. J. Anaesth. and propofol. Plasma the concentrations of these drugs and times for plasma concentration to decrease by 50% (t50) and 80% (t80) after cessation of the infusion were determined. Times were recorded to awakening and tracheal extubation. Total dose and plasma

×