Lista delle abbreviazioni
• ASA:American Society of Anesthesiologists
• ACOG:American College of Obstetricians
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Pattern di mortalità materna
associata all’anestesia
• England-Wales 1970-
78
• 68 da GA;
• 40 inalazioni
• 28 problemi di...
Pattern di mortalità materna associata
all’anestesia
CAUSA 1973-75 1976-78 1985-88
Inalaz all’induz
anest.
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Inalaz du...
Frequenza di iot fallite
• Hawthorn et al BJA 1990;76:680-86.
• 16 anni di esperienza del St James
• 5802 GA per C/S
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Frequenza di iot fallite(Tsen et al,Int J.Obset Anesth.
1998;7:147)
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• Variazioni anatomiche
• fattori organizzativi:
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Ricorso non necessario alla AG
• Inadeguata educazione della paziente
• abitudini chirurgiche
• chiamata tardiva
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Prevenzione delle C/S di urgenza(Morgan,Brit J Obstet
Gynecol 1990;97:420)
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Carrello per intubazione
• In sala op.
• laringoscopi:manico normale,sottile ,corto
• lame curve,rette,Bizzarri,ecc
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Conclusioni sulla intubazione difficile
• Mettere a punto
l’organizzazione;informazione,visite,educaz
ione,Sellick…...
• v...
Cause di mortalità anestetiche in gravide
classificate come “varie”:
• reazioni allergica
• inadeguato antagonismo mioriso...
Cause di mortalità ostetrica da anestesia
• Inalazione polmonare del contenuto
gastrico
• impossibilità di intubare la tra...
Hawkins JL,Koonin LM,Palmer SK,Gibbs
CP.Anesthesia related deaths during obstetric
delivery in the United States(Anesthesi...
Stime dei denominatori della casistica CDC USA
• C/S:19%:GA 41%,reg 55%(1979-84)
• C/S 24%:GA 16%,reg 84%:(1990-92)
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Hawkins JL,Koonin LM,Palmer SK,Gibbs
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Mortalità anestetica legata all’anestesia
• 4.3/milione di nati
vivi( 1979—1981)
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Fatti salienti da CDC USA: la mortalità
anestetica legata all’anestesia;cause e differenze
fra AG e reg.
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Fatti salienti da CDC USA frequenza di fatalità
per GA vs reg.
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1984)
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Complicanze della AG per C/S:
CDC USA
• 20.0/milione GA ( 1979—1984)
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Patogenesi del danno neonatale
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Inalazione polmonare
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Convulsioni
• 10% nei claims ob vs 1% dei non ob
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morte materna,fetale o entram...
Problemi di attrezzature
• 5/11 strappo del catetere perid
• defibrillatore non operativo
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Classificazione della severità del danno
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pagati(%) 59 53 ...
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frequente,anche se solo il 50% è LEGATO
ALL’ANE...
Conclusioni dai closed claims:2
• Cefalea è il III problema: e risulta in
pagamento il 56% delle volte……...
CEMDUK 1988–1990:I
The major finding of CEMDUK 1988–1990 is that the total
number of direct and indirect deaths did not di...
CEMDUK 1988–1990:II
• It is particularly noteworthy that there has been a sharp
reduction in the percentage of direct mate...
CEMDUK 1988–1990:III
• In the last two triennia, there was a
reduction in the percentage of direct
anaesthetic deaths (of ...
CEMDUK 1988–1990:IV
• Of the four deaths directly attributable to anaesthesia, all
had risk factors which were easily iden...
CEMDUK 1988–1990:V
• Every triennial report has identified a strong
link between maternal death and associated
disease or ...
Raccomandazioni finali CEMDUK 88-90
• Capnografia per AG:
• bloccanti recettori H2;
• antiacidi liquidi non particolati pr...
CEMDUK 1988–1990:VII
• This triennial report recommends that all maternity unit
staff should have a higher level of awaren...
MORTALITA’ MATERNA E DECESSI
ASSOCIATI PRIMARIAMENTE CON
L’ANESTESIA:Engl
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Endler GC,Mariona FG,Sokol RJ,Stevenson
LB.Anesthesia related maternal mortality in
Michigan 1972-84.Am.J.Obstet.Gynecol.
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Failed intubation drill (St Jame’s Unversity Hospital
maternity Unit)
• Una intubazione fallita è una iot che non può
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Ricoveri in TI legati alla gravidanza
A total of 11 359 patients were admitted to 14 ICU
in the study period: 210 obstetri...
Sequele materne del parto;
dati di Crawford 1978-85.
• Birmingham,UK,11701 questionari su
30096 parti:
• dolore dorsale 14...
Scott DB, Hibbard BM. Serious non-fatal
complications associated with extradural block in
obstetric practice. British Jour...
Scott DB, Tunstall ME. Serious complications
associated with epidural/spinal blockade in
obstetrics. International Journal...
Holdcroft A, Gibberd FB, Hargrove RL, Hawkins
DF, Dellaportas CI. Neurological complications
associated with pregnancy. Br...
Schäfer RD.Anesthesiology
89:1288-90, 1998
Rheinische Perinatal-Erhebung bei der
Ärztekammer Nordrhein/RPE.
Complicanze neurologiche relate all’anestesia
regionale: 78 casi in (
Medline fino al 1998:Lee CC.Int J Obstet.Anest.
• as...
Perché i problemi in ostetricia……..per
l’anestesista…...
• Dovrebbe essere un momento di gioia
• visibilità dell’anestesia...
Eziologia del danno neurologico in ostetricia
• Cause mediche intercorrenti;
– ascesso o ematoma epidurale spontaneo
– esa...
Eziologia delle paralisi materne
• Paralisi ostetriche agli arti inferiori:
( Bademosi.Int J.Obstet Gynecol 1980)
• foot d...
Altre cause non anestetiche di
danno nervoso
• Prolungata compressione da parte della
testa fetale
• lame del forcipe
• da...
Complicanze neurologiche
dell’anestesia regionale in
ostetricia• Kandel (1965);0 su 1000
• Crawford(1972);0 su 1035
• Hold...
Meccanismi del danno
neurologico legato all’anestesia
• Trauma diretto da ago,catetere,iniezione…
• neurotossicità da AL
Rischio di ematoma peridurale o
spinale
• Travaglio di parto:
• peridurali :1:500.000(Scott,BJA 1990)
• spinali;0
• interv...
Ong BY,Cohen MM,Esmail A,Cumming M,Kozody
R,Palahniuk RJ.Paresthesias and motor dysfunction
after labor and delivery.AA,19...
Paresthesias and motor dysfunction after labor
and delivery
Incidenza di parestesia e disfunz
motoria;18.9/10.000(45 casi)...
Incidenza di parestesia dopo
anest.epidurale
• Autore casi incid /10.000
• Crawford 2035 14.7
• Eisen 9532 16.8
• Abouleis...
Incidenza di deficit motorio dopo
anest.epidurale
• Autore casi incid /10.000
• Dawkins 32718 14.7/2.1(trans/perm)
• Crawf...
Rischio di ascesso epidurale
• Per travaglio:
– da 1:500.000(Scott) a 1:27.000(Crawford)
• per anest.epidurale:
– 1:75.000...
Altri problemi attribuiti
all’anestesia
• Problemi associati alla PDPH:
– 8 ematomi subdurali cranici(Medline 1966-90)
– p...
Conclusioni sulle complicanze neurol.
attribuibili al travaglio ed al parto:
• Non sono rare(incid stimata 1: 2530
• frequ...
Controllo e prevenzione
• Standard assistenziali
• total quality management:
– valutazione del rischio/beneficio individua...
Aspiration Prophylaxis: A German Survey
Schneck, Hajo, MD; Scheller, Michaela, MD;
Wagner, Richard, MD; von Hundelshausen,...
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Obstetric risk

  1. 1. Lista delle abbreviazioni • ASA:American Society of Anesthesiologists • ACOG:American College of Obstetricians Gynecologists • CEMDEW(UK):Confidential Enquiry into maternal deaths of England and Wales(poi United Kingdom) • C/S ;cesareo • AG o GA;anestesia generale • Reg;regionale
  2. 2. Report on Confidential enquiries into maternal deaths in England and Wales 1970-1990 0 5 10 15 20 25 30 19 70- 72 73- 75 76- 78 79- 81 82- 84 85- 87 88- 90 91- 93 94- 96 Frequenza per milione di gravid.stimate emb.polm ipertens anest emb.fluido amnio aborto gravid.ectopica emorragia sepsi rottura utero altre cause dirett Entrata in vigore della nuova
  3. 3. Morti materne associate con l’anestesia in milioni di gravidanze stimate per England & Wales 0 5 10 15 20 25 30 35 40 70- 72 73- 75 76- 78 79- 81 82- 84 85- 87 88- 90 91- 93 94- 96 morti associate direttamente freq.per milione % delle morti dirette
  4. 4. Da Parker,J,Schiffer,MA,Nelson,F.“Maternal and perinatal mortality”in Clinical management of mother and newborn,GF Marx ed.,Springer,New York 1979,pag 241-274. 0 5 10 15 20 25 30 Num % Maternal mortality,New York 1973-76;122 morti. emb.polm precl-eclampsia anest
  5. 5. Da Parker 0 5 10 15 20 % Maternal mortality,New York 1980 gravid.ectopica ipertens emb polm accid cerebrovasc anestesia
  6. 6. Tabella comparativa della mortalità materna attribuita all’anestesia 0 2 4 6 8 10 12 14 % New York 73-76 N.Y 77-80 N.Y 81-83 Indiana 60-80 E-W 64-66 E-W 67-69 E-W. 70-72 E-W.73-75 E-W.79-81 E-W.82-84 E_W.85-87 UK 88-90
  7. 7. Pattern di mortalità materna associata all’anestesia • New York,1979-81: – 13 casi: • 12 GA:failed intub,asp of gastric content • 1 epid(iniez accid di bupi) • Indiana 60-80 – aspiraz di gastric content – cardioresp arrest
  8. 8. Pattern di mortalità materna associata all’anestesia • England-Wales 1970- 78 • 68 da GA; • 40 inalazioni • 28 problemi di iot • 7 da reg. • England & Wales 1985-87 • 7 da GA – 5 iot sbagliata(2 nel periodo ‘91-93) – 1 inalaz – 1 tubo iot piegato • 1 da reg; – collasso cardiovasc da blocco epid in paz con insuff aortica :
  9. 9. Pattern di mortalità materna associata all’anestesia CAUSA 1973-75 1976-78 1985-88 Inalaz all’induz anest. 9 4 1 Inalaz durante iot difficile 4 7 0 Ipossia da iot esofagea/fallita/tub o piegato 3 9 6 Errori di farmaci 4 3 0 Iniez subaracn.durante tentata epid 2 1 0 Varie 7 4 1
  10. 10. Frequenza di iot fallite • Hawthorn et al BJA 1990;76:680-86. • 16 anni di esperienza del St James • 5802 GA per C/S • 0.4% di iot fallite;1/300 1984,1/250 1994.
  11. 11. Frequenza di iot fallite(Tsen et al,Int J.Obset Anesth. 1998;7:147) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 1990 1991 1992 1993 1994 1995 iot fallite
  12. 12. Cambiamento del Mallampati Score durante la gravidanza(Piklington et al,BJA 1995;74:638) 0 10 20 30 40 50 60 % 1 2 3 4 12-set 38 sett score
  13. 13. Aumento delle iot difficili in ostetricia 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 % score 3 chir gen C/S (Pilk) C/S (Durban) ost (Carli)
  14. 14. Cause delle iot difficili • Variazioni anatomiche • fattori organizzativi: – inesperienza – urgenze fuori orario – “stat” mentalità – panico 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 % elettive emergenza Iot fallite e tipo di C/S(Hawthorn,BJA 1996 % AG fallite
  15. 15. Ricorso non necessario alla AG • Inadeguata educazione della paziente • abitudini chirurgiche • chiamata tardiva • controindicazioni sorpassate: – preeclampsia – placenta praevia – febbre – mal.cardiache
  16. 16. Prevenzione delle C/S di urgenza(Morgan,Brit J Obstet Gynecol 1990;97:420) • visite preop congiunte 3 volte al dì • analgesia peridurale raccomandata per tutte le madri a rischio di C/S • comunicazione continua fra reparto di ostetricia e anestesia • …risoluzione dei problemi organizzativi…...
  17. 17. Carrello per intubazione • In sala op. • laringoscopi:manico normale,sottile ,corto • lame curve,rette,Bizzarri,ecc • Guedel,Copa • LMA di vari calibri • mandrino di gomma,con ventilazione • set crico tiroidotomia:Patil,Ravussin,ecc • fibroscopio…….. • jet ventilation……...
  18. 18. Conclusioni sulla intubazione difficile • Mettere a punto l’organizzazione;informazione,visite,educaz ione,Sellick…... • valutare le vie aeree • adottare una pratica che sottolinei l’ossigenazione ed il risveglio della madre • praticare regolarmente ! • evitare l’AG.
  19. 19. Cause di mortalità anestetiche in gravide classificate come “varie”: • reazioni allergica • inadeguato antagonismo miorisoluzione • sovraccarico e.v. • asfissia postop • errore di conduzione epid in cardiopatica
  20. 20. Cause di mortalità ostetrica da anestesia • Inalazione polmonare del contenuto gastrico • impossibilità di intubare la trachea • shock spinale
  21. 21. Hawkins JL,Koonin LM,Palmer SK,Gibbs CP.Anesthesia related deaths during obstetric delivery in the United States(Anesthesiology 1997;86:277-84). • Maternal deaths reported in USA 1979- 1990 • cause • relation to anesthetic • type of obstetric procedure • associated materal conditions.
  22. 22. Stime dei denominatori della casistica CDC USA • C/S:19%:GA 41%,reg 55%(1979-84) • C/S 24%:GA 16%,reg 84%:(1990-92) :82% da CS;5% da vaginal • anestesia/analgesia in travaglio 16% (1981); • 37%(1992),anest.regionale.
  23. 23. Hawkins JL,Koonin LM,Palmer SK,Gibbs CP.Anesthesia related deaths during obstetric delivery in the United States(Anesthesiology 1997;86:277-84). 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 % 79-81 82-84 85-87 88-90 num.tot=129 GA REG ignota sedazione
  24. 24. Mortalità anestetica legata all’anestesia • 4.3/milione di nati vivi( 1979—1981) • 1.7/ milione di nati vivi (1988—1990). • 8.7/milione di nati vivi( 1979—1981) • 1.7/ milione di nati vivi (1988—1990). CDC USA CEMDEW
  25. 25. Fatti salienti da CDC USA: la mortalità anestetica legata all’anestesia;cause e differenze fra AG e reg. • Il numero assoluto di morti materne da AG è rimasto stabile negli anni 1979-1990. • I problemi di vie aeree sono la causa principale di mortalità da AG,mentre il numero assoluto di morti legate alla anest.reg. è in calo dal 1984,equamente divise fra tossicità da AL e anestesia spinale/perid alta. • Tuttavia sono diminuite le morti da tossicità da AL da quando Food and Drug Administration ha tolto l’approvazione per la bupivacaina 0.75% in ostetricia.
  26. 26. Fatti salienti da CDC USA frequenza di fatalità per GA vs reg. • GA 2.3 volte > reg (1979— 1984) • GA 16.7 volte > reg ( 1985—1990).
  27. 27. Complicanze della AG per C/S: CDC USA • 20.0/milione GA ( 1979—1984) • 32.3 morti/milione (1985—1990)
  28. 28. mortalità del CS in anest reg: CDC USA • 8.6 /milioni di anest reg ( 1979—1984) • 1.9 /milione ( 1985—1990).
  29. 29. Chadwick,HS,Posner,K,Kaplan,RA,Ward,RJ,Ch eney FW.A comparison of obstetric and nonobstetric anesthesia malpractice claims.Anesthesiology 1991;74:242-249. • ASA closed claims project • Malpractice claims against anesthesiologists • ob vs non ob:190 vs 1351 – ob cases 67% CS,33% vaginal – 65% associati a anest reg,;33% con GA – 2 claims per non disponibilità dell’anestesista!
  30. 30. ASA closed claims project Malpractice claims against anesthesiologists 0 5 10 15 20 25 30 35 40 % ob nonob morte (materna) danno cerebrale neonatale cefalea morte neonatale dolore dur.anest danno neurale danno cerebrale paz. distress emotivo dolore dorso
  31. 31. Claims ostetrici:regionale vs GA. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 % reg GA morte materna danno cerebrale neonatale cefalea morte neonatale dolore dur.anest danno neurale danno cerebrale paz distress emoz dolore dorso * * * *
  32. 32. Patogenesi del danno neonatale • 45% attribuiti a cause anestetiche( 4 GA (1 broncospasmo,1 intub esofagea,i aspir polm,1 ritardo abnest.) ,13 reg,9 convuls da iniez intravasc,1 eclampsia,1 ritardo disponibilità,3 spinali alte,); • 37% a probl ostetrici o congeniti, • 13% con probl di rianimaz.
  33. 33. Danno materno;CS vs vaginale 0 5 10 15 20 25 % CS vag morte materna danno cerebrale neonatale cefalea morte neonatale dolore dur.anest danno neurale danno cerebrale paz distress emoz dolore dorso *
  34. 34. Eventi dannosi nei claims ostetrici 0 2 4 6 8 10 12 14 % ob nonob ventilaz inadeguata iot difficile aspiraz intub esofag broncospasmo FiO2 inadeg ostruz vie aeree estubaz prematura convuls probl attrezz errore farmacol errore idrico.. perdite ematiche errore trasf * * * Probl.resp Probl cardiocirc
  35. 35. Inalazione polmonare • 8% degli ob claims vs 2% dei non ob • 50% dei casi associati a iot difficile,intubazione esofagea o inadeguata ventilazione. • 14/16 associati a GA; – in 7 anestesia somministrata in maschera; – 6 casi con iot difficile o intubazione esofagea • 2 casi associati alla reg;blocchi spinali,il I con tetrac 20 mg….;il II dopo tetrac 4 mg somministrata dall’ostetrico per il forcipe;iot tentata dall’ostetrico;inalaz→→→anestesisti→→- iot dopo 6-7 min. →→danno cerebrale.
  36. 36. Convulsioni • 10% nei claims ob vs 1% dei non ob • 83% associate a severo danno neurologico, morte materna,fetale o entrambe • 18/19 durante anest epid.; – 10/17 no test dose di adr; – 15/17 bupi… – 2/19 eclampsia
  37. 37. Problemi di attrezzature • 5/11 strappo del catetere perid • defibrillatore non operativo • 5 probl di ventilatore: – connessione al respiratore del braccio esp; – errore di connessione del circuito – N2 nel circuito
  38. 38. Classificazione della severità del danno • Temporaneo: ∨ 0:non ovvio ∨ 1: emotivo solo;paura,dolore… ∨ 2:insignificante;lacerazion e,contusione,senza ritardo della ripresa ∨ 3:minore:p.es ;caduta in ospedale,ritardo di ripresa ∨ 4:maggiore;danno cerebrale,neurologico,ritar do di ripresa • Permanente ∨ 5:minore:danno ad organi,non debilitante; ∨ 6:significativo;p.es;perdita di un occhio, di un rene… ∨ sordità, 7:maggiore;paraplegia,cec ità,danno cerebrale ∨ 8:grave;severo danno cerebrale,quadriplegia, cure a vita ∨ 9:morte.
  39. 39. Severità del punteggio di danno(SIS) • Ob: SIS con mediana 3 vs non ob ,mediana 7 • massimi di SIS eguali • distribuzione diversa………. • Mediana + alta dopo GA; morte materna 47% dei claims in AG vs 12% dopo regionale 0 5 10 15 20 25 30 35 40 % minore(0-3) magg(4-6) invalidità(7- 8) morte(9) ob non ob
  40. 40. Dati relativi ai pagamenti claims non ob claims ob Claims ob regionale generale non pagati(%) 32 38 43 27 pagati(%) 59 53 48 63 pagamento mediano($) 85000 203000 91000 225000 range di pagamento($) 15000-6 milioni 675000-5.4 milioni 675-2.5 mil 750-5.4 mil GA pagata il 63% vs 48% delle reg.
  41. 41. Conclusioni dai closed claims:1 • Danno cerebrale neonatale è il claim più frequente,anche se solo il 50% è LEGATO ALL’ANESTESIA!. • Pagamento mediano per il danno cerebr. Neonatale:500.000 $ ,vs 120.000 $ dei danni ob;
  42. 42. Conclusioni dai closed claims:2 • Cefalea è il III problema: e risulta in pagamento il 56% delle volte……...
  43. 43. CEMDUK 1988–1990:I The major finding of CEMDUK 1988–1990 is that the total number of direct and indirect deaths did not differ from the previous triennium. There was evidence of substandard care in almost 50% of all such deaths (in common with the previous triennium). Of the main causes of direct maternal deaths , thrombosis and thromboembolism and those resulting from hypertensive disorders of pregnancy, remain unchanged from the previous triennium but maternal deaths from haemorrhage have doubled since the 1985–1987 report.
  44. 44. CEMDUK 1988–1990:II • It is particularly noteworthy that there has been a sharp reduction in the percentage of direct maternal deaths associated directly with anaesthesia. These data provided by CEMDUK do not however provide a true indication of the improvement in quality of anaesthesia. As Morgan observed in 1986 , between 1970–1972 and 1979–1981, there was a marked increase in the total number of Caesarean sections and an enormous increase in the number of legal abortions. It is likely that this trend has continued and so the number of anaesthetic deaths as a proportion of the number of anaesthetic interventions may have shown an even greater rate of decline.
  45. 45. CEMDUK 1988–1990:III • In the last two triennia, there was a reduction in the percentage of direct anaesthetic deaths (of all maternal deaths) from 4.3 to 2.7%. • In the period 1988–1990, there were four deaths directly attributable to anaesthesia. One death directly caused by anaesthesia was classified as a late death and in 10 patients, anaesthesia was a contributory factor.
  46. 46. CEMDUK 1988–1990:IV • Of the four deaths directly attributable to anaesthesia, all had risk factors which were easily identifiable at an early stage: case 1, previous anaesthetic difficulties (high inflation pressure); case 2, anxiety and obesity; case 3, smoking, obesity, hypertension (treated with atenolol); case 4, obesity, smoking, anaemia and a past history of difficult tracheal intubation. Recognition by midwives and obstetricians of anaesthetic risk factors preferably during the antenatal period should lead to discussion of potential problems with an anaesthetist and result in a management plan which might avert catastrophies.
  47. 47. CEMDUK 1988–1990:V • Every triennial report has identified a strong link between maternal death and associated disease or risk factors. Of the 10 deaths in the current report where anaesthesia was a contributory factor, two had pre–existing respiratory disease, two suffered severe haemorrhage and in six there was substandard postoperative care.
  48. 48. Raccomandazioni finali CEMDUK 88-90 • Capnografia per AG: • bloccanti recettori H2; • antiacidi liquidi non particolati prima della AG; • svuotamento gastrico prima della estubaz tracheale; • vie venose di largo calibro e monitoraggio PVC quando c’è il rischio di o inizia emorragia • miglioramento degli standard di assistenza postop; • linee guida dipartimentali e precoce chiamata per aiuto da parte di esperti… • uso prolungato della pulsossimetria nel postop per allertare sulle complicanze polmonari.....
  49. 49. CEMDUK 1988–1990:VII • This triennial report recommends that all maternity unit staff should have a higher level of awareness of potential problems and that early consultant involvement is essential when problems develop. The view of the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland and of the Obstetric Anaesthetists Association is that this is achieved best by formal attachment to the maternity unit of a consultant obstetric anaesthetist who must be based on the labour ward with minimal other commitments when on duty. The anaesthetist thus becomes a member of the delivery suite team and takes an active part in the day to day work of the unit, including ward rounds and teaching.
  50. 50. MORTALITA’ MATERNA E DECESSI ASSOCIATI PRIMARIAMENTE CON L’ANESTESIA:Engl & Wales fino al 1985,poi UK. 0 5 10 15 20 25 30 % 73- 75 76- 78 79- 81 82- 84 85- 87 88- 90 91- 93 94- 96 MORTI MATERNE TOT MORTAL.MATERN/1 00000 MORTI PRIMARIAM.DA ANEST MORTI PER MILION DI GRAVID MORT % DELLE MORTI MATERNE DIRETTE
  51. 51. Cambiamenti nell’anest.ostetrica in UK(da Brown et al.Int J.Obstet.Anesth.1995;4:214) 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1982 1987 1992 Epid Spi GA
  52. 52. Endler GC,Mariona FG,Sokol RJ,Stevenson LB.Anesthesia related maternal mortality in Michigan 1972-84.Am.J.Obstet.Gynecol. 1988;159:187-83. • Obesità • chirurgia di emergenza • ipertensione
  53. 53. Failed intubation drill (St Jame’s Unversity Hospital maternity Unit) • Una intubazione fallita è una iot che non può essere effettuata con una unica dose di succi • non somministrare una altra dose di succi • chiama tutto l’aiuto possibile • gira la paz sul lato sinistro,testa in basso • somministra O2 100% • se ventilazione difficile,rilascia la pressione sulla cricoide • supporta la ventilazione fino al ritorno della ventilazione spontanea • discuti il trattamento ulteriore con il consulente.
  54. 54. Ricoveri in TI legati alla gravidanza A total of 11 359 patients were admitted to 14 ICU in the study period: 210 obstetric patients were identified, representing 1.01% (median 0.89% (range 0.18–3.18%)) of all ICU admissions and 0.17% (0.04–0.6%) of total deliveries in the obstetric units concerned. Median age was 30 (16–45) yr and the median lengt of stay (LOS) in the ICU was 1 (1–34) days. Therapeutic interventions are shown in . A total of 205 (97.6%) patients had severity of illness data available. Admissions to ICU during pregnancy and childbirth are infrequent often require minimal intervention and have low mortality, with wide variation between ICU. The SMR suggest good ICU performan and the ROC data indicate reasonable goodness of fit but the small ov numbers limit full statistical inference.
  55. 55. Sequele materne del parto; dati di Crawford 1978-85. • Birmingham,UK,11701 questionari su 30096 parti: • dolore dorsale 14% • cefalea 4% • parestesie mani 2.5%,arti inferiori 0,2 % (associate ad anest.reg) • incontinenza vescicale da stress 15%,disuria 4%(associate a travagli prolungati e forcipe)
  56. 56. Scott DB, Hibbard BM. Serious non-fatal complications associated with extradural block in obstetric practice. British Journal of Anaesthesia 1990; 64:537-541. • 505000 blocchi extradurali,84% per travaglio e 16%per C/S(da 203 unità ostetriche ,1982-86,su 2580000 parti): • 108 eventi;5 sequele permanenti • 60 reaz acute • 5 paralisi nn cranici, • 1 ematoma subdurale bilat dopo puntura durale accidentale • 38 neuropatie periferiche di un singolo nervo • 1 quadriplegia da trombosi di emangioma cervicale • 1 paraplegia di ndd. • 1 ascesso ed 1 ematoma subdurale evacuati con successo
  57. 57. Scott DB, Tunstall ME. Serious complications associated with epidural/spinal blockade in obstetrics. International Journal of Obstetric Anesthesia 1995; 4:131-137. • inchiesta fra anestesisti ostetrici • 123000 blocchi/216816 parti • 46 neuropatie isolate di un singolo nervo spinale • 8 casi di ritenzione urinaria prolungata
  58. 58. Holdcroft A, Gibberd FB, Hargrove RL, Hawkins DF, Dellaportas CI. Neurological complications associated with pregnancy. British Journal of Anaesthesia 1995; 75:522-526. • Tutti i 48066 parti della regione North West Thames in un anno:19 disturbi neurologici – 2 danno cerebrale ipossico: – 1 dopo arresto da cardiomiopatia : decesso – 1 dopo emorragia con tetraparesi residua; – 5 danni delle radici nervose; – Bell,cervicale,L5 da prolasso dicale, esacerbazione di sciatica preesistente, 1 fot drop (spontaneous delivery under nitrous oxide analgesia of a large baby via a small pelvis) – 3 paralisi nervi periferici: – popliteo laterale, – ulnare, – meralgia parestetica) – 5 con concause mediche;
  59. 59. Schäfer RD.Anesthesiology 89:1288-90, 1998 Rheinische Perinatal-Erhebung bei der Ärztekammer Nordrhein/RPE.
  60. 60. Complicanze neurologiche relate all’anestesia regionale: 78 casi in ( Medline fino al 1998:Lee CC.Int J Obstet.Anest. • ascesso epidurale • meningite • meningite asettica • aracnoidite • ematoma spinale • ematoma subdurale cranico • sindrome dell’arteria spinale anteriore • paralisi nn.cranici • danno diretto legato all’ago o catetere epidurale
  61. 61. Perché i problemi in ostetricia……..per l’anestesista…... • Dovrebbe essere un momento di gioia • visibilità dell’anestesia regionale vs invisibilità della testa fetale • scaricabarile dell’ostetrico nel parto vaginale…………. • preferenza accordata all’anestesia/analgesia regionale per: – maggiore sicurezza – maggiore efficacia
  62. 62. Eziologia del danno neurologico in ostetricia • Cause mediche intercorrenti; – ascesso o ematoma epidurale spontaneo – esacerbazione di: • malattie del collagene • patologie vascolari • polineuropatie • neuriti postinfettive • sclerosi multipla • discesa del feto nella pelvi: – compressione del tronco lombosacrale; • nn.sciatico,femorale,otturatorio,lat.cutaneo,peroneo comune……..
  63. 63. Eziologia delle paralisi materne • Paralisi ostetriche agli arti inferiori: ( Bademosi.Int J.Obstet Gynecol 1980) • foot drop 88%(peroneo comune..) – posizione inappropriata dei reggigambe; – posizione inadeguata durante l’espulsione • neuropatia femorale 27% • paraparesi spastica 15%: – compromissione della irrorazione del midollo spinale;art di Adamkievicz &/o da branche
  64. 64. Altre cause non anestetiche di danno nervoso • Prolungata compressione da parte della testa fetale • lame del forcipe • da posizione durante il parto
  65. 65. Complicanze neurologiche dell’anestesia regionale in ostetricia• Kandel (1965);0 su 1000 • Crawford(1972);0 su 1035 • Holdcroft(1976);1 su 1000 • Bleyaert(1979);0 su 3000 • Abouleish(1981);3 su 1417 • Crawfoed(1985);4 su 27000 • Ong(1987);34 su 9403 • Scott(1990);43 su 505000 • Scott(1995):38 su 108133 • Holdcroft(1995);1 su 13007 • Puech(1999);1 su 10995
  66. 66. Meccanismi del danno neurologico legato all’anestesia • Trauma diretto da ago,catetere,iniezione… • neurotossicità da AL
  67. 67. Rischio di ematoma peridurale o spinale • Travaglio di parto: • peridurali :1:500.000(Scott,BJA 1990) • spinali;0 • interventi: – peridurali;1:190.000(CI 1/4060000-1/97000) (Wolf-Tryba) – spinali :1/240000
  68. 68. Ong BY,Cohen MM,Esmail A,Cumming M,Kozody R,Palahniuk RJ.Paresthesias and motor dysfunction after labor and delivery.AA,1987;66:18-22. • Winnipeg Women Hospital,1975-83,23827 parti • Tipo di analgesia/anestesia – nessuno 8198 – analg.inalatoria 4766 – anest. Epidurale 9403 – AG 864 – altre 381 – non codif 215 – modalità del parto: • spont. vag. 53.4% • forcipe/vacuum 27.9%
  69. 69. Paresthesias and motor dysfunction after labor and delivery Incidenza di parestesia e disfunz motoria;18.9/10.000(45 casi) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 /10.000 multipara primipara vag spont forceps,vacuum no analg analg. Inalat epid solo GA * * * *
  70. 70. Incidenza di parestesia dopo anest.epidurale • Autore casi incid /10.000 • Crawford 2035 14.7 • Eisen 9532 16.8 • Abouleish 1417 42.3 • Lund 10000 5 • Bonica 3637 24.7 • ONG 9403 36.2
  71. 71. Incidenza di deficit motorio dopo anest.epidurale • Autore casi incid /10.000 • Dawkins 32718 14.7/2.1(trans/perm) • Crawford 2035 0 • Aboulesih 1417 14.1 • Bonica 3637 2.7 • Lund 10000 1 • Hellman 26127 0 • Moore 6729 0 • Bleyaert 3000 0 • Ong 9403 0.8
  72. 72. Rischio di ascesso epidurale • Per travaglio: – da 1:500.000(Scott) a 1:27.000(Crawford) • per anest.epidurale: – 1:75.000 tra 1987-95 da Acta Anesth.Scand. – 45 casi in Medline (Scneider ,com.WCA 2000.)
  73. 73. Altri problemi attribuiti all’anestesia • Problemi associati alla PDPH: – 8 ematomi subdurali cranici(Medline 1966-90) – paralisi dei nn.cranici:diplopia,tinnitus,vertigo,ecc • dorsalgia a lungo termine postpartum: – debole legame con la neurologia – può arrivare al 49% durante la gravidanza – non incremento per 1 anno dopo analg.peird(MacArthur ,AA)
  74. 74. Conclusioni sulle complicanze neurol. attribuibili al travaglio ed al parto: • Non sono rare(incid stimata 1: 2530 • frequentemente associate con un travaglio prolungato o difficile • quelle che accompagnano l’anest/analg regionale: – si accompagnano più spesso al travaglio prolungato o difficile; • non costituiscono un fattore di rischio per complicanze particolari per se…... • ma necessitano dei migliori standard di pratica!
  75. 75. Controllo e prevenzione • Standard assistenziali • total quality management: – valutazione del rischio/beneficio individuale; – controllo delle pazienti – audit delle complicanze – insegnamento del team responsabile dell’assistenza peripartum – informazione sulle possibilità delle complicanze
  76. 76. Aspiration Prophylaxis: A German Survey Schneck, Hajo, MD; Scheller, Michaela, MD; Wagner, Richard, MD; von Hundelshausen, Burkhard MD; Kochs, Eberhard, MD Anesth Analg 1999; 88:63–6 veyed routine anesthetic practice and measures to prevent acid aspiration sy as used in 82% of cases. Regional anesthesia was used less often for both sc es/yr; 45% and 21%, respectively). Among the regional techniques, epidural f departments before elective (urgent) CS under general anesthesia and in 5 w in Germany (<1 fatality per year). Nevertheless, AAS prophylaxis deserve cological prophylaxis of acid aspiration syndrome is considerably less comm

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