litiasis urinaria, fisiopatologia , nucleación, retención, cristalizacion

1. LITIASIS URINARIA I:
Epidemiología y Etiología
Guillermo Orrico Velázquez.
Residente de Segundo año Urología.
05/10/15. León, Guanajuato.
Unidad Medica de Alta Especialidad.
Centro Medico Nacional del Bajío.

2. LITIASIS URINARIA
EPIDEMIOLOGÍA
•Prevalencia de vida se estima  1% a 15%
•En EUA prevalencia global  10% a 15%
•Primer evento clínico de litiasis urinaria  40 años
de edad en la población japonesa
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 45

3. LITIASIS URINARIA
EPIDEMIOLOGÍA EN MÉXICO
•Comprende 13% de todas las hospitalizaciones por
enfermedad renal en el IMSS
•Prevalencia de 2.4 por cada 10 000 derechohabientes
• Yucatán
• Puebla
• Quintana Roo
Medina M. Et al. Prevalencia y factores de riesgo en Yucatán, México, para litiasis urinaria. Salud pública Méx vol.44 no.6 Cuernavaca nov. 2002

4. LITIASIS URINARIA
EPIDEMIOLOGÍA EN MÉXICO
En nuestro medio, el porcentaje de litiasis se presenta de la
siguiente manera:
mixtos 80 %
litos de calcio (mono o dihidratados) 75 %
litos de fosfato amónico magnésico 15-20 %
litos de ácido úrico 5 a 10 %
litos de cistina 2%
litos de xantina, salicilatos y metabolitos de medicamentos1 %.
Medina M. Et al. Prevalencia y factores de riesgo en Yucatán, México, para litiasis urinaria. Salud pública Méx vol.44 no.6 Cuernavaca nov. 2002

5. LITIASIS URINARIA
EPIDEMIOLOGÍA
•1965  54.2 por 100 000
•2005 114.3 por 100 000
•La incidencia a aumentado en todos los grupos de edad
•Pico de incidencia se movió
•Hombres de 20 a 49 años en 1965, a 30 a 69 años en 2005
•Mujeres de 20 a 29 años en 1965 , a 50 a 79 años en 2005
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6. LITIASIS URINARIA
GÉNERO
•Afecta típicamente a hombres adultos
•Relación Hombre: Mujer  3:1
• Andrógenos aumentan la saturación de Calcio urinario y oxalato
•Aumento de la incidencia global en mujeres 17% de 1997 al 2002
•Aumento global de incidencia en hombres 1.6% de 1997 al 2002
•Alta hospitalarias por litiasis urinaria permaneció igual para
hombres y mujeres en el 2003
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7. LITIASIS URINARIA
RAZA
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Raza Porcentaje
Blancos 70%
Hispanos 63%
Asiáticos 44%
Afroamericanos 26%

8. LITIASIS URINARIA
EDAD
•Mujeres = Estrógenos  factor protector
•Mayor absorción de calcio renal y la reducción de la
resorción ósea
•Calcio urinario menor en las mujeres que en los hombres
hasta los 50 años  equivalencia en ambos sexos
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9. LITIASIS URINARIA
EDAD
•Picos de incidencia a los 4ta y 6ta décadas de la vida
•Mujeres distribución bimodal  Segundo pico de
incidencia después de los 60 años
•Relacionado al periodo postmenopáusico
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10. LITIASIS URINARIA
GEOGRAFÍA
La distribución relación directa a factores ambientales
Climas secos y áridos
 Cálculos de oxalato de calcio en el Sureste
 Cálculos de ácido úrico en el Este
Aumento de las tasas de prevalencia global Norte a Sur
y de Oeste a Este  con la más alta prevalencia
observada en el sudeste
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11. LITIASIS URINARIA
CLIMA
Temperatura ambiente  formación de litos en
un periodo de 93 días
•Relacionado a la perdida de líquidos por la
traspiración
•Exposición a la luz solar y aumento inducido de
1-25 Hidroxivitamina D 3
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12. LITIASIS URINARIA
CLIMA
•Aumento de la incidencia en verano
•Julio - Septiembre
•Australia  Diciembre – Marzo
•2050 aumento de 1.5 millones de casos por el
calentamiento global
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13. LITIASIS URINARIA
OCUPACIÓN
•Riesgos laborales exposición al calor y
deshidratación
•Cocineros
•Ingenieros
•Mineros
•Oficios sedentarios
• Menor volúmenes urinarios
• Menor pH urinario
• Hipocitraturia
• Aumento de la densidad urinaria
• Aumento de acido úrico urinario  > 38%
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14. LITIASIS URINARIA
PESO E ÍNDICE DE MASA CORPORAL
•Incidencia de litiasis correlación directa al peso e IMC
•La asociación es mayor en las mujeres que los hombres
•Obesidad y resistencia a la insulina  pH menor
• aumento de litos de acido úrico
•Los sujetos con mayor IMC excretan mas:
• Oxalato urinario
• Ácido úrico
• Sodio
• Fósforo
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15. LITIASIS URINARIA
PESO E ÍNDICE DE MASA CORPORAL
•La obesidad se asoció significativamente con episodios de
urolitiasis p=0,043
•Excreción urinaria aumentada de Na, Ca, ácido úrico y
citrato p= 0.05
•pH urinario en una muestra de orina de 24 horas reducido 
p= 0,05
•Litos de ácido úrico mayor prevalencia en los pacientes
obesos p=0,046
Sang Cheol L. Et al. Impact of obesity in patients with urolithiasis and its prognostic usefulness in Stone Recurrence. J Urol 2008

16. LITIASIS URINARIA
AGUA
•Consumo de volúmenes altos de agua  relación
inversa a la incidencia de litiasis urinaria
•Mayores volúmenes urinarios
•Menor nucleación
Recurrencia
•Altos volúmenes de agua 12%
•Bajos volúmenes de agua 27%
“Dureza del agua”  región geográfica 
Carbonato de calcio
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17. LITIASIS URINARIA
AGUA
Ingesta media de agua
2000-2500 ml  disminuyen la litiasis 11%
> 2500ml  disminuyen la litiasis 29%
Volúmenes urinarios < 1000ml/día
Rodríguez F., et al. Análisis de las aguas embotelladas y de grifo españolas y de las implicaciones de su consumo en la litiasis urinaria. Actas Urol Esp. 2009: 33

18. LITIASIS URINARIA
AGUA
•Prevalencia anual de 120 000 episodios de urolitiasis en Francia
•Costos total de un episodio de litiasis se estimó en € 4.267
•Impacto de 88 millones €  21.000 eventos nuevos de urolitiasis
•Suponiendo 100% de cumplimiento de las recomendaciones de
ingesta de líquidos de 2 L diaria  podrían prevenirse 11,572
• Ahorro de costos de 49 millones de €
•25%  2893 menor numero de eventos
• Ahorro de 10 millones de €
Lotan Y. Et al. Incresed wáter intake as a prevention strategy for recurrent urolithiasis: Major impact compliance on cost-effectiveness. J Urol 2013.

19. LITIASIS URINARIA
DIETA
Oxalato  se genera a partir del metabolismo
de la glicina, hidroxiprolina y la vitamina C
10-50% del oxalato urinario es derivado de la
dieta
Frutos secos
Legumbres
Cacahuates
Almendras
Gary C Curhan. Prevention of recurrent calcium stones in adults. Up

20. LITIASIS URINARIA
DIETA
Disminución de la ingesta de:
Proteína animal
Sacarosa- Fructosa
Sodio  80 to 100 meq/día
Vitamina C  incremento de la oxaluria
Suplementos de calcio  2000 mg/d
Consumo de verduras  aumento de la
excreción urinaria de citrato
Gary C Curhan. Prevention of recurrent calcium stones in adults. Up
Recomendaciones:
Proteína animal 52g/día
Ca1200mg/día
Sal 2900mg/día
Consumo de fitatos

21. LITIASIS URINARIA
Composición química del lito
Componente cristalino = 97.5%
Componente no cristalino  Matriz
Matriz  2.5%
Soluble solo el 25% de la matriz
Cálculos infecciosos  65%
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Componente
cristalino
Componente No
cristalino

22. LITIASIS URINARIA
Composición química del lito
Matriz
•Proteínas  65%
•Cenizas orgánicas  12%
•Agua  10%
•Azucares  9%
•Glucosamina  5%
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• Inmunoglobulinas
• Defensina-3
• Clusterina
• Complemento C3a
• Cininógeno
• Fibrinógeno

23. LITIASIS URINARIA
FISICOQUÍMICA
•La orina  sobresatura con respecto a sales
formadoras de litos
•Las moléculas disueltas se precipitan
fuera de la solución y forman cristales o núcleos
•Promueven el crecimiento y agregación de
anclaje
•Formación de cálculos
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24. LITIASIS URINARIA
Teoría Físico Química:
Sobresaturación
Nucleación
Agregación
Retención
Teoría Anatómica:
• Estasis urinaria por obstrucción o disfunción
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25. LITIASIS URINARIA
TEORÍA FÍSICO QUÍMICA
Sobresaturación
•La orina es una solución DINAMICA en la que las sales pueden estar
en distintas concentraciones
•Añaden más solutos, se crea un estado de saturación
cristalización de los solutos
•Cuando una sal está en situación de sobresaturación, la solución se
comporta de forma inestable y la precipitación cristalina resulta
entonces irreversible
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26. LITIASIS URINARIA
TEORÍA FÍSICO QUÍMICA
Sobresaturación
•El oxalato de calcio que normalmente es una sal
soluble, tiende a formar cristales cuando su
concentración sobresatura la orina
•Sobresaturación es 7 a 11 veces su solubilidad
•Si los cristales son suficientemente grandes pueden
fijarse al epitelio urinario  túbulos colectores
•Fijación  lesiones previas del epitelio
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27. LITIASIS URINARIA
TEORÍA FÍSICO QUÍMICA
Nucleación – Agregación- Fijación
La formación de un cálculo pasa por la génesis de un núcleo, que permaneciendo en la vía
urinaria pueda crecer mediante la agregación de cristales
Núcleo  centro de agregación de cristales
Fijación  Célula tubular o epitelial  crecimiento por agregación de cristales
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28. LITIASIS URINARIA
TEORÍA FÍSICO QUÍMICA
Fijación
Sustancia A  pegamento tras polimerizarse
Proteína de Tamm-Horsfall: TCD y A. Henle  mas
potente inhibidor de la agregación de todos los cristales
 no inhibe la agregación de cristales de oxalato
La nefrocalcina: TCD mas potente inhibidor de la
agregación de cristales de oxalato
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29. LITIASIS URINARIA
TEORÍA FÍSICO QUÍMICA
Retención
•Tránsito normal de la orina desde el glomérulo a la
pelvis renal que dura entre 2 a 5 minutos
•Diámetro túbulo colector 50 a 200 mcm.
•Factor crítico que desencadena la formación de la
litiasis
•Final de los túbulos colectores  Los cristales
formados vienen acumulándose y aglomerándose
desde el inicio del glomérulo
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30. LITIASIS URINARIA
TEORÍA FÍSICO QUÍMICA
Retención
•El punto de máxima sobresaturación de la orina es la
papila renal
•Placa de Randall Nido de deposito de cristales de
oxalato o de fosfato de cálcio
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31. LITIASIS URINARIA
TEORÍA FÍSICO QUÍMICA
Factores inhibidores y promotores
•Los promotores actúan en la superficie de los cristales facilitando su crecimiento
•Los inhibidores se unen a los puntos de crecimiento de los cristales evitando el depósito de
otras sales
•Los complejadores forman complejos solubles con otras sales disminuyendo la saturación de
las mismas
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32. LITIASIS URINARIA
TEORÍA FÍSICO QUÍMICA
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 45
Promotores inhibidores Complejadores
Glucosaminoglucanos De oxalato: Citrato
Mucoproteínas Citrato Magnesio
Uratos Pirofosfato
Proteínas acidas Glucosaminoglucanos
Nefrocalcina
Uropontina
Proteína de Tamm-Horsfall
De Fosfatos:
Citrato
Pirofosfato
Nefrocalcina
Magnesio

33. LITIASIS URINARIA
TEORÍA FÍSICO QUÍMICA
Factores inhibidores
Pirofosfato inorgánico
•Responsable del 25% al 50% de la actividad inhibidora
•Moléculas AMP  ATP
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34. LITIASIS URINARIA
TEORÍA FÍSICO QUÍMICA
Factores inhibidores
•Citrato  20% de la función inhibitoria
•Inhibidor de formación de cristales de oxalato de calcio y fosfato de calcio
1.-Forma complejos con el calcio, reduciendo así la disponibilidad de calcio iónico para interactuar
con oxalato o fosfato
2.-Inhibe directamente la precipitación espontánea de oxalato de calcio
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 45

35. LITIASIS URINARIA
TEORÍA FÍSICO QUÍMICA
Factores inhibidores
Magnesio
•Forma complejos con oxalato
•Reduce la concentración de oxalato iónica y la sobresaturación de oxalato de calcio
•Reduce la tasa de crecimiento de los cristales de oxalato de calcio in vitro
•Glicosaminoglicanos sulfato de heparina
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36. LITIASIS URINARIA
Conclusiones
Factores del individuo
Factores ambientales
Composición química del lito
Teoría fisicoquímica
Litiasis urinaria I: Fisiopatología y Formación de cálculos…
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 45