Sangre laboratorio

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Sangre laboratorio

  1. 1. Evaluación de loseritrocitos porlaboratorio
  2. 2. Conteo de glóbulos rojos• Es un examen de sangreque determina el númerode glóbulos rojos (GR)que usted tiene.• Los glóbulos rojoscontienen hemoglobina,que transporta oxígeno.La cantidad de oxígenoque los tejidos corporalesreciben depende decuántos glóbulos rojostenga usted y de qué tanbien funcionen.
  3. 3. ProcedimientoPASO 1• Aspire con la pipeta deThoma para glóbulosrojos, la sangre contenida enel tubo de ensaye. Procureaspirar suavemente hasta lamarca de 0.5, asegurándosede que la columna de sangreno tenga burbujas. Una vezobtenido el volumenrequerido, limpie la punta dela pipeta con papel
  4. 4. Paso 2Llénese con líquidode GOWERS hasta lamarca superior de101.En caso de pasarsepuede eliminarlíquido con unaservilleta para tenercon exactitud elvolumen requerido.
  5. 5. Paso 3Retire la boquilla ytape la pipeta conlos dedos anular ypulgar colocándolosen losextremos, agitesuavemente durantedos minutosaproximadamente.Soplando, seeliminan las 3 a 5primeras gotas de la
  6. 6. Paso 4Ponga la pipeta enposición vertical yenseguida deposite dosgotas sobre lasregiones biseladas dela cámara deNeubauer, a las quepreviamente les habrácolocado uncubreobjetos, depositeuna pequeña gotaprocurando que sedifunda hasta las zonascorrespondientes delrayado hasta llenar lacámara contadora.
  7. 7. Paso 5.Inmediatamente coloque la cámarade Neubauer sobre la platina delmicroscopio y déjela reposardurante 3 minutos. Una veztranscurrido este tiempo, proceda ahacer la observación. Primero con elobjetivo de 10X (seco débil) seprocede a enfocar la preparación ylocalizar el rayado correspondientepara la cuenta de los eritrocitos;Una vez hecho esto se enfoca con elobjetivo de 40X (seco fuerte) Y secuenta el número de eritrocitoscolocados dentro de los cuadros del1 al 5, tal como se indica en elsiguiente esquema:
  8. 8. Cálculos:• Anote los eritrocitos contados en los 5 cuadros• Multiplique la cantidad por 10,000 para obtenerel número de eritrocitos por microlitro desangre.Valores de referencia:• Hombres:5,000,000 a 6,000,000 por mililitro• Mujeres: 4,500,000 a 5,500,000 por mililitro• Niños (4 años): 4 200 000-5 200 000• Lactantes (1-6 meses): 3 800 000-5 200 000• Recién nacidos: 5 000 000-6 000 000
  9. 9. Razones por las que se realiza elexamen• El conteo de glóbulosrojos casi siempre formaparte de un CSC (conteosanguíneo completo).• Este examen puedeayudar a diagnosticaranemia y otrosproblemas de salud queafectan los glóbulosrojos.
  10. 10.  Afecciones adicionales bajo las cuales se puederealizar el examen:• Síndrome de Alport• Anemia hemolítica inmunitaria inducida pormedicamentos• Anemia hemolítica debido a la deficiencia deG6PD• Anemias hereditarias, como la talasemia• Anemia hemolítica autoinmunitaria idiopática• Anemia hemolítica inmunitaria• Macroglobulinemia de Waldenstrom• Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)• Mielofibrosis primaria
  11. 11. Determinación de hemoglobina (hb)• La hemoglobina es una proteína contenida dentrodel eritrocito,• El cálculo de esta cantidad se lleva a cabo por mediode la formación del complejocianometahemoglobina por medio del reactivo deDrabkin• La densidad del color producido es directamenteproporcional a la cantidad de hemoglobinapresente.• Se hace de la siguiente manera:
  12. 12. ProcedimientoPaso 1• Marcar 2 tubos de ensaye de 13 X 100uno con la letra “B” (blanco) y otro conla letra “P” (problema) y depositar encada uno 5 ml de reactivo de Drabkin
  13. 13. Paso 2Coloque LaBoquilla en unaPipeta de Shali yaspire la sangrecontenida en eltubo deEnsayo, hasta lamarca de 20 Cm.
  14. 14. Paso 3Se limpia el excesode sangre, y sedeposita en eltubo marcado conla letra “P”, aspirary soplar variasveces el reactivohastahomogeneizar lamezcla
  15. 15. Paso 4Deje reposarpor espacio de30Minutos, obteniéndose así laCianometahe-moglobina.
  16. 16. Paso 5La Densidad Óptica de estepigmento es medidaposteriormente en elEspectronic a 540Nanómetros (ajustar el aparatocon el tubo BLANCO).Multiplique el valor obtenidopor el factor (36.8) y se reportaen gramos/100 ml.Parámetros normales enadultos para la ciudad deMéxico:En el hombre es de 15.5 a 20g/100 ml.En la mujer 13.5 A 17 g/100 ml.
  17. 17. Valores normales• Mujeres 12.3 a 15.3 g/dL• Hombres 14.0 a 17.5 g/dL• Los rangos de los valores normales pueden variarligeramente entre diferentes laboratorios. Hable conel médico acerca del significado de los resultadosespecíficos de su examen.• Los ejemplos anteriores muestran las medicionescomunes para los resultados de estas pruebas.Algunos laboratorios usan diferentes medidas opueden analizar diferentes muestras.• Nota: g/dL = gramos por decilitro.
  18. 18. Hematocrito (HCT)• Es un examen de sangre que mide elporcentaje del volumen de toda la sangreque está compuesta de glóbulos rojos. Estamedición depende del número de glóbulosrojos y de su tamaño.• El hematocrito casi siempre se ordena comoparte de un conteo sanguíneo completo(hemograma).
  19. 19. Determinación De Microhematócrito(Hto)Paso 1• Recoja sangre pormedio de un capilar, ylléneloaproximadamentehasta 3/4 partes de sulongitudtotal, inclinándolo paraacelerar su llenado.
  20. 20. Paso 2Se tapa uno delos extremos deltubo capilar conuna pequeñaporción deplastilina
  21. 21. Paso 3Se colocaadecuadamente enla microcentrífugacon la parte cerradasobre laempaquetadura decaucho. Se coloca latapa, se atornilla yse centrifuga a16000 rpm durante5 minutos.
  22. 22. Paso 4• Se valora el microhematócritocomo el porcentaje de toda lasangre venosa ocupada por loseritrocitos y se calcula de laforma siguiente:•Con una escala o regla se midedesde la superficie de laseparación de plastilina hasta elmenisco del plasma(100%), después se mide elpaquete globular y se determinael porcentaje que lecorresponde.•Valores de referencia:•Hombres: 45-57%.•Mujeres: 42-48%
  23. 23. Determinación De Los IndicesGlobulares Medios• Cálculo Del Volumen Globular Medio (V.G.M)Es el promedio del volumen del eritrocito y seobtiene Multiplicando el valor delmicrohematócrito por 10 Y dividiendo entre lacantidad resultante de la cuenta de loseritrocitos, expresada en millones.VGM= Hematócrito X 10 = µ3Eritrocitos expresados en millones/mm3
  24. 24. Cálculo de la hemoblobina globularmediaConsiste en el promedio del peso de lahemoglobina en el eritrocito y se obtiene:HgGM = hemoglobina X10 µgnúmero de eritrocitosValores de referencia:Hombres:28 a 35µg Mujeres:28-35µg
  25. 25. Concentración de hemoglobinacorpuscular mediaEs la concentración de Hg que contiene cadaeritrocito y se obtiene:CHbGM=hemoglobina X100hematócritoValores de referencia:Hombres: 30-33% Mujeres:30-33%
  26. 26. Ancho de distribución de loseritrocitos (RDW)• Es una medida de la variación del tamaño deglóbulos rojos (RDW) que se reporta comoparte de un de recuento estándar sanguíneo .Por lo general, las células rojas de la sangreson de un tamaño estándar deaproximadamente 6-8 micras. Ciertostrastornos producen una variaciónsignificativa en el tamaño celular. Los valoresmás altos de RDW indican una mayorvariación de tamaño.
  27. 27. Cálculo de RDW• El RDW se calcula dividiendo la desviaciónestándar (SD) por el volumen corpuscular medio(VCM) y multiplicando el resultado por 100. Ladesviación estándar representa el volumen delos eritrocitos o glóbulos rojos que están en elfrotis de sangre. Según Beckman Coulter, laecuación de RDW para su cálculo esRDW = SDMCV x 100.
  28. 28. Rango normal de referencia para elanálisis de sangre RDW• Los valores normales son de RDW entre 11y 14%, con un rango de RDW valor óptimode 13 %.
  29. 29. Los reticulocitos se consideran glóbulos rojos inmaduros, tienenuna duración de 24-48 horas después de que ha salido de la médulaósea para así convertirse en un eritrocito maduro en sangreperiférica, los reticulocitos son prácticamente indiferenciables delos glóbulos rojos maduros, a menos que se les tiña con tinciónsupravital.El colorante azul de cresil oazul de metileno tiñe losrestos de ácido ribonucleicoen forma de red muyfina, los cuales permanecenen el citoplasma deleritrocito algunos díasdespués de haber perdido sunúcleo.
  30. 30. Materiales yreactivos Tubos de ensayo Portaobjetos Pipetas de Thoma Sangre con EDTA Azul de metileno1. Colocar en un tubo dos gotas de sangre (aproximadamente 50µl por cadagota) y dos gotas de colorante.2. Agitar la mezcla sangre-colorante e incubar 15 minutos a temperaturaambiente.3. Hacer una extensión en un portaobjetos con una gota de la mezcla.4. Dejar secar y observar en objetivo de inmersión 100x.5. Contar 500 eritrocitos, anotando el número de reticulocitos observadosdentro de ese conteo.
  31. 31. % de reticulocitos = Núm. De reticulocitos contados en 500 Eritrocitos5Reticulocitos corregidos (R) = % RHto. Del pacienteHto. Ideal (45%)Valores de ReferenciaAdultos: 0.5 – 1.5 %Niños: 2 – 5 %
  32. 32. Obtenido de punción capilar ycoloreado con Wrigth o Giemsa.Se utiliza a menudo como una pruebade seguimiento de resultadosanormales en un conteo sanguíneocompleto (CBC) . Se puede usar paraayudar a diagnosticar y / o controlarlas condiciones que afectan anumerosas poblaciones de célulassanguíneas.Si los resultados de un recuentoautomático de células y / odiferencial indica la presenciaanormal de glóbulosblancos (WBC), glóbulos rojos(RBC), y / o plaquetas o si hay razónpara sospechar que hay célulasanormales presentes en la sangre, esrazón suficiente para realizar un frotissanguíneo.
  33. 33. MICROCITOSCélulas con tamaño menor que lo normal, se encuentran en anemia por déficitde hierro (probablemente la causa más común en nuestromedio), talasemias, anemias sideroblásticas, intoxicación con plomo y en laanemia de las enfermedades crónicas.MACROCITOSCélulas con tamaño mayor que lo normal, a menudo indican deficiencia de ácidofólico o vitamina B12, condiciones en las cuales con frecuencia se acompaña deovalocitosis. Puede encontrarse macrocitosis sin ovalocitosis en pacientes conhipotiroidismo, enfermedades hepáticas. La presencia de ligera macrocitosis enel recién nacido es un hallazgo normal.HIPOCROMIAIndica disminución del contenido de hemoglobina de los eritrocitos. La causamás frecuente es anemia por deficiencia de hierro; sin embargo puede ser debidaa envenenamiento con plomo o a talasemias.
  34. 34. POIQUILOCITOSISIndica variación de la forma de los eritrocitos. A veces son variaciones inespecíficassin mayor significado y acompañan a distintas formas de anemia. Otras veces son cambiosmuy significativos que incluso sugieren un mecanismo responsable de la anemia.ANISOCITOSISIndica variación del tamaño de los eritrocitos. También puede ser un cambio mínimo o unaalteración muy evidente con presencia de células características de una determinadaentidad.ESFEROCITOSISEritrocitos de forma esférica cuyo diámetro es menor que lo normal y que aparecenhipercrómicos por su forma. Característicamente se encuentran en la esferocitosishereditaria pero pueden verse en recién nacidos con enfermedad hemolítica porincompatibilidad ABO y en adultos con anemias hemolíticas autoinmunes eisoinmunes.ELIPTOCITOS U OVALOCITOSEn pocas cantidades puede ser un hallazgo normal. Estas células de forma ovalada, cuandose encuentran en grandes números sugiere el diagnóstico de eliptocitosis hereditaria. Enpacientes con deficiencia severa de hierro se pueden encontrar células alargadas quesemejan eliptocitos.
  35. 35. Es difícil evaluar morfológicamente los cambios de tamaño y forma delas plaquetas y desde el punto de vista clínico tiene más importanciaevaluar el número de plaquetas en el frotis, si el número esaparentemente adecuado probablemente el recuento de plaquetasserá normal pues existe una buena correlación entre la apreciaciónvisual y el recuento si el observador es una persona experimentada.
  36. 36. NEUTROPENIAIndica una disminución del número de neutrófilos circulantes. Se observa enenfermedades virales, en la fiebre tifoidea, en la brucelosis, en la malaria y enalgunos estados sépticos severos. Ocurre por incapacidad de la médula para liberarneutrófilos o por utilización periférica excesiva y acelerada.Puede ser acompañante de otros trastornos hematológicos comohiperesplenismo, anemia aplásica, agranulocitosis, infiltración de la médula(mieloptisis) o resultante de toxicidad medular, irradiación, uso de drogas.EOSINOFILIAUsualmente indica la presencia de un proceso inmunopatológicoactivo, particularmente algún tipo de hipersensibilidad sobre todo con deposición deantígenos y anticuerpos en forma de complejos en los tejidos o bien reaccionesalérgicos de tipo inmediato. Se encuentra en pacientes con asma bronquial, rinitisalérgica reacciones alérgicas a drogas, infecciones por helmintos que tienen una fasetisular en su ciclo de migración en el humano, enfermedades neoplásicas comolinfomas (Hodgkin) y leucemias.
  37. 37. EOSINOPENIARaras veces se puede establecer su presencia, puede ocurrir cuando hay un exceso dehormonas corticosuprarrenales de origen exogeno o endógeno.
  38. 38.  Lancetas Placas de vidrio (portaobjetos) Colorante de Wright Pipetas Aceite de inmersión Microscopio.1. La gota de sangre se coloca en elextremo de un portaobjetos limpio.2. Otro portaobjetos de borde liso secoloca en ángulo de 45º sobre lagota dejando que la sangre seextienda sobre el bordo más angostoe inclinado de ésta.3. Luego se procede a deslizarlasuavemente hacia el extremoopuesto tratando de arrastrar la gotaen forma constante y uniformedejando una película fina de sangrehomogéneamente distribuida.
  39. 39. 4. Una vez se logra adecuadamente esteprocedimiento se dejará secar.5. Luego se coloca la preparación en unsoporte y se cubre con el colorante deWright, dejándolo por espacio de 5minutos.6. Posteriormente se añade agua en partesiguales hasta obtener un brillo metálico,dejando 6 minutos adicionales.7. Finalmente se lava con agua corriente yse deja secar.Ahora que se ha finalizado la preparaciónde la lámina, se coloca en el microscopio ycon pequeño aumento se revisa la calidadde la coloración, la cantidad aproximada deglóbulos blancos y se escoge el sitio parainiciar el recuento.Se coloca una gota de aceite, de inmersióny se pasa a mayor aumento (100x)enfocando simultáneamente.
  40. 40. La velocidad de eritrosedimentación (ESR, por sus siglas en inglés) es un análisis de sangreque mide la velocidad a la que los eritrocitos o glóbulos rojos se separan de una muestra desangre que ha sido tratada para que la sangre no se coagule.Paso 1Tome sangre con anticoagulante del tubo con una pipeta Pasteur, transfiérala aun tubo de Wintrobe y llénelo hasta la marca de "0". Debe procurar que al vaciarla pipeta la punta de ésta quede al fondo del tubo e ir vaciando la sangresuavemente, al mismo tiempo que se va retirando la pipeta del fondo evitandoformar burbujas o aire
  41. 41. PASO 2Lleve el tubo deWintrobe a lagradilla e inicie elconteo detiempo, dejandoreposar la muestradurante una hora.
  42. 42. • Transcurrida unahora, mida elespacio que ocupaelsobrenadante, desdela superficie hastael borde superior delos eritrocitossedimentados, hagala lectura en mm.Parámetros Normales Para La Ciudad De México:Hombres 0 - 7 Mm/ HoraMujeres 0 - 15 Mm/Hora
  43. 43. Introducción en la corriente sanguínea de sangre completa ocomponentes de la misma (plasma, plaquetas, eritrocitos). Lasangre completa puede transfundirse al receptor directamente desdeel donante, una vez comprobados el grupo ABO y subgruposantigénicos de ambos, pero lo más frecuente es recoger la sangredel donante y almacenarla en un banco de sangre hasta suutilización
  44. 44. Equipo Producto sanguíneo indicado. Equipo de administración de sangre con filtro o sin filtro en casode plaquetas. Equipo para punción venosa (catéter, ligadura, torundas consolución antiséptica, etc.). Guantes, para en caso de ser necesario, instalar el acceso venoso. Tripié.
  45. 45. Procedimiento1.- Verificar la indicación del médico de la transfusión en el expediente yllenar la solicitud al banco de sangre, especificando la cantidad, el tipo deproducto sanguíneo, el factor Rh, lahemoglobina, hematocrito, reacciones transfusionales previas, fecha de laúltima transfusión, etc.2.- Enviar la solicitud al banco de sangre acompañada de una muestrasanguínea en un tubo rojo para tipificación ycompatibilidad, etiquetándose muy bien los tubos.3.- Solicitar la autorización al paciente o sus familiares.4.- Obtener sangre y/o componentes por el Banco de Sangre
  46. 46. 5.- Verificar registro y etiqueta de sangre segura, los datos delpaciente, número de cama, tipo de componente sanguíneo, gruposanguíneo y factor Rh del paciente y del donante, número deunidad, fecha de expiración y cualquier alteración que pudierapresentar el paquete. Se debe solicitar la ayuda de la enfermera (o)para corroborar la información antes mencionada.6.- Lavarse las manos.7.- Colocarse guantes.8.- Preparar el equipo de administración. Para transfundir plasmao paquete globular se debe utilizar equipo con filtro y paratransfundir plaquetas se debe utilizar equipo sin filtro.
  47. 47. 9.- Purgue el sistema con solución salina.10.- Realizar la punción venosa, si es precisa11.- Conectar el equipo al catéter previamente colocado.12.- Infundir 10-15 gotas por minuto durante los primeros 15minutos de iniciada la infusión.13.- Monitorear los signos vitales del paciente cada minutos durantela primera hora y luego cada media hora hasta finalizar latransfusión.14.- Regular la velocidad de infusión de acuerdo a indicación. Latransfusión debe culminar en menos de 4 horas como máximo deiniciada la transfusión.
  48. 48. 15.- Lavar el catéter del paciente con solución fisiológica, en casode tener indicada solución parenteral reiniciarla.
  49. 49. Es un método para clasificar el tipo de sangre tiene una persona. Éste depende de sihay o no ciertas proteínas, llamadas antígenos, en los glóbulos rojos o si hayanticuerpos para estas sustancias. La sangre generalmente se clasifica de acuerdocon el sistema ABO. Este método separa los tipos de sangre en cuatro categorías: A B AB OEl grupo sanguíneo de una persona también depende de lo que ha heredado de suspadres.
  50. 50. El proceso comenzará extrayendosangre de una vena. El sitio de punciónse limpia con un antiséptico y luego secoloca una banda elástica alrededor delantebrazo con el fin de ejercer presión yhacer que las venas se llenen de sangre.A continuación se introduce una agujaen la vena y se recoge la sangre en unfrasco hermético o en una jeringa.Durante el procedimiento, se retira labanda para restablecer la circulacióny, una vez que se ha recogido lasangre, se retira la aguja y se cubre elsitio de punción para detener cualquiersangrado.
  51. 51.  El examen que nos permite determinar el grupo sanguíneo sedenomina sistema o tipificación ABO. La sangre del pacientese mezcla con anticuerpos contra sangre tipo A y tipo B, y lamuestra se revisa para ver si los glóbulos sanguíneos se pegano aglutinan. Si dichos glóbulos se aglutinan, eso significa quela sangre reaccionó con uno de los anticuerpos. Posteriormente se procede a la tipificación o prueba inversa.La parte líquida de la sangre sin células se mezcla con sangreque se sabe que pertenece al tipo A o al tipo B.* Las personas con sangre tipo A tienen anticuerpos anti-B y lasque tienen sangre tipo B tienen anticuerpos anti-A. El tipo desangre O contiene ambos tipos de anticuerpos.Estos dos pasos pueden determinar con precisión el tipo desangre de una persona.
  52. 52. PLASMASANGUINEO
  53. 53. El plasma es una sustancia compleja; sucomponente principal es el agua. Tambiéncontiene proteínas plasmáticas, sustanciasinorgánicas (como sodio, potasio, cloruro decalcio, carbonato ybicarbonato), azúcares, hormonas, enzimas, lípidos, aminoácidos y productos de degradacióncomo urea y creatinina
  54. 54. ¿Qué función tiene el plasma?• Permite que la sangre fluya a través delcuerpo.• Suministra importantes proteínasnecesarias para la coagulación de lasangre.• El plasma transporta azúcares, sales yhormonas, y también ayuda a mantenerla presión de la sangre de la persona.
  55. 55. • El plasma se puede donar mediante un procesodenominado plasmaféresis:• extracción de plasma de la sangre del donante y ladevolución de los glóbulos blancos, los glóbulosrojos y las plaquetas.• utilizar como inmunoglobulina para tratarenfermedades inmunológicas• coagulación en casos de hemorragia como lahemofilia
  56. 56. Indicaciones de las transfusiones• La indicación de la transfusión es de exclusivaresponsabilidad del médico, debe ser hechadespués de una evaluación clínica del paciente.
  57. 57. TRANSFUSION DE SANGRE TOTAL• Objetivo : Reponer la pérdida aguda decapacidad transportadora de óxigeno y devolemia• Indicaciones• En casos de hemorragia activa aguda conpérdida mayor de 50% de la volemia• En máquinas de circulación extracorpórea• Exsanguíneo transfusión en neonatos
  58. 58. Rendimiento:• Una unidad de sangretotal aumenta losniveles de hemoglobinaen 1 gr./dl. y 3% dehematocrito en unapersona de 70 kgs. depeso una vezestabilizado el cuadrohemorrágico.
  59. 59. TRANSFUSION DE GLOBULOSROJOSObjetivo• El objetivo es proveer al organismo de unasuficiente capacidad transportadora de oxígenoque restituya una función perturbada• Indicacciones:Anemia sintomática o con signos dehipoxia tisular.
  60. 60. TRANSFUSION DE CONCENTRADOSPLAQUETARIOS• Objetivo: Corregir o prevenir la hemorragiaasociado a alteraciones cuantitativas ofuncionales de las plaquetas.• Indicaciones: Se dividen en dos grupos;transfusiones terapéuticas que se indican trasla presentación de la hemorragia• transfusiones profilácticas que se indican enfunción del recuento de plaquetas y, por logeneral durante los tratamientos aplasiantes.
  61. 61. Terapéuticas• Pacientes con una coagulación intravasculardiseminada documentada y sangramiento, yrecuento de plaquetas inferior a 50.000 por mm3.• Pacientes con sangramiento activo, y con unrecuento plaquetario inferior a 50.000 por mm3• Pacientes portadores de trastornos de la funciónplaquetaria, con sangramiento, aunque tenganrecuento de plaquetas normal.• Pacientes con sangramiento difuso después de unacirugía cardíaca con un recuento plaquetarioinferior a 100.000 por mm3 o con recuento nodisponble.
  62. 62. Profilácticas• Pacientes con recuento plaquetario inferior a10.000 x mm3 sin sangramiento.• Pacientes con recuentos inferiores a 50.000por mm3 que serán sometidos a unaintervención quirúrgica o a unprocedimiento invasivo.• Pacientes urémicos que van a ser sometidosa procedimiento invasivo o cirugía.
  63. 63. TRANSFUSION DE CRIOPRECIPITADOS• Objetivo : Se administra para la prevención otratamiento de los sangramientos secundarios• Indicaciones : enfermedad de Von Willebranden algunos casos déficit de Factor VIII (hemofilia A )
  64. 64. • Recomendaciones de uso :Sangramiento microvascular difuso yfibrinógeno menor de 100 mg/dl.
  65. 65. TRANSFUSION DE PLASMA FRESCOCONGELADO• Objetivo : Se administra para corregir lossangramientos debidos a deficiencias únicas omúltiples de factores de coagulación.• Indicaciones: Manejo de hemorragiasecundaria a terapia anticoagulante talescomo warfarinas

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