Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Повреждение мелких суставов кисти

2,606 views

Published on

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Повреждение мелких суставов кисти

  1. 1. DAVID P. GREEN, MD <ul><li>ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕЛКИХ СУСТАВОВ КИСТИ </li></ul><ul><li>ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ </li></ul>MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  2. 2. ПРОКСИМАЛЬНЫЙ МЕЖФАЛАНГОВЫЙ СУСТАВ (ПМФС) ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЛАТЕРАЛЬНЫХ СВЯЗОК
  3. 3. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЛАТЕРАЛЬНЫХ СВЯЗОК ПМФС <ul><li>Даже при полном разрыве они редко нуждаются в восстановлении, кроме лучевой коллатеральной связки ПМФС 2 пальца </li></ul>
  4. 4. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЛАТЕРАЛЬНЫХ СВЯЗОК ПМФС <ul><li>Иммобилизация не обязательна . . . </li></ul><ul><li>. . . а иногда даже вредна </li></ul>Рекомендовано эластичное бинтование
  5. 6. Старшеклассник -баскетболист Во время игры в течение 2 месяцев применялось эластичное бинтование Стресс-рентгенограмма по окончании лечения
  6. 7. ОБЪЯСНИТЕ ПАЦИЕНТУ 3 ФАКТА <ul><li>Полный объем движений восстановится </li></ul><ul><li>Потребуется много месяцев, прежде чем болезненность полностью исчезнет </li></ul><ul><li>Увеличение сустава в размерах может сохраниться навсегда </li></ul>
  7. 8. ПРОКСИМАЛЬНЫЙ МЕЖФАЛАНГОВЫЙ СУСТАВ ВЫВИХИ • ТЫЛЬНЫЕ • ЛАДОННЫЕ • ВРАЩАТЕЛЬНЫЕ ( ROTATORY )
  8. 9. Важно знать, в каком суставе . . . . . . но иногда это сложно
  9. 10. Тщательная диагностика <ul><li>Необходима рентгенография в боковой проекции КАЖДОГО ПОВРЕЖДЕННОГО ПАЛЬЦА отдельно </li></ul>
  10. 11. Повреждения пальца на рентгенограмме всей кисти в боковой проекции видны плохо
  11. 12. Необходима рентгенограмма пальца СТРОГО в боковой проекции Косая проекция недостаточно информативна ?
  12. 13. ПМФС ТЫЛЬНЫЙ ВЫВИХ <ul><li>Самый распространенный </li></ul><ul><li>Легко устраняется </li></ul><ul><li>Не требует иммобилизации </li></ul>
  13. 14. Эластическое бинтование (шинирование) Позволяет совершать активные движения
  14. 15. Ладонная связка (пластинка) ОТРЫВНОЙ ПЕРЕЛОМ <ul><li>Лечение такое же , </li></ul><ul><li>но чаще возникает сгибательная контрактура </li></ul>
  15. 16. ПМФС ЛАДОННЫЙ ВЫВИХ <ul><li>Встречается реже </li></ul><ul><li>Возможно развитие «бутоньерки» </li></ul>
  16. 18. Профилактика развития «бутоньерки» Шина в течение 6 недель Пассивное сгибание в ДМФС
  17. 19. ПМФС Вращательный подвывих <ul><li>Отличается от ладонного вывиха ! </li></ul><ul><li>Это совершенно другое повреждение </li></ul>
  18. 20. ПМФС Вращательный подвывих Боковая проекция средней фаланги Косая проекция основной фаланги или наоборот
  19. 21. Боковая часть Центральная часть И нтактна Мыщелок– в петле
  20. 22. ПМФС Вращательный подвывих <ul><li>Обычно закрыто устранить не удается . . . </li></ul><ul><li>. . . но сначала следует попробовать способ Eaton </li></ul>
  21. 23. EATON техника вправления фаланги <ul><li>Анестезия пальца </li></ul><ul><li>Сгибание в ПФС и ПМФС </li></ul><ul><li>Аккуратная ротация основной фаланги </li></ul>
  22. 24. Сгибание в ПФС и ПМФС Аккуратная ротация основной фаланги
  23. 25. Техника открытого вправления мыщелка основной фаланги Мыщелок– в петле Центральная часть - интактна
  24. 26. Послеоперационное лечение <ul><li>Иммобилизация не нужна </li></ul><ul><li>Ранние активные движения в эластичной шине </li></ul>
  25. 27. ПМФС ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХ (ПОДВЫВИХ)
  26. 28. ПМФС ПЕРЕЛОМ И ПОДВЫВИХ Оскольчатый перелом с ладонной стороны Тыльный подвывих
  27. 29. ПМФС ПЕРЕЛОМ И ПОДВЫВИХ <ul><li>Потенциально разрушительное для сустава повреждение, </li></ul><ul><li>но хорошо поддается лечению при ранней диагностике </li></ul>
  28. 30. ПМФС Перелом и подвывих без лечения Это - беда !
  29. 31. PIP FX-DISLOC Лучший метод лечения - тыльная разгибательная блокирующая шина (DEBS)
  30. 32. Тыльная разгибательная блокирующая шина (DEBS) <ul><li>McElfresh, Dobyns, & O’Brien </li></ul><ul><li>JBJS 54A:1704 </li></ul><ul><li>1972 </li></ul>
  31. 33. Тыльная разгибательная блокирующая шина (DEBS) <ul><li>Это - великолепный метод, </li></ul><ul><li>если вы привыкли уделять внимание мелким деталям </li></ul>Он работает только при возможности устранения вывиха в суставе
  32. 34. Тыльная разгибательная блокирующая шина (DEBS) Насколько повреждена суставная поверхность ? По меньшей мере - на 50%, возможно, больше
  33. 35. Тыльная разгибательная блокирующая шина (DEBS) При каких сроках с момента повреждения ? Обычно 7-10 дней , очень редко -дольше
  34. 36. ПРИНЦИП №1 <ul><li>Не надо применять при неустранимых вывихах! </li></ul>
  35. 37. Как сказать что вывих адекватно устранен ? Это не определяется положением ладонного фрагмента ЗДЕСЬ – критически решающий элемент !
  36. 38. TERRY LIGHT “V” -признак <ul><li>Неконгруэнтность в тыльной части суставной поверхности </li></ul>Не устранен Устранен
  37. 39. Тыльная разгибательная блокирующая шина (DEBS) <ul><li>При невправимых вывихах </li></ul><ul><li>избегайте этого метода ! </li></ul>
  38. 40. ПРИНЦИП №2 <ul><li>Первоначальное положение в суставе- сгибание, достаточное для удержания отломков </li></ul>Не устранено устранено
  39. 41. Недостаточное сгибание Репозиция – сгибание больше, чем в стандартных условиях “ V” знак
  40. 42. ПРИНЦИП №3 <ul><li>Зафиксируйте палец в шине с помощью эластичного бинта или пластыря </li></ul>
  41. 44. Это – самый главный элемент шины
  42. 45. ПРИНЦИП №4 <ul><li>Начинайте активное сгибание немедленно! </li></ul>
  43. 46. ПРИНЦИП №5 <ul><li>Уменьшайте угол сгибания шины еженедельно </li></ul>
  44. 47. Сгибание, достаточное для удержания отломков Разгибайте на 10-15 град еженедельно
  45. 49. Продолжайте фиксацию в шине в течение 4 недель, после снятия шины – эластическое бинтование в течение 2 недель 3 недели День травмы
  46. 50. ПРИНЦИП №6 <ul><li>При начальных признаках сгибательной контрактуры после 6 недель, используйте динамическую разгибательную шину для ПМФС </li></ul>Joint-Jack®
  47. 51. Клиническая иллюстрация 1 год после травмы – полный объем движений 30 –летний пациент
  48. 52. Тыльная разгибательная блокирующая шина (DEBS) <ul><li>Короткая шина для кисти с выносной планкой для пальца громоздка и неудобна, но зато надежна и безопасна . . . </li></ul>. . . особенно для безответственных пациентов
  49. 53. ПМФС Застарелый переломовывих (подвывих) <ul><li>Заключение : </li></ul><ul><li>закрытая репозиция не будет эффективна </li></ul>3 месяца – без лечения
  50. 54. Пластика ладонной связки Метод EATON - <ul><li>Статья, обобщающая 10-летний клинический опыт </li></ul><ul><li>J.Hand Surg., 5:260, 1980 </li></ul>
  51. 55. Пластика ладонной связки Метод EATON <ul><li>Технически сложный . </li></ul><ul><li>Выполняя операцию, </li></ul><ul><li>В ТОЧНОСТИ следуйте технологии, описанной EATON! </li></ul>
  52. 56. Пластика ладонной связки Метод EATON <ul><li>Ожидаемые результаты : </li></ul><ul><li>Частичное устранение сгибательной контрактуры </li></ul><ul><li>Почти полное восстановление сгибания Уменьшение болевых ощущений </li></ul>
  53. 57. 6 ключевых моментов техники <ul><li>№ 1 – иссеките коллатеральные связки </li></ul>иссечь , а не рассечь
  54. 58. 6 ключевых моментов техники <ul><li>№ 2 – выверните сустав, «как </li></ul><ul><li>охотничье ружье» </li></ul>Ладонные фрагменты Углубление здесь
  55. 59. 6 ключевых моментов техники <ul><li>№ 3 – сделайте углубление прямым </li></ul>
  56. 60. 6 ключевых моментов техники <ul><li>Погрузите край ладонной связки в углубление – закрепите внутрикостно, как якорь, с помощью удаляемого шовного материала </li></ul>( не проволоки )
  57. 61. 6 ключевых моментов техники № 4 - интраоперационная рентгенография Нет вправления
  58. 62. 6 ключевых моментов техники <ul><li>№ 5 – удалите спицу через 3 недели после операции и начните активные движения </li></ul>
  59. 63. 6 ключевых моментов техники <ul><li>№ 6 – начните разработку на динамической разгибательной шине через 6 недель после операции </li></ul>Joint-Jack®
  60. 64. Пластика ладонной связки <ul><li>Обычный результат –ограничение разгибания в ПМФС на 30-45 o </li></ul><ul><li>при полном сгибании и значительном уменьшении боли </li></ul>
  61. 65. Перед операцией 7 лет после операции
  62. 67. «Перелом Пилона»
  63. 68. «Перелом Пилона» <ul><li>Самый сложный многооскольчатый внутрисуставной перелом ПМФС </li></ul>
  64. 69. “ Динамическая тракция ” <ul><li>Дистракция, допускающая движения </li></ul><ul><li>Концепция – Agee (1978) </li></ul><ul><li>Продолжительность – Schenck (1986) </li></ul>
  65. 70. “ Динамическая тракция ” Несколько разных методик SCHENCK HOTCHKISS Изучите и используйте один из них INANAMI SLADE SUZUKI
  66. 71. Метод SUZUKI Простой Недорогой
  67. 72. Главная проблема- травмирование краями аппарата соседних пальцев
  68. 73. Клиническая иллюстрация <ul><li>35 -летний </li></ul><ul><li>программист </li></ul>
  69. 75. 3 нед после операции . Жалобы на неудобство от аппарата Аппарат снят ОШИБКА ! Надо было оставить аппарат ! 6 нед после операции .
  70. 76. Пястно- фаланговый сустав (ПФС) ВЫВИХИ
  71. 77. ПФС Вывихи <ul><li>Простой ( подвывих ) </li></ul><ul><li>Сложный ( невправимый ) </li></ul>2 основных типа
  72. 78. ПФС Простой вывих <ul><li>Ключевой момент : угол 60-90 o </li></ul><ul><li>Легко устранить </li></ul>
  73. 79. ПФС Простой вывих Не тяните! ( не надо применять тракцию ) Надавите на основную фалангу
  74. 80. ПФС Сложный вывих <ul><li>«Параллельность» </li></ul><ul><li>Углубление на коже </li></ul><ul><li>Сесамовидные кости в суставе </li></ul>3 ключевых момента в диагностике
  75. 81. Параллельность
  76. 82. Углубление на коже Углубление ( Сложный ) Нет углубления ( Простой )
  77. 83. Углубление на коже <ul><li>Сложнее увидеть у 2 пальца ( в ладонной складке ) </li></ul>
  78. 84. Сесамовидные кости в суставе Патогномоничный признак
  79. 85. Блокирование вправления Норма Интерпозиция – ладонная связка «в ловушке»
  80. 86. Следите за сосудисто-нервными пучками !
  81. 87. Головка пястной кости Ладонная связка «в ловушке» Ладонная связка извлечена
  82. 88. ПФС Вывих в сочетании с переломом головки пястной кости <ul><li>Отличается от картины интерпозициисесамовидных костей в суставе </li></ul>
  83. 89. ПФС Вывих в сочетании с переломом головки пястной кости <ul><li>Для таких пациентов предпочтитель-нее тыльный доступ </li></ul>
  84. 90. «Палец егеря»
  85. 91. «Палец егеря» <ul><li>Оргининальное хроническое дистрофическое поражение локтевой коллатеральной связки ПФС 1 пальца шотландских егерей </li></ul>Campbell, JS JBJS 37B:148 1955
  86. 92. «Палец горнолыжника» <ul><li>Сейчас чаще встречается как острое повреждение </li></ul>
  87. 93. Растяжение и разрыв <ul><li>Важно дифференцировать растяжение ( частичный разрыв ) и полный разрыв </li></ul>ПРИЧИНА : при полном разрыве требуется восстановление связки
  88. 94. Разрыв локтевой коллатеральной связки (КС) <ul><li>Причина : </li></ul><ul><li>Повреждение Stener </li></ul>Интерпозиция приводящей мышцы Выздоровление невозможно без восстановления связки
  89. 95. Растяжение и разрыв <ul><li>Стресс -тест </li></ul><ul><li>Стресс-рентгенограмма </li></ul><ul><li>Должна производиться после анестезии </li></ul>
  90. 96. Восстановление локтевой КС при разрыве в свежих случаях <ul><li>Обычно </li></ul><ul><li>это дистальный </li></ul><ul><li>отрыв ( ~ 90%) </li></ul><ul><li>Восстановление </li></ul><ul><li>в месте </li></ul><ul><li>прикрепления </li></ul><ul><li>к кости </li></ul>3-0 пролен метод Kessler
  91. 97. Восстановление КС при разрыве в свежих случаях <ul><li>Костный якорь – отличный способ, но очень дорогой </li></ul><ul><li>Два лучше, чем один </li></ul>
  92. 98. Застарелый случай «палец егеря» Сухожильная пластика метод Neviaser
  93. 99. Модифицированный метод NEVAISER <ul><li>Ключевая концепция - использование лоскута из капсулы и связок </li></ul>
  94. 101. Приводящая мышца Nevaiser – удаляемый шов на приводящей мышце Green – удаляемый шов на лоскуте Приводящая мышца фиксируется поверх лоскута
  95. 102. Разрыв лучевой коллатеральной связки <ul><li>Встречается реже </li></ul><ul><li>Часто не диагностируется </li></ul><ul><li>Типичная клиническая картина </li></ul>
  96. 104. Разрыв лучевой коллатеральной связки Это –не «зеркальное повреждение» локтевой КС На лучевой стороне нет сухожилия, чтобы получилась картина, как при повреждении Stener . Можно применять иммобилизацию Проблема: редко диагностируется в свежих случаях
  97. 105. Восстановление лучевой КС <ul><li>Модифициро-ванный метод Nevaiser с использовани-ем сухожилия abductor pollicis brevis </li></ul>Лоскут, прикрепляющийся к кости Реинсерция APB
  98. 106. The · Hand · Center of · San · Antonio

×