Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Изменения в концепции лечения переломов ладьевидной кости

2,855 views

Published on

Published in: Health & Medicine, Spiritual
  • Be the first to comment

Изменения в концепции лечения переломов ладьевидной кости

  1. 1. ИЗМЕНЕНИЯ В КОНЦЕПЦИИ Л ЕЧЕНИЯ ПЕРЕ Л ОМОВ Л АДЬЕВИДНОЙ КОСТИ DAVID P. GREEN, MD MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  2. 2. НОВЫЙ ПУТЬ ( новые технологии ) ТРАДИЦИОННЫЙ ПУТЬ ( сейчас менее популярен, чем раньше ) MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  3. 3. Свежие переломы ладьевидной кости MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  4. 4. Свежие переломы ладьевидной кости <ul><li>СТАНДАРТ </li></ul><ul><li>Гипсовая иммобилизация в течение 3-6 месяцев </li></ul>MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  5. 5. л ЕЧЕНИЕ <ul><li>“ Если при переломе ладьевидной кости произведены хорошая репозиция и достаточная по времени фиксация, то можно ожидать прочного сращения кости .” </li></ul><ul><li>Marcus J. Stewart </li></ul><ul><li>JBJS 1954 </li></ul>
  6. 6. Серии исследований STEWART <ul><li>Пациенты - военнослужащие </li></ul><ul><li>Некоторые из них «носили» гипс до 14 месяцев! </li></ul>Неприемлемо в цивилизованном обществе
  7. 7. Тип иммобилизации <ul><li>С укорочением на предплечье (Lindstrom, другие ) </li></ul><ul><li>С удлинением на предплечье (Verdan) </li></ul>С первым пальцем ( большинство ) б ез первого пальца (London) С захватом 2-3-4-5 пальцев (Dehne) без захвата 2-3-4-5 пальцев ( большинство )
  8. 8. Тип иммобилизации <ul><li>“ . . . существует достаточный разброс во мнениях , чтобы предположить - сама по себе иммобилизация важнее, чем положение l пальца .” </li></ul><ul><li>J. Taleisnik (1985) </li></ul>MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  9. 9. Тип иммобилизации <ul><li>Многие предпочитают длинную лонгету с захватом 1 пальца в течение первых 6 недель, а затем укороченную лонгету – до сращения </li></ul>MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  10. 10. Тип иммобилизации <ul><li>Мое предпочтение – короткая </li></ul><ul><li>Л онгета с захватом 1 пальца </li></ul>303 из 320 (95%) свежих переломов срос л ись в укороченной л онгете Marcus J. Stewart JBJS 1954
  11. 11. Лечение с использованием гипсовой иммобилизации <ul><li>Не всегда просто сказать, когда срастется перелом ладьевидной кости </li></ul>MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  12. 12. Оценка серии рентгенограмм в динамике Необходимо оценивать всю серию рентгенограмм
  13. 13. Сращение медленное ! Нет сращения ? Вероятно Есть
  14. 14. Оценка сращения <ul><li>Для полной уверенности может потребоваться компьютерная томография </li></ul>MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  15. 15. Лечение с использованием гипсовой иммобилизации <ul><li>Самая распространенная ошибка - слишком раннее прекращение иммобилизации </li></ul>“ Повторный перелом ” ладьевидной кости означает, что сращения перелома никогда не было
  16. 16. Свежие переломы ладьевидной кости <ul><li>Новый путь </li></ul><ul><li>Фиксация винтом </li></ul><ul><li>( НЕ является необходимой для каждого пациента ) </li></ul>MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  17. 17. Свежие переломы ладьевидной кости Альтернатива <ul><li>Фиксация винтом – лучший способ лечения для НЕКОТОРЫХ пациентов </li></ul>Особенно – для молодых работников, которые до л жны продолжать трудиться MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  18. 18. TIM HERBERT Англия Австралия
  19. 19. Винт HERBERT <ul><li>Технически сложно ( требуется специальное зажимное приспособ-ление-проводник ) </li></ul>MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  20. 20. Другие винты AO Acutrak И множество других Whipple
  21. 21. Ключевой момент <ul><li>Оригинальная форма для погружения с помощью проводника </li></ul>Это легче, чем фиксировать другими винтами без проводника MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  22. 22. Откройте ладьевидно-трапецио-трапециевидный сустав ( л ТТ)достаточно широко
  23. 23. Создайте переразги б ание сустава с помощью валика
  24. 24. Поднимите элеватором дистальный полюс
  25. 25. Проведите направляющую спицу
  26. 26. Проверьте положение спицы на рентгенограмме как минимум в 2х- проекциях
  27. 27. Пройдите метчиком вручную ( что предпочтительнее) или с помощью дрели
  28. 28. Погрузите винт с зенкованием
  29. 29. Перед операцией 2 нед после операции
  30. 30. Чрескожная фиксация винтом <ul><li>Набирает популярность </li></ul><ul><li>SLADE (Yale Univ.—U.S.) – тыльный доступ </li></ul><ul><li>GODDARD (London) – ладонный доступ </li></ul>Винт Acutrak MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  31. 31. GODDARD, NJ (клиника ROYAL FREE HOSPITAL ) <ul><li>Haddad FS & Goodard NJ </li></ul><ul><li>Чрескожная фиксация свежих переломов </li></ul><ul><li>J Bone Joint Surg 80B:95, 1998 </li></ul>MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  32. 32. Техника GOODARD «Китай-ская» держал-ка для 1 пальца Спица для локализации л ТТ- сустава MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание 1 -й разрез
  33. 33. Техника GOODARD Планирование направления “ прямо вниз по средней линии ”
  34. 34. Техника GOODARD <ul><li>Ключевые моменты техники </li></ul><ul><li>Определите длину с помощью другой спицы </li></ul><ul><li>Винт должен быть на 2- 4 мм меньше, чем при измерении (для зенковки) </li></ul><ul><li>НЕ НАДО трогать дальний кортикальный слой </li></ul>
  35. 35. Проблемы техники GODDARD <ul><li>Как оценить состояние дистального полюса ладьевидной кости (он находится вне Л ТТ сустава) </li></ul>MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  36. 36. Экспозиция дистального полюса ладьевидной кости сложнее, чем при открытом способе
  37. 37. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание Винт значительно смещен относительно центра головки кости в ладонную сторону
  38. 38. 4 мес . после операции – перелом сросся, но беспокоит боль перелом лтт
  39. 39. Чрескожная и открытая фиксация винтом <ul><li>Нет уверенности, какой способ лучше </li></ul><ul><li>Используйте тот, который легче для вас </li></ul>MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  40. 40. Иммобилизация после операции <ul><li>После открытой или чрескожной фиксации </li></ul><ul><li>Обычно рекомендовано не более 7-10 дней, пока фиксация не станет надежнее </li></ul>MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  41. 41. Открытая репозиция и внутренняя фиксация ( ORIF) НЕ ГАРАНТИРУЮТ сращения Пациент 27 лет 1 день после травмы ORIF 1 нед после травмы
  42. 42. 3 года после операции Rg- томограмма
  43. 43. Стабильное несращение ( фиброзная мозоль ) MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  44. 44. Фиброзное несращение <ul><li>Золотой стандарт </li></ul><ul><li>Костная пластика по Russe </li></ul>MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  45. 45. Костная пластика по Russe <ul><li>Otto Russe </li></ul><ul><li>Инсбрук, Австрия </li></ul>Надежная, воспроизводимая операция
  46. 46. Кортикальный слой – стабильность, губчатый-остеогенез Кортикальный слой Губчатый слой
  47. 47. Ладонный доступ
  48. 48. Концепция MATTI <ul><li>Вывернуть оба фрагмента полностью </li></ul>MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  49. 49. Донорские участки для пластики <ul><li>Russe – гребень подвздошной кости </li></ul><ul><li>Green – дистальная область лучевой кости </li></ul>
  50. 50. Сравнение донорских участков Для сращения – нет разницы Подвздошная кость Лучевая кость
  51. 51. Укороченная лонгета с захватом 1 пальца на 4-6 месяцев Смена повязки и рентгено-графия каждые 2 месяца Главный недостаток метода
  52. 52. Клиническая иллюстрация Это работает в большинстве случаев, но … 6 мес после операции
  53. 53. Результаты 103 случаев 1976-1991 <ul><li>Хорошие </li></ul><ul><li>Удовлетвори-те л ьные </li></ul><ul><li>Плохие </li></ul><ul><li>38/42 90% </li></ul><ul><li>30/49 61% </li></ul><ul><li>0/12 0% </li></ul>MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  54. 54. RUSSE был прав ! “ Мертвая кость в соединении с мертвой костью, не создадут живую кость» 1976
  55. 55. Аваскулярный некроз <ul><li>О этом немного позже </li></ul>MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  56. 56. Фиброзное несращение <ul><li>Новый путь </li></ul><ul><li>Фиксация винтом </li></ul>MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  57. 57. Принцип AO Фиброзное несращение Не резецируйте зону перелома Произведите жесткую стабильную фиксацию Не используйте костную пластику Возникает метаплазия и сращение при жесткой стабильной фиксации фиброзной мозоли Я думаю, что это применимо и к ладьевидной кости
  58. 58. Фиброзное несращение ладьевидной кости <ul><li>Я предпочитаю фиксацию винтом , </li></ul><ul><li>обычно без костной пластики </li></ul>MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  59. 59. Несросшиеся переломы без стабильности MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  60. 60. Несращение без стабильности <ul><li>Принятые методы лечения </li></ul><ul><li>Костная пластика по Russe или фиксация винтом + костная пластика </li></ul>MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  61. 61. Несращение без стабильности <ul><li>Новый путь </li></ul><ul><li>Васкуляризованная костная пластика </li></ul>MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  62. 62. Аваскулярный некроз проксимального полюса MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  63. 63. Аваскулярный некроз <ul><li>Как вы поставите диагноз ? </li></ul>Это НЕ рентгенологический диагноз ! MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  64. 64. Аваскулярный некроз 4 мес после операции MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  65. 65. Аваскулярный некроз Поставлен диагноз
  66. 66. Васкуляризация (кровоснабжение) ладьевидной кости <ul><li>Широкий </li></ul><ul><li>диапазон, </li></ul><ul><li>лучше </li></ul><ul><li>определяется </li></ul><ul><li>прямо </li></ul><ul><li>на операции </li></ul>
  67. 67. Хорошее / нормальное кровоснабжение <ul><li>Красная, сросшаяся на всем протяжении кость </li></ul>
  68. 68. Удовлетворительное кровоснабжение <ul><li>Розовая </li></ul><ul><li>Неровной формы </li></ul>
  69. 69. Плохое кровоснабжение <ul><li>Отдельные точечные кровоточащие участки на желтом фоне </li></ul>
  70. 70. Нет кровоснабжения <ul><li>Белая, как ме л </li></ul>
  71. 71. Снижение кровоснабжения ( ишемия ) <ul><li>Снижение костной плотности на рентгенограмме </li></ul><ul><li>Сниженное кровоснабжение на операции </li></ul><ul><li>Часто встречается </li></ul><ul><li>Возможность сращения </li></ul><ul><li>меньше (70%) , но не исключена </li></ul>
  72. 72. Истинная аваскуляризация <ul><li>Полная потеря кровоснабжения </li></ul><ul><li>Абсолютно не кровоточит на операции </li></ul><ul><li>Редко встречается </li></ul><ul><li>( приблизительно 10%) </li></ul><ul><li>Теоретически нет шансов для сращения </li></ul>
  73. 73. Кровоснабжение (васкуляризация) ладьевидной кости <ul><li>МРТ в настоящее время – это лучший метод . . . </li></ul>. . . но в нем возможны свои хитрости MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  74. 74. T1 T1 с исключением жировой ткани T2 T1 с гадолинием ( вода )
  75. 75. Аваскуляризация ладьевидной кости <ul><li>Мы все еще в процессе изучения </li></ul><ul><li>Как поставить диагноз </li></ul><ul><li>Как это лечить </li></ul>MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  76. 76. Аваскулярный некроз <ul><li>Итак, какой же метод лечения лучше при тотальном аваскулярном некрозе ? </li></ul>Васкуляризованная костная пластика MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  77. 77. CARLOS ZAIDENBERG ( Б уэнос-Айрес ) “ Восходящая орошающая артерия ”
  78. 78. Возможные донорские участки для васкуляризованной пластики <ul><li>Sheetz, Bishop, </li></ul><ul><li>& Berger </li></ul><ul><li>J.Hand Surgery </li></ul><ul><li>20A:902, 1995 </li></ul>
  79. 79. Клиническая иллюстрация 53 -летняя женщина атлетического сложения
  80. 80. 10 days p.o. Zaidemberg graft 10 дней пос л е операции п л астики по Zaidenberg
  81. 81. 8 mo p.o. Asymptomatic Lifting weights 8 мес после операции Исчезновение симптомов Поднимает тяжести
  82. 82. Б удущее <ul><li>Я прогнозирую, что васкуляризованная костная пластика станет стандартным методом лечения при несросшихся переломах ладьевидной кости </li></ul>MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  83. 83. Несращение ладьевидной кости с DISI MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  84. 84. Несращение ладьевидной кости в сочетании с DISI <ul><li>Ладьевидная кость </li></ul><ul><li>“ HUMPBACK” </li></ul>MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  85. 85. DISI (dorsiflexed intercalary segmental instability) <ul><li>Сегментарная добавочная (или «вставочная») нестабильность с тыльным изгибом </li></ul><ul><li>Ладьевидная кость- согнута в ладонном направлении </li></ul><ul><li>Полулунная- в тыльном </li></ul>MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  86. 86. Ладьевидная кость HUMPBACK (LINSCHEID) <ul><li>Коллапс ладонного кортикального слоя ладьевидной кости </li></ul><ul><li>Потеря стабильности среднезапястного сустава </li></ul>
  87. 87. Предоперационные измерения при HUMPBACK <ul><li>SANDERS, W.E. </li></ul><ul><li>J.Hand Surgery </li></ul><ul><li>13A:182, 1988 </li></ul>45 o
  88. 88. Хирургическое лечение DISI <ul><li>Требует пластики для восстановления ладонного «клина» ладьевидной кости </li></ul><ul><li>Впервые была предложена </li></ul><ul><li>GOEFFREY FISK </li></ul><ul><li>(1970 Hunterian Lecture) </li></ul>MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  89. 89. Несращение с DISI <ul><li>Стандарт </li></ul><ul><li>Пластика ладонного «клина» </li></ul><ul><li>трансплантатом из подвздошной кости </li></ul>MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  90. 90. Пластика ладонного «клина» DIEGO FERNANDEZ TIM HERBERT В форме трапеции- не треугольный
  91. 91. Монокортикальная пластика техника HERBERT
  92. 92. Несращение с DISI <ul><li>Новый путь </li></ul><ul><li>Ладонный «клин» - васкуляризованная пластика </li></ul>MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  93. 93. Allen Bishop « Operative hand surgery » ст p. 1802 1,2 ICSRA (номенклатура клиники Mayo)
  94. 94. (номенклатура клиники Mayo) 1,2 ICSRA 4 TH ECA
  95. 95. 15 летний пациент —2 года после травмы MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  96. 96. 2 нед после операции ( использование 4 th ECA) 2.5 мес после операции
  97. 97. Несращение при мелком фрагменте проксимального полюса ладьевидной кости MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  98. 98. Некоторые аспекты за последние 10-20 лет не изменились MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  99. 99. Мелкий проксимальный полюс <ul><li>30 л ет назад </li></ul><ul><li>“ неразрешимый перелом ” </li></ul>1 год после травмы
  100. 100. Проблемы с мелким проксимальным фрагментом <ul><li>1. Нет адекватной опоры для пластики по Russe </li></ul><ul><li>2. Почти невозможно укрепить проксимальный полюс с ладонной стороны </li></ul>
  101. 101. Решение проблемы <ul><li>( около 20 лет назад ) </li></ul><ul><li>Винт Herbert по методу «свободной руки» </li></ul><ul><li>из проксимального (тыльного) доступа </li></ul>MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  102. 102. Новый путь ( или почти новый ) Фиксация винтом из проксимального доступа “ Старый ” путь Неудовлетворительный исход
  103. 103. Техника <ul><li>Метод «свободной руки» ( без проводника ) </li></ul><ul><li>Необходима этапная рентгенография </li></ul><ul><li>винт 16-20 мм </li></ul><ul><li>+/- костная пластика </li></ul>
  104. 104. Клиническая иллюстрация 16 летний пациент 1 год после травмы 4 мес после операции Rg- томограмма
  105. 105. Клиническая иллюстрация № 2 34-летний пациент 8 мес после операции Болевые ощущения сохранились
  106. 106. Результаты – тыльный доступ по методу «свободной руки» <ul><li>DeMaag & Engber </li></ul><ul><li>J.Hand Surgery </li></ul><ul><li>14A: 996, 1989 </li></ul><ul><li>Сращение в 11 из 12 случаев </li></ul>MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  107. 107. Результаты – тыльный доступ по методу «свободной руки» <ul><li>Green </li></ul><ul><li>( Персональная серия ) </li></ul><ul><li>Сращение в 1 0 из 1 5 случаев </li></ul>MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
  108. 108. Мелкий проксимальный фрагмент <ul><li>С “ неразрешимым переломом ” ИНОГДА можно справиться </li></ul>
  109. 109. The · Hand · Center of · San · Antonio

×