Caso clinico de Epilepsia

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Historia clinica psiquiatrica sobre un caso de epilepsia http://1medsalud.blogspot.com

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Caso clinico de Epilepsia

  1. 1. Caso clínico subido por www.1medsalud.blogspot.com
  2. 2.  I. NOMBRE: F. D.V. M. EDAD: 21 años SEXO: Masculino Raza: Mestizo ESTADO CIVIL: Soltero RELIGION: Católico LUGAR DE NACIMIENTO: Tegucigalpa, Francisco Morazán DIRECCION DE SU RESIDENCIA: Colonia la esperanza, Tegucigalpa ESCOLARIDAD: Secundaria completa OCUPACION: Estudiante universitario de la carrera de mercadotecnia
  3. 3.  II. Paciente masculino menciona que a los 2 años de edad sufrió un trauma craneoencefálico en la zona parietal izquierda; debido a tal accidente la madre lo llevo al Hospital Escuela, donde procedieron a realizarle una radiografía de cráneo, e intervención medica. A partir del trauma craneal el paciente presentaba convulsiones de tipo tonico- clonico generalizado y cefalea de alta intensidad de 20 minutos de duración , y de varios episodios al año desde los 2 años de edad hasta los 15 años.
  4. 4.  Los episodios se acompañan de nauseas y vómitos, refiere que el episodio desaparece al vomitar. Se inicio tratamiento con fenobarbital 100 mg al día hasta la fecha actual. Paciente refiere que al dejar de tomar el medicamento por algún tiempo aparecen los síntomas . Ha sido mas constante en la toma de su medicamento a partir de los 15 años de edad y no ha presentado crisis( hace 6 años).
  5. 5. III. FUNCIONES ORGANICAS GENERALES: Sin alteracionesIV. REVISION POR APARATOS YSISTEMAS:Trauma craneal (a los 2 años deedad), cefalea, mareos y vómitos, temblorde miembros superiores al ejercer fuerzacon el puño cerrado. Miopía y fosfenos.
  6. 6. V. ANTECEDENTES FAMILIARES Padre: de 45 años de edad, bachiller técnico en electricidad, labora en área de mantenimiento de autos en Grupo Q. Sin hábitos de alcoholismo, tabaquismo ni drogas u otras sustancias. Apoya a su hijo y es comprensivo con el. Madre: de 40 años de edad, empleada domestica, quien tiene escolaridad completa, padeciendo de artritis e hipercolesterolemia desde hace 3 años. Sin hábitos de tabaquismo, alcoholismo ni drogas u otra sustancia. De actitud amigable, pasiva y comprensiva con su hijo.
  7. 7.  Hermanos: 1 hermana de 9 años de edad, quien cursa el cuarto grado escolar, amigable, aplicada y responsable en sus estudios, de buena relación con su hermano. No padece de enfermedades medicas ni psiquiátricas. Otros familiares Primo: Sufre de epilepsiaVida marital: ningunaHijos: ninguno VI. ANTECEDENTES PERSONALES Antecedentes Pre y Post Natales: sin niguna particularidad
  8. 8. FAMILIOGRAMA 45 40 21 9
  9. 9.  Abuso y violencia. ninguno Problemas con la justicia: ninguno Personalidad previa: Se considera que siempre ha sido una persona tranquila, apartado, de pocos amigos, ha preferido estar en su casa que salir a bailes, aunque trata de relacionarse bien con otras personas y compañeros de clases. Colabora en el aseo de la casa y luego se encierra en su cuarto a escuchar música rock. Dejo de practicar deportes a los 14 años de edad y prefiere ver deportes por la televisión.
  10. 10.  Escolaridad: Inicio la primaria a los 7 años de edad finalizó a los 12 años, siendo un buen alumno con promedio de 86%; le gustaba la materia de matemáticas. En la secundaria estudio el bachiller en técnico en computación. Actualmente cursa el cuarto periodo de la carrera de mercadotecnia en la universidad; menciona que el primer periodo que curso, reprobó todas las clases ; después de ese periodo no ha reprobado mas clases. Historia laboral: No trabaja.
  11. 11.  Historia sexual: Nunca ha tenido novia, intenta tener interacción con las mujeres, pero no le dan la oportunidad de tener una relación. Nunca ha tenido relaciones sexuales Hábitos: Niega uso de sustancias legales e ilegales; cuando era adolescente una vez intento fumar cigarrillo influenciado por algunos amigos , pero no le gusto.
  12. 12.  Antecedentes médicos no psiquiátricos: Refiere: trauma craneoencefálico en zona parietal izquierda cuando tenia 2 años de edad y fue hospitalizado por dicho accidente. Estrabismo del ojo izquierdo desde los 4 años y fue operado a los 15 años. Además refiere miopía. Antecedentes psiquiátricos: Se le indica fenobarbital desde los 2 años de edad hasta la fecha actual. (fármaco antiepiléptico)
  13. 13.  VII. EXAMEN FISICO: Presencia de leves temblores en miembros superiores al ejercer fuerza y en miembros inferiores a la marcha. Miopía en ambos ojos, no usa lentes. VIII. EXAMEN NEUROLOGICOSistema motor: Temblor intencional de miembros superiores y a la marcha en miembros inferiores.
  14. 14.  IX. EXAMEN MENTALmasculino de 21 años de edad cuya edad aparente concuerda con la edad real, contextura delgada, en regular estado general y nutricional que viste ropa extra hospitalaria entra por su propia cuenta, manteniendo contacto visual con el entrevistador, cooperador .Conciencia: LucidoAtención: AtentoOrientación: Orientado es tiempo, espacio y persona.Memoria: Reciente y remota sin alteración.
  15. 15.  Afecto: poco emotivo Sensopercepcion: Sin trastornos de las sensaciones y sin conducta alucinatoria. Conducta motora: Temblores de tipo intencional de miembros superiores al ejercer fuerza con puño cerrado y a la marcha. Pensamiento: Sin alteración Insight: Con conciencia de enfermedad. Juicio: Adecuado en este momento.
  16. 16.  Lenguaje: Lenguaje: sin afasias Curso del lenguaje: normal Exploración de la comprensión: Prueba 1: que señale la ventana, identifique una silla: lo hace correctamente 2: que lea y ejecute: abrir la boca, levantar el brazo, cerrar los ojos: lo hace correctamente Repetición del lenguaje hablado: Correcto Nomia: nombra los objetos señalados: lápiz, zapato, reloj. Lectura: correcta GNOSIA: sin alteraciones Praxis: eupraxia Calculia: I. habilidad para contar: de 1 a 10, de 10 a 1 ; lo hace correctamente II. Comprensión numérica: normal
  17. 17.  RESUMEN DEL CASO: El paciente a los 2 años de edad sufrió un trauma craneoencefálico en zona parietal izquierda. Desde ese entonces ha venido padeciendo crisis convulsivas con cefalea, nauseas y vómitos. Viene tomando Fenobarbital desde los 2 años de edad hasta fecha actual. A partir de los 15 años de edad cesaron las crisis convulsivas. Ha sido una persona retraída y de pocos amigos, dejo de practicar deportes a los 14 años de edad, sin embargo, trata de llevarse bien con las personas y compañeros de clases. Se encierra en su cuarto casi todo el día, no le gusta salir a reuniones, bailes etc.
  18. 18.  Eje Ia. Epilepsia (G40.1)b. sin retraso mental . Sin trastorno de la personalidad: rasgo evitativoc. Miopía bilateral (H44.2) Eje ll Funcionamiento: Calidad personal y supervivencia: 0 (ninguna disfunción) Funcionamiento/interacción con la familia: 0 (sin disfunción) Func. en otros desempeños y actividades (socialización): 1(disfunción mínima) Eje III Factores Externos Solo cuando deja de tomar el medicamento aparecen las crisis convulsivas.
  19. 19.  Visítenos en www.1medsalud.blogspot.com

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