Sessie 3: Bijnieren bijzaak of niet

3,391 views

Published on

medium care symposium 2010

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
3,391
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
33
Actions
Shares
0
Downloads
14
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Bijnieren, bijzaak of niet? Patiënten die ziek zijn hebben veel fysieke (en ook psychische) stress. Normaliter past het lichaam zich aan die stress aan door productie van stresshormonen, zodat voor het lichaam belangrijke processen doorgang kunnen vinden. Cortisol is een belangrijk voorbeeld van zo’n stresshormoon en wordt in de bijnieren geproduceerd. In deze presentatie zullen de diverse functies van de bijnieren worden besproken, waarbij de klemtoon zal liggen op de productie en functies van het stresshormoon cortisol in perioden van gezondheid en ziekte. Hoe herkennen we een patiënt met dysfunctionerende bijnieren, wat zijn de gevolgen en wat doen we eraan. Dr A.C. Toornvliet, intensivist-intensivist
  • Geen diarree of koorts
  • Hart, longen en buik geen afwijkingen Geen petechiën Geen meningeale prikkeling
  • Bloedbeeld niet afwijkend Thoraxfoto geen afwijkingen
  • Normal adrenal responsiveness to ACTH Decreased levels of CBG Increased cleavage of cortisol-CBG by neutrophil elastase Increased tissue cortisol levels Increased affinity of the glucocorticoid receptor
  • Preexisting conditions affecting the HPA axis Impaired responses to CRH and ACTH Impaired adrenal cortisol synthesis Cortisol resistance Systemic Tissue-specific
  • Kleine OK: Zoals hernia inguinalis operatie, MSO e.d. Middelgrote OK: Lokale infecties, cholecystectomie, perifere vaatreconstructie, sigmoidresectie, gewrichtsprothes Grote OK: Shock, systemische infecties, pancreas-, lever, maag- en oesofaguschirurgie, centrale vaatreconstructie, CABG, multitrauma
  • Sessie 3: Bijnieren bijzaak of niet

    1. 1. Bijnieren: bijzaak of niet? Arnoud Toornvliet Internist-intensivist
    2. 2. Inhoud <ul><li>Casus </li></ul><ul><li>Bijnier </li></ul><ul><li>Hypothalamus – Hypofyse – Bijnier-as </li></ul><ul><li>Bijnierinsufficiëntie </li></ul><ul><li>Behandeling van bijnierinsufficiëntie </li></ul>
    3. 3. Casus deel 1
    4. 4. Beloop - 1 <ul><li>♂ 12 jaar bij de huisarts </li></ul><ul><li>Anamnese </li></ul><ul><ul><li>6 dagen malaise, hoofdpijn en braken </li></ul></ul><ul><li>Onderzoek </li></ul><ul><ul><li>Onrustig, bloeddruk niet te meten </li></ul></ul><ul><li>Verwijzing naar het ziekenhuis </li></ul>
    5. 5. Beloop - 2 <ul><li>Anamnese </li></ul><ul><ul><li>Asfyxie bij de geboorte </li></ul></ul><ul><li>Onderzoek </li></ul><ul><ul><li>Verward, grauw, perifere cyanose </li></ul></ul><ul><ul><li>Sufficiënte ademhaling </li></ul></ul><ul><ul><li>RR 70/30 mmHg, P 115/min, vertraagde capillaire refill </li></ul></ul><ul><ul><li>T 36,5°C </li></ul></ul><ul><li>Aanvullend onderzoek </li></ul>
    6. 6. Beloop - 3 Bloedonderzoek Hb 9,5 mmol/l Ur 19,9 mmol/l T 142 X 10 9 /l Kr 119 µmol/l L 10,9 X 10 9 /l Na 120 mmol/l pH 7,19 K 5,8 mmol/l pCO 2 33 mmHg Gluc 2,7 mmol/l HCO 3 12,6 mmol/l CRP 22 mg/l BE -14,4
    7. 7. Beloop - 4
    8. 8. Beloop - 5 <ul><li>Werkdiagnose </li></ul><ul><ul><li>Hypovolemische shock bij gastro-enteritis </li></ul></ul><ul><ul><li>Sepsis </li></ul></ul><ul><li>Therapie </li></ul><ul><ul><li>Vulling met NaCl 0,9% Klinisch beter </li></ul></ul><ul><ul><li>Glucose </li></ul></ul><ul><ul><li>Bloedkweek </li></ul></ul><ul><ul><li>Antibiotica </li></ul></ul>
    9. 9. De bijnier
    10. 10. Anatomie
    11. 11. Anatomie
    12. 12. Anatomie M = medulla C = cortex r = zona reticularis f = zona fasciculata g = zona glomerulosa
    13. 13. Functies <ul><li>Merg </li></ul><ul><ul><li>Adrenaline </li></ul></ul><ul><ul><li>Noradrenaline </li></ul></ul><ul><li>Schors </li></ul><ul><ul><li>Mineralocorticoïden (aldosteron; g) </li></ul></ul><ul><ul><li>Glucocorticoïden (cortisol; f) </li></ul></ul><ul><ul><li>Androgenen / oestrogenen (r) </li></ul></ul>M = medulla C = cortex r = zona reticularis f = zona fasciculata g = zona glomerulosa
    14. 14. Productie van glucocorticoïden
    15. 15. Productie van cortisol <ul><li>Gebonden aan CBG > 90% </li></ul><ul><li>Vrij cortisol < 10% </li></ul>Krieger et al. JCEM 1971; 32: 266.
    16. 16. Effecten van glucocorticoïden <ul><li>Metabool </li></ul><ul><ul><ul><li>Toename van glycogenolyse en gluconeogenese </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Toename van eiwitafbraak en afname van eiwitsynthese </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Afname van osteoblast formatie en activiteit </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Afname van calciumopname uit de darm </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Afname van TSH-secretie </li></ul></ul></ul><ul><li>Anti-inflammatoir </li></ul><ul><ul><li>Locale en systemische effecten, zoals: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Afname van de productie van prostaglandines, cytokines en interleukines </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Afname van proliferatie en migratie van lymfocyten en macrofagen </li></ul></ul></ul>
    17. 17. De hypothalamus – hypofyse – bijnieras
    18. 18. I. Normale situatie
    19. 19. II. Tijdens ziekte <ul><li>Normale respons op ACTH </li></ul><ul><li>Verlaagd CBG </li></ul><ul><li>Toegenomen splitsing van cortisol-CBG door neutrofiel elastase </li></ul><ul><li>Toegenomen weefsel cortisol </li></ul><ul><li>Toegenomen affiniteit van de glucocorticoïdreceptor </li></ul>
    20. 20. Bijnierinsufficiëntie
    21. 21. III. Tijdens acute ziekte <ul><li>Preexistente condities die de HHB-as beïnvloeden </li></ul><ul><li>Verminderde respons op CRH en ACTH </li></ul><ul><li>Verminderde cortisol synthese </li></ul><ul><li>Cortisol resistentie </li></ul><ul><ul><li>Systemisch </li></ul></ul><ul><ul><li>Weefsel-specifiek </li></ul></ul>
    22. 22. Metabolisme van cortisol <ul><li>Minder aanmaak </li></ul><ul><ul><li>Etomidate </li></ul></ul><ul><ul><li>Ketoconazol </li></ul></ul><ul><ul><li>Hoge cytokine spiegels </li></ul></ul><ul><ul><li>Bijnierschade </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bloeding </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infectie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tumor </li></ul></ul></ul><ul><li>Meer afbraak </li></ul><ul><ul><li>Rifampicine </li></ul></ul><ul><ul><li>Fenytoïne </li></ul></ul>
    23. 23. Behandeling met steroïden <ul><li>CRH en ACTH suppressie </li></ul><ul><li>Bijnier atrofie </li></ul><ul><li>>30 mg hydrocortison/dag (7,5 mg prednison, 0,75 mg dexamethason) </li></ul><ul><li>>3 weken </li></ul><ul><li>Medroxyprogesteron en megestrolacetaat </li></ul>Krieger et al. JCEM 1971; 32: 266.
    24. 24. Definities <ul><li>Structurele bijnierinsufficiëntie </li></ul><ul><ul><li>Verminderde corticosteroïd productie voor de acute ziekte </li></ul></ul><ul><li>Functionele bijnierinsufficiëntie </li></ul><ul><ul><li>Verminderde corticosteroïd productie tijdens de acute ziekte </li></ul></ul><ul><li>Relatieve bijnierinsufficiëntie </li></ul><ul><ul><li>Hoge, maar onvoldoende hoge cortisolspiegels </li></ul></ul>
    25. 25. <ul><li>Verschijnselen </li></ul><ul><ul><li>Toegenomen pigmentatie </li></ul></ul><ul><ul><li>Hypotensie (orthostase) </li></ul></ul><ul><ul><li>Tachycardie </li></ul></ul><ul><ul><li>Koorts </li></ul></ul><ul><ul><li>Verminderde lichaamsbeharing </li></ul></ul><ul><ul><li>Vitiligo </li></ul></ul><ul><ul><li>Kenmerken van hypopituitarisme </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Amenorrhoe </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Koude intolerantie </li></ul></ul></ul>Klinische kenmerken <ul><li>Klachten </li></ul><ul><ul><li>Zwakte en vermoeidheid </li></ul></ul><ul><ul><li>Anorexie, misselijkheid en braken </li></ul></ul><ul><ul><li>Buikpijn </li></ul></ul><ul><ul><li>Myalgie en arthralgie </li></ul></ul><ul><ul><li>Duizeligheid (houding) </li></ul></ul><ul><ul><li>Behoefte aan zout </li></ul></ul><ul><ul><li>Hoofdpijn </li></ul></ul><ul><ul><li>Geheugenstoornissen </li></ul></ul><ul><ul><li>Depressie </li></ul></ul>
    26. 26. Klinische kenmerken <ul><li>Laboratorium bevindingen </li></ul><ul><ul><li>Hyponatriemie </li></ul></ul><ul><ul><li>Hyperkaliemie </li></ul></ul><ul><ul><li>Hypoglycemie </li></ul></ul><ul><ul><li>Eosinofilie </li></ul></ul><ul><ul><li>Verhoogd thyrotropine </li></ul></ul><ul><li>Problemen </li></ul><ul><ul><li>Hemodynamische instabiliteit </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hyperdynamisch </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hypodynamisch (zelden) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Doorgaande inflammatie zonder duidelijke bron </li></ul></ul><ul><ul><li>Multi-orgaan dysfunctie </li></ul></ul><ul><ul><li>Hypoglycaemie </li></ul></ul>
    27. 27. Casus ♂ 12 jaar met malaise, hoofdpijn en braken deel 2
    28. 28. Beloop - 5 <ul><li>Werkdiagnose </li></ul><ul><ul><li>Hypovolemische shock bij gastro-enteritis </li></ul></ul><ul><ul><li>Sepsis </li></ul></ul><ul><li>Therapie </li></ul><ul><ul><li>Vulling met NaCl 0,9% Klinisch beter </li></ul></ul><ul><ul><li>Glucose </li></ul></ul><ul><ul><li>Bloedkweek </li></ul></ul><ul><ul><li>Antibiotica </li></ul></ul>
    29. 29. Beloop - 6 <ul><li>Bloedonderzoek, controle </li></ul><ul><ul><li>acidose, glucose, ureum en kreatinine beter </li></ul></ul><ul><ul><li>hyponatriëmie onveranderd </li></ul></ul><ul><li>Urineonderzoek </li></ul><ul><ul><li>Na 76 mmol/l </li></ul></ul><ul><li>Nieuwe werkdiagnose </li></ul><ul><ul><li>Acute bijnierinsufficiëntie (M. Addison) </li></ul></ul>
    30. 30. <ul><li>Verschijnselen </li></ul><ul><ul><li>Toegenomen pigmentatie </li></ul></ul><ul><ul><li>Hypotensie (orthostase) </li></ul></ul><ul><ul><li>Tachycardie </li></ul></ul><ul><ul><li>Koorts </li></ul></ul><ul><ul><li>Verminderde lichaamsbeharing </li></ul></ul><ul><ul><li>Vitiligo </li></ul></ul><ul><ul><li>Kenmerken van hypopituitarisme </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Amenorrhoe </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Koude intolerantie </li></ul></ul></ul>Beloop - 7 <ul><li>Klachten </li></ul><ul><ul><li>Zwakte en vermoeidheid </li></ul></ul><ul><ul><li>Anorexie, misselijkheid en braken </li></ul></ul><ul><ul><li>Buikpijn </li></ul></ul><ul><ul><li>Myalgie en arthralgie </li></ul></ul><ul><ul><li>Duizeligheid (houding) </li></ul></ul><ul><ul><li>Behoefte aan zout </li></ul></ul><ul><ul><li>Hoofdpijn </li></ul></ul><ul><ul><li>Geheugenstoornissen </li></ul></ul><ul><ul><li>Depressie </li></ul></ul>
    31. 31. Beloop - 8 <ul><li>Laboratorium bevindingen </li></ul><ul><ul><li>Hyponatriemie </li></ul></ul><ul><ul><li>Hyperkaliemie </li></ul></ul><ul><ul><li>Hypoglycemie </li></ul></ul><ul><ul><li>Eosinofilie </li></ul></ul><ul><ul><li>Verhoogd thyrotropine </li></ul></ul>
    32. 32. Bijnierinsufficiëntie Diagnostiek
    33. 33. Diagnostiek <ul><li>Cortisol spiegel </li></ul><ul><ul><li>Drempel 276-938 nmol/L  414 nmol/L </li></ul></ul>
    34. 34. Diagnostiek – interpretatie <ul><li>Complicerende factoren </li></ul><ul><ul><li>Cortisol spiegels? </li></ul></ul><ul><ul><li>CBG spiegel? </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Orale anticonceptie </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Vrij – biologisch beschikbaar – cortisol? </li></ul></ul><ul><ul><li>Weefselspecifieke resistentie </li></ul></ul>
    35. 35. Diagnostiek <ul><li>Test de HHB-as laagdrempelig! </li></ul><ul><li>… maar... </li></ul><ul><ul><li>Hoe? </li></ul></ul><ul><ul><li>Hoe te interpreteren? </li></ul></ul><ul><ul><li>Hoe vaak testen? </li></ul></ul>
    36. 36. Diagnostiek – testen HHB-as <ul><li>Cortisol spiegel </li></ul><ul><ul><li>Drempel 276-938 nmol/L  414 nmol/L </li></ul></ul><ul><li>ACTH stimulatie test </li></ul><ul><ul><li>250 µg ACTH iv (of im) </li></ul></ul><ul><ul><li>Cortisol spiegels op T=0, 30 en 60 minuten </li></ul></ul><ul><ul><li>Verwachte minimale stijging 250 nmol/L </li></ul></ul>
    37. 37. Diagnostiek – interpretatie
    38. 38. Diagnostiek – hoe vaak? <ul><li>Is er sprake van functionele of structurele bijnier insufficientie? </li></ul><ul><li>Test de HHB-as na herstel van de ziekte </li></ul><ul><ul><li>ACTH-test </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Piek >525 nmol/L </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>ITT </li></ul></ul>
    39. 39. Behandeling van acute bijnierinsufficiëntie
    40. 40. Indicaties <ul><li>“ Absolute bijnierinsufficiëntie” = structureel </li></ul><ul><ul><li>Bekende M. Addison </li></ul></ul><ul><ul><li>Steroidgebruik </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>> 7,5 mg prednison per dag </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>gedurende > 3 weken </li></ul></ul></ul><ul><li>Relatieve bijnierinsufficiëntie = functioneel </li></ul><ul><li>Septische shock </li></ul><ul><li>Overige indicaties </li></ul><ul><ul><li>Bacteriële meningitis </li></ul></ul><ul><ul><li>Traumatische dwarslaesie </li></ul></ul><ul><ul><li>Craniotomie </li></ul></ul><ul><ul><li>ARDS </li></ul></ul>
    41. 41. Contraindicaties <ul><li>Onbehandelde ernstige infectie </li></ul>
    42. 42. Absolute bijnierinsufficiëntie <ul><li>Kleine operatie / geringe stress </li></ul><ul><ul><li>Eigen dosering intraveneus (voor operatie) </li></ul></ul><ul><li>Middelgrote chirurgie / matige stress </li></ul><ul><ul><li>Eigen dosering intraveneus (voor operatie) </li></ul></ul><ul><ul><li>Start hydrocortison 75 mg/24 uur intraveneus (op OK), 2 dgn </li></ul></ul><ul><ul><li>Daarna eigen dosering intraverneus of per os </li></ul></ul><ul><li>Grote chirurgie / grote stress / IC of MC opname </li></ul><ul><ul><li>Eigen dosering intraveneus (voor operatie) </li></ul></ul><ul><ul><li>Start hydrocortison 150 mg/24 uur intraveneus (op OK), 2 dgn </li></ul></ul><ul><ul><li>Daarna eigen dosering intraveneus of per os </li></ul></ul>
    43. 43. Relatieve bijnierinsufficiëntie <ul><li>Naar aanleiding van de uitslagen van onderzoek </li></ul><ul><li>Bij refractaire septische shock zonder onderzoek </li></ul><ul><li>Hydrocortison 3 dd 100 mg iv </li></ul><ul><li>Gedurende 1 week </li></ul>
    44. 44. Casus ♂ 12 jaar met malaise, hoofdpijn en braken deel 3
    45. 45. Beloop - 9 <ul><li>Bloedonderzoek </li></ul><ul><ul><li>Cortisol 87 nmol/l </li></ul></ul><ul><ul><li>ACTH-test onvoldoende stijging </li></ul></ul>
    46. 46. Beloop - 10 <ul><li>Behandeling </li></ul><ul><ul><li>Hydorcortison 100 mg iv </li></ul></ul><ul><li>Klinisch </li></ul><ul><ul><li>Goed herstel </li></ul></ul><ul><li>Aanvullend onderzoek </li></ul><ul><ul><li>Antistoffen tegen de bijnier aangetoond </li></ul></ul>
    47. 47. Beloop - 11 <ul><li>Conclusie </li></ul><ul><ul><li>Addisonse crise t.g.v. autoimmuun adrenalitis </li></ul></ul>
    48. 48. Septische shock <ul><li>“ There is sufficient evidence to support the use of a long course of low dose of corticosteroids in patients with septic shock.” </li></ul><ul><li>The trials conducted after 1992 showed that long course (≥ 5 days) of low dose of corticosteroids improved survival in septic shock without causing harm. Trials performed before 1992 showed no benefit from short course of high dose corticosteroids. </li></ul>Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. Corticosteroids for treating severe sepsis and septic shock. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD002243. DOI: 10.1002/14651858.CD002243.pub2 .
    49. 49. Ofwel <ul><li>Verschillende studies laten zien dat door het geven van lage doses steroiden gedurende tenminste 5 dagen </li></ul><ul><ul><li>De hemodynamiek verbetert </li></ul></ul><ul><ul><li>Minder vasopressoren nodig zijn </li></ul></ul><ul><ul><li>De overleving beter is </li></ul></ul>Annane et al. JAMA 2002; 288:862. Bollaert et al. CCM 1998; 26: 645. Briegel et al. CCM 1999; 27: 723.
    50. 50. Andere kritieke ziekten <ul><li>ARDS </li></ul><ul><ul><li>Methylprednisolon 2 mg/kg verbetert de overleving Meduri et al. JAMA 1998; 280: 159. </li></ul></ul><ul><li>Meningitis </li></ul><ul><ul><li>Vroege behandeling met dexamethason verbetert de uitkomst van patiënten met een bacteriële meningitis De Gans et al. NEJM 2002; 347: 1549. </li></ul></ul>
    51. 51. ARDS <ul><li>Starten </li></ul><ul><ul><li>als na 7 dagen beademing geen herstel optreedt </li></ul></ul><ul><li>Duur </li></ul><ul><ul><li>32 dagen </li></ul></ul>Meduri GU et al. JAMA 1998; 280: 159-65.
    52. 52. ARDS <ul><li>Oplaaddosis </li></ul><ul><ul><li>2 mg/kg/dag methylprednisolon </li></ul></ul><ul><li>Onderhoudsdosis </li></ul><ul><ul><li>2 mg/kg/dag methylprednisolon (dag 1-14) </li></ul></ul><ul><ul><li>1 mg/kg/dag methylprednisolon (dag 15-21) </li></ul></ul><ul><ul><li>0.5 mg/kg/dag methylprednisolon (dag 22-28) </li></ul></ul><ul><ul><li>0.25 mg/kg/dag methylprednisolon (dag 29-30) </li></ul></ul><ul><ul><li>0.125 mg/kg/dag methylprednisolon (dag 31-32) </li></ul></ul>Meduri GU et al. JAMA 1998; 280: 159-65.
    53. 53. Bacteriële meningitis <ul><li>Starten </li></ul><ul><ul><li>15 minuten voor starten antibiotica </li></ul></ul><ul><li>Oplaaddosis </li></ul><ul><ul><li>geen </li></ul></ul><ul><li>Onderhoudsdosis </li></ul><ul><ul><li>10 mg dexamethason 4dd intraveneus </li></ul></ul><ul><li>Duur </li></ul><ul><ul><li>4 dagen </li></ul></ul>De Gans J et al. N Engl J Med 2002; 347: 1549-56.
    54. 54. Conclusies <ul><li>De diagnose bijnierinsufficiëntie is moeilijk te stellen </li></ul><ul><ul><li>Onbegrepen koorts of inflammatie </li></ul></ul><ul><ul><li>Blijvende afhankelijkheid van vasopressoren </li></ul></ul><ul><li>Bij verdenking laagdrempelig testen </li></ul><ul><ul><li>250 µk ACTH-test </li></ul></ul><ul><li>Starten met lage doses corticosteroiden kan niet veel kwaad… </li></ul>

    ×